小兒鞘膜積液的腹腔鏡治療ppt課件.ppt

小兒鞘膜積液的腹腔鏡治療 1 背景 小兒鞘膜積液 hydrocele 是小兒泌尿外科的常見(jiàn)病 我國(guó)新生兒期鞘突管尚未閉合發(fā)生率為80 94 1 但可隨著年齡增長(zhǎng)逐漸閉合 而出生后6個(gè)月以后閉合的可能性越來(lái)越小 2 1 李正 王慧貞 吉士俊 實(shí)用小兒外科學(xué) M 北京 人民衛(wèi)生出版社 2001 1240 1242 2 佘亞雄 小兒外科學(xué) M 上海 上?？茖W(xué)技術(shù)出版社 1979 307 309 2 病理及分類 小兒鞘膜積液是由于患兒出生后睪丸下降過(guò)程中腹膜部分未完全閉合 導(dǎo)致存在開(kāi)放鞘狀突或未閉合交通管 從而使患兒鞘膜遠(yuǎn)端積液 引起鞘膜積液 3 未閉的鞘狀突管徑細(xì)小 位于精索血管內(nèi)前方 直徑約為0 2cm左右 最大不超過(guò)1cm 3 施誠(chéng)仁 金先慶 李仲智 小兒外科學(xué) M 北京 人民衛(wèi)生出版社 2009 254 255 3 病理及分類 根據(jù)不同部位閉合不全 又可形成各種類型四鞘膜積液 睪丸鞘膜積液 精索鞘膜積液 睪丸精索鞘膜積液和交通性鞘膜積液 其中睪丸鞘膜積液最為常見(jiàn) 7 7 吳在德 外科學(xué) M 6版 北京 人民衛(wèi)生出版社 2003 719 724 4 病理及分類 任立紅 劉向偉等多個(gè)研究報(bào)道小兒鞘膜積液均可找到未閉合的鞘狀突管 4 5 歐榮冊(cè)等對(duì)163例術(shù)前診斷為非交通性鞘膜積液 睪丸鞘膜積液及精索鞘膜積液 的病例 在術(shù)中經(jīng)鞘膜囊內(nèi)注入少量美藍(lán)液 觀察到持續(xù)加壓時(shí) 均有大小不等的藍(lán)色管道經(jīng)鞘膜囊與腹腔相通 6 4 任立紅 張欽堯 小兒鞘膜積液成因分析及手術(shù)方式探討 J 中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥 2009 4 5 122 123 5 劉向偉 原發(fā)性小兒鞘膜積液685例病因及診治分析 J 中國(guó)誤診學(xué)雜志 2011 11 19 4698 6 歐榮冊(cè) 葉征 小兒鞘膜積液407例臨床分析 現(xiàn)代醫(yī)藥生 2004 20 13 1253 5 病理及分類 FIG 1 Intraoperativefindingsoftheinternalinguinalring A Type1 theinternalinguinalringisflat andnoperitonealslitexists B Type2 theinternalinguinalringiscoveredwithaperitonealveil arrowhead Whentheveilisremoved thepatentprocessusvaginalisisfound C Type3 theinternalinguinalringiswidelyopened Blackarrow testicularvessels whitearrow vasdeferens 6 病理及分類 RyutaSaka HiroomiOkuyama Laparoscopictreatmentofpediatrichydroceleandtheevaluationoftheinternalinguinalring JLaparoendoscAdvSurgTechA 2014Sep 24 9 664 8 7 治療 傳統(tǒng)手術(shù)開(kāi)放手術(shù)方法 在下腹橫紋作一1 5cm左右的小切口 血管鉗鈍性分離到腹外斜肌腱膜 在切口處分離顯露腹外斜肌腱膜淺層 然后將其拉向恥骨結(jié)節(jié)外上方 暴露外環(huán)口及腹股溝韌帶 分離提睪肌及精索 在其內(nèi)前方找到鞘突管分離至腹膜外脂肪處作高位結(jié)扎 敞開(kāi)遠(yuǎn)端鞘膜囊 或注射器經(jīng)抽吸鞘狀突遠(yuǎn)端積液 充分止血 復(fù)位精索睪丸 逐層縫合 8 治療 傳統(tǒng)手術(shù)常見(jiàn)問(wèn)題 鞘狀突被精索各組織包繞 在分離鞘狀突過(guò)程中極易損傷神經(jīng) 髂腹下神經(jīng) 髂腹股溝神經(jīng) 血管 動(dòng)脈 靜脈叢 輸精管 提睪肌等 臨床時(shí)有損傷膀胱及股動(dòng)脈的報(bào)道 組織損傷較大 出血較多 疤痕組織大 易造成陰囊水腫血腫 腹股溝區(qū)皮膚感覺(jué)異常 嚴(yán)重時(shí)早期可發(fā)生缺血性睪丸炎 晚期發(fā)生睪丸萎縮 部分鞘狀突較細(xì)小 壁薄 與一般纖維組織差別不大 難以尋找 術(shù)中需仔細(xì)解剖辨認(rèn) 手術(shù)技巧要求較高 如不具備一定的臨床經(jīng)驗(yàn) 常誤扎誤治 不能做到真正意義上的鞘狀突高位結(jié)扎 術(shù)后復(fù)發(fā)率增加 9 治療 腹腔鏡手術(shù) 腹腔鏡下鞘狀突高位結(jié)扎術(shù)19世紀(jì)80年代初首版 小兒外科學(xué) 提出單純的鞘狀突高位結(jié)扎術(shù)取代以往手術(shù)方式 無(wú)需行成人鞘膜積液的鞘膜翻轉(zhuǎn)術(shù) 鞘膜囊切除術(shù) 1 Olguner等是最早行腔鏡下鞘狀突結(jié)扎術(shù)的 目前累及已達(dá)3000例 效果良好 8 日本學(xué)者M(jìn)atsukawaY等在顯微鏡觀察下發(fā)現(xiàn)所有小兒鞘膜積液患兒均存在鞘狀突未閉 9 8 OlgunerM AktugT AkgurFM etal Experimentalstudyinvestigatingthefeasibilityofanewmethodforlaparoscopicindirectinguinalherninrepair J JInvestSurg 1997 10 2 9 MatsukawaY Surgicalanatomyandoperationofhydroceleinchildhood Evaluationofsimpleclosureofprocessusvaginaliswithoutincisionofhydrocele JpnJPediatrSurg2007 43 672 677 10 治療 國(guó)內(nèi)何榮佳 石群峰等學(xué)者行腹腔鏡治療鞘膜積液手術(shù)中發(fā)現(xiàn)各型鞘膜積液均存在鞘狀突未閉 10 11 10 何榮佳 腹腔鏡治療小兒鞘膜積液162例 J 廣東醫(yī)學(xué) 2010 31 3 370 372 11 石群峰 李新寧 羅樹(shù)友等 腹腔鏡內(nèi)環(huán)口縫扎術(shù)治療小兒腹股溝斜 腹腔鏡外科雜志 2010 15 11 847 849 11 治療 單孔腹腔鏡手術(shù)方式全麻氣管插管 頭低腳高仰臥 取臍部縱切口置3mm或5mmtrocar 鞘膜積液的鞘突管內(nèi)口較細(xì)小 直徑0 2 0 5cm 按壓積液時(shí)可有氣泡或液體溢出 多無(wú)腹膜松弛 于內(nèi)環(huán)體表投影處指壓確定穿刺點(diǎn) 16號(hào)注射器針刺穿皮膚16號(hào)硬膜外穿刺針 無(wú)凹槽 帶4號(hào)絲線 一半絲線留在針外 進(jìn)針至腹膜下 沿內(nèi)側(cè)腹膜下潛行穿入 依次越過(guò)腹壁下動(dòng)靜脈 輸精管 髂外血管和精索 越過(guò)精索后刺破腹膜進(jìn)入腹腔 盡量將針多進(jìn)入腹腔 退針時(shí)即可在腹腔內(nèi)形成一個(gè)線圈 用腹腔鏡穿過(guò)線圈 挑起固定線圈 退出穿刺針 更換有凹槽的穿刺針沿同一穿刺孔刺入腹膜外 沿外側(cè)腹膜下穿入 到達(dá)結(jié)扎線處進(jìn)入腹腔 挑起線圈 壓向腹壁 將結(jié)扎線壓入針凹槽內(nèi) 穿入針芯鎖緊絲線 退針 將結(jié)扎線引出體表 完成對(duì)內(nèi)環(huán)的環(huán)繞 體外收緊結(jié)扎 懸吊于腹壁 完成手術(shù) 術(shù)后用注射器抽凈積液 12 11 張柏 李龍等 中國(guó)微創(chuàng)外科雜志 2012年5月第42卷第5期 438 440 12 治療 雙孔腹腔鏡手術(shù)方式全麻氣管插管 頭低腳高仰臥 取臍環(huán)左右側(cè) 或經(jīng)臍及臍旁3 5cm 縱切口置3mmtrocar 分別置入目鏡及操作鉗 13 治療 14 治療 15 治療 16 治療 17 治療 積液處理 對(duì)交通性鞘膜積液可將積液擠壓入腹腔 對(duì)術(shù)前診斷為非交通性鞘膜積液患者可見(jiàn)陰囊或腹股溝區(qū)的腫物 取注射器從無(wú)血管區(qū)皮膚扎入腫物內(nèi) 抽吸囊內(nèi)積液 使腫物消失 18 治療 腹腔鏡手術(shù)優(yōu)勢(shì) 1 手術(shù)效果徹底 可靠 手術(shù)創(chuàng)傷小 恢復(fù)快 無(wú)需拆線 手術(shù)美觀 不留瘢痕 2 腹腔鏡有放大作用 術(shù)中較傳統(tǒng)手術(shù)容易辨認(rèn)微小的鞘狀突 并可清楚觀察輸精管 腹壁下動(dòng)靜脈及精索動(dòng)靜脈等重要的管道 避免意外損傷出血及誤扎 無(wú)需分離以上微小組織 鞘膜囊腔只需穿刺抽液 無(wú)需特殊處理 不刺激睪丸 3 手術(shù)無(wú)需耗材 對(duì)設(shè)備要求簡(jiǎn)單 有腹腔鏡條件均可開(kāi)展 4 可同時(shí)發(fā)現(xiàn)隱形疝或鞘狀突未閉合 避免二次手術(shù) 5 手術(shù)時(shí)間短 每天可多次進(jìn)行同類手術(shù) 19 治療 手術(shù)注意事項(xiàng) 1 腹腔鏡雖有放大作用 但對(duì)年齡較小或鞘狀突微小患兒需仔細(xì)辨認(rèn) 2 操作過(guò)程需輕柔 避免重復(fù)穿刺 盡可能一次成功 多次穿刺后靠近鞘狀突附近腹膜容易撕裂 造成操作困難 陰囊積血或復(fù)發(fā) 3 術(shù)中使用鉤針穿刺以及腹腔閉合器經(jīng)腹膜繞行潛行時(shí)盡可能薄弱 輸精管位于鞘狀突內(nèi)側(cè) 均可明確觀察 出現(xiàn)滲血時(shí)切勿盲目潛行結(jié)扎 避免結(jié)扎輸精管 盡可能于精索血管上方潛行 避免結(jié)扎過(guò)多精索血管后