手術(shù)室護理疾病查房.doc

衢州市柯城區(qū)人民醫(yī)院 護士長手冊 護理疾病查房（宋體小四填寫）查房題目：“腹式全子宮切除術(shù)”手術(shù)配合 主查老師：甲查房對象：乙、丙查房日期：2012-3-30查房目標：（要求了解本疾病的國內(nèi)外現(xiàn)狀、治療護理新進展等）1、掌握子宮局部解剖知識。2、掌握“腹式全子宮切除術(shù)”的手術(shù)配合洗手護士配合。3、掌握“腹式全子宮切除術(shù)”的手術(shù)配合巡回護士配合。4、掌握“腹式全子宮切除術(shù)”術(shù)中護理問題及護理措施。重點分析內(nèi)容：1、與手術(shù)病人溝通的方式和技巧。2、子宮局部解剖知識。3、“腹式全子宮切除術(shù)”的手術(shù)配合洗手護士配合。4、“腹式全子宮切除術(shù)”的手術(shù)配合巡回護士配合。5、“腹式全子宮切除術(shù)”術(shù)中護理問題及護理措施。擬提的問題：1、子宮韌帶有哪些？各有什么作用？。2、子宮的臨近器官有哪些？3、子宮切除的手術(shù)方法有哪些？4、手術(shù)切口感染的預(yù)防措施有哪些？小結(jié)：通過本次“腹式全子宮切除術(shù)”手術(shù)配合的護理查房，使手術(shù)室護士掌握了子宮的解剖知識，分別掌握了巡回護士配合、洗手護士配合要點，掌握了該手術(shù)患者術(shù)中存在的護理問題，并采取正確的護理措施，保證手術(shù)順利、安全，促進患者術(shù)后恢復。查房資料：（病人基本情況匯報資料）主查者甲：各位同事，下午好！今天，我們進行一例“腹式全子宮切除術(shù)”手術(shù)配合進行護理查房，目的是提高該類手術(shù)護理配合質(zhì)量，保證手術(shù)順利、安全，促進患者的術(shù)后恢復。下面，請兩位查房者：乙、丙分別進行發(fā)言。洗手護士乙：匯報病史資料患者楊云仙，女性，45歲，五病區(qū)- 1床，住院號：04046369 。診斷：宮頸上皮內(nèi)瘤變級，高血壓病。因“經(jīng)期延長及發(fā)現(xiàn)宮頸病變1月”入院。入院體查;T36.4C,P94次/分，R19次/分，Bp158/90mmHg,面色正常，心肺陰性，腹軟，無壓痛，檢查配合，肝脾肋下未及，雙腎區(qū)無扣痛，脊柱四肢無畸形，雙下肢無浮腫，婦檢：外陰陰性，陰道暢，內(nèi)見少量黃色分泌物，宮頸度糜爛，子宮平位，正常大小，無壓痛，質(zhì)地偏硬，活動可，雙附件未及 ，無壓痛。輔助檢查：腹部B超（2012-02-13日本院）提示：子宮附件未見明顯異常，2012-02-17杭州艾迪康宮頸TCT檢查報告：非典型鱗狀細胞，不能排除高度上皮內(nèi)瘤變，2012-02-24杭州艾迪康宮頸活檢報告：慢性宮頸炎，宮頸度糜爛，CIN級，累及腺體2012-03-19本院盆腔CT報告：宮頸增大，符合宮頸癌表現(xiàn)。白細胞3.5x109/L，血紅蛋白128g/L，血小板122x109/L，血型B型Rh陽性。擬于2012-3-21在腰硬聯(lián)合麻醉下行“腹式全子宮切除術(shù)”?；颊邔κ中g(shù)存在恐懼擔心，對術(shù)中疼痛、術(shù)后愈合等較擔心。巡回護士丙： 我們先看幾張“子宮“的局部解剖圖片。術(shù)前訪視已向患者介紹手術(shù)護士、手術(shù)室環(huán)境、交代術(shù)前注意事項，及需要患者配合的事項，手術(shù)的基本過程，特殊要求。通過訪視及對疾病的了解并與手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生的交流，對患者的術(shù)中護理提出問題及護理措施。1、心理壓力大 1、1護理措施：患者情緒低沉，焦慮，主要是對子宮全切術(shù)后生活質(zhì)量下降有所顧慮，在術(shù)前訪視時針對其顧慮進行疏導解釋，以術(shù)后恢復良好的病人為例鼓勵其樹立信心，積極配合手術(shù)，將患者接入手術(shù)室后，巡回護士與患者多交談，分散其注意力，緩解其心理壓力。經(jīng)上述心理干預(yù)后患者心理壓力有所緩解。2、手術(shù)體位不當引起的肢體損傷及皮膚完整性受損的危險2、1護理措施：術(shù)中避免患者皮膚與床及體位架等金屬直接接觸，洗手護士保護好臺上電刀防止電刀燙傷患者皮膚。2、2做好皮膚保護措施，尾骶部、足跟、頭枕部墊薄軟墊以防壓瘡，保持手術(shù)床單干燥，如手術(shù)床單潮濕及時加墊干燥布單。3、電刀負極板電灼傷的可能3、1護理措施：使用電刀負極板時要嚴格按照操作規(guī)程防止灼傷，先開機自檢后再墊負極板。術(shù)中避免患者皮膚與金屬床檔及體位架直接接觸，如用中單墊于皮膚和床架之間并保持干燥，以免造成旁路電灼傷。4、術(shù)中有誤傷臨近器官的可能4、1護理措施：充分顯露手術(shù)視野，術(shù)中巡回護士根據(jù)手術(shù)需要主動配合調(diào)節(jié)燈光照射的角度和范圍。由于解剖位置的關(guān)系，分離粘連時極易損傷膀胱及輸尿管，術(shù)中推離膀胱時，巡回護士注意觀察尿液性狀如出現(xiàn)血尿應(yīng)立即告知醫(yī)生。洗手護士充分準備手術(shù)中所需的縫線及止血材料，以備縫扎血管或出血時及時提供。5、感染的可能 5、1護理措施：器械護士嚴格執(zhí)行無菌操作，巡回護士監(jiān)督手術(shù)人員的無菌操作。器械護士在配合手術(shù)的過程針對切斷宮頸這一環(huán)節(jié)，必須在無菌區(qū)內(nèi)建立有菌區(qū)，遞PVP碘棉球消毒斷口及周圍粘膜，斷時所用器械、紗布放置于彎盤內(nèi)，立即轉(zhuǎn)移至臺下，以免造成無菌區(qū)污染。主查者甲：針對該例手術(shù)巡回護士已提出了以上護理問題及相應(yīng)護理措施，請大家進一步完善。某某：在緩解患者的心理壓力的護理措施上，我認為需加強幾點：1、 手術(shù)過程中要保持手術(shù)室安靜，醫(yī)護人員不得討論與手術(shù)無關(guān)的事情，注意盡量避免對患者造成不良刺激，如無影燈直射，吸引器從患者眼前穿過等2、 術(shù)中牽拉臟器會使患者因血壓升高，心跳加快而感到不適，巡回護士應(yīng)該陪伴在患者身邊，鼓勵患者度過難關(guān)。甲：某某提出的以上2點很好，特別是給手術(shù)患者在最需要幫助的時候給予患者最大的鼓勵。甲：子宮韌帶有哪些？各有什么作用？某某：1、圓韌帶：維持子宮呈前傾位置2、闊韌帶： 限制子宮兩側(cè)傾斜，維持子宮于盆腔正中位置3、主韌帶： 固定子宮頸位置、防止子宮下垂4、宮骶韌帶：間接維持子宮前傾位置甲：子宮的臨近器官有哪些？某某：膀胱、輸尿管、直腸甲：子宮切除的手術(shù)方法有哪些？某某：1、腹式全子宮切除術(shù) 2、陰式子宮切除術(shù) 3、腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術(shù)4、腹腔鏡下子宮全切術(shù)某某：腹腔鏡子宮切除術(shù)是1989年美國HaryReich教授完成第1例腹腔鏡子宮切除術(shù)，由此開創(chuàng)婦科腹腔鏡手術(shù)的新紀元。目前，腹腔鏡子宮切除術(shù)作為子宮疾患常用治療方法，已成為婦科醫(yī)生必須掌握的手術(shù)技能。這一術(shù)式也因其微創(chuàng)特點而為廣大患者喜愛并接受。手術(shù)的特殊用物：腹腔鏡及配套設(shè)備、舉宮器、組織粉碎器、雙極電凝、超聲刀等甲：手術(shù)切口感染的預(yù)防措施有哪些？某某：1、按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則的要求，圍術(shù)期合理預(yù)防性使用抗菌藥物。 2、 正確準備手術(shù)部位皮膚，徹底清除手術(shù)切口部位和周圍皮膚的污染。除非切口周圍有毛發(fā)影響手術(shù)需要剃毛外，其他無需剃毛。術(shù)前備皮在手術(shù)當日進行，使用不損傷皮膚的方法去除手術(shù)部位毛發(fā)。 3、 盡量縮短患者術(shù)前住院時間，擇期手術(shù)患者應(yīng)當盡可能待手術(shù)部位以外感染治愈后再行手術(shù)。 4、 消毒前應(yīng)徹底清除手術(shù)切口和周圍皮膚的污染，皮膚消毒范圍應(yīng)當符合手術(shù)要求 5、 嚴格手術(shù)操作流程及無菌技術(shù)操作規(guī)范，規(guī)范手術(shù)部管理，限制人員進入清潔的手術(shù)環(huán)境。 6、 術(shù)中保持患者體溫正常，防止低體溫。 7、 定時觀察患者手術(shù)部位切口情況，出現(xiàn)分泌物時進行微生物培養(yǎng)。 洗手護士乙：一、 洗手護士配合：（1） 物品準備：大布包、大洞包、手術(shù)衣、剖腹包、無影燈柄、電刀（備長刀頭）、吸引器連接管、1、4、7號絲線、手套無菌切口敷貼、可吸收線1-0、2-0、4-0三角針（2） 麻醉方法：全身麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉（三）手術(shù)體位：水平仰臥位（四）手術(shù)步驟1、 洗手護士提前30分鐘洗手，整理無菌器械臺，與巡回護士嚴格清點器械、物品。2、 皮膚消毒（消毒范圍：上至劍突、下至大腿上1/3、兩側(cè)至腋中線），鋪無菌單。3、 切開腹壁 取下腹正中切口，切開長度視手術(shù)需要而定。4、 探查腹腔 首先探查切口周圍情況，了解有無粘連；了解子宮和附件；以及與其周圍器官的解剖關(guān)系，了解病變范圍，助手用腹壁拉鉤拉開腹壁切口；用紗布墊排開腸管，暴露手術(shù)野5、 提拉子宮 助手用有齒止血鉗夾子宮兩角，用作牽引之用。6、 處理圓韌帶 在距子宮角23cm處，用兩把大彎止血鉗平行鉗夾圓韌帶，于兩鉗之間切斷，7號絲線縫扎斷端，同法處理對側(cè)。7、 處理附件 用示指自圓韌帶斷端處將闊韌帶后葉向前頂起，避開血管，于透明無血管區(qū)剪開闊韌帶后葉，造洞后用兩把彎血管鉗靠近子宮角平行鉗夾輸卵管峽部及卵巢固有韌帶，在兩鉗間切斷，7號絲線貫穿縫扎兩次。8、 剪開子宮膀胱反折腹膜 用剪刀向中線分離疏松的膀胱反折腹膜，向前游離，剪開子宮膀胱腹膜反折至對側(cè)。9、 分離膀胱 用鼠齒鉗向上牽拉膀胱側(cè)腹膜，用手指或剪刀沿膀胱筋膜間的疏松組織下推膀胱，下達陰道前穹窿水平，兩側(cè)應(yīng)達宮頸旁約1cm處。10、剪開闊韌帶后葉腹膜 剪至相當于后穹窿的子宮骶骨韌帶附近。11、處理子宮血管 將子宮牽向一側(cè)，分離闊韌帶組織，暴露子宮血管，在子宮 峽部水平用兩把有齒血管鉗垂直鉗夾子宮動、靜脈，鉗尖達子宮峽部側(cè)壁，于兩鉗之間切斷，以7號絲線貫穿縫扎殘端兩次，同法處理對側(cè)。應(yīng)注意防止輸尿管損傷。12、游離子宮體 13、游離子宮頸14、切除子宮15、1-0可以收線縫合陰道斷端及盆腔腹膜 16、清點，2-0可吸收線關(guān)閉腹腔巡回護士丙二、洗手護士配合1、 檢查手術(shù)間內(nèi)各種藥物是否齊備，室內(nèi)固定設(shè)備（電源、無影燈、吸引器等）是否完善、安全、適用。根據(jù)手術(shù)的需要，落實、補充及完善一切物品，調(diào)節(jié)好室溫及光線。 2、 接手術(shù)病人（一般術(shù)前30分鐘病人被送到手術(shù)室）要熱情，以消除病人恐懼、緊張心理。并按手術(shù)通知單核對病人姓名、年齡、性別、手術(shù)部位、麻醉方式等。詳細清點病房送來的物品（病歷、X線照片、藥物等）是否齊備。驗證病人血型、交叉試驗結(jié)果，以做好輸血的準備3、 檢查病人術(shù)前的準備工作，如皮膚清潔剃毛是否合乎要求、義齒、飾物、發(fā)夾及貴重物品是否取下，必要時代為補充或保管，給病人包好頭發(fā)或戴帽子后，送入手術(shù)間。 4、 手術(shù)中護士應(yīng)了解每位患者的不同需求，并盡量予以滿足,盡量減少患者進入手術(shù)室后的陌生無助感。在進行每一項操作時，首先向患者解釋清楚，說明目的及可能出現(xiàn)的不適，為術(shù)后減少感染和并發(fā)癥做好宣傳工作. 5、 對需要了解手術(shù)進展情況的患者，護士應(yīng)予以必要的提示，說明手術(shù)很順利，使患者放心；對有孤獨和恐懼的患者，應(yīng)對他們進行安撫，如握住患者的手，以增加舒適并消除顧慮；在每一步操作和采取一些措施時(如扎壓縮帶等)都要耐心解釋以取得患者的合作；手術(shù)中，患者常會合乎情理地感到自己喪失了尊嚴，因此在麻醉后和術(shù)中注意遮蓋患者，盡量減少身體的暴露，為患者創(chuàng)造一個舒適安全的環(huán)境。6、 囑患者行左側(cè)臥位，擺好麻醉體位，使腰背部向后弓成弧形并配合置管。7、正確連接高頻電刀導線，貼電極板在患者肌肉豐富部位，肢體用兩層床單包裹，不得接觸金屬物，防止旁路電灼。8、保留好導尿管，擺手術(shù)體位時尿袋要從患者一側(cè)大腿下面通過，注意導尿管的通暢，并妥善固定于手術(shù)臺旁。9、術(shù)中密切觀察患者意識、心率、血壓、呼吸幅度及血氧飽和度，注意引流物的量、顏色、性質(zhì)；注意術(shù)中失血量，晶體、膠體液體的補充量。如發(fā)現(xiàn)異常情況，應(yīng)及時報告醫(yī)生。10. 由于手術(shù)部位深，術(shù)中需要注意及時移動燈光，使手術(shù)視野清晰明亮，以利于操作。11、縫合前清點器械及敷料，特別是術(shù)中陰道內(nèi)塞入一塊紗布，巡回護士要將紗布及時取出，避免遺漏。12、隨時注意術(shù)中的進展情況，若發(fā)現(xiàn)大出血、心跳驟停意外時，應(yīng)沉著果斷及時與巡回護士聯(lián)系，盡早備好搶救器械及物品。 13、保留切出的任何組織，需送檢部分用10福爾馬林固定，術(shù)畢寫上病人姓名、病室、日期等并填好送留標本登記簿。 甲：該手術(shù)的關(guān)鍵配合操作是“處理子宮韌帶”步驟，剛才已經(jīng)講解的非常清楚，這里不再重復。洗手護士需熟練掌握配合步驟，提前備好手術(shù)器械、物品，縮短手術(shù)時間，利于患者術(shù)后恢復。經(jīng)腹全子宮全切除術(shù)是手術(shù)治療子宮肌腺癥、子宮肌瘤等的一種較為徹底的術(shù)式，但子宮缺失使患者面臨生活質(zhì)量下降的困擾，所以患者有不同程度的心理壓力，因此在術(shù)前訪視時對于該類病人要重視心理支持，耐心回答患者提出的問題。盡量