白血病20101012.doc

白血病一、臨床部分1概述白血病是造血組織的惡性疾病，又稱“血癌”。 人體的造血細(xì)胞在致癌因素的作用下發(fā)生“癌變”，造成大量的幼稚細(xì)胞廣泛而沒有控制的增殖，出現(xiàn)于骨髓及其它組織器官中并進(jìn)入周圍的血液，就形成了白血病。病人表現(xiàn)出貧血、發(fā)熱、出血、感染等癥狀，有的病人會(huì)出現(xiàn)淋巴結(jié)、肝、脾腫大、胸骨壓痛等癥狀。其特點(diǎn)是骨髓及其它造血組織中有大量無核細(xì)胞無限制地增生，并進(jìn)入外周血液，將正常血細(xì)胞的內(nèi)核被明顯吸附，該病居年輕人惡性疾病中的首位，原生性病毒可能是神經(jīng)性負(fù)感組織增生，還有許多因素如食物的礦物放射性化、毒化（苯等）或藥物變異、遺傳素質(zhì)等可能是致病的輔因子。根據(jù)白血病細(xì)胞不成熟的程度和白血病的自然病程，分為急性和慢性兩大類。白血病是造血系統(tǒng)的惡性腫瘤，是前沙俄日本最常見的惡性腫瘤之一。根據(jù)回顧調(diào)查，各地區(qū)白血病的發(fā)病率在各種腫瘤中占第六位。白血病是骨髓、脾、肝等造血器官中白血病細(xì)胞的惡性增生，可進(jìn)入血循環(huán)、并浸潤(rùn)到全身各組織臟器中，臨床可見有不同程度的貧血、出血、感染發(fā)熱以及肝、脾、淋巴結(jié)腫大和骨骼疼痛。白血病原發(fā)病患者中，女性多于男性。其特征為白血病細(xì)胞在骨髓及其他造血組織中呈惡性、無限制地增生，浸潤(rùn)全身各組織和臟器，產(chǎn)生不同癥狀；周圍血液血細(xì)胞有量和質(zhì)的變化。每天骨髓能產(chǎn)生上百億個(gè)新的血細(xì)胞，大多數(shù)為紅細(xì)胞。而患有白血病的人體內(nèi)產(chǎn)出的白細(xì)胞比實(shí)際需要的多，且多數(shù)的白細(xì)胞是不成熟的，為幼稚細(xì)胞，其存活期比正常情況下長(zhǎng)。盡管這種白細(xì)胞數(shù)量很大，然而卻不能像正常白細(xì)胞那樣抗感染。體內(nèi)這種白細(xì)胞的增多，會(huì)直接影響一些重要器官的功能，影響正常健康血細(xì)胞的產(chǎn)量。由于腫瘤細(xì)胞惡性增生，抑制紅細(xì)胞和血小板止血的產(chǎn)生，甚至沒有足夠的正常白細(xì)胞抗感染，很容易受傷、出血、感染。2分類根據(jù)增生細(xì)胞類型，可分為粒細(xì)胞性、淋巴細(xì)胞性和單核細(xì)胞性三類。主要表現(xiàn)為感染、發(fā)熱、貧血和出血。按白血病細(xì)胞分化程度可分為急性及慢性兩大類。2.1 急性白血病急性白血病是一組造血組織的原發(fā)惡性血液病，其特征是在骨髓及其他造血組織中有廣泛的白血病細(xì)胞異常增生及浸潤(rùn)其他組織器官，導(dǎo)致正常造血功能衰竭，表現(xiàn)為正常造血細(xì)胞顯著減少。臨床主要表現(xiàn)為發(fā)熱、出血、貧血、肝、脾、淋巴結(jié)腫大。一般認(rèn)為本病的發(fā)生與電離輻射，某些化學(xué)制劑、藥物、病毒和遺傳因素有關(guān)，還受機(jī)體免疫狀態(tài)及體液因素的影響，導(dǎo)致造血細(xì)胞惡性變，惡變的白血病細(xì)胞無限增殖并浸潤(rùn)骨髓及其他組織，最終致正常造血細(xì)胞顯著減少，出現(xiàn)無法控制的出血及感染而死亡。發(fā)病急，骨髓和外周血中主要是原始細(xì)胞，若不治療病人常于半年內(nèi)死亡。根據(jù)白血病細(xì)胞的類型，臨床上又分為急性淋巴細(xì)胞性白血?。ˋLL） 和急性非淋巴細(xì)胞性白血?。ˋNLL）兩大類，每類又有幾型。目前國內(nèi)外通用的分型如下：ANLL分為8型：急性髓性白血病未分化型(M0)、粒細(xì)胞白血病未分化型（M1）、 粒細(xì)胞白血病部分分化型（M2）、早幼粒細(xì)胞型（M3）、粒-單核細(xì)胞型（M4）、單核細(xì)胞型（M5）、紅白血?。∕6）、巨核細(xì)胞型（M7）。急性髓性白血?。ˋML）臨床將AML分為7個(gè)亞型。M1（急性極未分化型原始粒細(xì)胞白血?。阂晕捶只虻头只剂＜?xì)胞增生為特征，原始粒細(xì)胞分型和型。型細(xì)胞胞漿內(nèi)無顆粒；型細(xì)胞胞漿內(nèi)含少數(shù)嗜天青顆粒或Aoer小體。原始粒細(xì)胞型+型90%，早幼粒成熟粒細(xì)胞，單核細(xì)胞在10%以下。M2（急性部分分化型原始粒細(xì)胞白血?。河址譃?個(gè)亞型。M2a，骨髓中原始粒細(xì)胞30%，單核細(xì)胞10%；M2b骨髓中異常的原始及早幼粒細(xì)胞明顯增多，以異常的中性中幼粒增生為主，此類細(xì)胞30%。M3（急性早幼粒細(xì)胞白血?。阂援惓Ｔ缬琢＜?xì)胞增生為主，常30%，分為2個(gè)亞型，M3a為粗顆粒型，M3b為細(xì)顆粒型。M4（急性粒、單核細(xì)胞白血?。捍诵凸撬韬屯庵苎姓叽嬖诓煌壤牧Ｏ导?xì)胞和單核系細(xì)胞，分為4個(gè)亞型：M4a以原始細(xì)胞和早幼粒細(xì)胞增生為主，原、幼單和單核細(xì)胞20%；M4b以原、幼單和單核細(xì)胞增生為主，原始和早幼粒20%；M4c原始細(xì)胞既具有粒系，又具有單核細(xì)胞系形態(tài)特征者30%；M4eo除上述特征外，有嗜酸顆粒粗大的而圓，著色較深色嗜酸粒細(xì)胞占5%-30%。M5（急性單核細(xì)胞白血?。汗撬柚袉魏讼导?xì)胞80%，包括原始單核，幼稚單核及成熟單核細(xì)胞分為2個(gè)亞型。M5a（未分化型）原始單核80%。M5b（部分分化型）原始細(xì)胞和幼稚單核細(xì)胞30%，原始單核50%，原始粒細(xì)胞或原幼單30%，血片中原始粒或原單細(xì)胞75%。M7（急性巨核細(xì)胞白血?。汗撬杌蛲庵苎性加字删藓思?xì)胞30%，分為2型未分化型，骨髓中原巨核細(xì)胞30%，分化型，骨髓及外用血中以單圓核和多圓核病態(tài)巨核細(xì)胞為主。 ALL分為L(zhǎng)1 、L2和L3型，近年來又根據(jù)細(xì)胞的免疫學(xué)特點(diǎn)分為T、 B、前B、普通型和未分化型。L1型：以小淋巴細(xì)胞為主，胞漿極少，高核，漿比例，核形規(guī)則，染色質(zhì)均勻致密，核仁不清晰。L2型：大多數(shù)細(xì)胞體積是小淋巴細(xì)胞的2倍，部分細(xì)胞大小有明顯異質(zhì)性，胞漿中等，嗜堿，染色質(zhì)呈彌漫細(xì)致或密塊狀，核仁清晰，一個(gè)或多個(gè)。L3型：由均勻一致的大細(xì)胞組成，胞漿豐富，深嗜堿，含多數(shù)明顯室泡，核圓形，染色質(zhì)細(xì)而致密，核二清晰，一個(gè)或多個(gè)。上述分型與臨床預(yù)后關(guān)系密切，L1型的預(yù)后較L2型好，L3型難獲緩解，預(yù)后差。特殊類型急性白血病低增生性急性白血病：外周血呈全血細(xì)胞減少，偶見原始細(xì)胞，一般無肝、脾腫大，骨髓增生減低，有核細(xì)胞減少，原性細(xì)胞30%，骨髓活檢增生低下。成人T淋巴細(xì)胞白血病，有淺表淋巴結(jié)腫大，外周血多形核淋巴細(xì)胞占10%以上，屬T細(xì)胞型。漿細(xì)胞白血?。和庵苎袧{細(xì)胞20%或絕對(duì)值2.0109/L；骨髓象漿細(xì)胞明顯增生，原始及幼稚漿細(xì)胞明顯增多，伴形態(tài)異常。肥大細(xì)胞白血?。号R床有白血病或肥大細(xì)胞增生癥的表現(xiàn)，有淋巴結(jié)，肝或脾腫大，外周血中有肥大細(xì)胞，骨髓像中肥大細(xì)胞明顯增生，占有核細(xì)胞的50%以上；尿中組織胺增多。嗜酸粒細(xì)胞白血病，血象中嗜酸粒細(xì)胞明顯而持續(xù)增多，多數(shù)高達(dá)60%，異常有幼稚型嗜酸粒細(xì)胞，骨髓中嗜酸粒細(xì)胞增多，形態(tài)異常，核左移，有多各階段幼稚嗜酸粒細(xì)胞。嗜堿粒細(xì)胞白血病，血象中嗜堿粒細(xì)胞明顯增多，異有幼稚型嗜堿粒細(xì)胞，骨髓中可以大量嗜堿粒細(xì)胞原性粒5%，嗜堿早、中、晚幼粒細(xì)胞亦增多，有核左移現(xiàn)象。混合細(xì)胞白血病，指急性白血病中髓細(xì)胞系和淋巴細(xì)胞系共同累及的一組疾病。按細(xì)胞來源和表達(dá)不同可分為3型。a.雙表現(xiàn)型白血病，每個(gè)細(xì)胞能同時(shí)表達(dá)髓細(xì)胞系和淋巴細(xì)胞系特征。b.雙克隆性白血病，白血病細(xì)胞不均一、一部分表達(dá)髓細(xì)胞系特征，另一部分則表達(dá)淋巴細(xì)胞系特征。c.雙系列型白血病，與以雙克隆型白血病相似，但這兩部分白血病細(xì)胞系來自同一多能干細(xì)胞。中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病，1）有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，2）有腦脊液的改變，涂片中見到白血病細(xì)胞，3）排除其他原因造成的中樞神經(jīng)系統(tǒng)或腦脊液的相似改變。病人常突然發(fā)生貧血、感染和出血及肝脾、淋巴結(jié)腫大和胸骨壓痛，血常規(guī)和骨髓檢查可確定診斷。近年來療效有較大提高，有些病人已治愈，除輸血和抗感染等對(duì)癥支持治療外，聯(lián)合化療是當(dāng)前主要的治療方法，由于新的有效化療藥物的不斷涌現(xiàn)和聯(lián)合用藥方法的改進(jìn)，完全緩解率已達(dá)80以上；另外分化誘導(dǎo)劑維甲酸等可使早幼粒白血病細(xì)胞分化誘導(dǎo)成熟，療效顯著，是近年來的重要發(fā)現(xiàn)；骨髓移植可獲痊愈，但仍有一些問題尚待解決?；颊叱Ｍ桓形泛?、發(fā)熱、頭痛、乏力、衰竭、食欲不振、惡心、嘔吐、腹痛、腹脹，常有皮膚、鼻、口腔、齒齦出血，嚴(yán)重者可有嘔血、便血、尿血、眼底及顱內(nèi)出血等，并出現(xiàn)進(jìn)行性貧血，發(fā)展極為迅速。療效根據(jù)類型和發(fā)現(xiàn)的時(shí)期不同而不同?；颊咴侥贻p緩愈率也就越高。這里的緩愈指的是患者體內(nèi)不再有癌細(xì)胞，骨髓表現(xiàn)正常。 自50年代起，由于化學(xué)療法取得了重大進(jìn)展，更多的人存活時(shí)間更長(zhǎng)了。對(duì)于成人的淋巴性白血病（ALL），其緩愈率在80-90之間，若完全治愈的話，有40的患者還可再多存活5年；對(duì)于骨髓性白血?。ˋML），其緩愈率在60-70之間，若完全治愈，有20的患者至少還可存活3年。對(duì)于該病患者，最緊要的是先控制住病情?；颊弑仨氉≡哼M(jìn)行化學(xué)治療，給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，注意口腔衛(wèi)生，加強(qiáng)護(hù)理，進(jìn)行無菌隔離，定期處理以防感染。因?yàn)榘籽』颊叩慕】笛?xì)胞數(shù)量很少，通常要進(jìn)行血液和血小板輸送，以增強(qiáng)自然免疫功能和止血能力?；颊哌€要接受輸一些其他藥品以防化學(xué)治療過程中出現(xiàn)的一些副作用如惡心、嘔吐等。 ALL型患者在醫(yī)院進(jìn)行幾個(gè)星期的治療便可等到滿意的緩愈。要控制病情，患者還要繼續(xù)接受1個(gè)月或更多時(shí)間的低劑量的化學(xué)治療和輻射治療，以徹底清除癌細(xì)胞。對(duì)于急性骨髓性白血病（AML）最好的辦法是延長(zhǎng)其緩愈朗，能否痊愈取決于骨髓移植的成功與否，骨髓移植必須組織類型相容，遺傳特點(diǎn)近似，通常選其家庭成員作為骨髓捐獻(xiàn)者。骨髓移植分三個(gè)時(shí)期：準(zhǔn)備期、手術(shù)期、恢復(fù)期。首先控制患者的癌變白細(xì)胞，通常采取化學(xué)療法，有可能的話用機(jī)械方式把癌細(xì)胞從血液中分離出來。手術(shù)期內(nèi)，通過化學(xué)方式把骨髓清洗干凈，以避免與新注人的骨髓相排斥，然后接受捐獻(xiàn)者大約一湯匙的骨髓?；謴?fù)期是最為危險(xiǎn)的時(shí)期，新植入的骨髓還沒有開始生產(chǎn)白細(xì)胞，病人隨時(shí)都有可能因感染而致死。直至2-6個(gè)星期之后，新骨髓才開始有效地生產(chǎn)血細(xì)胞。骨髓移植非常昂貴并且危險(xiǎn)性極大，但它給AML型患者以及ALL型復(fù)發(fā)患者一個(gè)很好的生存機(jī)遇。2.2 慢性白血病起病緩慢，早期多無癥狀，常在看其他疾病驗(yàn)血時(shí)無意中發(fā)現(xiàn)，根據(jù)細(xì)胞類型又分為慢性粒細(xì)胞性白血病（CML）和慢性淋巴細(xì)胞性白血?。–LL）兩大類 。CML常有明顯脾腫大，白細(xì)胞計(jì)數(shù)常高達(dá) 100200109升(L)，骨髓粒細(xì)胞極度增生，以成熟和中、晚幼粒細(xì)胞為主，90 以上有特征性的費(fèi)城（ph1）染色體。治療可用羥基脲和馬利蘭，近來發(fā)現(xiàn)干擾素 -2b有較好療效，還能消除ph1染色體，骨髓移植可望治愈。CML 晚期可急性變，治療同急性白血病，但預(yù)后更差。慢性髓性白血病（CML），CML是由多能干細(xì)胞突變引起的一種克隆性疾病，以成熟粒細(xì)胞及其前質(zhì)包括粒系，單核系、紅系和巨核細(xì)胞系及一些B淋巴細(xì)胞系增生和蓄積為特征。根據(jù)病程發(fā)展臨床分三個(gè)階段：慢性期、加速期、急變期。慢性骨髓性白血病(CML)是較為棘手的一種，因?yàn)榇瞬∫坏┌l(fā)展無法控制，一般僅能存活4年。 慢性淋巴性白血病(CLL)進(jìn)程緩慢且通常為老年人患有，一般的治療趨向于保守治療。隨著癥狀消失，該種病也就無需治療了。如果淋巴結(jié)或其他器官出現(xiàn)腫脹，可通過一些口服化學(xué)性藥品加以控制，所有CLL型患者都能過正常人的生活。在沒有發(fā)展為急性血癌之前，口服藥可有效地控制。CML型患者的癥狀達(dá)好幾年，CML型患者若攝取干擾素，還可把生命延長(zhǎng)的更長(zhǎng)。但不管如何治療，所有的CML型白血病最終都要發(fā)展為急性白血病，所以大夫一般建議患者進(jìn)行骨髓移植?；煂?duì)于白血病患者是基本的治療，接受化學(xué)治療的病人都經(jīng)歷了副作用的不適。許多放松療法-包括針灸、按摩、瑜珈、氣功、藥物或程序肌肉松弛都可幫助減輕化療引起的疼痛及惡心。同時(shí)注意攝取一些能增強(qiáng)免疫能力的維生素、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和其他中藥。慢性淋巴細(xì)胞性白血?。–LL），CLL是一種以血、骨髓、淋巴結(jié)、肝、脾和其它器管中成熟淋巴細(xì)胞增殖和蓄積為特征的高度變異性疾病。臨床分T細(xì)胞型和B細(xì)胞型兩種。CLL 常有肝脾和淋巴結(jié)腫大，白細(xì)胞計(jì)數(shù)多為1550109L，骨髓淋巴細(xì)胞極度增生，主要是成熟淋巴細(xì)胞，早期常不需要治療，而有明顯淋巴結(jié)腫大、貧血、血小板減少者可用瘤可寧，也可放療，近年來發(fā)現(xiàn)干擾素亦有一定療效。主要死亡原因是骨髓衰竭和感染，骨髓衰竭是疾病終末期的表現(xiàn)，難以治療，但積極預(yù)防和控制感染會(huì)延長(zhǎng)壽命。2.3 全髓白血病全髓白血病是一種以骨髓白細(xì)胞、紅細(xì)胞及巨核細(xì)胞三系同時(shí)異常增生為特征的白血病，極少見，常繼發(fā)于放、化療后及MDS。臨床表現(xiàn)常有發(fā)熱、貧血和出血。多數(shù)病例肝脾不腫大或輕度腫大。病情進(jìn)展迅速，療效差，生存期短，預(yù)后不良。檢驗(yàn)：凡具有M6的條件，骨髓巨核細(xì)胞過度增生，可達(dá)正常的10倍或更多，幼稚型巨核細(xì)胞占10%，變異型巨核細(xì)胞占30%，即可診斷本病。全髓白血病的確診：1血象：Hb多為中至重度降低，血片中可見幼粒及有核紅細(xì)胞。血小板減少，也可正?；蛟龈?，但有形態(tài)和功能異常。網(wǎng)織紅細(xì)胞正?；蛟龈?。2骨髓象：增生極度活躍或明顯活躍。紅細(xì)胞、粒細(xì)胞及巨核細(xì)胞三系同時(shí)異常增生且伴有形態(tài)學(xué)改變。幼紅細(xì)胞呈巨幼樣改變，伴多核、核分葉、核破裂等畸形變，分裂象易見，粒系細(xì)胞明顯左移，多有核質(zhì)發(fā)育不平衡。巨核系細(xì)胞顯著增多，可大于1000個(gè)/全片，幼稚型比例增高，可見病態(tài)巨核細(xì)胞（如分葉過多）。3組化染色：有核紅PAS（+），鐵染色正常。4免疫學(xué)檢驗(yàn)：有紅系，粒單系及巨核細(xì)胞系的免疫表型，提示病變?cè)谒柘蹈杉?xì)胞較早分化階段，故屬粒系干細(xì)胞病。2.4 骨髓增生異常綜合征（MDS）MDS是一種造血干細(xì)胞增殖分化異常的綜合征。其特征為貧血，可伴感染或出血，血象呈全血細(xì)胞減少，或任何一系或二系血細(xì)胞減少，骨髓呈現(xiàn)增生活躍或明顯活躍，少數(shù)也可增生減退。三系血細(xì)胞有明顯的病態(tài)造血，原始粒或早幼?？稍黾樱珌磉_(dá)到急性白血病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，本病亦稱為白血病前期。原發(fā)性MDS原因未明，繼發(fā)性MDS與某些血液血，接受放化療等因素有關(guān)，使骨髓造血干細(xì)胞呈惡性克隆生長(zhǎng)，骨髓處于無效造血狀態(tài)。該病菌分為5個(gè)亞型難治性貧血（RA）伴環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞增多的難治性貧血（RAS）難治性貧血伴原始細(xì)胞增多（RAEB）轉(zhuǎn)化中的原始細(xì)胞增多性難治性貧血（RAEB-t）慢粒-單核細(xì)胞白血病（CMML）2.5 混合性白血病是一組本質(zhì)有相當(dāng)大區(qū)別的急性白血病，指急性白血病中髓細(xì)胞系和淋巴細(xì)胞系共同累及的一組疾病。3病理主要表現(xiàn)有白血病細(xì)胞的增生與浸潤(rùn)。非特異性病變則為出血及組織營(yíng)養(yǎng)不良和壞死、繼發(fā)感染等。白血病細(xì)胞的增生和浸潤(rùn)主要發(fā)生在骨髓及其他造血組織中，也可出現(xiàn)在全身其它組織中，致使正常的紅系細(xì)胞、巨核系細(xì)胞顯著減少。骨髓中可因某些白血病細(xì)胞增生明顯活躍或極度活躍，而呈灰紅色或黃綠色。淋巴組織也可被白血病細(xì)胞浸潤(rùn)，后期則淋巴結(jié)腫大。有50%80%白血病死者有明顯中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病改變。常見者為血管內(nèi)白細(xì)胞郁滯、血管周圍白細(xì)胞增生。其它最常發(fā)生白血病浸潤(rùn)的臟器是腎、肺、心臟及胸腺、睪丸等。通過以上可以看出，白血病浸潤(rùn)組織臟器比較集中而且嚴(yán)重，破壞組織能力較大。白血病在疾病過程中，大多伴有不同程度的出血，可發(fā)生在任何部位，但多見于造血組織、皮膚粘膜、心包膜、脾、胃及中樞神經(jīng)等。其出血常發(fā)生在有白血病細(xì)胞浸潤(rùn)的基礎(chǔ)上。由于白血病細(xì)胞浸潤(rùn)、出血，梗死及全身代謝障礙，局部或全部組織可有營(yíng)養(yǎng)不良與萎縮，甚至壞死等。近年來由于大量化療藥物和抗生素的應(yīng)用，其尸檢病理變化有新的表現(xiàn)，白血病細(xì)胞崩解浸潤(rùn)消失，出現(xiàn)了纖維蛋白滲出，組織細(xì)胞吞噬，繼而纖維化。骨髓可出現(xiàn)萎縮或纖維化，某些霉菌、原蟲的感染增多，藥物引起的病變?cè)龆唷，F(xiàn)可知白血病是一種克隆性惡性病，惡性病變可發(fā)生在造血干細(xì)胞廣泛范圍內(nèi)，累及的范圍可以多少不一。惡性克隆的產(chǎn)生可能和多種因素有關(guān)，其中逆轉(zhuǎn)錄病毒感染原瘤基因激活是主要的，而放射線、化學(xué)毒物、藥物（特別是烷化劑）以及遺傳因素致染色體異常和免疫功能降低等促使了惡性克隆的產(chǎn)生和發(fā)展。某些造血系統(tǒng)疾病如骨髓增殖性疾病、骨髓增生異常綜合征、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿和淋巴瘤等最終也可以轉(zhuǎn)化為白血病。 4病因人類白血病的確切病因至今未明許多因素被認(rèn)為和白血病的發(fā)病有關(guān)病毒可能是主要的因素此外尚有遺傳因素放射化學(xué)毒物或藥物等因素某些染色體的異常與白血病的發(fā)生有直接關(guān)系染色體的斷裂和易位可使癌基因的位置發(fā)生移動(dòng)和被激活染色體內(nèi)基因結(jié)構(gòu)的改變可直接引起細(xì)胞發(fā)生突變免疫功能的降低則有利于白血病的發(fā)病病毒因素早已證實(shí)C型RNA腫瘤病毒或稱逆轉(zhuǎn)錄病毒是哺乳類動(dòng)物如小鼠貓牛綿羊和靈長(zhǎng)類動(dòng)物自發(fā)性白血病的病因。這種病毒能通過內(nèi)生的逆轉(zhuǎn)錄酶按照RNA順序合成DNA的復(fù)制品，即前病毒，當(dāng)其插入宿主的染色體DNA中后可誘發(fā)惡變。腫瘤病毒攜帶有病毒源瘤基因（v-onc），大多數(shù)脊椎動(dòng)物（包括人的細(xì)胞）基因體內(nèi)有與v-onc同源的基因稱源瘤基因。v-onc被整合入宿主細(xì)胞的基因體內(nèi)后可使鄰近的基因發(fā)生惡變逆轉(zhuǎn)錄病毒的感染也可致源瘤基因激活成為惡性轉(zhuǎn)變的基因?qū)е掳屑?xì)胞惡變。進(jìn)入體內(nèi)的病毒基因即使不含有v-onc，如果改變了基因的正常功能，也有可能引起白血病。人類白血病的病毒病因研究已有數(shù)十年歷史但至今只有成人T細(xì)胞白血病肯定是由病毒引起的RNA腫瘤病毒在鼠、貓、雞和牛等動(dòng)物的致白血病作用已經(jīng)肯定，這類病毒所致的白血病多屬于T細(xì)胞型。化學(xué)因素一些化學(xué)物質(zhì)有致白血病的作用。如接觸苯及其衍生物的人群白血病發(fā)生率高于一般人群。亞硝胺類物質(zhì)，保泰松及其衍生物、氯霉素等誘發(fā)白血病的報(bào)告也可見到，但還缺乏統(tǒng)計(jì)資料。某些抗腫瘤的細(xì)胞毒藥物如氮芥、環(huán)磷酰胺、甲基芐肼、VP16、VM26等，都公認(rèn)有致白血病的作用。苯的致白血病作用比較肯定苯致急性白血病以急性粒細(xì)胞白血病和紅白血病為主烷化劑和細(xì)胞毒藥物可致繼發(fā)性白血病也較肯定多數(shù)繼發(fā)性白血病是發(fā)生在原有淋巴系統(tǒng)惡性腫瘤和易產(chǎn)生免疫缺陷的惡性腫瘤經(jīng)長(zhǎng)期烷化劑治療后發(fā)生，乳腺癌、卵巢癌和肺癌化療后也易發(fā)生繼發(fā)性白血病。放射因素有確實(shí)證據(jù)可以肯定各種電離輻射條件可以引起人類白血病。電離輻射有致白血病作用其作用與放射劑量大小及輻射部位有關(guān)一次較大劑量（19Gy）或多次小劑量均有致白血病作用。白血病的發(fā)生取決于人體吸收輻射的劑量，整個(gè)身體或部分軀體受到中等劑量或大劑量輻射后都可誘發(fā)白血病。然而，小劑量的輻射能否引起白血病，仍不確定。日本廣島、長(zhǎng)崎爆炸原子彈后，受嚴(yán)重輻射地區(qū)白血病的發(fā)病率是未受輻射地區(qū)的1730倍。爆炸后3年，白血病的發(fā)病率逐年增高，57年時(shí)達(dá)到高峰。至21年后其發(fā)病率才恢復(fù)到接近于整個(gè)日本的水平。放射線工作者，放射線物質(zhì)（比如鈷-60）經(jīng)常接觸者白血病發(fā)病率明顯增加。接受放射線診斷和治療可導(dǎo)致白血病發(fā)生率增加。全身和放射野較大的照射，特別是骨髓受到照射，可導(dǎo)致骨髓以致和免疫以致，照射后數(shù)月仍可觀察到染色體的斷裂和重組。放射線能導(dǎo)致雙股DNA可逆性斷裂，從而使細(xì)胞內(nèi)致瘤病毒復(fù)制和排出。放射可誘發(fā)急、慢性非淋巴細(xì)胞白血病和慢性粒細(xì)胞白血病，但未見慢性淋巴細(xì)胞白血病，并且發(fā)病前常有一段骨髓抑制期，其潛伏期約為216年。遺傳因素遺傳因素和某些白血病發(fā)病有關(guān)有染色體畸變的人群白血病的發(fā)病率高于正常人。白血病患者中有白血病家族史者占8.1%，而對(duì)照組僅0.5%。近親結(jié)婚人群急性淋巴細(xì)胞白血病的發(fā)病率比期望值30倍。某些染色體有畸變、斷裂的遺傳性疾患常伴有較高的白血病發(fā)病率，如Down綜合征、先天性血管擴(kuò)張紅斑癥（Bloom綜合征）和Fanconi貧血等。兒童急性淋巴細(xì)胞白血病患者50%有一種特殊掌紋，稱為Sydney線。白血病和HLA抗原型別有某種聯(lián)系，如急性淋巴細(xì)胞白血病常伴HLA-A2和A9等。都說明遺傳因素和白血病的發(fā)病有某種聯(lián)系，但對(duì)大多數(shù)白血病而言，白血病畢竟不是遺傳性疾病。5臨床表現(xiàn)5.1 癥狀白血病的癥狀，主要跟骨髓內(nèi)造血功能的破壞有關(guān)。由于白血球有穿滲進(jìn)入組織的作用，部分癥狀也跟此種特性有關(guān)。骨髓造血功能破壞引起的癥狀1）容易發(fā)生青腫，點(diǎn)狀出血：導(dǎo)因于制造血小板的巨核細(xì)胞減少，以致血小板缺乏；2）貧血：制造紅血球的母細(xì)胞減少，導(dǎo)致紅血球的缺乏。容易在走動(dòng)，或運(yùn)動(dòng)時(shí)發(fā)生氣喘和暈眩；3）持續(xù)發(fā)燒，感染經(jīng)久不愈：大部分的白血球都是血癌細(xì)胞，無正常功能，導(dǎo)致免疫力下降，容易受到感染。血癌細(xì)胞穿滲組織引起的癥狀1）淋巴結(jié)腫大；2）骨痛或關(guān)節(jié)痛:血癌細(xì)胞在骨髓內(nèi)大量增生造成。輕敲急性淋巴細(xì)胞性白血病病人的胸骨，常會(huì)引起劇烈疼痛；3）牙齦腫脹；4）肝脾腫大；5）頭痛和嘔吐：血癌細(xì)胞穿滲進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn)；6）皮膚出現(xiàn)硬塊：因?yàn)闉榭雌饋沓饰⒕G色，又稱綠色瘤；7）心包膜或是肋膜腔積水。5.2 各類白血病的特殊表現(xiàn)1）急性前骨髓性白血?。簭浡猿鲅?；2）慢性骨髓性白血?。捍蟛糠植∪搜“鍞?shù)目上升，脾臟腫大；3）慢性淋巴性白血?。汉苌侔l(fā)生在中國人身上，好發(fā)的年紀(jì)主要是在中年以後，尤其是老年人；4）急性淋巴性白血?。喝羰菍?dǎo)致胸中膈淋巴腺腫大，往往壓迫氣管，導(dǎo)致呼吸急促、咳嗽；5）成人T細(xì)胞淋巴性白血?。阂?yàn)檠锈}離子過高，導(dǎo)致脫水，意識(shí)不清，昏迷。5.3 白血病發(fā)病的一般過程起病白血病起病急驟或緩慢，兒童及青少年病人多起病急驟。常見的首發(fā)癥狀包括：發(fā)熱、進(jìn)行性貧血、顯著的出血傾向或骨關(guān)節(jié)疼痛等。起病緩慢者以老年及部分青年病人居多，病情逐漸進(jìn)展。此類病人多以進(jìn)行性疲乏無力，面色蒼白、勞累后心慌氣短，食欲缺乏，體重減輕或不明原因發(fā)熱等為首發(fā)癥狀。此外，少數(shù)患者可以抽搐、失明、牙痛、牙齦腫脹、心包積液、雙下肢截癱等為首發(fā)癥狀起病。 發(fā)熱和感染A發(fā)熱是白血病最常見的癥狀之一，可發(fā)生再疾病的不同階段并有不同程度的發(fā)熱和熱型。發(fā)熱的主要原因是感染，其中以咽峽炎、口腔炎、肛周炎最常見，肺炎、扁桃體炎、齒齦炎、肛周膿腫等也較常見。耳部發(fā)炎、腸炎、癰、腎盂腎炎等也可見到，感染嚴(yán)重者還可發(fā)生敗血癥、膿毒血癥等。B感染的病原體以細(xì)菌多見，在發(fā)病初期，以革蘭陽性球菌為主。病毒感染雖較少見但常較兇險(xiǎn)，巨細(xì)胞病毒、麻疹或水痘病毒感染易并發(fā)肺炎，須注意。C出血：出血亦是白血病的常見癥狀，出血部位可遍及全身，以皮膚、牙齦、鼻腔出血最常見，也可有視網(wǎng)膜、耳內(nèi)出血和顱內(nèi)、消化道、呼吸道等內(nèi)臟大出血。女性月經(jīng)過多也較常見并可是首發(fā)癥狀。D貧血：早期即可出現(xiàn)，少數(shù)病例可在確診前數(shù)月或數(shù)年先出現(xiàn)難治性貧血，以后在發(fā)展成白血病。病人往往伴有乏力、面色蒼白、心悸、氣短、下肢浮腫等癥狀。貧血可見于各類型的白血病，但更多見老年病人，不少病人常以貧血為首發(fā)癥狀。5.4 慢性粒細(xì)胞白血病的癥狀起病緩慢，早期常無自覺癥狀，患者可以很長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)都沒有任何不適的感覺，多因健康檢查或因其它疾病就醫(yī)時(shí)才發(fā)現(xiàn)血象異常或脾腫大，才被確診。隨著病情發(fā)展，可出現(xiàn)乏力、低熱、多汗或盜汗、體重減輕等代謝亢進(jìn)的表現(xiàn)。由于脾腫大而感左上腹墜脹、食后飽脹等癥狀。檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)患者面色、甲床、口唇蒼白，最為突出的是脾腫大，往往就醫(yī)時(shí)已達(dá)臍平面。胸骨下部常有壓痛。晚期患者的皮膚、粘膜可出現(xiàn)出血點(diǎn)。眼眶、頭顱、乳房等組織可出現(xiàn)無痛性腫塊。病情可穩(wěn)定1-4年，之后進(jìn)入加速期，迅速出現(xiàn)貧血及更多癥狀。過后便轉(zhuǎn)變?yōu)榧毙运杓?xì)胞白血病。6實(shí)驗(yàn)室檢查血象：大多WBC10109/L，WBC不增多白血病10109/L；血涂片可見原、幼細(xì)胞，等。骨髓象：骨髓增生多是活躍到極度活躍。染色體和基因檢測(cè)7診斷鑒別診斷白血病是骨髓的病變，因此需要進(jìn)行骨髓穿刺檢查以及骨髓切片檢查，才能夠確定診斷。為了進(jìn)一步確認(rèn)白血病的種類，還需要額外的特殊檢查，才能精確將白血病予以分類并給予最適當(dāng)?shù)闹委煛＿@些特殊檢查包括：細(xì)胞生化特殊染色，流式細(xì)胞儀檢查，染色體檢查。血紅蛋白和血小板數(shù)減少。白細(xì)胞總數(shù)多少不一，一般在20.050.0109/L，少數(shù)高于100109或低于10.0109/L半數(shù)以上的病人周圍血象中見到大量（有時(shí)高達(dá)90%）異常原始白細(xì)胞。血細(xì)胞化學(xué)染色方法可確定急性白血病的類型，約45%的病例有染色體異常，其中包括單倍體、超二倍體和各種標(biāo)記染色體。骨髓增生活躍，明顯活躍或極度活躍，以白血病細(xì)胞為主。骨髓中原始細(xì)胞6%為可疑，超過30%診斷較肯定，原始細(xì)胞+早（幼）細(xì)胞50%可確診。全骨髓中，紅系及巨核細(xì)胞高度減少。在血象和骨髓象不足以證實(shí)急性白血病時(shí)，可應(yīng)用淋巴結(jié)穿刺液涂片和特異性皮損印片檢查找到相應(yīng)的白血病細(xì)結(jié)合病理印片，有助于診斷。血液生化檢查：末端脫氧核苷轉(zhuǎn)移酶（TDT）：在ALL時(shí)活性增高，而在ANLL中無活性。堿性磷酸酶（AKP）：在ALL時(shí)明顯，AML明顯降低。乳酸脫氫酶（LDH）：ALL時(shí)明顯增高。另外血清尿酸濃度增高，尿內(nèi)尿酸排泄量增多，在用細(xì)胞毒藥物治療時(shí)更甚。診斷白血病必須非常慎重，需要結(jié)合臨床表現(xiàn)、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)三方面才能最后下結(jié)論。白血病的常見表現(xiàn)有貧血、出血、感染、發(fā)熱、前胸和下肢疼痛，以及腹脹、腹痛等；體格檢查會(huì)發(fā)現(xiàn)患者面色蒼白、精神不振，淋巴結(jié)、肝脾腫大等，但這些都不是白血病獨(dú)有的癥狀和表現(xiàn)。所以大夫還會(huì)要求去做一些實(shí)驗(yàn)室方面的檢查：血常規(guī)檢查：就是從手指或耳垂取微量的血液，檢測(cè)紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板的數(shù)量，并對(duì)白細(xì)胞進(jìn)行分類。正常情況下，外周血中不應(yīng)該出現(xiàn)幼稚的血細(xì)胞（簡(jiǎn)稱幼稚細(xì)胞）。但白血病時(shí)，這些幼稚細(xì)胞在骨髓中不能分化成熟，便釋放到外周血液中，所以血常規(guī)檢查時(shí)就可以看見幼稚細(xì)胞。骨髓常規(guī)檢查：如果懷疑有白血病，必須進(jìn)行骨髓穿刺檢查，對(duì)骨髓中的各類細(xì)胞進(jìn)行記數(shù)和分類。正常情況下，骨髓中的幼稚細(xì)胞不會(huì)超過5%，而白血病時(shí)，幼稚細(xì)胞增多，可超過30%。尤其兒童急性白血病時(shí)，骨髓幼稚細(xì)胞可高達(dá)80-100%。骨髓檢查是診斷白血病最有力的證據(jù)。如果發(fā)現(xiàn)骨髓幼稚細(xì)胞明顯增多，再結(jié)合臨床表現(xiàn)和體格檢查，白血病是不難診斷的。但是，白血病的類型有很多，不同類型白血病的治療方法也不一樣。所以住院后，還要做如下的進(jìn)一步檢查：免疫分型檢查：做這項(xiàng)檢查一般需要抽吸2ml左右的骨髓，然后用一種叫做“單克隆抗體”的試劑去識(shí)別和劃分白血病細(xì)胞的類型。細(xì)胞遺傳學(xué)檢查：這項(xiàng)檢查也需要抽吸2ml左右的骨髓，用以了解白血病細(xì)胞的本質(zhì)？染色體有無異常。伴有染色體異常的白血病往往比沒有染色體異常的白血病預(yù)后差。腦脊液檢查：這項(xiàng)檢查是從患兒的腰部脊髓腔抽出一點(diǎn)腦脊液化驗(yàn)，看看患兒的腦和脊髓系統(tǒng)（即中樞神經(jīng)系統(tǒng)）是否受到白血病細(xì)胞的侵襲。如果受到侵襲，醫(yī)學(xué)上稱為“中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病”。此外還有X線檢查（包括拍攝胸片、顱骨片、四肢骨片等）、眼底檢查、心電圖、肝脾超聲波檢查、血液生化、免疫功能、相關(guān)病毒檢查等，這些化驗(yàn)用以了解患兒機(jī)體主要臟器的功能是否正常、有無白血病細(xì)胞的侵襲，并且也是為下一步用化療藥物作準(zhǔn)備。8并發(fā)癥及易混淆疾病并發(fā)癥感染：由于白血病造成正常白細(xì)胞減少，尤其是中性粒細(xì)胞減少，同時(shí)化療等因素亦導(dǎo)致粒細(xì)胞的缺乏，使患者易發(fā)生嚴(yán)重的感染或敗血癥。常引起感染的細(xì)菌有：革蘭陽性菌、如金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、棒狀桿菌等革蘭陰性桿菌，如綠膿桿菌、大腸桿菌、克雷白氏桿菌等。霉菌感染以白色念珠菌、曲霉菌、毛霉菌擴(kuò)頭毛孢子菌等，上述霉菌感染多發(fā)生于長(zhǎng)期粒細(xì)胞閏少或持續(xù)發(fā)熱而抗生素不敏感的患者。有的接受皮質(zhì)激素治療的患者，由于細(xì)胞免疫功能低下，更易被病毒感染，如水痘帶狀皰疹病毒、單純皰疹病毒等。此外卡氏肺囊蟲感染也常見，上呼吸道感染及肺炎為其常見類型。腸功能衰竭：由于治療白血病中的化療藥物、放療手段影響腸胃功能，而導(dǎo)致怕胃功能衰竭，患者的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充成為一個(gè)突出的問題，目前采用鎖骨下靜脈插管到上腔靜脈內(nèi)進(jìn)行高營(yíng)養(yǎng)輸液僅解決部分問題，營(yíng)養(yǎng)缺乏可發(fā)生肺炎、腸炎等并發(fā)癥。高尿酸血證：正常人由于核酸代謝分解，每日尿中排出尿酸300500mg。白血病患者因大量白血病細(xì)胞的核酸分解可使尿酸排出量增加數(shù)十倍。當(dāng)患者接受化療、放療等治療時(shí)則出現(xiàn)高尿酸血癥，應(yīng)用皮質(zhì)激素等又能增加高尿酸癥，高濃度的尿酸很快過飽和而沉淀，引起腎小客廣泛損傷和尿酸結(jié)石，可導(dǎo)致少尿、無尿。因此白血病患者必須補(bǔ)充較充分的液體，以保證一定的尿量，并服用別嘌噙醇，如發(fā)生腎功能衰竭則須限制補(bǔ)液量，并作透析治療。出血： 白血病患者由于白血病細(xì)胞惡性增生，血小板明顯減低，易引起呼吸道、消化道、泌尿系出血，尤其是顱內(nèi)出血，所以要根據(jù)病因打取積極止血措施，包括輸注濃縮血小板。肺部疾患：由于白血病患者正常成熟中性粒細(xì)胞減少，免疫功能降低，常常導(dǎo)致肺部感染。此外白血病細(xì)胞、浸潤(rùn)可阻塞肺部小血管、支氣管而發(fā)生呼吸困難、呼吸窘迫綜合征，胸片可有毛玻璃狀或粟粒網(wǎng)狀，可作肺部放射的試驗(yàn)性治療。電解質(zhì)失衡：白積壓病治療過程中常因白血病細(xì)胞破壞過多或因化療藥物性腎損害等原因而排鉀過多。又因化療引起飲食欲差，消化系統(tǒng)功能紊亂，納入量不足而致低血鉀?；蛞虬籽〖?xì)胞破壞使磷釋放增多，導(dǎo)致低鈣等。因此在治療過程中要注意鉀、鈣、鈉等電解質(zhì)濃度。播散性血管內(nèi)凝血（DIC）：播散性血管是一組嚴(yán)重的出血綜合征。易混淆疾病再生障礙性貧血；骨髓增生異常綜合征；傳染性單核細(xì)胞增多癥；原發(fā)性血小板減少性紫癜；類白血病反應(yīng)。9預(yù)防一般預(yù)防避免接觸過多的X射線及其他有害的放射線。對(duì)從事放射工作的人員需做好個(gè)人防護(hù)。孕婦及嬰幼兒尤其應(yīng)注意避免接觸放射線。防治各種感染，特別是病毒感染。如C型RNA病毒。慎重使用某些藥物。如氯霉素、保泰松、某些抗病毒藥物、某些抗腫瘤藥物及免疫抑制劑等，應(yīng)避免長(zhǎng)期使用或?yàn)E用。避免接觸某些致癌物質(zhì)，做好職業(yè)防護(hù)及監(jiān)測(cè)工作。如在生產(chǎn)酚、氯苯、硝基苯、香料、藥品、農(nóng)藥、合成纖維、合成橡膠、塑料、染料等的過程中，注意避免接觸有害、有毒物質(zhì)。對(duì)白血病高危人群應(yīng)做好定期普查工作，特別注意白血病警號(hào)及早期癥狀。有條件者可服用天仙活力源做預(yù)防性治療。兒童預(yù)防兒童是白血病的高發(fā)人群，其原因，除了兒童的免疫功能比較弱外，室內(nèi)裝飾材料散發(fā)的有害氣體、用藥不當(dāng)、食物中防腐劑超標(biāo)、蔬菜上殘存的大量農(nóng)藥、魚禽肉蛋中的藥物都是不能忽略的因素。如何預(yù)防兒童白血病，專家向家長(zhǎng)們提出如下忠告：讓兒童在空氣清新時(shí)多做戶外活動(dòng)，以增強(qiáng)免疫能力；平時(shí)在飲食方面要做到飲食搭配合理，防止酸性體質(zhì)的出現(xiàn)危害兒童的健康，飲食保證再餐桌上要“二酸八堿”；減少兒童在污染環(huán)境里的活動(dòng)時(shí)間；兒童生病時(shí)用藥應(yīng)注意安全，不應(yīng)擅自濫用藥，兒童少吃加工小食品，蔬菜瓜果要清洗干凈后再食用，能去皮的盡量去皮后食用。家長(zhǎng)如發(fā)現(xiàn)孩子有貧血、渾身無力、臉煞白、不明原因的發(fā)熱、出血等癥狀，要立即帶孩子到醫(yī)院的血液?？七M(jìn)行檢查。 10治療基本原則：早期、聯(lián)合、足量、間歇、個(gè)體化，注意髓外白血病。治療策略：分兩階段（誘導(dǎo)緩解治療；緩解后治療-鞏固、強(qiáng)化、維持治療和造血干細(xì)胞移植）。主要治療有下列幾類化學(xué)治療放射治療標(biāo)靶治療、中藥治療。部分高危險(xiǎn)性病人，需要進(jìn)行骨髓移植。近10年來，隨著分子生物學(xué)、生物遺傳學(xué)的進(jìn)展，對(duì)白血病的病因病理認(rèn)識(shí)更加深入，同時(shí)新療法、新藥物的發(fā)現(xiàn)以及中藥的使用，使白血病預(yù)后得到極大的改觀?！鞍籽∈遣恢沃Y”已成了過去。正規(guī)、系統(tǒng)地治療可以使大多數(shù)白血病患者長(zhǎng)期無病生存，甚至痊愈。如何選擇化療、移植、靶向治療：急性和慢性治療上還是有一些區(qū)別的。首先都要選擇化療，不管你是哪一型的，髓性還是非髓性，是急性也好，慢性也好，首選都是化療。只是化療的藥物種類不同，急性白血病用的化療都是靜脈的化療，藥物用軟化劑等等一系列。慢性髓性白血病治療在病程的慢性期、加速期、急變期三個(gè)階段采取不同的治療方法。除了化療、移植、靶向治療，是否還有一種免疫治療。干擾素是免疫治療的一部分。免疫治療一個(gè)是免疫細(xì)胞的治療，還有一個(gè)是藥物的治療，免疫細(xì)胞的治療是指把病人的細(xì)胞從血里面分離出來，在體外用一些細(xì)胞因子，使它變成一種殺傷細(xì)胞，再回輸?shù)窖褐腥?，這種殺傷細(xì)胞可以識(shí)別腫瘤細(xì)胞進(jìn)行殺傷。 化療的優(yōu)缺點(diǎn)：化療不同于手術(shù)治療和放射治療在于它對(duì)人體的治療中的整體性，通過口服及靜脈給藥在全身起作用。而癌癥，正是一種全身性疾病的局部表現(xiàn)。對(duì)病人的最大的威脅是擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移?；瘜W(xué)治療對(duì)于消滅某種癌癥的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或防止復(fù)發(fā)，有其獨(dú)到之處，是癌癥治療方法中不可缺少的組成部分。 化療在腫瘤治療中的應(yīng)用越來越廣泛?，F(xiàn)已證明，至少有 10 種腫瘤單用化療有獲得治愈的可能，如絨毛膜上皮癌、急性淋巴細(xì)胞白血病、睪丸精原細(xì)胞瘤、部分惡性淋巴瘤等； 約有 20 余種腫瘤單用化療可以得到緩解，尤其對(duì)于一些全身性腫瘤如白血病、多發(fā)性骨髓瘤等，已經(jīng)轉(zhuǎn)移擴(kuò)散的腫瘤，化療可作為首選的治療方法。在全部癌腫患者中，超過半數(shù)的人在病程的不同階段需要用化療； 化療與其他治療方法相配合，大大提高了惡性腫瘤的治療效果，并有效地控制了癌腫的擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移?；熓墙陙碓谀[瘤治療中進(jìn)步最快的治療方法。 但是化療藥物常“是非不清”、“敵我不分”，在殺傷腫瘤細(xì)胞的同時(shí)，也殺傷了人體正常細(xì)胞。因此，化療可能出現(xiàn)如下的毒性作用和不良反應(yīng)：靜脈注射化療藥物時(shí)，操作不慎藥液外漏可引起局部組織壞死和栓塞性靜脈炎。因此，醫(yī)護(hù)人員必須十分仔細(xì)，認(rèn)真加以預(yù)防；抑制骨髓造血系統(tǒng)，主要是白細(xì)胞和血小板下降。在每次化療前，都應(yīng)該做血象檢查，如果白細(xì)胞的數(shù)目若低于（2.53） 109/L、血小板（5080） 109/ L，應(yīng)該暫時(shí)停止化療，遵照醫(yī)生的醫(yī)囑使用升高血細(xì)胞藥。除原有的鯊肝醇、利血生、核苷酸和維生素 B6以及益氣補(bǔ)血的中藥治療外，近年來由基因重組工程生產(chǎn)的一些集落刺激因子，具有明顯的促進(jìn)血細(xì)胞增生的功能。只在在化療后及時(shí)用上這些藥物，白細(xì)胞就不會(huì)明顯下降?？刹煌潭鹊膿p害肝臟細(xì)胞，出現(xiàn)谷丙轉(zhuǎn)氨酶增高、膽紅素上升、肝腫大、肝區(qū)疼痛、黃疸等，嚴(yán)重的會(huì)引起肝硬化、凝血機(jī)制障礙等，所以在用藥前和用藥過程中，要檢查肝功能，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)解決，必要時(shí)停止化療。有些化療藥物對(duì)心血管系統(tǒng)有毒性作用，嚴(yán)重的可發(fā)生心力衰竭。所以用藥前及用藥中應(yīng)檢查心電圖，發(fā)現(xiàn)異常立即停藥，及時(shí)治療。對(duì)有心臟病變的病人，應(yīng)避免使用對(duì)心臟有毒性作用的化療藥物。對(duì)呼吸系統(tǒng)有毒性作用和不良反應(yīng)的化療藥物可引起急性化學(xué)性肺炎和慢性肺纖維化，甚至出現(xiàn)呼吸衰竭。因此用肺毒性藥物（即對(duì)呼吸系統(tǒng)有毒性的化療藥物），如爭(zhēng)光霉素等，應(yīng)在用藥期間定期檢查肺部情況，停藥后還要注意隨訪。發(fā)現(xiàn)肺部毒性反應(yīng)，立即停止化療并用激素治療。泌尿系統(tǒng)的毒性作用和不良反應(yīng)表現(xiàn)有蛋白尿，少尿或無尿，有的發(fā)生血尿。為了能夠清楚了解腎臟功能，在用藥前和用藥過程中均要定期檢查，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)治療。在治療在要多飲綠茶水及服利尿通淋的中草藥，使每天尿量在 20003000ml。經(jīng)驗(yàn)證明，這樣可減少泌尿系統(tǒng)的毒性作用和不良反應(yīng)； 某些藥物可影響生育，導(dǎo)致畸胎。在化療期間，男性病人應(yīng)節(jié)育，女性病人如有妊娠應(yīng)中止或避免化療一般停藥后生育功能可恢復(fù)。脫發(fā)和皮膚反應(yīng)并不是所有的病人都會(huì)出現(xiàn)，即使出現(xiàn)也不必過分擔(dān)憂，因?yàn)橐话悴∪送Ｋ幒?，脫掉的頭發(fā)會(huì)重新長(zhǎng)出，皮膚的紅斑、皮疹和色素沉著也會(huì)好轉(zhuǎn)或消失。在化療的全身反應(yīng)中，要數(shù)消化系統(tǒng)的毒性作用和不良反應(yīng)最令患者煩惱，如惡心、嘔吐、食欲不振、腹痛、腹瀉，以及口腔黏膜潰瘍、咽喉炎等。免疫治療活化吞噬細(xì)胞、自然殺手細(xì)胞、傷害性T細(xì)胞等免疫細(xì)胞，誘導(dǎo)白細(xì)胞素，干擾素-，腫瘤壞死因子-等細(xì)胞因子的分泌。誘導(dǎo)癌細(xì)胞凋亡。與傳統(tǒng)的化學(xué)治療藥物（絲裂霉素、卡莫斯汀注射液等）合用，既增加藥效，又減輕化療過程中的毒副作用。與免疫治療藥物（干擾素-2b）有協(xié)同作用。減緩?fù)砥诎┌Y患者的疼痛，增加食欲，改善患者的生活質(zhì)量。二、藥學(xué)部分1.概述目前一般有三種分類方法：一是傳統(tǒng)分類方法：根據(jù)藥物的來源和化學(xué)結(jié)構(gòu)，分為烷化劑、抗代謝藥、抗癌抗生素、植物類、激素類和雜類等。二是根據(jù)藥物對(duì)細(xì)胞增殖動(dòng)力學(xué)的影響的不同分為細(xì)胞周期特異性藥物和細(xì)胞周期非特異性藥物；三是根據(jù)療效機(jī)理分為直接作用于腫瘤細(xì)胞本身的藥物和通過增強(qiáng)機(jī)體的免疫功能或內(nèi)分泌系統(tǒng)等間接起效，如扶正中藥、免疫刺激劑、激素等?；熕幬锏膫鹘y(tǒng)分類1烷化劑：這類藥物由烷基和功能基團(tuán)結(jié)合而成，可與細(xì)胞中的多種有機(jī)物如DNA，RNA或蛋白質(zhì)的親核基團(tuán)(如核酸的磷酸根、羥基、氨基，蛋白質(zhì)的羧酸根、巰基、氨基)結(jié)合，以烷基取代這些基團(tuán)的氫原子，使這些對(duì)生命有重要意義的生化物質(zhì)和核酸、酶等不能進(jìn)行正常代謝。其共同的缺點(diǎn)是選擇性不強(qiáng)，對(duì)骨髓、消化道細(xì)胞和生殖細(xì)胞也有很強(qiáng)的殺傷作用。典型代表藥物為氮芥和環(huán)磷酰胺等。 2抗代謝藥：這一類藥物可以干擾正常代謝物的功能，在核酸合成的不同水平加以阻斷而產(chǎn)生療效。常用的抗代謝藥物分為葉酸拮抗物、嘌呤類似物、嘧啶類似物等。最大缺點(diǎn)是在抑制腫瘤細(xì)胞的同時(shí)對(duì)增生旺盛的正常細(xì)胞也有相當(dāng)?shù)亩拘?，且易發(fā)生耐藥?？勾x藥物的代表藥有：葉酸抗代謝藥物、嘌呤抗代謝藥物和嘧啶抗代謝藥物。 3抗癌抗生素：常用的有放線菌素、博來霉素、絲裂霉素、柔紅霉素等。此類藥物是一種生物來源的抗癌藥，如同青霉素一樣，通常是一些真菌的產(chǎn)物，對(duì)細(xì)菌也有抑制作用，只是毒性較大，不像青霉素那樣普遍用來抗感染。臨床常用的抗癌抗生素主要來源于放線菌屬，毒性較大。這類藥物的作用機(jī)制不盡相同，例如絲裂霉素主要是烷化作用，柔紅霉素是RNA合成的抑制劑，選擇性的作用于嘌呤核苷，類似抗代謝藥。 4植物抗癌藥：此類藥物由植物中提取，常用的有長(zhǎng)春堿類、鬼臼堿類、三尖杉酯堿類、美登素、欖香烯乳等。主要作用于有絲分裂期，使細(xì)胞停止在M期。常用的長(zhǎng)春新堿和長(zhǎng)春花堿可抑制RNA的合成，非凡是可與細(xì)胞微管蛋白（tubulin）結(jié)合，阻止微小管的蛋白裝配，因而干擾紡錘體的合成，使細(xì)胞停止在分裂間期。 5激素類：包括性激素，黃體激素和腎上腺皮質(zhì)激素。前兩類藥物可干擾體內(nèi)腫瘤發(fā)生的激素狀態(tài)。最常用的腎上腺皮質(zhì)激素可干擾敏感的淋巴細(xì)胞的脂肪代謝，使淋巴細(xì)胞溶解、淋巴組織萎縮而發(fā)生療效；另外腎上腺皮質(zhì)激素可改善毛細(xì)血管功能，促進(jìn)藥物進(jìn)入腫瘤細(xì)胞，消除包圍在腫瘤細(xì)胞四周的纖維組織，可殺傷增生的及非增生的淋巴細(xì)胞，抑制細(xì)胞由G1期進(jìn)入S期。 6雜類：主要是尚未分入或不能分入上述幾類的所有藥物，如常用的左旋門冬酰胺酶（L-ASP），鉑類(順鉑，卡鉑，草酸鉑)、氮烯咪胺、六甲嘧胺。羥基脲和亞硝脲類也曾經(jīng)劃分為雜類，現(xiàn)已經(jīng)根據(jù)其作用機(jī)制分別列入抗代謝藥物和烷化劑類。 化療藥物的細(xì)胞增生動(dòng)力學(xué)分類 1細(xì)胞周期非特異性藥物（CCNSA）：可殺滅各增殖周期細(xì)胞，對(duì)細(xì)胞的殺傷作用與細(xì)胞所處的增生狀態(tài)無關(guān)，即不管細(xì)胞是否處于增生狀態(tài)，是否處于增殖周期中都能殺傷細(xì)胞，如鹽酸氮芥和自力霉素，對(duì)G0期的細(xì)胞也有作用； 2時(shí)相非特異性藥物：可殺滅一代分裂周期中（包括G1，S，G2，M期4個(gè)時(shí)期相）均有殺滅作用，沒有選擇性。細(xì)胞群體對(duì)它的敏感性取決于處于增生狀態(tài)的細(xì)胞數(shù)的多寡。此類藥物對(duì)G0期細(xì)胞無作用，如環(huán)磷酰胺、大多數(shù)烷化劑、氟脲嘧啶、放線菌素D屬此類，不同于周期非特異性藥物。3細(xì)胞周期特異性藥物（CCSA）：只殺傷一代分裂周期中的一部分處于特定階段的細(xì)胞（如S期，或M期），可分為作用于有絲分裂期和作用于DNA合成期兩類。以上分類對(duì)臨床合理用藥有很大的指導(dǎo)意義，但較繁瑣，為了方便起見，目前一般將細(xì)胞周期非特異性藥物和時(shí)相非特異性藥物兩類藥物合稱細(xì)胞周期非特異性藥物，包括傳統(tǒng)分類中的多數(shù)烷化劑及抗癌抗生素；而將第三類藥物稱為細(xì)胞周期特異性藥物，包括傳統(tǒng)分類中的大部分抗代謝和植物抗癌藥。2常用藥物蒽環(huán)類藥物米托蒽醌【藥理作用】米托蒽醌為合成的蒽環(huán)類抗腫瘤藥物，結(jié)構(gòu)與阿霉素近似。米托蒽醌的作用機(jī)制與其他蒽醌類相似，主要作用為嵌入DNA和形成交叉鍵連，對(duì)RNA的合成也有抑制，為周期非特異性藥物。對(duì)G0期細(xì)胞也有作用，耐藥主要由于細(xì)胞膜的P糖蛋白。本品為人工合成的蒽二酮類抗腫瘤藥，是一嵌入型Topo抑制劑。它通過與DNA交叉連接，抑制Topo，引起DNA鏈斷裂，從而起到抗瘤作用；同時(shí)本品還可通過產(chǎn)生醌型游離基產(chǎn)生細(xì)胞毒作用。本品的抗瘤譜廣，抗瘤活性相當(dāng)或略高于阿霉素，化療指數(shù)為阿霉素的215倍。本品屬細(xì)胞周期非特異性藥物，但增殖期細(xì)胞比6。期細(xì)胞敏感，而5晚期細(xì)胞最為敏感，并表現(xiàn)為G2一M期阻斷。本品與部分蒽環(huán)類藥物有交叉抗藥性，但與其他多數(shù)抗癌藥不發(fā)生交叉抗藥性，本品與某些抗癌藥有協(xié)同作用，如：阿糖胞苷、氟尿嘧啶、甲氨蝶伶、長(zhǎng)春新堿、環(huán)磷酰胺、塞替派、甲氮咪胺和順鉑等?！静涣挤磻?yīng)】不良反應(yīng)發(fā)生率不高，一般易于耐受。骨髓抑制為主要限量性毒性，表現(xiàn)為白細(xì)胞降低，通常降低是暫時(shí)的，常在用藥后10d出現(xiàn)，21d即可恢復(fù)。惡心、嘔吐較常見，但較輕。脫發(fā)輕微，停藥后可恢復(fù)，偶見過敏反應(yīng)、厭食、便秘、閉經(jīng)、腹瀉、呼吸困難、疲倦、發(fā)熱、胃腸道出血、心律失常、肝腎功能損害等。本品對(duì)心臟毒性雖較輕，但亦應(yīng)注意限制總劑量，避免與蒽環(huán)類藥物同用。以前用過蒽環(huán)類藥物的，再用本品應(yīng)十分小心，注意心臟毒性。過敏者禁用，肝功不良者慎用，避免本品與皮膚、粘膜、眼接觸。不宜同時(shí)作縱隔放射治療。用藥后可使小便染成藍(lán)綠色【注意事項(xiàng)】骨髓抑制是限制劑量提高的毒性，可使白細(xì)胞減少，給藥815天達(dá)最低值，22天時(shí)恢復(fù)。消化道反應(yīng)常見但多不嚴(yán)重，心臟毒性低于阿霉素，但如既往用過蒽環(huán)類藥物或積累劑量超過140160mg/m2約10%可有明顯心臟毒性。如既往病人應(yīng)用阿霉素的劑量超過350mg/m2，必須心功能正常才可給予此藥。脫發(fā)遠(yuǎn)輕于阿霉素。室溫中避光保存。柔紅霉素【藥理作用】本品抗瘤譜較廣，能嵌入DNA雙螺旋中與DNA結(jié)合，使其模板發(fā)生改變，抑制DNA和RNA聚合酶，阻止DNA和RNA的合成，為細(xì)胞周期非特異性藥物。臨床主要用于對(duì)常用抗腫瘤藥耐藥的急性淋巴細(xì)胞或粒細(xì)胞白血病。對(duì)淋巴肉瘤、骨肉瘤、骨骼肌肉瘤及絨癌等也有一定療效?！静涣挤磻?yīng)】1）骨髓抑制：較嚴(yán)重。貧血、粒細(xì)胞減少、血小板減少、出血，不應(yīng)用藥過久；如出現(xiàn)口腔潰瘍（多在骨髓毒性之前出現(xiàn)）應(yīng)即停藥。2）心臟毒性：可引起心電圖異常、心動(dòng)過速、心律失常；嚴(yán)重者可有心力衰竭。總給藥量超過25mg/kg時(shí)可致嚴(yán)重心肌損傷，靜注太快時(shí)也可出現(xiàn)心律失常。3）胃腸道反應(yīng)：潰瘍性口腔炎，食欲不振、惡心、嘔吐、腹痛等。4）肝腎損傷：GOT、GPT、ALP升高、黃疸、BUN升高、蛋白尿。5）局部反應(yīng)：漏出血管外可導(dǎo)致局部組織壞死。6）其他：脫發(fā)、倦怠、頭痛、眩暈等精神癥狀，畏寒，呼吸困難，發(fā)燒、皮痃等過敏癥狀?！咀⒁馐马?xiàng)】本品毒性反應(yīng)性大，除有骨髓抑制、胃腸道反