住院醫(yī)師管理制度.doc

住院醫(yī)療流程管理規(guī)定第一條 根據(jù)現(xiàn)行醫(yī)療管理制度，結(jié)合我院臨床醫(yī)療工作實(shí)際,特制定本規(guī)定,各醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)遵循該作業(yè)流程的管理規(guī)定。 第二條 接診患者入院后,值班護(hù)士應(yīng)當(dāng)立即接診患者,根據(jù)病情安排床位,備好病員所需該床位物品，簡(jiǎn)要介紹入院須知。入院患者是急、危、重癥時(shí),接診護(hù)士應(yīng)當(dāng)立即通知該床位當(dāng)班主管醫(yī)師。對(duì)一般患者應(yīng)當(dāng)在5分鐘內(nèi)通知當(dāng)班主管醫(yī)師。 第三條 檢診（一）主管醫(yī)師接到通知后,應(yīng)當(dāng)立即對(duì)患者進(jìn)行檢診。準(zhǔn)確采集病史,進(jìn)行系統(tǒng)的全面體檢，下達(dá)醫(yī)囑,做好必要的檢查和開好必要的處方,送當(dāng)班護(hù)士執(zhí)行。（二）住院患者必須檢查的項(xiàng)目有:血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、胸透、心電圖、血糖、肝功、乙肝、甲肝等傳染病檢驗(yàn)項(xiàng)目。各科室根據(jù)?？铺攸c(diǎn)規(guī)定必須檢查的項(xiàng)目。（三）對(duì)急危重患者,主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在當(dāng)班內(nèi)完成首次病程記錄。對(duì)一般患者,主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在8小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄。（四）凡是夜間入院患者,由值班主管醫(yī)師按檢診要求完成全部工作,并于值班內(nèi)完成首次病程記錄,次日向主管醫(yī)師詳細(xì)交班,特殊病情與處置要做詳細(xì)交代。（五）屬他科收治患者而誤收,由首收科室完成入院記錄、首次病程記錄、轉(zhuǎn)出記錄,轉(zhuǎn)入科室書寫轉(zhuǎn)入記錄。遇重危患者誤收,首收科室要積極搶救,待病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)科。不得以任何理由拒收或推諉患者,不得無記錄、不搶救將患者直接轉(zhuǎn)入他科。（六）遇危重患者入院,要及時(shí)報(bào)告上級(jí)主管醫(yī)師或請(qǐng)求急會(huì)診,首診主管醫(yī)師應(yīng)陪同上級(jí)主管醫(yī)師或會(huì)診主管醫(yī)師再次檢診。確定進(jìn)一步治療方案。 第四條 查房 （一）晨間查房 1、住院醫(yī)師每日晨間及下午至少各查房一次,主治醫(yī)師每日查房一次,主任醫(yī)師每周不少于兩次。上級(jí)醫(yī)師查房重點(diǎn)是對(duì)新入院患者、危重患者及診斷不明確、治療效果不佳的患者進(jìn)行查房，提出診治意見,查房要按醫(yī)院規(guī)定進(jìn)行。新入院患者應(yīng)當(dāng)在24小時(shí)內(nèi)有上級(jí)醫(yī)師查房意見,急診患者應(yīng)當(dāng)在8小時(shí)內(nèi)有上級(jí)主管醫(yī)師查房意見。 2、節(jié)假日病房主管醫(yī)師必須全部參加晨間查房,個(gè)別情況確實(shí)不能查房的，應(yīng)當(dāng)向值班主管醫(yī)師交班,其間隔時(shí)間不得超過一天。 （二）午后查房對(duì)分管患者進(jìn)行重點(diǎn)巡視。觀察重危、疑難、發(fā)熱、待查、新入院及術(shù)后患者的病情變化。檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況及療效。同時(shí)做好向夜班主管醫(yī)師交代危重患者需觀察事項(xiàng)的準(zhǔn)備。 （三）夜間查房夜班主管醫(yī)師接班后,應(yīng)當(dāng)對(duì)危重患者進(jìn)行重點(diǎn)查房,對(duì)一般患者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行夜間巡視。遇有病情發(fā)生變化,應(yīng)迅速采取緊急措施。有重大疑難患者要請(qǐng)示報(bào)告或請(qǐng)求會(huì)診。同時(shí)對(duì)夜間進(jìn)行的診療工作做好病程記錄和交班工作。 （四）急、危、重病的查房 1、對(duì)急、危、重患者,根據(jù)病情需要,每日進(jìn)行數(shù)次查房,隨時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化并給予有效處理。 2、住院醫(yī)師,原則上每晚對(duì)自已分管的急、危、重患者進(jìn)行夜間查房。 第五條 會(huì)診 （一）科間會(huì)診由主管醫(yī)師提出會(huì)診要求,在病程記錄上書寫“請(qǐng)會(huì)診記錄”，填好“會(huì)診記錄”，做出病情小結(jié)，提出會(huì)診目的，經(jīng)本科上級(jí)醫(yī)師同意后送出。一般科間會(huì)診，會(huì)診主管醫(yī)師應(yīng)于36小時(shí)內(nèi)到位，在主管醫(yī)師陪同下完成會(huì)診，詳細(xì)書寫“會(huì)診記錄”。 （二）急診會(huì)診患者病情發(fā)生急劇變化,需要他科會(huì)診的,由主管醫(yī)師邀請(qǐng)會(huì)診,會(huì)診單上應(yīng)當(dāng)注明“急”字，特別緊急者可用電話邀請(qǐng)。應(yīng)邀醫(yī)師應(yīng)隨叫隨到,不得超過10分鐘，如本人不能前往,應(yīng)電話詢問或商派相應(yīng)醫(yī)師。緊急會(huì)診時(shí)申請(qǐng)醫(yī)師必須在場(chǎng)配合。急診會(huì)診僅限于重危搶救或需緊急處置時(shí)提出,不得隨意擴(kuò)大急診會(huì)診范圍。（三）全院會(huì)診1、疑難病例或者重?；颊?凡需要全院幾個(gè)科室共同討論會(huì)診的病例,可由申請(qǐng)科主任提出,醫(yī)政辦同意并確定會(huì)診時(shí)間及人員。非緊急情況,應(yīng)提前一天將會(huì)診病例的病情摘要發(fā)給參加會(huì)診人員。全院會(huì)診一般由分管院長(zhǎng)主持,醫(yī)政辦參加,主管醫(yī)師報(bào)告病歷,主管醫(yī)師做好討論記錄,并認(rèn)真執(zhí)行確定的診療方案。2、應(yīng)邀醫(yī)師在執(zhí)行會(huì)診時(shí),若遇特殊情況,應(yīng)先提出緊急處置意見,必要時(shí)向本科上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。遇危重患者,應(yīng)邀醫(yī)師應(yīng)隨訪會(huì)診意見實(shí)施結(jié)果。3 、會(huì)診和急會(huì)診應(yīng)邀醫(yī)師要及時(shí)認(rèn)真書寫會(huì)診意見,提出診治措施。（四）院外會(huì)診遇本院不能解決的問題,或者患者及其家屬要求會(huì)診的,由科主任提出，報(bào)醫(yī)政辦備案，與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系會(huì)診。會(huì)診由申請(qǐng)科主任主持,主管醫(yī)師報(bào)告病歷和做好會(huì)診記錄工作。必要時(shí),分管院長(zhǎng)和醫(yī)政辦參加。第六條 病例討論（一）有下列情況的,應(yīng)當(dāng)組織病例討論。 1、病?；颊咴诓∥?bào)告出后,應(yīng)當(dāng)盡快組織病危病例討論。 2、常規(guī)手術(shù)患者應(yīng)當(dāng)在手術(shù)前進(jìn)行術(shù)前討論。 3、一周內(nèi)未確診的疑難病例,應(yīng)當(dāng)組織科內(nèi)討論;兩周內(nèi)未確診者,應(yīng)當(dāng)組織全院討論。 4、死亡患者應(yīng)于患者死亡后馬上組織科內(nèi)討論。 （二）病例討論由科室主任主持,主管醫(yī)師報(bào)告病例并做好討論記錄。 第七條 治療 （一）主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)制訂合理的治療方案,治療方案根據(jù)病情需要包括服藥、注射、手術(shù)、穿刺、理療、護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)等。治療方案實(shí)施以醫(yī)囑的形式執(zhí)行。 （二）主管醫(yī)師開具醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)注意掌握護(hù)理級(jí)別、飲食、體位、病危、陪護(hù)的指征,注意掌握各類藥物、特殊診療檢查手段的適應(yīng)癥狀、禁忌癥。醫(yī)囑由具有處方權(quán)的醫(yī)師簽字后生效,嚴(yán)禁代簽醫(yī)師姓名。 （三）主管醫(yī)師醫(yī)囑一般于晨間查房時(shí)開出。除個(gè)別特殊病例外,全科醫(yī)囑應(yīng)于上班后兩小時(shí)內(nèi)結(jié)束,保證護(hù)士有足夠時(shí)間做好較復(fù)雜的處置工作。新入院患者應(yīng)當(dāng)在半小時(shí)內(nèi)開出醫(yī)囑,使入院患者盡快得到治療。 （四）一般的治療和處置都要填寫醫(yī)囑,除搶救和手術(shù)外不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救需要下達(dá)的口頭醫(yī)囑,執(zhí)行者在執(zhí)行前須復(fù)誦一遍,經(jīng)核對(duì)無誤后再執(zhí)行。執(zhí)行者事后應(yīng)當(dāng)及時(shí)記錄,并由主管醫(yī)師補(bǔ)記醫(yī)囑。 （五）應(yīng)用抗菌素,應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則。使用激素和劇毒藥物,應(yīng)當(dāng)嚴(yán)密觀察療效和副作用,發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)當(dāng)立即處理。 （六）主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)從嚴(yán)掌握輸液指征,尤其要控制盲目靜滴抗菌素和無指征輸血。需要控制輸液速度的,應(yīng)當(dāng)在醫(yī)囑中注明。輸液量大時(shí),應(yīng)當(dāng)均衡輸液。（七）藥物混合使用時(shí),應(yīng)準(zhǔn)確了解藥物配伍禁忌及可能出現(xiàn)的異常情況,尤其要重視藥品使用時(shí)對(duì)心、肝、腎功能的影響。 （八）主管醫(yī)師對(duì)患者治療過程中,應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院內(nèi)感染控制制度,減少和預(yù)防醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)生。第八條 危重患者的搶救 （一）收治危重患者和患者病情突然變化，主管醫(yī)師或值班醫(yī)師應(yīng)當(dāng)立即處置,并且立即向上級(jí)主管醫(yī)師請(qǐng)示匯報(bào)。 （二）患者發(fā)生未預(yù)料的心臟驟停、休克、呼吸循環(huán)功能衰竭、急性腎衰、大咯血、大嘔血、昏迷、窒息及術(shù)后發(fā)生未預(yù)料的生命體征大范圍波動(dòng)時(shí)，應(yīng)立即通知科主任,科主任及主管醫(yī)師應(yīng)立即赴科室進(jìn)行搶救,并向總值班、醫(yī)政辦或分管院長(zhǎng)匯報(bào)。 （三）搶救危重患者時(shí),與之有關(guān)的醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)技科室人員、行政后勤人員以及其他有關(guān)人員,應(yīng)當(dāng)以最快的速度到達(dá)工作崗位,配合搶救。 （四）搶救危重患者未成功,有可能發(fā)生醫(yī)療糾紛的,主管醫(yī)師和科室應(yīng)向患者家屬做好解釋工作，并立即報(bào)告科主任和醫(yī)政辦。 第九條 病歷書寫 （一） 新入院患者在8小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄,24小時(shí)內(nèi)完成入院記錄。 （二）對(duì)病危患者根據(jù)病情變化隨時(shí)記病程記錄,24小時(shí)內(nèi)不得少于2次。病重患者病程記錄,24小時(shí)內(nèi)不得少于1次。普通患者2-3天記一次病程記錄。慢性患者至少5天記一次病程記錄。每月寫一次階段小結(jié)。 （三）死亡病歷當(dāng)日完成所有記錄,最遲應(yīng)于死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。 （四）出院病歷應(yīng)當(dāng)于出院當(dāng)日12時(shí)前完成,并附出院記錄交給患者,詳細(xì)記錄主要診斷、主要輔助檢查結(jié)果、出院帶藥、出院后注意事項(xiàng)及隨診事宜。 （五）病歷書寫其他要求按衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范和河南省醫(yī)療文書書寫規(guī)范嚴(yán)格執(zhí)行。 第十條 值班與交班 （一）住院醫(yī)師要堅(jiān)持節(jié)假日查房制度。值班醫(yī)師負(fù)責(zé)全科的臨時(shí)醫(yī)囑、重癥患者的觀察治療和病程記錄,對(duì)新入院患者進(jìn)行初步檢診,下達(dá)醫(yī)囑、書寫首次病程記錄。 （二）值班醫(yī)師要做好病房管理工作,協(xié)助護(hù)士清查探視人員,準(zhǔn)時(shí)關(guān)燈,保持病區(qū)安靜,休息時(shí)間不得早于晚12:00時(shí),遇重大問題應(yīng)當(dāng)及時(shí)報(bào)告院總值班。 （三）值班人員要認(rèn)真書寫交班報(bào)告,于晨會(huì)時(shí)報(bào)告患者流動(dòng)情況和新入院、危重及手術(shù)前后特殊患者的病情變化。主管醫(yī)師交班應(yīng)采用背誦形式。 （四）危重患者,主管醫(yī)師除書面交班外還應(yīng)在床頭向值班醫(yī)師交班。 （五）值班人員要堅(jiān)守崗位,離開病區(qū)要向護(hù)士講明去向,嚴(yán)禁脫崗、串崗及酒后上崗。夜間值班最遲應(yīng)于上班前1小時(shí)起床巡視病房,認(rèn)真書寫交班報(bào)告,整理值班室和主管醫(yī)師辦公室。第十一條 輔助檢查 （一）主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)熟悉各項(xiàng)輔助檢查指征及適應(yīng)癥、禁忌癥,既要完善必要檢查，又可減少不必要的重復(fù)檢查和濫用昂貴檢查。 （二）主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)熟悉特殊送檢標(biāo)本的取材方法、注意事項(xiàng)及送檢時(shí)間,并向護(hù)士交代清楚。 （三）認(rèn)真填寫檢查和檢驗(yàn)申請(qǐng)單,要求描述言簡(jiǎn)意賅、部位準(zhǔn)確,有關(guān)檢驗(yàn)項(xiàng)目齊全。各項(xiàng)檢查的檢驗(yàn)單開出后,應(yīng)及時(shí)察看檢查結(jié)果,認(rèn)真粘貼于病歷。非特殊情況下,檢驗(yàn)的檢查單未回,不得讓患者出院,并應(yīng)向有關(guān)科室查詢。 （四）危重患者生命體征未穩(wěn)定,應(yīng)當(dāng)以搶救為主。生命體征穩(wěn)定后需要作輔助檢查的,主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)隨同前往輔助科室,并嚴(yán)密觀察患者病情發(fā)展情況,發(fā)現(xiàn)危象,應(yīng)當(dāng)立即組織搶救。第十二條 患者出院、轉(zhuǎn)院 （一）患者出院由主管醫(yī)師提出,主管醫(yī)師或科主任同意后,于出院前一日下達(dá)醫(yī)囑,于出院當(dāng)日10時(shí)以前將有關(guān)手續(xù)交住院處?；颊叱鲈簳r(shí),醫(yī)師應(yīng)向患者交代出院后注意事項(xiàng),開健康教育處方,并征求病員對(duì)醫(yī)院工作的