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（主訴）胸悶、氣急10天 現(xiàn)病史）患者10天前上感后出現(xiàn)出現(xiàn)胸悶、心悸不適，活動后癥狀加重。病程中無發(fā)熱、胸痛，無咳嗽咳痰；曾在明珠醫(yī)院就診，BCG示室性早搏，予以丹參片2#、Tid 口服，無明顯效果，今來我院就診。 （既往史）原有高血壓病2年，不規(guī)則服藥。吸煙史10年。無家族性遺傳性疾病史。 （體格檢查）PE：一般情況可，BP：150/90mmHg，心尖搏動強度中等，心率70次/分，律不齊，可聞及早搏，約5-10 次/分，雙肺音正常，腹平軟，無壓痛，NS（-）。 初步診斷：頻發(fā)性室早 病毒性心肌炎？ 冠心?。?高血壓?。?，高危） （處理）Rx（1）BCG（提示：頻發(fā)室性早搏） （2）胸部X線攝片（未發(fā)現(xiàn)明顯異常） （3）心肌酶檢查（正常范圍） （4）慢心律片 50mg （5）穩(wěn)心顆粒10g20包 （6）注意事項：休息，避免激動，防止感冒 （7）隨診，建議休息三周 復診，患者胸悶、心悸較前好轉 PE：一般情況可，心率78次/分，律不齊，聞及早搏，約3-5次/分，雙肺音正常，腹平軟，無壓痛。 初步診斷：病毒性心肌炎 頻發(fā)室性早搏 高血壓?。墸呶＃?Rx:（1）復查BCG（提示頻發(fā)性室性早搏） （2）丹參片 （3）繼續(xù)服用慢心律片，（4）注意休息，隨診。 簽名：* 注：（急診門診及復診病歷與普通門診和復診的區(qū)別是時間要求準確到分鐘，余基本相同）門診病歷模板 急性上呼吸道感染 主訴 流涕咽疼3天 現(xiàn)病史 患者在3 天前因受涼后出現(xiàn)流涕、咽疼，無咳嗽、咯痰，無發(fā)熱，曾自服感冒藥癥狀加重，來診。 體檢 查：咽部充血，扁桃體腫大，雙肺，呼吸平穩(wěn)，呼吸活動兩側均等，左/右清音，呼吸音清。心率：85次/分，心律齊，無心音分裂，無額外心音，各瓣膜區(qū)，未聞及雜音及，心包摩擦音。腹部平坦，無壓疼上呼吸道感染 主訴：咳嗽、咳痰伴發(fā)熱3天 患者于3天前因下地干農活受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，無惡心、嘔吐，無胸悶、氣短，無腹脹、腹痛及腹瀉，近日上述癥狀加重，今日故日前來我院就診，上感1 主訴 鼻塞，流涕，咳嗽3天 現(xiàn)病史 患者在3天前，受涼后出現(xiàn)鼻塞，流涕，咳嗽，無咯痰及呼吸困難，無惡心嘔吐。 體檢 雙肺，呼吸音清，無啰音。，心率：85次/分，心律齊，未聞及雜音.上感2主訴咽痛伴吞咽痛3天?，F(xiàn)病史患者3天前出現(xiàn)咽痛吞咽痛，發(fā)病來伴頭痛、全身乏力，無張口困難，無寒戰(zhàn)、抽搐，無呼吸困難。既往史：無“高血壓、糖尿病”史，無“風濕性心臟病、腎炎”史，無藥物過敏史。體檢一般情況可，體溫37。心率80次/分，律齊，雙肺呼吸音清。咽：咽隱窩無新生物。口咽黏膜明顯充血，雙舌腭弓充血腫脹，雙扁桃體11度腫大，隱窩處可見點狀膿性分泌物，咽后壁淋巴濾泡紅腫。喉：會厭正常，雙聲帶無充血腫脹、運動好。 上感3 主訴 流涕咽疼2天 現(xiàn)病史 2 天前，無明顯誘因出現(xiàn)流涕、咽疼，未治療，以后癥狀逐漸加重，今來診。 體檢 心率：85次/分，心律齊，無心音分裂，無額外心音，未聞及雜音，肺部，雙肺，呼吸音清. 上感4 主訴 流涕咽疼2天 現(xiàn)病史 2天前受涼后出現(xiàn)流涕咽疼，無惡心及嘔吐，無頭疼，無發(fā)燒，伴有輕度咳嗽，自服藥物（具體藥物不詳）無效來診。 體檢 心率：95次/分，心律齊，未聞及雜音，肺部，雙肺，呼吸音清，咽部充血。 急性上呼吸道感染（新生兒） 主訴 發(fā)熱1小時 現(xiàn)病史 家長代訴：患兒1小時前無明顯誘因開始出現(xiàn)發(fā)熱，無畏寒.鼻塞.流涕.咳嗽.嘔吐.腹痛腹瀉等，由家長抱送來診。 體檢 體溫:38.0，呼吸:21次/min,神清，精神反應可，無發(fā)紺及三凹征，前囟已閉，眼窩無凹，皮膚彈性可，手足口未見皰疹。咽充血，扁桃體I度腫大，兩肺呼吸音清，心率95次/min，律齊，未聞及病理性雜音，腹軟，肝脾肋下未及，腸鳴音正常，腹股溝去未及包塊，神經(jīng)系統(tǒng)檢查陰性(-)。 急性支氣管肺炎（小兒） 主訴 發(fā)熱2天 現(xiàn)病史 （家長代訴）2天前受涼后出現(xiàn)流涕進而發(fā)熱，自測體溫38.9c，曾服布洛芬等藥物無效來診。 體檢 心率：105次/分,，心律齊，無心音分裂，無額外心音，未聞及雜音，呼吸運動，兩側，對稱，平穩(wěn)，呼吸活動度，兩側均等，雙肺可聞及干性羅音。，腹部，平坦。急性支氣管炎_ 主訴：反復咳嗽咳痰20+年，復發(fā)加重伴乏力、發(fā)熱1-天 現(xiàn)病史：患者于入院前20+年因受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，以夜間和晨起為甚，咳白色泡沫痰，量少，無惡心、嘔吐，無畏寒、高熱，無胸痛、胸悶等特殊不適。在藥店買感冒藥（具體藥物不詳）口服后，癥狀緩解，但反復發(fā)作。以秋冬季好發(fā)，每次持續(xù)至少兩周?；颊哂谌朐呵?-天，患者受涼后再次出現(xiàn)上述癥狀且加重，咳黃色粘稠痰液，量少；伴乏力、發(fā)熱，T:38.2左右，全身乏力，無惡心、嘔吐，無畏寒、高熱，無胸痛、胸悶等特殊不適。為求診治，于今日特來我院門診，門診以“慢性支氣管炎急性發(fā)作”收住院治療。 急性支氣管炎1 主訴 咳嗽10余天 現(xiàn)病史 10天前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咯痰，無發(fā)燒，無咽疼、流涕，無惡心及嘔吐，無頭暈無頭疼。自服藥物無效來診（具體藥物不詳）。 體檢 心率：70次/分，心律齊，未聞及雜音.左肺呼吸音粗糙。 急性支氣管炎2 現(xiàn)病史 2天前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，無咯痰，無發(fā)燒，無惡心及嘔吐。曾服護彤等藥物治療無效，今來診。 體檢 心率：110次/分，心律齊，未聞及雜音.左下肺可聞及少量干性羅音。 急性支氣管炎3 主訴 發(fā)熱、咳嗽、胸疼5天 現(xiàn)病史 5天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)燒、咳嗽、胸疼.測體溫38.2.伴頭疼，無出大汗及夜間盜汗，咯少量白痰，左側胸部刺痛，深呼吸時疼痛加重。自服退熱藥及消炎藥（具體藥物不詳）,無效來診. 體檢 心率：100次/分，心律齊，未聞及雜音，肺部，呼吸運動，兩側，對稱，呼吸過快,左下肺可聞及支氣管肺泡呼吸音。 急性支氣管炎4 主訴 反復發(fā)熱、咳嗽5天 現(xiàn)病史 患兒5天前無明顯誘因下開始出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽，有痰，鼻塞，嘔吐胃內容物一次，曾多次予先鋒治療，癥狀未見改善。于今天來診，接診時癥見：患兒精神疲倦，發(fā)熱，咳嗽，有痰，無氣促。 體檢 肺：呼吸正常，雙側呼吸活動度正常，語顫正常，雙肺叩診清音，肺肝濁音界、肺下界、呼吸時肺下緣移動度均正常。雙肺可聞及干性啰音，語音傳導無異常。無胸膜摩擦音、哮鳴音。 心：心尖搏動位于第4、5肋間左鎖骨中線內0.5cm，心臟搏動節(jié)律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。 慢性阻塞性肺疾病 主訴 咳嗽、胸悶、氣短2年,加重2天 現(xiàn)病史 2年來，反復咳嗽氣喘，每年均有發(fā)作，靜脈輸入激素類藥物可獲緩解。曾在外院拍胸片，間斷服用氨茶鹼等藥物。近來發(fā)作頻繁，活動感氣促。咳喘加重。 體檢 T36.5，呼吸促，無鼻翼扇動.無發(fā)紺。鼻粘膜充血，咽部充血,咽后壁淋巴濾泡增生，扁桃體I度腫大無膿點。頜下淋巴無腫大無觸痛。桶狀胸，兩肺呼吸音低、聞及哮鳴音，心率86次/分,心音有力.律規(guī)整。腹平坦，肝脾未觸及。 慢性肺源性心臟病 主訴 心絞痛 現(xiàn)病史 經(jīng)上級醫(yī)院診斷為肺心病、心絞病，按市二院治療方案口服藥物治療中，每逢情緒激動或勞累后仍可誘發(fā)心絞痛發(fā)作，特來取藥。 體檢 血壓：130/80mmHg，雙肺音清，心律整，第一心音低鈍，腹部觸診正常，神經(jīng)系統(tǒng)（-） 肺炎 主訴 畏寒發(fā)熱咳嗽1周 現(xiàn)病史 1周前，因旅途勞累加之受涼，出現(xiàn)畏寒寒戰(zhàn)發(fā)熱，體溫達40度。在外院靜點治療后，仍時有發(fā)熱，體溫波動在37.5-38.5度間，伴胸痛、咳嗽，咯黃痰。 體檢 體溫:，脈搏:次/min，呼吸:次/min，血壓: BP/mmHg，神清，呼吸平穩(wěn)。皮膚無黃染、皮疹及出血點。淺表淋巴結末觸及。咽充血，扁桃無腫大。胸廓無畸形，雙側呼吸動度均等。雙肺呼吸音粗，肺底聞及濕羅音。心臟聽診正常。 支氣管哮喘 主訴 反復出現(xiàn)胸悶、咳嗽、氣喘2年。 現(xiàn)病史 患者近年來，反復出現(xiàn)胸悶、咳嗽、氣喘。用藥及診斷不祥。平常 經(jīng)采用抗炎平喘治療后，病情可基本穩(wěn)定，夜眠食欲可。今上述癥狀再次出現(xiàn)。故來診。 體檢 血壓：130/80mmHg，呼吸；18次/分鐘； 雙肺呼吸音粗，哮嗚音散在。劍下見心臟博動，腹部觸診正常，神經(jīng)系統(tǒng)（-） 鼻出血 主訴 左側鼻腔反復、間斷出血3天 現(xiàn)病史 3天前因鼻腔干燥，挖鼻后出現(xiàn)左側鼻腔出血，量不大，為鮮血，經(jīng)自行填塞鼻孔后可暫時血止，但易復發(fā)，不伴有鼻塞、膿涕、清涕，不伴有頭痛及嗅覺減退，無其他鼻外傷及手術史，無高血壓、心臟病及其他疾病史。否認藥物及食物過敏史。 體檢 鼻外觀無畸形，左側鼻腔可見活動性出血，吸引器吸凈積血及凝血塊后可見鼻中隔向左偏曲，有一骨嵴，骨嵴前端近黎氏區(qū)黏膜有一活動性出血點，下鼻甲不大，右側鼻腔黏膜光滑，鼻甲不大，無異常分泌物。22 急性鼻炎 主訴 鼻塞、打噴嚏、流清涕四天余。 現(xiàn)病史 四天前受涼后出現(xiàn)雙側鼻堵、水樣鼻涕、嗅覺減退，癥狀逐漸加重，并伴有全身不適、頭痛。 體檢 鼻粘膜充血、腫脹，總鼻道可見水樣鼻涕，中鼻道未見膿性分泌物。23 急性扁桃體炎 主訴 發(fā)熱、咽痛伴吞咽痛3天。 現(xiàn)病史 患者發(fā)病來伴頭痛、全身乏力，無張口困難，無寒戰(zhàn)、抽搐，無呼吸困難。既往史：無“高血壓、糖尿病”史，無“風濕性心臟病、腎炎”史，無藥物過敏史。 體檢 一般情況可，急性面容，體溫380C。耳：雙耳廓對稱無畸形，外耳道無紅腫，雙鼓膜完整、標志清，乳突無壓痛。鼻：外鼻無畸形，鼻前庭正常。鼻腔黏膜無充血，雙下鼻甲無腫大，鼻腔內無新生物及膿性分泌物。咽：鼻咽黏膜光滑，咽隱窩無新生物。口咽黏膜明顯充血，雙舌腭弓充血腫脹，雙扁桃體11度腫大，隱窩處可見點狀膿性分泌物，咽后壁淋巴濾泡紅腫。喉：會厭正常，雙聲帶無充血腫脹、運動好。頸部淋巴結：右頜下可及一1.0X2.0cm腫大淋巴結, 質韌，邊界清、活動有觸痛。23 急性化膿性鼻竇炎 主訴 右側頭痛、流膿涕、鼻塞一周余。 現(xiàn)病史 一周前感冒后出現(xiàn)右側頭痛，頜面部明顯，伴有大量膿性涕，鼻涕難以擤盡，右側鼻塞呈持續(xù)性。自服“感冒通”三天，癥狀無明顯好轉。 體檢 右側鼻粘膜腫脹、充血，鼻腔內大量膿性分泌物，麻黃素收縮鼻腔后，用吸引器吸出鼻腔膿液，見右側中鼻道仍有膿液，中鼻道充血狹窄。鼻中隔高位右偏。右側頜面部紅腫壓痛。左側鼻腔無明顯充血，無膿涕。26 急性咽炎 主訴 咽痛伴吞咽痛3天。 現(xiàn)病史 發(fā)病來無發(fā)熱、頭痛，無張口困難。即往史：無糖尿病、高血壓史，無藥物過敏史。 體檢 一般情況可。體溫不高。耳：雙耳廓對稱無畸形，外耳道無紅腫，雙鼓膜完整、標志清，乳突無壓痛。鼻：外鼻無畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜無充血、腫脹，雙下鼻甲無腫大，鼻腔內無新生物及膿性分泌物。咽：鼻咽黏膜光滑，咽隱窩無新生物?？谘署つっ黠@充血，咽后壁淋巴濾泡紅腫，雙扁桃體1度腫大，表面無膿性分泌物，雙側梨狀窩清晰。喉：會厭正常，雙室?guī)ΨQ，雙聲帶無充血腫脹、運動好。頸部淋巴結：右頜下可及一1.0X2.0cm腫大淋巴結, 質韌，邊界清、活動有觸痛。29急性鼻炎 年月日 鼻塞、打噴嚏、流清涕四天余。 四天前受涼后出現(xiàn)雙側鼻堵、水樣鼻涕、嗅覺減退，癥狀逐漸加重，并伴有全身不適、頭痛。 P.E：T 37.5，鼻粘膜充血、腫脹，總鼻道可見水樣鼻涕，中鼻道未見膿性分泌物。 Imp：急性鼻炎 R： 1 注意休息。 2 抗病毒口服液 10ml tid 3 感冒通 2 tid 4 1 呋喃西林麻黃素 10ml1/2-3滴 一日三次 簽名：xxx32急性化膿性鼻竇炎 年月日 右側頭痛、流膿涕、鼻塞一周余。 一周前感冒后出現(xiàn)右側頭痛，頜面部明顯，伴有大量膿性涕，鼻涕難以擤盡，右側鼻塞呈持續(xù)性。自服“感冒通”三天，癥狀無明顯好轉。 P.E：T 37.6 右側鼻粘膜腫脹、充血，鼻腔內大量膿性分泌物，麻黃素收縮鼻腔后，用吸引器吸出鼻腔膿液，見右側中鼻道仍有膿液，中鼻道充血狹窄。鼻中隔高位右偏。右側頜面部紅腫壓痛。左側鼻腔無明顯充血，無膿涕。 Imp：急性化膿性上頜竇炎（右） R： 1) 克拉霉素 0.5 qd 2) 1 呋喃西林麻黃素 10ml1/2-3滴 一日三次 3) 吉諾通0.3 tid 4) 鼻竇CT（冠狀位） 5) 復診，必要時行上頜竇穿刺治療 簽名：xxx34慢性咽炎 主訴 咽部異物感1月。 現(xiàn)病史 發(fā)病來有時輕度咽痛、咽部發(fā)干。無發(fā)熱、頭痛及吞咽困難，進食順利。既往史：無糖尿病、高血壓史，無藥物過敏史，無腫瘤家族史。 體檢 一般情況好。耳：雙耳廓對稱無畸形，外耳道無紅腫，雙鼓膜完整、標志清，乳突無壓痛。鼻：外鼻無畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜無充血、腫脹，雙下鼻甲無腫大，鼻腔內無新生物及膿性分泌物。咽：鼻咽黏膜光滑，咽隱窩無新生物?？谘署つぢ猿溲?，咽后壁淋巴濾泡明顯增生，咽側索肥厚。雙扁桃體1度腫大，表面無干酪性分泌物，舌扁桃體增生。雙側梨狀窩清晰。喉：會厭正常，雙室?guī)ΨQ，雙聲帶無充血腫脹、運動好。頸部淋巴結：未及腫大淋巴結。35慢性咽炎 2004.11.25 咽部異物感6月。 發(fā)病來有時輕度咽痛、咽部發(fā)干。無發(fā)熱、頭痛及吞咽困難，進食順利。 既往史：無糖尿病、高血壓史，無藥物過敏史，無腫瘤家族史。 P.E：一般情況好。 耳：雙耳廓對稱無畸形，外耳道無紅腫，雙鼓膜完整、標志清，乳突無壓痛。 鼻：外鼻無畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜無充血、腫脹，雙下鼻甲無腫大，鼻腔內無新生物及膿性分泌物。 咽：鼻咽黏膜光滑，咽隱窩無新生物?？谘署つぢ猿溲?，咽后壁淋巴濾泡明顯增生，咽側索肥厚。雙扁桃體1度腫大，表面無干酪性分泌物，舌扁桃體增生。雙側梨狀窩清晰。 喉：會厭正常，雙室?guī)ΨQ，雙聲帶無充血腫脹、運動好。 頸部淋巴結：未及腫大淋巴結。 Imp：慢性咽炎 36急性扁桃體炎 發(fā)熱、咽痛伴吞咽痛3天。 患者發(fā)病來伴頭痛、全身乏力，無張口困難，無寒戰(zhàn)、抽搐，無呼吸困難。 既往史：無“高血壓、糖尿病”史，無“風濕性心臟病、腎炎”史，無藥物過敏史。 P.E：一般情況可，急性面容，體溫380 C。 耳：雙耳廓對稱無畸形，外耳道無紅腫，雙鼓膜完整、標志清，乳突無壓痛。 鼻：外鼻無畸形，鼻前庭正常。鼻腔黏膜無充血，雙下鼻甲無腫大，鼻腔內無新生物及膿性分泌物。 咽：鼻咽黏膜光滑，咽隱窩無新生物?？谘署つっ黠@充血，雙舌腭弓充血腫脹，雙扁桃體11度腫大，隱窩處可見點狀膿性分泌物，咽后壁淋巴濾泡紅腫。 喉：會厭正常，雙聲帶無充血腫脹、運動好。 頸部淋巴結：右頜下可及一1.0X2.0cm腫大淋巴結, 質韌，邊界清、活動有觸痛。 Imp：急性扁桃體炎 R：1、含片：草珊瑚含片 2、嗽口：口泰嗽口液 200ml / 嗽口 飯后嗽 3、抗生素：泰力特0.25 X 6# / 0.25 Qd 4、中藥清熱解毒：清熱解毒口服液10支 X 2盒/ 1支 Tid 5、清熱解痛藥：泰諾 10# / 1# Prn 簽名：xxx37急性咽炎 2004.11.25 咽痛伴吞咽痛X天。 發(fā)病來無發(fā)熱、頭痛，無張口困難。即往史：無糖尿病、高血壓史，無藥物過敏史 P.E：一般情況可。體溫不高。 耳：雙耳廓對稱無畸形，外耳道無紅腫，雙鼓膜完整、標志清，乳突無壓痛。 鼻：外鼻無畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜無充血、腫脹，雙下鼻甲無腫大，鼻腔內無新生物及膿性分泌物。 咽：鼻咽黏膜光滑，咽隱窩無新生物?？谘署つっ黠@充血，咽后壁淋巴濾泡紅腫，雙扁桃體1度腫大，表面無膿性分泌物，雙側梨狀窩清晰。 喉：會厭正常，雙室?guī)ΨQ，雙聲帶無充血腫脹、運動好。 頸部淋巴結：右頜下可及一1.0X2.0cm腫大淋巴結, 質韌，邊界清、活動有觸痛。 Imp：急性咽炎 R： 1、含片：草珊瑚含片20# / 1# Tid 2、抗生素：泰力特0.25 X 6# / 0.25 Qd 3、中藥清熱解毒：雙黃連10支 X 2盒/ 1支 Tid 簽名：xxx50 急性胃腸炎 嘔吐、腹瀉2天，加重伴發(fā)熱1天。 2天前進食不潔食物后出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐3次，非噴射性，嘔吐物為為內容物，無咖啡樣液體及其他異常，嘔吐后自覺輕松，逐漸出現(xiàn)腹痛，臍周痛，程陣發(fā)性絞痛，腹痛引起腹瀉，腹瀉后腹痛減輕，為黃色不成形稀水樣便。每日35次，無里急后重感，無粘液、膿血。自覺全身乏力，納差，頭昏。在村衛(wèi)生室給予輸液1天（具體用藥不詳），嘔吐較前減輕，腹瀉未見好轉，為進一步檢查及治療來我院。門診測體溫38.6，以急性胃腸炎收住。發(fā)病以來，精神食欲差，無皮膚干燥，無口感，口渴51慢性胃炎急性發(fā)作 主 訴：反復中上腹疼痛不適40+年，復發(fā)加重1天。 現(xiàn)病史：40+年前患者無明顯誘因出現(xiàn)中上腹持續(xù)性疼痛，飽脹不適，饑餓時和餐后加重，無惡心、嘔吐，無嘔血、黑便，無頭昏、頭痛、咳嗽、咳痰、畏寒發(fā)熱等，自行在外服用“胃藥”后緩解，具體用藥不詳；以后每因飲食不慎、不節(jié)或無明顯誘因反復發(fā)作，不隨精神情緒加重或減輕，或在門診診治，或自行服用“斯達舒、胃必治、麗珠得樂、嗎叮啉”等，病情緩解即停藥，未正規(guī)診治。1 天前患者進食油膩食物后中上腹疼痛再次發(fā)作，為持續(xù)性疼痛，上腹飽脹，伴惡心、胸悶，患者自服“速效救心丸10粒 Tid，嗎丁啉10mg Tid”，病情無緩解，患者為得到進一步診治，故今日到我院，門診以“慢性胃炎、冠心病”收入我科。此次患