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（主訴）胸悶、氣急10天 現(xiàn)病史）患者10天前上感后出現(xiàn)出現(xiàn)胸悶、心悸不適，活動(dòng)后癥狀加重。病程中無(wú)發(fā)熱、胸痛，無(wú)咳嗽咳痰；曾在明珠醫(yī)院就診，BCG示室性早搏，予以丹參片2#、Tid 口服，無(wú)明顯效果，今來(lái)我院就診。 （既往史）原有高血壓病2年，不規(guī)則服藥。吸煙史10年。無(wú)家族性遺傳性疾病史。 （體格檢查）PE：一般情況可，BP：150/90mmHg，心尖搏動(dòng)強(qiáng)度中等，心率70次/分，律不齊，可聞及早搏，約5-10 次/分，雙肺音正常，腹平軟，無(wú)壓痛，NS（-）。 初步診斷：頻發(fā)性室早 病毒性心肌炎？ 冠心?。?高血壓?。?jí)，高危） （處理）Rx（1）BCG（提示：頻發(fā)室性早搏） （2）胸部X線攝片（未發(fā)現(xiàn)明顯異常） （3）心肌酶檢查（正常范圍） （4）慢心律片 50mg （5）穩(wěn)心顆粒10g20包 （6）注意事項(xiàng)：休息，避免激動(dòng)，防止感冒 （7）隨診，建議休息三周 復(fù)診，患者胸悶、心悸較前好轉(zhuǎn) PE：一般情況可，心率78次/分，律不齊，聞及早搏，約3-5次/分，雙肺音正常，腹平軟，無(wú)壓痛。 初步診斷：病毒性心肌炎 頻發(fā)室性早搏 高血壓病（級(jí)，高危） Rx:（1）復(fù)查BCG（提示頻發(fā)性室性早搏） （2）丹參片 （3）繼續(xù)服用慢心律片，（4）注意休息，隨診。 簽名：* 注：（急診門(mén)診及復(fù)診病歷與普通門(mén)診和復(fù)診的區(qū)別是時(shí)間要求準(zhǔn)確到分鐘，余基本相同）門(mén)診病歷模板 急性上呼吸道感染 主訴 流涕咽疼3天 現(xiàn)病史 患者在3 天前因受涼后出現(xiàn)流涕、咽疼，無(wú)咳嗽、咯痰，無(wú)發(fā)熱，曾自服感冒藥癥狀加重，來(lái)診。 體檢 查：咽部充血，扁桃體腫大，雙肺，呼吸平穩(wěn)，呼吸活動(dòng)兩側(cè)均等，左/右清音，呼吸音清。心率：85次/分，心律齊，無(wú)心音分裂，無(wú)額外心音，各瓣膜區(qū)，未聞及雜音及，心包摩擦音。腹部平坦，無(wú)壓疼上呼吸道感染 主訴：咳嗽、咳痰伴發(fā)熱3天 患者于3天前因下地干農(nóng)活受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)胸悶、氣短，無(wú)腹脹、腹痛及腹瀉，近日上述癥狀加重，今日故日前來(lái)我院就診，上感1 主訴 鼻塞，流涕，咳嗽3天 現(xiàn)病史 患者在3天前，受涼后出現(xiàn)鼻塞，流涕，咳嗽，無(wú)咯痰及呼吸困難，無(wú)惡心嘔吐。 體檢 雙肺，呼吸音清，無(wú)啰音。，心率：85次/分，心律齊，未聞及雜音.上感2主訴咽痛伴吞咽痛3天?，F(xiàn)病史患者3天前出現(xiàn)咽痛吞咽痛，發(fā)病來(lái)伴頭痛、全身乏力，無(wú)張口困難，無(wú)寒戰(zhàn)、抽搐，無(wú)呼吸困難。既往史：無(wú)“高血壓、糖尿病”史，無(wú)“風(fēng)濕性心臟病、腎炎”史，無(wú)藥物過(guò)敏史。體檢一般情況可，體溫37。心率80次/分，律齊，雙肺呼吸音清。咽：咽隱窩無(wú)新生物?？谘署つっ黠@充血，雙舌腭弓充血腫脹，雙扁桃體11度腫大，隱窩處可見(jiàn)點(diǎn)狀膿性分泌物，咽后壁淋巴濾泡紅腫。喉：會(huì)厭正常，雙聲帶無(wú)充血腫脹、運(yùn)動(dòng)好。 上感3 主訴 流涕咽疼2天 現(xiàn)病史 2 天前，無(wú)明顯誘因出現(xiàn)流涕、咽疼，未治療，以后癥狀逐漸加重，今來(lái)診。 體檢 心率：85次/分，心律齊，無(wú)心音分裂，無(wú)額外心音，未聞及雜音，肺部，雙肺，呼吸音清. 上感4 主訴 流涕咽疼2天 現(xiàn)病史 2天前受涼后出現(xiàn)流涕咽疼，無(wú)惡心及嘔吐，無(wú)頭疼，無(wú)發(fā)燒，伴有輕度咳嗽，自服藥物（具體藥物不詳）無(wú)效來(lái)診。 體檢 心率：95次/分，心律齊，未聞及雜音，肺部，雙肺，呼吸音清，咽部充血。 急性上呼吸道感染（新生兒） 主訴 發(fā)熱1小時(shí) 現(xiàn)病史 家長(zhǎng)代訴：患兒1小時(shí)前無(wú)明顯誘因開(kāi)始出現(xiàn)發(fā)熱，無(wú)畏寒.鼻塞.流涕.咳嗽.嘔吐.腹痛腹瀉等，由家長(zhǎng)抱送來(lái)診。 體檢 體溫:38.0，呼吸:21次/min,神清，精神反應(yīng)可，無(wú)發(fā)紺及三凹征，前囟已閉，眼窩無(wú)凹，皮膚彈性可，手足口未見(jiàn)皰疹。咽充血，扁桃體I度腫大，兩肺呼吸音清，心率95次/min，律齊，未聞及病理性雜音，腹軟，肝脾肋下未及，腸鳴音正常，腹股溝去未及包塊，神經(jīng)系統(tǒng)檢查陰性(-)。 急性支氣管肺炎（小兒） 主訴 發(fā)熱2天 現(xiàn)病史 （家長(zhǎng)代訴）2天前受涼后出現(xiàn)流涕進(jìn)而發(fā)熱，自測(cè)體溫38.9c，曾服布洛芬等藥物無(wú)效來(lái)診。 體檢 心率：105次/分,，心律齊，無(wú)心音分裂，無(wú)額外心音，未聞及雜音，呼吸運(yùn)動(dòng)，兩側(cè)，對(duì)稱，平穩(wěn)，呼吸活動(dòng)度，兩側(cè)均等，雙肺可聞及干性羅音。，腹部，平坦。急性支氣管炎_ 主訴：反復(fù)咳嗽咳痰20+年，復(fù)發(fā)加重伴乏力、發(fā)熱1-天 現(xiàn)病史：患者于入院前20+年因受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，以夜間和晨起為甚，咳白色泡沫痰，量少，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)畏寒、高熱，無(wú)胸痛、胸悶等特殊不適。在藥店買(mǎi)感冒藥（具體藥物不詳）口服后，癥狀緩解，但反復(fù)發(fā)作。以秋冬季好發(fā)，每次持續(xù)至少兩周?；颊哂谌朐呵?-天，患者受涼后再次出現(xiàn)上述癥狀且加重，咳黃色粘稠痰液，量少；伴乏力、發(fā)熱，T:38.2左右，全身乏力，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)畏寒、高熱，無(wú)胸痛、胸悶等特殊不適。為求診治，于今日特來(lái)我院門(mén)診，門(mén)診以“慢性支氣管炎急性發(fā)作”收住院治療。 急性支氣管炎1 主訴 咳嗽10余天 現(xiàn)病史 10天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咯痰，無(wú)發(fā)燒，無(wú)咽疼、流涕，無(wú)惡心及嘔吐，無(wú)頭暈無(wú)頭疼。自服藥物無(wú)效來(lái)診（具體藥物不詳）。 體檢 心率：70次/分，心律齊，未聞及雜音.左肺呼吸音粗糙。 急性支氣管炎2 現(xiàn)病史 2天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，無(wú)咯痰，無(wú)發(fā)燒，無(wú)惡心及嘔吐。曾服護(hù)彤等藥物治療無(wú)效，今來(lái)診。 體檢 心率：110次/分，心律齊，未聞及雜音.左下肺可聞及少量干性羅音。 急性支氣管炎3 主訴 發(fā)熱、咳嗽、胸疼5天 現(xiàn)病史 5天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)燒、咳嗽、胸疼.測(cè)體溫38.2.伴頭疼，無(wú)出大汗及夜間盜汗，咯少量白痰，左側(cè)胸部刺痛，深呼吸時(shí)疼痛加重。自服退熱藥及消炎藥（具體藥物不詳）,無(wú)效來(lái)診. 體檢 心率：100次/分，心律齊，未聞及雜音，肺部，呼吸運(yùn)動(dòng)，兩側(cè)，對(duì)稱，呼吸過(guò)快,左下肺可聞及支氣管肺泡呼吸音。 急性支氣管炎4 主訴 反復(fù)發(fā)熱、咳嗽5天 現(xiàn)病史 患兒5天前無(wú)明顯誘因下開(kāi)始出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽，有痰，鼻塞，嘔吐胃內(nèi)容物一次，曾多次予先鋒治療，癥狀未見(jiàn)改善。于今天來(lái)診，接診時(shí)癥見(jiàn)：患兒精神疲倦，發(fā)熱，咳嗽，有痰，無(wú)氣促。 體檢 肺：呼吸正常，雙側(cè)呼吸活動(dòng)度正常，語(yǔ)顫正常，雙肺叩診清音，肺肝濁音界、肺下界、呼吸時(shí)肺下緣移動(dòng)度均正常。雙肺可聞及干性啰音，語(yǔ)音傳導(dǎo)無(wú)異常。無(wú)胸膜摩擦音、哮鳴音。 心：心尖搏動(dòng)位于第4、5肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，心臟搏動(dòng)節(jié)律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。 慢性阻塞性肺疾病 主訴 咳嗽、胸悶、氣短2年,加重2天 現(xiàn)病史 2年來(lái)，反復(fù)咳嗽氣喘，每年均有發(fā)作，靜脈輸入激素類藥物可獲緩解。曾在外院拍胸片，間斷服用氨茶鹼等藥物。近來(lái)發(fā)作頻繁，活動(dòng)感氣促?？却又亍?體檢 T36.5，呼吸促，無(wú)鼻翼扇動(dòng).無(wú)發(fā)紺。鼻粘膜充血，咽部充血,咽后壁淋巴濾泡增生，扁桃體I度腫大無(wú)膿點(diǎn)。頜下淋巴無(wú)腫大無(wú)觸痛。桶狀胸，兩肺呼吸音低、聞及哮鳴音，心率86次/分,心音有力.律規(guī)整。腹平坦，肝脾未觸及。 慢性肺源性心臟病 主訴 心絞痛 現(xiàn)病史 經(jīng)上級(jí)醫(yī)院診斷為肺心病、心絞病，按市二院治療方案口服藥物治療中，每逢情緒激動(dòng)或勞累后仍可誘發(fā)心絞痛發(fā)作，特來(lái)取藥。 體檢 血壓：130/80mmHg，雙肺音清，心律整，第一心音低鈍，腹部觸診正常，神經(jīng)系統(tǒng)（-） 肺炎 主訴 畏寒發(fā)熱咳嗽1周 現(xiàn)病史 1周前，因旅途勞累加之受涼，出現(xiàn)畏寒寒戰(zhàn)發(fā)熱，體溫達(dá)40度。在外院靜點(diǎn)治療后，仍時(shí)有發(fā)熱，體溫波動(dòng)在37.5-38.5度間，伴胸痛、咳嗽，咯黃痰。 體檢 體溫:，脈搏:次/min，呼吸:次/min，血壓: BP/mmHg，神清，呼吸平穩(wěn)。皮膚無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)。淺表淋巴結(jié)末觸及。咽充血，扁桃無(wú)腫大。胸廓無(wú)畸形，雙側(cè)呼吸動(dòng)度均等。雙肺呼吸音粗，肺底聞及濕羅音。心臟聽(tīng)診正常。 支氣管哮喘 主訴 反復(fù)出現(xiàn)胸悶、咳嗽、氣喘2年。 現(xiàn)病史 患者近年來(lái)，反復(fù)出現(xiàn)胸悶、咳嗽、氣喘。用藥及診斷不祥。平常 經(jīng)采用抗炎平喘治療后，病情可基本穩(wěn)定，夜眠食欲可。今上述癥狀再次出現(xiàn)。故來(lái)診。 體檢 血壓：130/80mmHg，呼吸；18次/分鐘； 雙肺呼吸音粗，哮嗚音散在。劍下見(jiàn)心臟博動(dòng)，腹部觸診正常，神經(jīng)系統(tǒng)（-） 鼻出血 主訴 左側(cè)鼻腔反復(fù)、間斷出血3天 現(xiàn)病史 3天前因鼻腔干燥，挖鼻后出現(xiàn)左側(cè)鼻腔出血，量不大，為鮮血，經(jīng)自行填塞鼻孔后可暫時(shí)血止，但易復(fù)發(fā)，不伴有鼻塞、膿涕、清涕，不伴有頭痛及嗅覺(jué)減退，無(wú)其他鼻外傷及手術(shù)史，無(wú)高血壓、心臟病及其他疾病史。否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史。 體檢 鼻外觀無(wú)畸形，左側(cè)鼻腔可見(jiàn)活動(dòng)性出血，吸引器吸凈積血及凝血塊后可見(jiàn)鼻中隔向左偏曲，有一骨嵴，骨嵴前端近黎氏區(qū)黏膜有一活動(dòng)性出血點(diǎn)，下鼻甲不大，右側(cè)鼻腔黏膜光滑，鼻甲不大，無(wú)異常分泌物。22 急性鼻炎 主訴 鼻塞、打噴嚏、流清涕四天余。 現(xiàn)病史 四天前受涼后出現(xiàn)雙側(cè)鼻堵、水樣鼻涕、嗅覺(jué)減退，癥狀逐漸加重，并伴有全身不適、頭痛。 體檢 鼻粘膜充血、腫脹，總鼻道可見(jiàn)水樣鼻涕，中鼻道未見(jiàn)膿性分泌物。23 急性扁桃體炎 主訴 發(fā)熱、咽痛伴吞咽痛3天。 現(xiàn)病史 患者發(fā)病來(lái)伴頭痛、全身乏力，無(wú)張口困難，無(wú)寒戰(zhàn)、抽搐，無(wú)呼吸困難。既往史：無(wú)“高血壓、糖尿病”史，無(wú)“風(fēng)濕性心臟病、腎炎”史，無(wú)藥物過(guò)敏史。 體檢 一般情況可，急性面容，體溫380C。耳：雙耳廓對(duì)稱無(wú)畸形，外耳道無(wú)紅腫，雙鼓膜完整、標(biāo)志清，乳突無(wú)壓痛。鼻：外鼻無(wú)畸形，鼻前庭正常。鼻腔黏膜無(wú)充血，雙下鼻甲無(wú)腫大，鼻腔內(nèi)無(wú)新生物及膿性分泌物。咽：鼻咽黏膜光滑，咽隱窩無(wú)新生物?？谘署つっ黠@充血，雙舌腭弓充血腫脹，雙扁桃體11度腫大，隱窩處可見(jiàn)點(diǎn)狀膿性分泌物，咽后壁淋巴濾泡紅腫。喉：會(huì)厭正常，雙聲帶無(wú)充血腫脹、運(yùn)動(dòng)好。頸部淋巴結(jié)：右頜下可及一1.0X2.0cm腫大淋巴結(jié), 質(zhì)韌，邊界清、活動(dòng)有觸痛。23 急性化膿性鼻竇炎 主訴 右側(cè)頭痛、流膿涕、鼻塞一周余。 現(xiàn)病史 一周前感冒后出現(xiàn)右側(cè)頭痛，頜面部明顯，伴有大量膿性涕，鼻涕難以擤盡，右側(cè)鼻塞呈持續(xù)性。自服“感冒通”三天，癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。 體檢 右側(cè)鼻粘膜腫脹、充血，鼻腔內(nèi)大量膿性分泌物，麻黃素收縮鼻腔后，用吸引器吸出鼻腔膿液，見(jiàn)右側(cè)中鼻道仍有膿液，中鼻道充血狹窄。鼻中隔高位右偏。右側(cè)頜面部紅腫壓痛。左側(cè)鼻腔無(wú)明顯充血，無(wú)膿涕。26 急性咽炎 主訴 咽痛伴吞咽痛3天。 現(xiàn)病史 發(fā)病來(lái)無(wú)發(fā)熱、頭痛，無(wú)張口困難。即往史：無(wú)糖尿病、高血壓史，無(wú)藥物過(guò)敏史。 體檢 一般情況可。體溫不高。耳：雙耳廓對(duì)稱無(wú)畸形，外耳道無(wú)紅腫，雙鼓膜完整、標(biāo)志清，乳突無(wú)壓痛。鼻：外鼻無(wú)畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜無(wú)充血、腫脹，雙下鼻甲無(wú)腫大，鼻腔內(nèi)無(wú)新生物及膿性分泌物。咽：鼻咽黏膜光滑，咽隱窩無(wú)新生物。口咽黏膜明顯充血，咽后壁淋巴濾泡紅腫，雙扁桃體1度腫大，表面無(wú)膿性分泌物，雙側(cè)梨狀窩清晰。喉：會(huì)厭正常，雙室?guī)?duì)稱，雙聲帶無(wú)充血腫脹、運(yùn)動(dòng)好。頸部淋巴結(jié)：右頜下可及一1.0X2.0cm腫大淋巴結(jié), 質(zhì)韌，邊界清、活動(dòng)有觸痛。29急性鼻炎 年月日 鼻塞、打噴嚏、流清涕四天余。 四天前受涼后出現(xiàn)雙側(cè)鼻堵、水樣鼻涕、嗅覺(jué)減退，癥狀逐漸加重，并伴有全身不適、頭痛。 P.E：T 37.5，鼻粘膜充血、腫脹，總鼻道可見(jiàn)水樣鼻涕，中鼻道未見(jiàn)膿性分泌物。 Imp：急性鼻炎 R： 1 注意休息。 2 抗病毒口服液 10ml tid 3 感冒通 2 tid 4 1 呋喃西林麻黃素 10ml1/2-3滴 一日三次 簽名：xxx32急性化膿性鼻竇炎 年月日 右側(cè)頭痛、流膿涕、鼻塞一周余。 一周前感冒后出現(xiàn)右側(cè)頭痛，頜面部明顯，伴有大量膿性涕，鼻涕難以擤盡，右側(cè)鼻塞呈持續(xù)性。自服“感冒通”三天，癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。 P.E：T 37.6 右側(cè)鼻粘膜腫脹、充血，鼻腔內(nèi)大量膿性分泌物，麻黃素收縮鼻腔后，用吸引器吸出鼻腔膿液，見(jiàn)右側(cè)中鼻道仍有膿液，中鼻道充血狹窄。鼻中隔高位右偏。右側(cè)頜面部紅腫壓痛。左側(cè)鼻腔無(wú)明顯充血，無(wú)膿涕。 Imp：急性化膿性上頜竇炎（右） R： 1) 克拉霉素 0.5 qd 2) 1 呋喃西林麻黃素 10ml1/2-3滴 一日三次 3) 吉諾通0.3 tid 4) 鼻竇CT（冠狀位） 5) 復(fù)診，必要時(shí)行上頜竇穿刺治療 簽名：xxx34慢性咽炎 主訴 咽部異物感1月。 現(xiàn)病史 發(fā)病來(lái)有時(shí)輕度咽痛、咽部發(fā)干。無(wú)發(fā)熱、頭痛及吞咽困難，進(jìn)食順利。既往史：無(wú)糖尿病、高血壓史，無(wú)藥物過(guò)敏史，無(wú)腫瘤家族史。 體檢 一般情況好。耳：雙耳廓對(duì)稱無(wú)畸形，外耳道無(wú)紅腫，雙鼓膜完整、標(biāo)志清，乳突無(wú)壓痛。鼻：外鼻無(wú)畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜無(wú)充血、腫脹，雙下鼻甲無(wú)腫大，鼻腔內(nèi)無(wú)新生物及膿性分泌物。咽：鼻咽黏膜光滑，咽隱窩無(wú)新生物?？谘署つぢ猿溲?，咽后壁淋巴濾泡明顯增生，咽側(cè)索肥厚。雙扁桃體1度腫大，表面無(wú)干酪性分泌物，舌扁桃體增生。雙側(cè)梨狀窩清晰。喉：會(huì)厭正常，雙室?guī)?duì)稱，雙聲帶無(wú)充血腫脹、運(yùn)動(dòng)好。頸部淋巴結(jié)：未及腫大淋巴結(jié)。35慢性咽炎 2004.11.25 咽部異物感6月。 發(fā)病來(lái)有時(shí)輕度咽痛、咽部發(fā)干。無(wú)發(fā)熱、頭痛及吞咽困難，進(jìn)食順利。 既往史：無(wú)糖尿病、高血壓史，無(wú)藥物過(guò)敏史，無(wú)腫瘤家族史。 P.E：一般情況好。 耳：雙耳廓對(duì)稱無(wú)畸形，外耳道無(wú)紅腫，雙鼓膜完整、標(biāo)志清，乳突無(wú)壓痛。 鼻：外鼻無(wú)畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜無(wú)充血、腫脹，雙下鼻甲無(wú)腫大，鼻腔內(nèi)無(wú)新生物及膿性分泌物。 咽：鼻咽黏膜光滑，咽隱窩無(wú)新生物?？谘署つぢ猿溲屎蟊诹馨蜑V泡明顯增生，咽側(cè)索肥厚。雙扁桃體1度腫大，表面無(wú)干酪性分泌物，舌扁桃體增生。雙側(cè)梨狀窩清晰。 喉：會(huì)厭正常，雙室?guī)?duì)稱，雙聲帶無(wú)充血腫脹、運(yùn)動(dòng)好。 頸部淋巴結(jié)：未及腫大淋巴結(jié)。 Imp：慢性咽炎 36急性扁桃體炎 發(fā)熱、咽痛伴吞咽痛3天。 患者發(fā)病來(lái)伴頭痛、全身乏力，無(wú)張口困難，無(wú)寒戰(zhàn)、抽搐，無(wú)呼吸困難。 既往史：無(wú)“高血壓、糖尿病”史，無(wú)“風(fēng)濕性心臟病、腎炎”史，無(wú)藥物過(guò)敏史。 P.E：一般情況可，急性面容，體溫380 C。 耳：雙耳廓對(duì)稱無(wú)畸形，外耳道無(wú)紅腫，雙鼓膜完整、標(biāo)志清，乳突無(wú)壓痛。 鼻：外鼻無(wú)畸形，鼻前庭正常。鼻腔黏膜無(wú)充血，雙下鼻甲無(wú)腫大，鼻腔內(nèi)無(wú)新生物及膿性分泌物。 咽：鼻咽黏膜光滑，咽隱窩無(wú)新生物。口咽黏膜明顯充血，雙舌腭弓充血腫脹，雙扁桃體11度腫大，隱窩處可見(jiàn)點(diǎn)狀膿性分泌物，咽后壁淋巴濾泡紅腫。 喉：會(huì)厭正常，雙聲帶無(wú)充血腫脹、運(yùn)動(dòng)好。 頸部淋巴結(jié)：右頜下可及一1.0X2.0cm腫大淋巴結(jié), 質(zhì)韌，邊界清、活動(dòng)有觸痛。 Imp：急性扁桃體炎 R：1、含片：草珊瑚含片 2、嗽口：口泰嗽口液 200ml / 嗽口 飯后嗽 3、抗生素：泰力特0.25 X 6# / 0.25 Qd 4、中藥清熱解毒：清熱解毒口服液10支 X 2盒/ 1支 Tid 5、清熱解痛藥：泰諾 10# / 1# Prn 簽名：xxx37急性咽炎 2004.11.25 咽痛伴吞咽痛X天。 發(fā)病來(lái)無(wú)發(fā)熱、頭痛，無(wú)張口困難。即往史：無(wú)糖尿病、高血壓史，無(wú)藥物過(guò)敏史 P.E：一般情況可。體溫不高。 耳：雙耳廓對(duì)稱無(wú)畸形，外耳道無(wú)紅腫，雙鼓膜完整、標(biāo)志清，乳突無(wú)壓痛。 鼻：外鼻無(wú)畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜無(wú)充血、腫脹，雙下鼻甲無(wú)腫大，鼻腔內(nèi)無(wú)新生物及膿性分泌物。 咽：鼻咽黏膜光滑，咽隱窩無(wú)新生物。口咽黏膜明顯充血，咽后壁淋巴濾泡紅腫，雙扁桃體1度腫大，表面無(wú)膿性分泌物，雙側(cè)梨狀窩清晰。 喉：會(huì)厭正常，雙室?guī)?duì)稱，雙聲帶無(wú)充血腫脹、運(yùn)動(dòng)好。 頸部淋巴結(jié)：右頜下可及一1.0X2.0cm腫大淋巴結(jié), 質(zhì)韌，邊界清、活動(dòng)有觸痛。 Imp：急性咽炎 R： 1、含片：草珊瑚含片20# / 1# Tid 2、抗生素：泰力特0.25 X 6# / 0.25 Qd 3、中藥清熱解毒：雙黃連10支 X 2盒/ 1支 Tid 簽名：xxx50 急性胃腸炎 嘔吐、腹瀉2天，加重伴發(fā)熱1天。 2天前進(jìn)食不潔食物后出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐3次，非噴射性，嘔吐物為為內(nèi)容物，無(wú)咖啡樣液體及其他異常，嘔吐后自覺(jué)輕松，逐漸出現(xiàn)腹痛，臍周痛，程陣發(fā)性絞痛，腹痛引起腹瀉，腹瀉后腹痛減輕，為黃色不成形稀水樣便。每日35次，無(wú)里急后重感，無(wú)粘液、膿血。自覺(jué)全身乏力，納差，頭昏。在村衛(wèi)生室給予輸液1天（具體用藥不詳），嘔吐較前減輕，腹瀉未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，為進(jìn)一步檢查及治療來(lái)我院。門(mén)診測(cè)體溫38.6，以急性胃腸炎收住。發(fā)病以來(lái)，精神食欲差，無(wú)皮膚干燥，無(wú)口感，口渴51慢性胃炎急性發(fā)作 主 訴：反復(fù)中上腹疼痛不適40+年，復(fù)發(fā)加重1天。 現(xiàn)病史：40+年前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)中上腹持續(xù)性疼痛，飽脹不適，饑餓時(shí)和餐后加重，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)嘔血、黑便，無(wú)頭昏、頭痛、咳嗽、咳痰、畏寒發(fā)熱等，自行在外服用“胃藥”后緩解，具體用藥不詳；以后每因飲食不慎、不節(jié)或無(wú)明顯誘因反復(fù)發(fā)作，不隨精神情緒加重或減輕，或在門(mén)診診治，或自行服用“斯達(dá)舒、胃必治、麗珠得樂(lè)、嗎叮啉”等，病情緩解即停藥，未正規(guī)診治。1 天前患者進(jìn)食油膩食物后中上腹疼痛再次發(fā)作，為持續(xù)性疼痛，上腹飽脹，伴惡心、胸悶，患者自服“速效救心丸10粒 Tid，嗎丁啉10mg Tid”，病情無(wú)緩解，患者為得到進(jìn)一步診治，故今日到我院，門(mén)診以“慢性胃炎、冠心病”收入我科。此次患