冠心病的診療進(jìn)展.doc

冠心病診治進(jìn)展上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院 呂蓓冠心病是常見(jiàn)病和多發(fā)病，最近中國(guó)的流行病學(xué)已經(jīng)顯示，在疾病的發(fā)病率和死亡率當(dāng)中，冠心病都位居前幾位。所以，冠心病的診斷和治療有著重要的意義。2007年以來(lái)，全球?qū)谛牟〉脑\治積累了許多循證醫(yī)學(xué)的依據(jù)，在此基礎(chǔ)上對(duì)冠心病的診治做了相應(yīng)的補(bǔ)充和修改。一、全球心肌梗死（MI）統(tǒng)一定義（ESC、ACCF、AHA、WHF）（一）、MI病理學(xué)定義 缺血時(shí)間延長(zhǎng)導(dǎo)致心肌細(xì)胞壞死；心肌壞死面積：局灶性壞死、小面積壞死（30%左室心?。患毙云?-2周、愈合期2周-2個(gè)月、陳舊期2個(gè)月。（二）、MI臨床定義心肌標(biāo)志物升高（cTn）參考值上限（URL）99百分位值，并有動(dòng)態(tài)改變，伴下列情況之一：心肌缺血癥狀；心肌缺血ECG變化：新發(fā)ST-T段改變、新發(fā)LBBB、病理性Q波；心肌缺血影像學(xué)依據(jù)：新發(fā)存活心肌喪失，節(jié)段性室壁活動(dòng)異常。臨床分期：進(jìn)展期6小時(shí)；急性期6小時(shí)-7天；愈合期7天-28天；陳舊期29天。再發(fā)心肌梗死：首次MI后再發(fā)心肌缺血癥狀和/或心電圖改變，心肌標(biāo)志物升高20%和至少一次測(cè)量值URL99百分位值。（三）、MI分型 1型：由原發(fā)性冠脈事件（斑塊破裂、出血、夾層）引起的心肌缺血所導(dǎo)致；2型：繼發(fā)于氧耗增加或氧供減少：如冠脈痙攣、貧血、低血壓或心律失常引起的心肌缺血所導(dǎo)致；3型：突發(fā)心源性猝死，合并心肌缺血癥狀、伴心電圖新發(fā)ST-T抬高或LBBB或CAG或尸檢證實(shí)冠脈血栓形成，死亡發(fā)生在能獲得血樣或心肌標(biāo)志物升高之前；4型：PCI相關(guān)MI： PCI后原正常的cTn值升高URL99百分位值的3倍；5型：CABG相關(guān)MI：CABG后原正常的cTn值升高URL99百分位值的5倍，并需具備心肌梗死的ECG、CAG或影像證據(jù)。（四）、MI輔助檢查 1心肌標(biāo)志物 cTn診斷心肌梗死特異性最強(qiáng)、敏感性較高而首選。需與致使心肌標(biāo)志物升高的其他疾病鑒別：主動(dòng)脈夾層、心肌炎、肺栓塞、心力衰竭和腎衰竭等。2ECG分兩大類：ST段抬高和ST段壓低。后壁MI更名為下壁底部 MI需與早期復(fù)極綜合癥、預(yù)激綜合癥、brugada綜合癥、心包炎、肺栓塞和蛛網(wǎng)膜下腔出血鑒別。急性心肌缺血表現(xiàn)：新發(fā)V2-3 J點(diǎn)處ST段抬高，女性0.15mv；男性0.2mv和/或其他導(dǎo)聯(lián)0.1mv；新發(fā)兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段水平型或下斜型壓低0.05mv和/或兩個(gè)以R波為主波的導(dǎo)聯(lián)T波倒置0.1mv；V2-3 Q波0.02s或QS波，或I、aVL、V6；V4-6；、aVF的任兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)Q波0.03s和0.1mv或QS波。二、不穩(wěn)定型心絞痛（UA）和非ST段抬高性急性心肌梗死（NSTEMI）診治進(jìn)展 (ESC、ACC、AHA、中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)）（一）、診斷 首先通過(guò)病史、臨床表現(xiàn)、ECG、生化標(biāo)志物和影像學(xué)檢查對(duì)患者作出診斷。其次，在作出診斷后，還要對(duì)患者發(fā)生心血管事件的危險(xiǎn)性作出進(jìn)一步的危險(xiǎn)分層（在新的指南里突出的一個(gè)特點(diǎn)）。根據(jù)危險(xiǎn)性將患者分為高危和低危。高危患者的特點(diǎn)是： 1最近發(fā)生靜息性心絞痛或心肌缺血；或盡管強(qiáng)化藥物治療，仍有低水平活動(dòng)時(shí)發(fā)生的心肌缺血或心絞痛；2心肌標(biāo)志物升高（TnT或TnI）；3新發(fā)生的ST段壓低；4心衰癥狀和體征或二尖瓣返流加重；5無(wú)創(chuàng)檢查顯示高?，F(xiàn)象；6血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；7持續(xù)室速；8最近6個(gè)月內(nèi)行PCI；9有CABG史；10危險(xiǎn)積分高（TIMI和GRACE）；11左室功能下降（LVEF70歲。低?；颊叩奶攸c(diǎn)是：1 危險(xiǎn)積分低（TIMI和GRACE）；2 無(wú)高危特點(diǎn)。GRACE危險(xiǎn)積分年齡得分靜息HR b/min得分血清肌酐mg/dL得分2904900-0.39130-39050-6930.4-0.75340-491870-8990.8-1.19550-593890-109141.2-1.59760-6955110-149231.6-1.99970-7973150-199352-3.991580-899120043420CHF24SBPmmHG 得分心肌標(biāo)志物15 MI 12 0 14 12 790無(wú)院內(nèi)PCI14ST壓低1180-994100-11910120-13914140-15918160-1992220024GRACE危險(xiǎn)積分可以預(yù)測(cè)院內(nèi)和院外死亡，如下所示：危險(xiǎn)分層 GRACE積分院內(nèi)死亡%低1081403危險(xiǎn)分層GRACE積分出院-6月死亡%低1188（二）、治療 強(qiáng)調(diào)治療應(yīng)采取最大限度改善患者預(yù)后的方法，根據(jù)危險(xiǎn)分層來(lái)選擇治療策略和時(shí)機(jī)，從而使患者最大獲益。ESC治療策略有三種：緊急策略：疾病發(fā)生2小時(shí)內(nèi)行診斷性CAG和冠脈血運(yùn)重建術(shù)。適用于頑固性或再發(fā)心絞痛伴ST動(dòng)態(tài)改變、心衰、致命性心律失常或血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。早期策略：疾病發(fā)生72小時(shí)內(nèi)行診斷性CAG和冠脈血運(yùn)重建術(shù)。適用于心肌蛋白升高、ST段壓低或T波變化、糖尿病、LVEF15分鐘而12h直接PCI：當(dāng)?shù)竭_(dá)有PCI能力的醫(yī)院就診，應(yīng)在就診90分鐘內(nèi)實(shí)施直接PCI。溶栓治療：當(dāng)患者到達(dá)無(wú)PCI能力的醫(yī)院，且不能在90分鐘內(nèi)轉(zhuǎn)送到有PCI能力的醫(yī)院時(shí)，應(yīng)在就診30分鐘內(nèi)實(shí)施溶栓治療，除非有溶栓禁忌癥。易化PCI：全劑量溶栓治療后再立即行PCI術(shù)，可能是有害的，不推薦使用。補(bǔ)救PCI： 1、已接受溶栓治療的患者，當(dāng)合并下列情況應(yīng)立即接受冠脈造影和PCI/緊急CABG：適合行冠脈血運(yùn)重建的心源性休克患者，尤其是75歲以下時(shí)；嚴(yán)重充血性心衰和/或肺水腫（Killp級(jí)及以上）；導(dǎo)致血液動(dòng)力學(xué)損害的室性心律失常。2、溶栓治療失敗時(shí)（溶栓治療90分鐘后，抬高的ST段回落48小時(shí)，由于FUH 會(huì)導(dǎo)致血小板減少而不作為選擇，應(yīng)選用依諾肝素或黃達(dá)肝奎鈉。用PCI實(shí)施再灌注治療時(shí)：術(shù)前已用UFH，術(shù)時(shí)再用UFH時(shí)，應(yīng)考慮是否已用IV GPba抑制劑；術(shù)前已用依諾肝素，如果最后一次皮下注射時(shí)間在8小時(shí)內(nèi)，術(shù)時(shí)無(wú)需追加用量;如果在8-12小時(shí)前，應(yīng)追加IV 0.3mg/kg；由于黃達(dá)肝奎鈉會(huì)導(dǎo)致導(dǎo)管內(nèi)血栓形成，故不用作PCI時(shí)的抗凝治療，如術(shù)前已用，術(shù)中應(yīng)加用具有抗a活性的抗凝藥物。未行再灌注治療，采用非UFH的抗凝方法，抗凝治療持續(xù)至出院（8天）。黃達(dá)肝奎鈉的優(yōu)、缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)： 缺點(diǎn)：皮下注射給藥，能院外使用監(jiān)測(cè)困難無(wú)抗原性半衰期長(zhǎng)每天一次用藥，方便PCI時(shí)導(dǎo)管內(nèi)血栓形成抗凝效益能預(yù)見(jiàn)劑量固定不透過(guò)胎盤比UHF和LMWH出血發(fā)生率低（三）、抗血小板治療溶栓治療或未行再灌注治療時(shí)：除服用ASA,還要加用氯吡格雷至少14天，年齡75歲的患者，予氯吡格雷負(fù)荷量300mg/d頓服，維持量75mg/d口服，最好用足一年。PCI再灌注治療時(shí)：除服用ASA，還要予氯吡格雷負(fù)荷600mg/d頓服，維持量75mg/d口服：植入金屬支架至少服用1個(gè)月， 西羅莫司洗脫支架至少服用3個(gè)月，紫杉醇洗脫支架至少服用6個(gè)月，非高危出血人群，藥物洗脫支架植入者至少服用12個(gè)月。 PCI再灌注治療時(shí)：PCI前應(yīng)盡早靜脈用阿昔單抗，或也可用替羅非班或埃替非巴肽，持續(xù)用藥18-24小時(shí)。（四）、其他發(fā)生STEMI時(shí),停用非類固醇類抗炎藥；無(wú)禁忌癥情況下于24小時(shí)內(nèi)啟用受體阻滯劑，靜脈或口服用藥。四、穩(wěn)定型心絞痛診治進(jìn)展（ESC、中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)）（一）、治療目標(biāo)1、通過(guò)預(yù)防心肌梗死和死亡，改善預(yù)后改變生活方式和藥物治療可改善冠脈粥樣硬化進(jìn)程、穩(wěn)定粥樣斑塊；對(duì)危及心肌血供的冠脈嚴(yán)重病變，進(jìn)行血運(yùn)重建改善灌注可改善患者預(yù)后。2、減少或消除癥狀改變生活方式、藥物和血運(yùn)重建均可減少或消除心絞痛癥狀。（二）、改善預(yù)后的藥物治療建議I 類推薦所有患者如無(wú)禁忌證(活動(dòng)性胃腸道出血、阿司匹林過(guò)敏或既往有阿司匹林不耐受的病史)，應(yīng)每天給予阿司匹林75mg (證據(jù)級(jí)別：A)。所有冠心病患者應(yīng)用他汀類藥物(證據(jù)級(jí)別：A)。有ACEI適應(yīng)證的患者(如高血壓、心力衰竭、左心室功能不全、既往心肌梗死伴左心室功能障礙或糖尿病)應(yīng)給予ACEI(證據(jù)級(jí)別：A)。心梗后或伴有心衰者可口服-阻滯劑(證據(jù)級(jí)別：A)。a 類推薦所有心絞痛和確診冠心病患者，給予ACEI(B)。穩(wěn)定性心絞痛患者不能服用阿司匹林（如阿司匹林過(guò)敏），氯吡格雷作為替代性抗血小板藥物(B)。證實(shí)為冠心病高?；颊?年心血管死亡率2%)給予大劑量的他汀治療(B)。b 類推薦低HDL和高甘油三脂血癥的糖尿病或代謝綜合征患者給與貝特類治療(B)。（三）、改善癥狀的藥物治療建議類推薦短效硝酸甘油用于緩解急性期癥狀和某些情況下的預(yù)防用藥，應(yīng)該在正確的指導(dǎo)下治療(B)。逐漸調(diào)整1受體阻滯劑的劑量，直至足量；并須考慮4小時(shí)抗缺血的保護(hù)作用(A)。受體阻滯劑不能耐受或療效較差時(shí),嘗試單藥治療：鈣通道阻滯劑(A)、長(zhǎng)效硝酸酯(C)，或尼可地爾(C)。如受體阻滯劑單藥治療療效不滿意，加用二氫吡啶類鈣通道阻滯劑或長(zhǎng)效硝酸酯(B)。a類推薦受體阻滯劑不能耐受，試用竇房結(jié)抑制劑(ivabradine)(B)。如CCB單藥或聯(lián)合治療(CCB加受體阻滯劑)無(wú)效， 采用長(zhǎng)效硝酸酯或尼可地爾替代CCB, 注意避免硝酸酯耐藥(證據(jù)級(jí)別：C)。b 類推薦如有可能，治療中可加用代謝類藥物，或?qū)⑵渥鳛閭鹘y(tǒng)藥物不能耐受時(shí)的替代治療。（四）、CABGCABG可以改善預(yù)后和癥狀，與藥物治療比較能改善預(yù)后的冠脈病變解剖特點(diǎn)：LM顯著狹窄；3支主要冠脈近端顯著狹窄；二支主要冠脈顯著狹窄包括LAD近端高度狹窄；三支主要冠脈病變伴左室功能損害。手術(shù)死亡率1-4%。（五）、PCIPCI可考慮作為減輕癥狀的有效選擇，與藥物治療比較：PCI未改變SAP的生存益處；PCI有效減少影響生活質(zhì)量的事件。很高成功率，死亡率0.3-1%。責(zé)任編輯：楊建梅 診斷性CAG后的處理流程AUA/NSTEMI長(zhǎng)期抗血小板治療抗凝治療可歸納為下列幾點(diǎn)：PCI后可繼續(xù)應(yīng)用UFH、依諾肝素或比伐盧定，術(shù)后24小時(shí)停用抗凝藥物；由于黃達(dá)肝奎鈉會(huì)引起導(dǎo)管內(nèi)血栓形成，PCI時(shí)不宜選用，若術(shù)前已用，應(yīng)在術(shù)中加用標(biāo)準(zhǔn)劑量UFH 50-100IU/kg IV；藥物保守治療時(shí)，選用黃達(dá)肝奎鈉、依諾肝素或其他LMWH直至出院(8d)，由于黃達(dá)肝奎鈉抗凝療效與依諾肝素相當(dāng)?shù)鲅l(fā)生率顯著下降，有較佳效益/風(fēng)險(xiǎn)比，故考慮首選；比伐盧定可替代CAG前的IV GPba抑制劑+UFH/LMWH；長(zhǎng)期抗凝治療：當(dāng)有抗凝指征時(shí)，出院后加用華法林，使INR2-2.5。循證醫(yī)學(xué)資料顯示，在抗凝治療的同時(shí)，應(yīng)注意出血并發(fā)癥。出血危險(xiǎn)因素是：大劑量、長(zhǎng)療程、聯(lián)合應(yīng)用抗血栓藥物、老年、腎功能減退、低體重、女性和介入術(shù)。預(yù)防出血方法是：對(duì)出血高?；颊哌m當(dāng)調(diào)整抗栓藥物劑量；應(yīng)用證明能降低出血風(fēng)險(xiǎn)的藥物；避免聯(lián)合使用多種抗栓藥物，除非特殊指征；盡可能使用小直徑指引導(dǎo)管和采用橈動(dòng)脈途徑施行PCI；選用股動(dòng)脈途徑后，應(yīng)用血管閉合裝置。關(guān)注下列患者治療方法的特殊性：老年患者、婦女患者、慢性腎衰患者、糖尿病患者、貧血患者。三、ST段抬高的急性心肌梗死（STEMI）診治進(jìn)展（ACC、AHA）（一）、心肌再灌注 患者持續(xù)胸痛15分鐘而12h直接PCI：當(dāng)?shù)竭_(dá)有PCI能力的醫(yī)院就診，應(yīng)在就診90分鐘內(nèi)實(shí)施直接PCI。溶栓治療：當(dāng)患者到達(dá)無(wú)PCI能力的醫(yī)院，且不能在90分鐘內(nèi)轉(zhuǎn)送到有PCI能力的醫(yī)院時(shí)，應(yīng)在就診30分鐘內(nèi)實(shí)施溶栓治療，除非有溶栓禁忌癥。易化PCI：全劑量溶栓治療后再立即行PCI術(shù)，可能是有害的，不推薦使用。補(bǔ)救PCI： 1、已接受溶栓治療的患者，當(dāng)合并下列情況應(yīng)立即接受冠脈造影和PCI/緊急CABG：適合行冠脈血運(yùn)重建的心源性休克患者，尤其是75歲以下時(shí)；嚴(yán)重充血性心衰和/或肺水腫（Killp級(jí)及以上）；導(dǎo)致血液動(dòng)力學(xué)損害的室性心律失常。2、溶栓治療失敗時(shí)（溶栓治療90分鐘后，抬高的ST段回落48小時(shí)，由于FUH 會(huì)導(dǎo)致血小板減少而不作為選擇，應(yīng)選用依諾肝素或黃達(dá)肝奎鈉。用PCI實(shí)施再灌注治療時(shí)：術(shù)前已用UFH，術(shù)時(shí)再用UFH時(shí)，應(yīng)考慮是否已用IV GPba抑制劑；術(shù)前已用依諾肝素，如果最后一次皮下注射時(shí)間在8小時(shí)內(nèi)，術(shù)時(shí)無(wú)需追加用量;如果在8-12小時(shí)前，應(yīng)追加IV 0.3mg/kg；由于黃達(dá)肝奎鈉會(huì)導(dǎo)致導(dǎo)管內(nèi)血栓形成，故不用作PCI時(shí)的抗凝治療，如術(shù)前已用，術(shù)中應(yīng)加用具有抗a活性的抗凝藥物。未行再灌注治療，采用非UFH的抗凝方法，抗凝治療持續(xù)至出院（8天）。黃達(dá)肝奎鈉的優(yōu)、缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)： 缺點(diǎn)：皮下注射給藥，能院外使用監(jiān)測(cè)困難無(wú)抗原性半衰期長(zhǎng)每天一次用藥，方便PCI時(shí)導(dǎo)管內(nèi)血栓形成抗凝效益能預(yù)見(jiàn)劑量固定不透過(guò)胎盤比UHF和LMWH出血發(fā)生率低（三）、抗血小板治療溶栓治療或未行再灌注治療時(shí)：除服用ASA,還要加用氯吡格雷至少14天，年齡75歲的患者，予氯吡格雷負(fù)荷量300mg/d頓服，維持量75mg/d口服，最好用足一年。PCI再灌注治療時(shí)：除服用ASA，還要予氯吡格雷負(fù)荷600mg/d頓服，維持量75mg/d口服：植入金屬支架至少服用1個(gè)月， 西羅莫司洗脫支架至少服用3個(gè)月，紫杉醇洗脫支架至少服用6個(gè)月，非高危出血人群，藥物洗脫支架植入者至少服用12個(gè)月。 PCI再灌注治療時(shí)：PCI前應(yīng)盡早靜脈用阿昔單抗，或也可用替羅非班或埃替非巴肽，持續(xù)用藥18-24小時(shí)。（四）、其他發(fā)生STEMI時(shí),停用非類固醇類抗炎藥；無(wú)禁忌癥情況下于24小時(shí)內(nèi)啟用受體阻滯劑，靜脈或口服用藥。四、穩(wěn)定型心絞痛診治進(jìn)展（ESC、中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)）（一）、治療目標(biāo)1、通過(guò)預(yù)防心肌梗死和死亡，改善預(yù)后改變生活方式和藥物治療可改善冠脈粥樣硬化進(jìn)程、穩(wěn)定粥樣斑塊；對(duì)危及心肌血供的冠脈嚴(yán)重病變，進(jìn)行血運(yùn)重建改善灌注可改善患者預(yù)后。2、減少或消除癥狀改變生活方式、藥物和血運(yùn)重建均可減少或消除心絞痛癥狀。（二）、改善預(yù)后的藥物治療建議I 類推薦所有患者如無(wú)禁忌證(活動(dòng)性胃腸道出血、阿司匹林過(guò)敏或既往有阿司匹林不耐受的病史)，應(yīng)每天給予阿司匹林75mg (證據(jù)級(jí)別：A)。所有冠心病患者應(yīng)用他汀類藥物(證據(jù)級(jí)別：A)。有ACEI適應(yīng)證的患者(如高血壓、心力衰竭、左心室功能不全、既往心肌梗死伴左心室功能障礙或糖尿病)應(yīng)給予ACEI(證據(jù)級(jí)別：A)。心梗后或伴有心衰者可口服-阻滯劑(證據(jù)級(jí)別：A)。a 類推薦所有心絞痛和確診冠心病患者，給