胃腸間質(zhì)瘤病例討論精品醫(yī)學(xué)PPT課件.ppt

胃腸間質(zhì)瘤 病例討論 病情摘要 患者 于XX 女 79歲 因 發(fā)熱20天 于2007 6 16入呼吸科 無明顯陽(yáng)性主訴 體格檢查 未查及明顯陽(yáng)性體征 輔助檢查 大興醫(yī)院腹部彩超 2007 6 胃彌漫性增厚 胃癌 大興醫(yī)院CT檢查示 左側(cè)上腹部顯示一巨大囊實(shí)性腫物 約15 8x13 2x9 8cm 囊壁薄厚不均 囊內(nèi)可見氣液平面 增強(qiáng)掃描囊壁輕度強(qiáng)化 考慮間質(zhì)瘤 其內(nèi)巨大潰瘍形成 初步診斷 胃部占位胃間質(zhì)瘤 腫瘤位于大彎側(cè) 與胃腔相通 大小約15x15cm 質(zhì)韌 表面血管豐富 與膈肌 脾臟 胰腺 結(jié)腸 小腸粘連緊密 術(shù)中探查 2007 6 29 診斷 胃壁腫物 間質(zhì)瘤 處理 行開腹探查 胃大部切除 脾切除 腸粘連松解術(shù) 2007 6 29 術(shù)中診斷及處理 胃體部低度惡性胃腸間質(zhì)瘤 腫物大小15x13x11cm 境界清楚整齊 中央可見出血 壞死 核分裂 2個(gè) 10HPF 腫瘤與脾門軟組織及網(wǎng)膜粘連 脾臟未見特殊改變 免疫組化 CD117 CD34 SMA S 100 Ki 67 5 術(shù)后病理 復(fù)發(fā)后治療 2009年4月查體發(fā)現(xiàn)盆腔占位 95x138mm囊實(shí)性包塊 轉(zhuǎn)移可能 肝內(nèi)多發(fā)占位 肝右葉可見61 4x52 4mm不均勻混合回聲 考慮轉(zhuǎn)移瘤 左側(cè)腹腔占位 2x2 8cm 考慮間質(zhì)瘤復(fù)發(fā) 2010 1 2因 腹脹6月 入院 2010 1 11CT 肝內(nèi)轉(zhuǎn)移病變明顯增大 腹腔內(nèi)出現(xiàn)大量腹水 腹盆腔巨大腫塊 最大斷面約254x157mm 殘胃未見明顯異常 腹部腫物針吸活檢 可見增生活躍的梭形細(xì)胞 2010 1 4CEA1 86ng ml CA125144 40U MLCA19 920 20U ML 考慮間質(zhì)瘤復(fù)發(fā) 開始口服格列衛(wèi)治療 300mg qd 復(fù)發(fā)后治療 2010 5 21因腹脹明顯 伴大量腹水 行腹腔灌注化療5 FU1g 繼續(xù)口服格列衛(wèi)治療 400mg qd 復(fù)發(fā)后治療 2012 2 23腹部CT 肝臟及左腎多發(fā)囊狀 不除外肝臟部分病變?yōu)檗D(zhuǎn)移可能 腹膜及腸系膜多發(fā)異常強(qiáng)化結(jié)節(jié)及腫塊 考慮轉(zhuǎn)移可能 腹腔積液 盆腔CT 盆腔積液 未見復(fù)發(fā) 胸部CT 左側(cè)胸腔積液 右肺多發(fā)微結(jié)節(jié) 建議隨診 腹彩超 右附件實(shí)性占位 考慮庫(kù)肯伯格氏瘤 大小約115x78 7mm 2012 2 23CEA2 08ng ml CA125103 30U MLCA19 925 40U ML 目前診斷 胃腸間質(zhì)瘤術(shù)后IV期肝轉(zhuǎn)移卵巢轉(zhuǎn)移腹膜及腸系膜轉(zhuǎn)移腹腔積液 討論 下一步治療 化療 格列衛(wèi) 格列衛(wèi)服用時(shí)間 如何控制腹水 胃腸間質(zhì)瘤 一 概念二 病理特點(diǎn)三 臨床表現(xiàn)四 診斷五 治療 GIST的定義 起源于間葉源性腫瘤 腫瘤位于胃腸道 組織學(xué)形態(tài)有梭形細(xì)胞上皮樣細(xì)胞或多形性細(xì)胞 免疫組化表達(dá)KIT蛋白 CD117 陽(yáng)性 遺傳上存在頻發(fā)性c kit基因突變 腫瘤還可發(fā)生于腹腔軟組織如網(wǎng)膜 腸系膜或腹膜后 均具有與GIST形態(tài)學(xué) 免疫表達(dá)及分子遺傳學(xué)的相同特征 但發(fā)生于胃腸道及腹腔以外者有以上特征的間質(zhì)瘤則十分罕見 流行病學(xué) GIST在性別上無明顯差異 但多發(fā)于中老年人 易發(fā)高峰年齡50 70歲 GIST年發(fā)病率1 2 10萬 平均發(fā)病年齡約60歲 GIST可發(fā)生在消化道任何部位 最常發(fā)生在胃 50 65 和小腸 20 30 其余好發(fā)部位為結(jié)直腸 5 10 和食管 5 病理 大體病理特征 通常表現(xiàn)為孤立 界限清楚的結(jié)節(jié) 體積范圍可以從微小到巨大 切面可見出血 壞死 囊性變 質(zhì)地脆或硬韌 組織病理學(xué)特征 主要分為3型 梭形細(xì)胞為主型 上皮樣細(xì)胞為主型 混合細(xì)胞型 可向腔內(nèi) 腔外生長(zhǎng)或同時(shí)生長(zhǎng) GIST的免疫表型 臨床表現(xiàn) 胃腸間質(zhì)瘤的臨床表現(xiàn)缺乏特異性 早期診斷困難 最常見的臨床表現(xiàn)是腹痛腹脹 其次是消化道出血和不明原因的貧血 輔助檢查 最有幫助的檢查方法是CT 超聲內(nèi)鏡 病理組織學(xué)和免疫組化等手段 最終確診還依靠病理檢查和免疫組化標(biāo)志物CD117和CD34 危險(xiǎn)度 GIST良惡性界限不清 是一種潛在惡性的腫瘤 即使是良性的腫瘤 在10年后也出現(xiàn)了惡性轉(zhuǎn)化因此美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院 NIH 制定了GIST危險(xiǎn)分級(jí) 分為極低危 低危 中危 高危 GIST預(yù)后良好的因素 腫瘤 體積小 2cm 境界清楚核分裂數(shù) 2 50HPF瘤細(xì)胞欠豐富 無異型 無壞死增生活性低 Ki 67 細(xì)胞 10 部位 胃治療 完全切除 GIST預(yù)后不良的因素 腹膜播散和肝轉(zhuǎn)移肌層 粘膜和 或周圍組織浸潤(rùn)脈管浸潤(rùn)或瘤栓形成腫瘤性壞死最大直徑 10cm核分裂數(shù) 10 50HPF細(xì)胞密集 明顯異型瘤細(xì)胞圍繞血管簇狀分布 治療方式 目前 完整的外科切除仍是GIST首要的治療方式 整塊切除是取得良好效果的最重要因素 手術(shù)的目的是去除全部腫瘤 即使臨近器官被累及 只要可行 整塊腫瘤及其假包膜應(yīng)一起切除 通常不需要淋巴結(jié)清掃 手術(shù)過程中必須避免腫瘤破裂 術(shù)后輔助治療 術(shù)后伊馬替尼 格列衛(wèi) 輔助治療可防止腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移 提高無復(fù)發(fā)生存率 適用于中高危GIST患者 治療劑量和持續(xù)時(shí)間未明確 國(guó)外腫瘤學(xué)會(huì)推薦劑量400mg d 中?；颊呤褂脮r(shí)間為1年年 高?；颊咧辽贋?年 轉(zhuǎn)移性腫瘤 全身化療 聯(lián)合化療的療效 10 氮烯咪胺 絲裂霉素 阿霉素 順柏 腹腔播散 手術(shù)加米托蒽醌腹腔內(nèi)化療肝轉(zhuǎn)移 孤立瘤灶 手術(shù)切除 肝動(dòng)脈栓塞優(yōu)于全身化療 總有效率82 放療用于巨大肝轉(zhuǎn)移或盆腔固定的疼痛病人 本例為腔內(nèi)型胃間質(zhì)瘤 本例患者免疫結(jié)果示 核分裂數(shù) 2 10HPF 腫瘤大小15x13x11cm 危險(xiǎn)分度 中危 故應(yīng)開始予以格列衛(wèi)輔助治療 結(jié)合本例 格列衛(wèi)簡(jiǎn)介 中文名稱 甲磺酸伊馬替尼膠囊產(chǎn)品規(guī)格 100mg 粒x120粒價(jià)格 20000左右 瑞士諾華 1400左右 印度 功效主治 用于治療慢性粒細(xì)胞白血病 CML 急變期 加速期或 干擾素治療失敗后的慢性期患者 不能手術(shù)切除或發(fā)生轉(zhuǎn)移的惡性胃腸道間質(zhì)腫瘤 GIST 患者 藥理作用 GIST中原癌基因c kit功能突變是普遍存在的 80 c kit基因可發(fā)生多個(gè)位點(diǎn)突變 發(fā)生在外顯子11 9 13及17 c kit原癌基因突變使酪氨酸激酶活化 引發(fā)細(xì)胞無序的增殖失控和凋亡抑制 這是GIST發(fā)病機(jī)理的關(guān)鍵 格列衛(wèi)為一種小分子酪氨酸激酶受體抑制劑 能迅速抑制c kit磷酸化和腫瘤細(xì)胞的增殖 同時(shí)誘導(dǎo)人GIST細(xì)胞凋亡 用法用量 治療GIST 起始推薦劑量 一日400mg 一次與早餐一起服下 同時(shí)飲一大杯水 以減少對(duì)胃腸道刺激 至少連服4個(gè)月 如治療中疾病進(jìn)展或出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)時(shí)終止治療 如服至3個(gè)月無效劑量可加至一日600mg若仍無效不再增量應(yīng)停止治療 經(jīng)驗(yàn)表明 65歲者劑量不變 其安全性與 65歲者相同 格列衛(wèi)療效 治療進(jìn)展轉(zhuǎn)移的GIST總有效率在50 左右 比傳統(tǒng)化療有效率高十倍以上 腫瘤生長(zhǎng)控制率達(dá)到80 以上 起效最快在服藥后24小時(shí)之內(nèi) 出現(xiàn)癥狀改善如疼痛緩解 出血停止 客觀檢查如CT MRI及PET發(fā)現(xiàn)在治療后1 3個(gè)月腫瘤縮小 平均起效時(shí)間為13周 即3個(gè)月 不良反應(yīng) 輕度惡心 50 60 嘔吐 腹瀉 肌痛及肌痙攣 浮腫和水潴留 發(fā)生率分別為47 59 和7 13 浮腫表現(xiàn)為眶周和下肢浮腫 也有報(bào)告為胸水 腹水 肺水腫和體重迅速增加的 此時(shí)通常暫停藥 用利尿劑或給予某些支持治療 多見于每天 600mg時(shí) 全身反應(yīng) 常見有發(fā)熱 疲勞 乏力 畏寒 不常見有不適 出血和體重減輕 傳染病 感染 不良反應(yīng) 血液與淋巴系統(tǒng)異常 中性粒細(xì)胞減少 14 血小板減少 14 和貧血 11 胃腸道和腫瘤內(nèi)出血 5 的患者中出現(xiàn) 可能與格列衛(wèi)誘導(dǎo)的腫塊大面積的壞死有關(guān) 總結(jié) 胃腸間質(zhì)瘤 GIST 是消化道間葉源性腫瘤 臨床表現(xiàn)缺乏特異性 早期診斷困難 最終確診必須依靠病理檢查和免疫組化標(biāo)志物CD117和CD34 其預(yù)后指標(biāo) 包括瘤的大小 有絲分裂率 腫瘤的部位 完整的外科切除病灶仍是GIST首要的治療方式 中高危的GIST患者術(shù)后伊馬替尼輔助治療 謝謝 局限性 對(duì)于壁在型和腔外型腫瘤卻極易漏診 經(jīng)皮細(xì)針穿刺活檢存在腫瘤破裂引起腹腔種植轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn) 因此對(duì)可切除的腫瘤一般不采用 術(shù)前MSCT診斷腔外型GST易發(fā)生定位錯(cuò)誤 胃小彎側(cè) 肝臟外生性腔外型腫塊胃體小彎后壁與網(wǎng)膜囊之間 胰腺背側(cè)胃底大彎側(cè)脾胃間隙 腹腔或胰尾部來源 病理診斷中最有意義的抗體 GIST惡性程度與CD117及CD34陽(yáng)性率之間無明顯相關(guān)性 故CD117和CD34的陽(yáng)性率并不能對(duì)判斷間質(zhì)瘤的良惡性起決定性作用 良性指征 最大直徑 2cm腫瘤境界清楚細(xì)胞欠豐富核分裂不易找見往往其它手術(shù)時(shí)偶爾發(fā)現(xiàn) 潛在惡性指征 與周圍組織粘連最大直徑 5cm 但 10cm核分裂數(shù) 10 50HP