心肺復蘇后昏迷患者預后評估.ppt

心肺復蘇后昏迷患者預后評估 內(nèi)容提要 一 心肺復蘇后的轉(zhuǎn)歸預后二 昏迷患者神經(jīng)學結(jié)果預測 心肺復蘇后的轉(zhuǎn)歸類型 1 清醒 2 死亡 3 大約10 開始昏迷的患者 半年內(nèi)神經(jīng)系統(tǒng)預后好 對于昏迷患者的預后判斷有重要的臨床和經(jīng)濟學意義 美國神經(jīng)學會 AAN 2006年7月發(fā)布了心肺復蘇后昏迷幸存者預后判斷指南 2015年中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會神經(jīng)重癥協(xié)作組從臨床征象 神經(jīng)電生理 神經(jīng)生化和神經(jīng)影像4個方面對心肺復蘇后昏迷進行評估 達成了專家共識 心肺復蘇后的不良預后可定義為 死亡1月后無意識6個月后意識無恢復或嚴重殘疾 不良預后 復蘇參考標準 Young腦電圖表現(xiàn)分級標準 EEG級別EEG表現(xiàn)和亞級I級 波 波 50 的記錄 非 昏迷 A有反應性B沒有反應性 級三相波昏迷 級爆發(fā) 抑制A有癲癇樣活動B沒有癲痢樣活動 級 昏迷 昏迷 紡錘波昏迷 沒有反應性 V級癲癇樣活動 非爆發(fā)一抑制模式 A廣泛性B局灶性或多發(fā)性 級抑制A10 VB 10 V YouIIgGB MclachlaIlRS h柚JH AIlel tr0 cephalo卿lIiccla鯧i一行cati for舢 C蛐JNeumlsci 1997 24 320 325 評估的手段 內(nèi)容提要 一 心肺復蘇后的轉(zhuǎn)歸預后二 昏迷患者神經(jīng)學結(jié)果預測 昏迷患者神經(jīng)學結(jié)果預測 1 神經(jīng)學評估2 癲癇發(fā)作或癲癇持續(xù)狀態(tài)3 EEG4 誘發(fā)電位5 神經(jīng)影像學檢查6 血及腦脊液生物標志物 停搏前病因開始CPR時間長短 非低溫治療患者評估 1 神經(jīng)學評估 心臟驟停后昏迷病人若超過72小時瞳孔對光反射消失 FPR0 95 CI0 8 GCS運動評分 2分 FPR0 95 CI0 6 或復蘇后24h肌陣攣癲癇持續(xù)狀態(tài) 預示預后差 A級推薦 級證據(jù) 24小時后沒有前庭眼反射 FPR0 95 CI0 35 或48小時后角膜反射消失 FPR0 95 CI0 22 可作為預測不良結(jié)局的指標 B級推薦 級證據(jù) 具有疑問的評估結(jié)果必須多次反復進行評估 A級推薦 專家意見 2 癲癇發(fā)作或癲癇持續(xù)狀態(tài) 肌陣攣癲癇持續(xù)狀態(tài)定義 昏迷病人自發(fā)性 重復性 持續(xù)性 廣泛多部位的肌陣攣 心肺復蘇后24h出現(xiàn)肌陣攣癲癇持續(xù)狀態(tài)的病人預后差 FPR0 95 CI0 3 級證據(jù) ROSC后經(jīng)過亞低溫治療的患者癲癇持續(xù)狀態(tài)對于預測不良結(jié)局有幫助 3 EEG 心肺復蘇后72h內(nèi) 腦電圖顯示全面抑制模式和爆發(fā)抑制模式可作為預測患者不良預后的指標 B級推薦 I級證據(jù) 心肺復蘇后24h 腦電圖顯示 昏迷模式 心肺復蘇后72h 持續(xù)癇樣放電 心肺復蘇后1 7d 腦電圖無反應性或BSR增高可作為預測患者不良預后的指標 B級推薦 II級證據(jù) 心肺復蘇后24 48h 腦電圖顯示全面性癇樣放電或全面性周期性復合波可作為預測患者預后不良的指標 B級推薦 級證據(jù) 腦電圖結(jié)果可能會受到藥物影響 需注意鑒別假陽性結(jié)果 A級推薦 專家意見 4 誘發(fā)電位 異常的誘發(fā)電位和不良結(jié)局相關(guān) 心肺復蘇且未經(jīng)過亞低溫治療者 24 72h后 短潛伏期體感誘發(fā)電位 SLSEP 雙側(cè)N20皮質(zhì)反應雙向缺乏能預測不良結(jié)局 A級推薦 級證據(jù) 但雙側(cè)N20存在并不意味預后良好 心肺復蘇后7d 雙側(cè)N60 或N70 存在或MMN 失匹配負波 存在可作為預測患者意識轉(zhuǎn)清的指標 B級推薦 級證據(jù) 如果有亞低溫療法影響時 SSEPs預測的精確性如何還未進行足夠的研究 5 神經(jīng)影像 大多數(shù)的神經(jīng)影像研究都是對大腦進行磁共振成像 MRI 及計算機斷層攝影術(shù) CT 檢查 MRI檢查發(fā)現(xiàn)廣泛的皮質(zhì)及皮質(zhì)下?lián)p害都和不良神經(jīng)學預后相關(guān) 心肺復蘇后2 5d頭顱MRI大于10 腦容積的ADC值降低 650 10 6mm2 S 可作為預測患者預后不良的指標 B級推薦 級證據(jù) CT成像 有各種CT參數(shù)都和不良結(jié)局相關(guān) 比如大腦灰質(zhì)白質(zhì)霍斯菲耳德氏單位比率的定量測量和大腦結(jié)構(gòu)的定性描述 非增強CT掃描也能提供關(guān)于結(jié)構(gòu)損傷 中風 或顱內(nèi)出血的信息 這些疾病都可能引發(fā)心臟驟停 心肺復蘇后72h頭顱CT顯示腦水腫 即基底節(jié)層面灰 白質(zhì)密度 CT值 比 GM WM 下降 1 22 可作為預測患者預后不良的指標 B級推薦 級證據(jù) PET CT 其他較少運用及研究的神經(jīng)影像學手段包括單光子發(fā)射計算機斷層掃描儀皮層不正常的示蹤攝取與不良結(jié)局相關(guān) TanakaH MasugataH FukunagaR MandaiK SueyoshiK AbeH Sequentialchangeofheterogeneouscerebralbloodblowpatternsafterdiffusebrainischemia Resuscitation 1992 24 273 281 6 TCD監(jiān)測腦血流 IidaK SatohH AritaK NakaharaT KurisuK OhtaniM Delayedhyperemiacausingintracranialhypertensionaftercardiopulmonaryresuscitation CritCareMed 1997 25 971 976 PI 搏動指數(shù) 6 血及腦脊液生物標志物 生物標志物是由瀕死神經(jīng)或大腦神經(jīng)膠質(zhì)細胞 神經(jīng)元特異烯醇化酶 NSE 星形膠質(zhì)源性蛋白 S 100B 神經(jīng)膠質(zhì)原纖維酸蛋白 GFAP CK BB釋放 并要在血或CSF中能檢測得到的 才能作為神經(jīng)學結(jié)局的標志物 生物標志物最主要的優(yōu)點是其水平不會受到鎮(zhèn)靜或神經(jīng)肌肉阻滯劑的干擾 并通常能在心臟驟停后數(shù)天內(nèi)應用 神經(jīng)元特異烯醇化酶 NSE 是最有希望的腦損傷血漿生物標志物 據(jù)報道對于心臟驟停后在24及72小時此檢測可以預測不良結(jié)局 血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶 NSE CPR后每日檢查中1 3次血清NSE水平 33 g L 可準確預示不良預后 證據(jù)水平B 心肺復蘇后血清NSE濃度增高 24h 33 g L 48h 65 g L 72h 80 g L 可作為預測患者不良預后的指標 A級推薦 I級證據(jù) 神經(jīng)元特異烯醇化酶 NSE NSE 30 g LNSE 80ng mL 敏感性100 特異性65 AC Almarazetal TheNeurologist2009 15 44 48 研究 1 一般資料55例因非神經(jīng)系統(tǒng)疾病致心肺驟停 經(jīng)心肺復蘇后恢復自主循環(huán) ROSC 仍處昏迷狀態(tài) 但接受ICU系統(tǒng)治療后腦復蘇預后明確的患者 男性31例 女性24例 年齡15 85歲 平均 53 9 20 9 邵朝朝 尤榮開 神經(jīng)元特異性烯醇化酶對心肺復蘇后腦復蘇預后的評估作用 浙江醫(yī)學 2007 29 6 552 553 結(jié)果 血清星形膠質(zhì)源性蛋白 S 100B蛋白 血清S 100B濃度增高 72h 0 7 g L 可作為預測患者不良預后的指標 A級推薦 I級證據(jù) 血清神經(jīng)膠質(zhì)原纖維酸蛋白 GFAP 檢測ROSC后12h 24h非低溫治療者和48h低溫治療者 GFAP 0 1ng dL 6個月神經(jīng)功能預后差 KanekoT KasaokaSetal Resuscitation 2009Jul 80 7 790 4 jp 其他生化標記物對預后的價值 肌酸激酶腦同功酶 CKBB 有不確切數(shù)據(jù)支持在評價預后價值 證據(jù)水平U CPK BB 10U L 低溫治療患者評估 1 SLSEP雙側(cè)N20消失 神經(jīng)生物化學標志物的NSE 24h 52 4 g L 或S 100B 24h 0 18 0 21 g L 濃度升高 A級推薦 級證據(jù) QEEG的BIS值為0 B級推薦 級證據(jù) 在低溫 32 34 過程中仍可作為預測不良預后的指標 2 臨床征象 瞳孔對光反射 角膜反射 肌陣攣癲癇持續(xù)狀態(tài) 腦電圖 全面抑制模式 爆發(fā)抑制模式 持續(xù)癇樣放電 無反應性 和神經(jīng)生物化學標志物 NSE在48h 81 8 g