膽石癥病人的護(hù)理02323

膽石癥病人的護(hù)理 浦江縣人民醫(yī)院外二科付淑萍2013 5 膽石癥是指發(fā)生在膽囊和膽管的結(jié)石 是膽道系統(tǒng)的常見(jiàn)病 多發(fā)病 膽囊結(jié)石的發(fā)病率高于膽管結(jié)石 膽固醇結(jié)石多于膽色素結(jié)石 女性發(fā)病率高于男性 膽固醇結(jié)石以城市高于農(nóng)村 膽管結(jié)石則是農(nóng)村高于城市 原因1 膽道感染 膽汁瘀滯 細(xì)菌和寄生蟲(chóng)入侵2 膽管異物 蟲(chóng)卵和成蟲(chóng)尸體 促發(fā)結(jié)石形成3 膽道梗阻 引起膽汁瘀滯 膽汁在膽色素的細(xì)菌作用下分解為非結(jié)合膽紅素 形成膽色素4 代謝因素 脂類(lèi)代謝異常引起膽汁成分和理化性質(zhì) 使膽固醇過(guò)飽狀態(tài)并析出 沉淀 結(jié)晶而形成結(jié)石5 膽囊功能異常6 其他因素 如肥胖 妊娠 三高 肝硬化 糖尿病等等 分類(lèi) 1 膽固醇結(jié)石 占結(jié)石總數(shù)的50 其中80 在膽囊內(nèi) 外觀為白黃 灰黃或黃色 質(zhì)硬 形狀和大小不一 呈多面體 圓形或橢圓形 2 膽色素結(jié)石含膽色素為主 占結(jié)石總數(shù)的37 其中75 在膽管內(nèi) 外觀為棕黑色或棕黑色 大小不一 形狀為粒狀 線條 質(zhì)地松軟易碎 可有或無(wú)核心 3 混合型結(jié)石占結(jié)石總數(shù)的6 其中60 在膽囊內(nèi) 主要是由膽紅素 膽固醇 鈣鹽等混合而成 臨床表現(xiàn) Charcot三聯(lián)征 1 腹痛 右上腹和劍突下陣發(fā)性疼痛2 寒戰(zhàn)高熱 體溫高達(dá)39 40 的弛張熱3 黃疸 膽管堵塞后 膽紅素逆流入血輔助檢查 1 實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)可見(jiàn)白細(xì)胞和中興粒細(xì)胞比例明顯升高 血清膽紅素 轉(zhuǎn)氨酶和堿性磷酸酶升高 尿檢顯示尿膽紅素升高 尿膽原降低甚至消失 糞檢查尿膽原減少 2 影像學(xué)檢查 腹腔鏡手術(shù) 隨著泌尿外科學(xué)者腹腔鏡技術(shù)的提高 廣大百姓的需求提高以及微創(chuàng)所帶來(lái)的恢復(fù)快損傷小的理念的推廣 腹腔鏡技術(shù)在泌尿外科 婦產(chǎn)科 腹部外科 肝膽外科 胸部外科等等應(yīng)用逐漸鋪開(kāi) 在涉及到泌尿外科疾病中 哪些能用腹腔鏡完成呢 1結(jié)石類(lèi) 上尿路結(jié)石 腎外型的腎盂結(jié)石 上段輸尿管結(jié)石 2腫瘤類(lèi) 腎上腺 腎 根治性 部分腎切除 節(jié)段性腎部分切除 腎盂 輸尿管 膀胱 前列腺 3畸形類(lèi) 小孩好發(fā)的腎盂輸尿管連接處狹窄 UPJO 重復(fù)腎切除 腔靜脈后輸尿管 胡桃?jiàn)A綜合癥 左側(cè)腎靜脈壓迫綜合癥 等 4炎癥類(lèi) 輸尿管狹窄 輸尿管膀胱再植術(shù) 膀胱陰道瘺 等 適應(yīng)癥和禁忌癥 適應(yīng)癥 1 膽囊造影時(shí)膽囊不顯硬 2 結(jié)石直徑超過(guò)2cm3 膽囊萎縮或瓷樣膽囊 4 B超提示膽囊局限性增厚5 病程超過(guò)五年 年齡在50歲以上的女性病人6 結(jié)石嵌頓于膽囊頸部禁忌癥 1 不能排除膽囊癌變者2 合并膽管狹窄3 腹腔內(nèi)嚴(yán)重感染4 凝血功能障礙及出血傾向5 合并妊娠者6 既往有腹部手術(shù)史 疑有腹腔廣泛粘連著 LC 是指在電視腹腔鏡窺視下 通過(guò)腹壁3 4個(gè)小戳孔 將腹腔鏡手術(shù)器插入腹腔行膽囊切除術(shù) 優(yōu)點(diǎn) 創(chuàng)傷小 恢復(fù)快 瘢痕小缺點(diǎn) 手術(shù)費(fèi)用較高不能完全代替開(kāi)腹 行膽囊切除術(shù)時(shí) 如果有以下情況應(yīng)同時(shí)行膽總管探查術(shù) 1 既往史有梗阻性黃疸病史2 術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)膽總管擴(kuò)張或有結(jié)石3 術(shù)中捫及膽總管內(nèi)有結(jié)石 蛔蟲(chóng)或腫塊4 術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管擴(kuò)張或管壁增厚5 書(shū)中膽道造影提示膽總管結(jié)石6 術(shù)中膽總管穿刺出膿性或血性膽汁或膽汁內(nèi)有泥沙樣膽色素顆粒7 有胰腺炎病史或術(shù)中發(fā)現(xiàn)胰腺為彌漫性炎癥改變而不能排除膽管病變者 患者 陳仙鳳 女性 43歲 步入病房 住院號(hào) 209196 因 反復(fù)右上腹痛半年余 于2013年3月26日入院 該患者既往史有子宮肌瘤 有高血壓40余年 一直口服納新酮降壓 控制良好 入院之后予完善各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備于2013年3月29日在全麻下行LC術(shù) 術(shù)后返回病房 患者情緒穩(wěn)定 腹部軟 切口敷料干燥 留置導(dǎo)尿管通暢 引流出淡黃色尿液 吸氧 心電監(jiān)護(hù)使用 生命體征平穩(wěn)后予停用 術(shù)后第一天 改流質(zhì)飲食 拔除導(dǎo)尿管 小便自解 術(shù)后第二天 肛門(mén)有排氣 改普食 術(shù)后第三天 予出院 術(shù)前護(hù)理 a 心理護(hù)理要向患者介紹腹腔鏡膽囊切除術(shù)的優(yōu)點(diǎn) 手術(shù)取得的效果及術(shù)后的注意事項(xiàng) 解除患者的顧慮 取得病人的信任和主動(dòng)配合 b 完善術(shù)前檢查 查血常規(guī) 血型 出凝血時(shí)間肝 腎功能化驗(yàn) 作心電圖 胸片 了解心肺功能有無(wú)異常 做B超 了解腹部情況 c 皮膚準(zhǔn)備 皮膚準(zhǔn)備范圍在右 中腹 徹底清洗病人臍部 d 腸道準(zhǔn)備 患者術(shù)前1天禁食易產(chǎn)氣食物 如牛奶 豆類(lèi)等 術(shù)前常規(guī)禁食8 12h 禁水4 6h e 術(shù)前有吸煙史者應(yīng)戒煙 準(zhǔn)備胃管術(shù)中備用 現(xiàn)在患者術(shù)后返回病房 你怎么做 1 頭轉(zhuǎn)向一側(cè) 保持呼吸道通暢 防止嘔吐物誤吸入呼吸道 2 持續(xù)低流量吸氧及心電監(jiān)測(cè) 關(guān)注生命體征情況 腹部體征敷料有無(wú)滲液 3 術(shù)后暫時(shí)禁食禁飲 4 宣教引流管的目的及注意事項(xiàng) 保持引流通暢 固定妥當(dāng) 保持有效地負(fù)壓 記錄引流液的色 量 性質(zhì) 5 告知患者早期活動(dòng)的重要性 6 指導(dǎo)患者深呼吸 有效咳嗽咳痰 7 疼痛的護(hù)理 生命體征平穩(wěn)的可以取半臥位休息 8 心理護(hù)理 術(shù)后并發(fā)癥有哪些 我都知道你知道嗎 術(shù)后的并發(fā)癥有哪些 1 惡心 嘔吐2 腹腔內(nèi)出血3 膽汁漏4 皮下氣腫及肩背部酸痛5 高碳酸血癥6 感染 1惡心 嘔吐惡心嘔吐是LC術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥 一般是由于LC術(shù)常規(guī)施行全麻和牽拉膽囊 其術(shù)后更易引起胃腸反應(yīng) 但是 術(shù)前焦慮引起術(shù)后惡心 嘔吐也不容忽視 如 擔(dān)心術(shù)后疼痛 手術(shù)安全性 切除膽囊后是否影響生活質(zhì)量 術(shù)后恢復(fù)等 都易使患者產(chǎn)生焦慮 我們應(yīng)針對(duì)術(shù)前產(chǎn)生焦慮的原因進(jìn)行心理護(hù)理 如 提供有關(guān)手術(shù)的必要信息 對(duì)手術(shù)的安全性恰當(dāng)解釋 微創(chuàng)手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)相比 大大降低了術(shù)后的疼痛 如果腹腔內(nèi)出血 我們觀察的要點(diǎn)有哪些 術(shù)后發(fā)生出血的原因多為術(shù)中生物夾位置不妥或脫落 膽囊床滲血等 a 嚴(yán)密觀察患者有無(wú)出血征象 術(shù)后6 8h測(cè)血壓1次 h 若血壓平穩(wěn)則延長(zhǎng)測(cè)量間隔時(shí)問(wèn) 同時(shí)注意脈搏變化 b 還應(yīng)注意敷料色澤的變化 若腹腔內(nèi)有引流管的患者 尤其注意腹腔引流液的流量及顏色 若引流液呈鮮紅色或短期內(nèi)引流量突然增多 同時(shí)伴有面色蒼白 脈搏增快 細(xì)弱 血壓下降 應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生 必要時(shí)做好急診術(shù)前準(zhǔn)備 3 膽汁漏 由于縫合技術(shù)的缺陷 肝膽管細(xì)薄或部位深而吻合困難 術(shù)中結(jié)扎不徹底 結(jié)扎的膽管斷端由于膽道內(nèi)壓升高而脫落等 一般發(fā)生在術(shù)后5 10d 表現(xiàn)為切口有膽汁性液體滲出 腹腔引流膽汁性液 嚴(yán)重者可出現(xiàn)發(fā)熱 腹痛等膽汁性腹膜炎癥狀 應(yīng)立即通知醫(yī)生處理 妥善固定T管和腹腔引流管 每1 2h擠捏引流管1次 以免血凝塊或脫落組織阻塞引流管 引起膽管內(nèi)壓升高 嚴(yán)密觀察引流液的量 顏色 性質(zhì) T管引流一般術(shù)后10d內(nèi) 每日排出膽汁300 400ml 呈黃褐色 腹腔引流一般術(shù)后3d內(nèi)引流出淡血性或略帶一點(diǎn)膽汁樣液 以后逐漸減少 如果引流量減少 而引流管周?chē)蚯蠽I有膽汁性液體滲出 或腹腔引流出膽汁性液體 應(yīng)考慮膽汁漏 應(yīng)及時(shí)換藥更換敷料 及時(shí)置管做到充分引流 注意觀察有無(wú)黃疸加重發(fā)熱 劇烈腹痛等膽汁性腹膜炎癥狀及時(shí)對(duì)癥處理 4 皮下氣腫及肩背部酸痛 由于LC術(shù)采取二氧化碳?xì)飧?若術(shù)中氣腹壓力過(guò)高 二氧化碳?xì)怏w向皮下軟組織擴(kuò)散可引起皮下氣腫 觀察腰部 頸部皮膚有無(wú)腫脹 捻發(fā)音 有無(wú)氣腹 皮下氣腫發(fā)生 一般少量氣體可自行吸收 消失 故術(shù)后觀察呼吸頻率變化情況及有無(wú)咳嗽 胸悶 胸痛等 若術(shù)后8h出現(xiàn)呼吸頻率增快 淺促 咳嗽 胸痛 應(yīng)考慮皮下氣腫 應(yīng)給予低流量間斷吸氧改半坐臥位 做好心理護(hù)理 不需特殊處理 一般可自行消失 肩背部酸痛多因殘留于腹腔的二氧化碳刺激雙膈神經(jīng)引起 一般術(shù)后3 5天即可消失 無(wú)需特殊處理 向患者講明原因 消除顧慮 5 高碳酸血癥由于腹腔鏡手術(shù)采取二氧化碳?xì)飧?彌散能力強(qiáng) 若術(shù)中氣腹壓力過(guò)高 二氧化碳可大量進(jìn)入血液 超過(guò)肺呼吸排出二氧化碳能力 患者可出現(xiàn)類(lèi)似呼吸性酸中毒的癥狀 術(shù)后嚴(yán)密觀察患者生命體征 監(jiān)測(cè)患者呼吸頻率和深度 有無(wú)呼吸困難 發(fā)紺 胸痛等 及時(shí)給予低流量間斷吸氧 促進(jìn)二氧化碳排出 鼓勵(lì)患者深呼吸 咳嗽 排痰 保持呼吸道通暢 6 感染呼吸道感染是由于全麻氣管損傷黏膜以及部分患者有慢性咽炎等致使術(shù)后呼吸道分泌物增加 應(yīng)及時(shí)采取霧化吸入 翻身 叩背等方式協(xié)助患者將痰液及時(shí)排出 腹腔感染與手術(shù)器械損傷 術(shù)中污染 術(shù)后滲血 滲液引流不暢有關(guān) 切口感染極為少見(jiàn) 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素3 5天能預(yù)防感染 術(shù)后第三天 該病人出院了 怎么宣教 a 飲食 切除膽囊后2 3個(gè)月對(duì)脂肪的攝入量要加以限制 飲食指導(dǎo)選擇易消化的低脂肪 富含蛋白質(zhì)的食物 以滿(mǎn)足人體新陳代謝的需要 如瘦肉 水產(chǎn)品 豆制品等 多吃富含膳食纖維 維