各種出入庫 表格.doc

附件四 預(yù)防接種工作相關(guān)表格表2-1 國家免疫規(guī)劃疫苗和注射器計劃報表2表2-2 疫苗出入庫登記表3表2-3 注射器出入庫登記表4表3-1 冷鏈設(shè)備檔案表6表3-2 冷鏈設(shè)備運轉(zhuǎn)狀況報表7表3-3 冷鏈設(shè)備溫度記錄表8表3-4 疫苗運輸記錄表9表4-1 預(yù)防接種證10表4-2 預(yù)防接種卡22表4-3 新生兒首劑乙肝疫苗和卡介苗接種記錄單25表5-1 疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)（AEFI）個案報告卡26表5-2 群體性疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)（AEFI）登記表27表6-1 國家免疫規(guī)劃疫苗常規(guī)接種情況報表32表6-2 第二類疫苗接種情況報表33表7-1 國家免疫規(guī)劃疫苗針對疾病主動監(jiān)測記錄表34表7-2 國家免疫規(guī)劃疫苗針對疾病主動監(jiān)測報表35表8-1 人口情況報表36表8-2 接種單位檔案表37表8-3 預(yù)防接種服務(wù)形式報表38表8-4 免疫規(guī)劃工作人員報表- 39 -表8-5 免疫規(guī)劃培訓(xùn)情況記錄表- 40 -表8-6 免疫規(guī)劃培訓(xùn)情況報表- 41 -表2-1 _年國家免疫規(guī)劃疫苗和注射器計劃報表（各級通用） 省 市 縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）總?cè)丝跀?shù)： 出生率： 疫苗/注射器名稱目標人口數(shù)免疫程序劑次數(shù)損耗系數(shù)上年底庫存數(shù)計劃數(shù)（劑次）計劃數(shù)（支數(shù)）乙肝疫苗3卡介苗1脊灰疫苗4百白破疫苗4白破疫苗1麻風(fēng)（麻疹）疫苗1麻腮風(fēng)（麻腮、麻疹）疫苗1A群流腦疫苗2A+C群流腦疫苗2乙腦減毒活疫苗2乙腦滅活疫苗4甲肝減毒活疫苗1甲肝滅活疫苗2AD注射器_mlAD注射器_ml一次性注射器_ml一次性注射器_ml填寫說明：疫苗單位為劑次，注射器單位為支；目標人口數(shù)總?cè)丝跀?shù)出生率。填報日期： 年 月 日 填報單位（蓋章）： 填報人： 表2-2 疫苗出入庫登記表（各級通用）疫苗名稱： 生產(chǎn)企業(yè)： 劑型：1液體 2凍干 3丸劑 4 其它 規(guī)格（劑/支或粒）： 批號： 失效日期： 年 月 日 批準文號： 批簽發(fā)合格證明編號： 進口通關(guān)單編號： 日期出入庫類型來源/去向單位出入庫數(shù)(劑次)庫存數(shù)(劑次)對方單位經(jīng)手人本單位經(jīng)手人備注填寫說明：同一廠家、品種和批號的疫苗填寫一張表；出入庫類型：領(lǐng)取/購進、下級退回、下發(fā)/售出、報廢、退回上級；入庫時填寫來源單位，出庫時填寫去向單位。表2-3 注射器出入庫登記表（各級通用）注射器類型：1自毀型 2一次性 生產(chǎn)企業(yè)： 規(guī)格： ml批號： 日期出入庫類型來源/去向單位出入庫數(shù)（支)批號失效日期庫存數(shù)(支)對方單位經(jīng)手人本單位經(jīng)手人備注填寫說明：同一廠家、類型和規(guī)格的注射器填寫一張表；出入庫類型：領(lǐng)取/購進、下級退回、下發(fā)/售出、/報廢、退回上級；入庫時填寫來源單位，出庫時填寫去向單位。表3-1 冷鏈設(shè)備檔案表（各級通用）設(shè)備名稱：冷藏車 疫苗運輸車 普通冷庫 低溫冷庫 普通冰箱 冰襯冰箱 低溫冰箱 冷藏箱 備用冷庫制冷機組 發(fā)電機設(shè)備編碼： 設(shè)備來源：中央財政 省財政 市財政 縣財政 國際項目 自購 其它來源 生產(chǎn)廠家： 設(shè)備型號： 出廠編號： 總 容 積：_ _ 升到貨日期： 年 月 日啟用日期： 年 月 日收貨人簽名： 保管人簽名： 當前狀態(tài)：正常 待修 報廢 備用當前使用單位： 維修記錄:損壞日期故障原因是否修復(fù)修復(fù)日期報廢記錄:報廢日期報廢原因報廢批準單位(蓋章)填寫說明：每個冷鏈設(shè)備填寫一張冷鏈設(shè)備檔案表，設(shè)備的當前運轉(zhuǎn)狀態(tài)應(yīng)根據(jù)變化情況隨時修改；容積單位全部換算為升；冷藏包和冰排在“冷鏈設(shè)備運轉(zhuǎn)狀況報表”中每年匯總報告一次。表3-2 _年冷鏈設(shè)備運轉(zhuǎn)狀況報表（各級通用） 省 市 縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）設(shè)備類型總數(shù)量總?cè)莘e（升）正常運轉(zhuǎn)數(shù)量待修數(shù)量報廢數(shù)量備用數(shù)量中央財政省財政市財政縣財政國際項目自購其它來源小計冷藏車疫苗運輸車普通冷庫低溫冷庫普通冰箱冰襯冰箱低溫冰箱冷藏箱冷藏包冰排備用冷庫制冷機組發(fā)電機填寫說明：各級單位根據(jù)冷鏈設(shè)備檔案表情況每年將上年末的本級和下級冷鏈運轉(zhuǎn)情況匯總后逐級上報。填報日期： 年 月 日 填報單位（蓋章）： 填報人： 表3-3 _年_月冷鏈設(shè)備溫度記錄表（各級通用）冷鏈設(shè)備名稱: 設(shè)備編碼： 使用單位： 記錄日期記錄時間溫度()記錄人記錄日期記錄時間溫度()記錄人冷藏冷凍冷藏冷凍1上午17上午下午下午2上午18上午下午下午3上午19上午下午下午4上午20上午下午下午5上午21上午下午下午6上午22上午下午下午7上午23上午下午下午8上午24上午下午下午9上午25上午下午下午10上午26上午下午下午11上午27上午下午下午12上午28上午下午下午13上午29上午下午下午14上午30上午下午下午15上午31上午下午下午16上午下午填寫說明：每臺冷鏈設(shè)備一張表，每天記錄2次溫度，間隔不少于6小時。表3-4 疫苗運輸記錄表（各級通用）疫苗運輸工具：冷藏車 疫苗運輸車 其它_疫苗冷藏方式：冷藏車 車載冷藏箱 其它_運輸疫苗情況:疫苗名稱生產(chǎn)企業(yè)規(guī)格(劑/支或粒)批號失效日期數(shù)量(支或粒)運輸溫度記錄:日期/時間疫苗儲存溫度冰排狀態(tài)環(huán)境溫度啟運 年 月 日 時 分 途中 年 月 日 時 分 年 月 日 時 分 年 月 日 時 分 年 月 日 時 分 到達 年 月 日 時 分 啟運至返回時行駛公里數(shù)：_送貨單位:_送貨人簽名：_收貨單位:_收貨人簽名：_填寫說明：本表供各級發(fā)放/購進疫苗運輸時填寫；運輸超過6小時需記錄途中溫度，每天記錄2次，間隔不少于6小時；使用無自動溫度顯示的冰排保冷設(shè)備時，只在啟運和到達時填寫冰排狀態(tài)（凍結(jié)、冰水混合物、完全融化。表4-2 預(yù)防接種卡兒童編碼： 身份證號： 出生證號： 兒童姓名： 性別： 出生日期： 年 月 日 時出生醫(yī)院： 出生體重: 千克監(jiān)護人姓名： 與兒童關(guān)系： 聯(lián)系電話： 家庭住址： 省 市 縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道） 村（居委會） 戶籍地址： 省 市 縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）異常反應(yīng)史： 接種禁忌： 傳染病史: 遷入時間： 年 月 日 遷出時間： 年 月 日 遷出原因： 建卡日期： 年 月 日 建卡人： 疫苗與劑次接種日期接種部位疫苗批號失效日期生產(chǎn)廠家接種醫(yī)生備注乙肝疫苗HepB123卡介苗 BCG脊灰疫苗OPV1234百白破疫苗DPT1234白破疫苗 DT麻風(fēng)疫苗MM麻腮風(fēng)疫苗 MM12麻腮疫苗 MR麻疹疫苗MV12疫苗與劑次接種日期接種部位疫苗批號失效日期生產(chǎn)廠家接種醫(yī)生備注A群流腦疫苗 MenA12A+C群流腦疫苗MenAC12乙腦減毒活疫苗 JE-l12乙腦滅活疫苗JE-i1234甲肝減毒活疫苗HepA-l甲肝滅活疫苗 HepA-i12水痘Var12b型流感嗜血桿菌疫苗Hib1234口服輪狀病毒疫苗Rot1234預(yù)防接種證與預(yù)防接種卡填寫說明一、預(yù)防接種證格式1、 接種證正面內(nèi)容為“預(yù)防接種證”標題、“中國免疫規(guī)劃”圖標和?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）衛(wèi)生廳（局）名稱；背面內(nèi)容為中華人民共和國傳染病防治法第十五條。2、 接種證各頁內(nèi)容和順序依次為：兒童基本情況、兒童監(jiān)護人須知、疫苗免疫程序時間表、疫苗可預(yù)防疾病與接種禁忌、接種預(yù)約、接種記錄（一）（四）、其它記錄（查驗接種證記錄、異常反應(yīng)記錄、患病記錄和抗體水平檢測記錄）。其中“接種記錄（四）”可增加空白頁。3、 接種證大小為10cm14cm，采用線裝式，使用可實現(xiàn)證書打印的紙質(zhì)材料制作，雙面印刷。4、 接種證各頁上、下、左、右的頁邊距均為1cm；除正面和背面外，接種證各頁的標題統(tǒng)一采用五號黑體字，正文采用六號宋體字。二、預(yù)防接種卡格式1、 接種卡內(nèi)容包括兒童基本情況和接種記錄兩部分，共兩頁。2、 接種卡標題推薦采用四號黑體字，正文采用五號宋體字，可使用16開（18.4cm26cm）大小的硬質(zhì)紙張，雙面印刷。三、兒童基本情況與接種記錄1、 “兒童編碼”為兒童18位唯一碼，由“建檔縣國標碼6位建檔接種單位編碼4位（鄉(xiāng)編號2位接種單位編號2位）出生年份4位流水號4位”組成，可通過兒童預(yù)防接種信息管理系統(tǒng)自動生成，是查詢兒童信息的識別碼，也是條形碼等識別介質(zhì)中的識別碼。與“身份證號”和“出生證號”一樣，“兒童編碼”確定后，不得更改。2、 “兒童姓名”可暫缺，兒童取名后應(yīng)及時補充記錄；“出生日期”和其它各種日期均為公歷日期，按年/月/日格式填寫；“監(jiān)護人姓名”只填寫一個，并在“與兒童關(guān)系”中注明母親、父親或其它關(guān)系；“家庭住址”應(yīng)詳細填寫至門牌號，“戶籍住址”只填寫至鄉(xiāng)級?！爱惓７磻?yīng)史”、“接種禁忌”和“傳染病史”在每次接種前詢問后填寫。3、 “發(fā)證單位”須蓋建立接種證的接種單位公章。使用條形碼的兒童預(yù)防接種信息管理系統(tǒng)實施地區(qū)，應(yīng)將條形碼粘貼或打印在接種證的“條形碼”處，條形碼編號應(yīng)與兒童18位編碼一致。4、 每次完成接種后，接種醫(yī)生應(yīng)將接種日期、接種部位、疫苗批號、生產(chǎn)廠家、接種單位等內(nèi)容登記到預(yù)防接種證中，并及時簽名；同時將接種日期、接種部位、疫苗批號、失效日期、生產(chǎn)廠家、接種醫(yī)生等內(nèi)容登記到兒童預(yù)防接種卡中。其中，“接種部位”只填寫注射用疫苗的接種部位：1-左側(cè)，2-右側(cè)；“失效日期”指失效截至日期。5、 “備注”欄用于記錄某疫苗某劑次接種的其它重要信息,例如：接種乙肝疫苗的種類(酵母苗/CHO苗)、接種百白破疫苗的種類（全細胞苗/無細胞苗）、特殊情況下的不同接種劑量等等。表4-3 新生兒首劑乙肝疫苗和卡介苗接種記錄單（存根聯(lián)/上報聯(lián)/監(jiān)護人聯(lián)）一、家庭情況監(jiān)護人姓名： 與兒童關(guān)系： 聯(lián)系電話： 家庭住址： 省 市 縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道） 村（居委會） 戶籍地址： 省 市 縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）二、兒童情況姓名： 性別：男 女 出生日期： 年 月 日 時出生體重: 千克三、接種情況首劑乙肝疫苗接種日期： 年 月 日 時，疫苗種類：酵母 CHO疫苗批號： 失效日期： 年 月 日 生產(chǎn)廠家： 監(jiān)護人簽名： 接種醫(yī)生簽名： 卡介苗接種日期： 年 月 日 時疫苗批號： 失效日期： 年 月 日 生產(chǎn)廠家： 監(jiān)護人簽名： 接種醫(yī)生簽名： 接生單位（蓋章） 轉(zhuǎn)卡日期 年 月 日表5-1 疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)（AEFI）個案報告卡1. AEFI編碼2. 姓名3. 性別1男 2女4. 出生日期_年_月_日/5. 現(xiàn)住址6. 監(jiān)護人7. 聯(lián)系電話8. 可疑疫苗(按最可疑順序填寫)疫苗名稱接種日期_年_月_日_年_月_日_年_月_日_年_月_日9. 反應(yīng)發(fā)生日期_年_月_日/10. 發(fā)現(xiàn)/就診日期_年_月_日/11. 發(fā)現(xiàn)/就診單位12. 主要臨床經(jīng)過13. 初步臨床診斷14. 報告日期_年_月_日/15. 報告單位16. 報告人填寫說明：按照“AEFI個案調(diào)查表填寫說明”的有關(guān)項目填寫。表5-2 群體性疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)（AEFI）登記表群體性AEFI編碼： 發(fā)生地區(qū)： 疫苗名稱： 生產(chǎn)企業(yè)： 規(guī)格(劑/支或粒) ： 疫苗批號：_ 失效日期：_ 有無批簽發(fā)合格證： 接種單位： 接種人數(shù)： _ 反應(yīng)發(fā)生人數(shù)： 報告單位： 報告人： 聯(lián)系電話： _編號姓名性別出生日期接種日期接種劑次接種劑量接種途徑接種部位接種實施是否正確反應(yīng)發(fā)生日期發(fā)現(xiàn)/就診日期是否住院病人轉(zhuǎn)歸報告日期報告類型調(diào)查日期發(fā)熱(腋溫)局部紅腫(直徑mm)局部硬結(jié)(直徑mm)反應(yīng)分類臨床診斷填寫說明：按照“AEFI個案調(diào)查表填寫說明” 的有關(guān)項目填寫。表6-1 _年_月國家免疫規(guī)劃疫苗常規(guī)接種情況報表(鄉(xiāng)村級用) 省 市 縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道） 村（居委會）疫苗與劑次應(yīng)種人數(shù)實種人數(shù)本月入庫本年累計入庫本月底庫存下月領(lǐng)取計劃1歲1歲1歲1歲乙肝疫苗HepB1首劑及時23卡介苗BCG脊灰疫苗OPV1234百白破疫苗DPT1234白破疫苗DT麻風(fēng)疫苗MR麻腮風(fēng)疫苗MMR12麻腮疫苗MM麻疹疫苗MV12A群流腦疫苗MenA12A+C群流腦疫苗MenAC12乙腦減毒活疫苗JE-l12乙腦滅活疫苗JE-i1234甲肝減毒活疫苗HepA-l甲肝滅活疫苗HepA-i12AD注射器_mlAD注射器_ml一次性注射器_ml一次性注射器_ml填寫說明：鄉(xiāng)級防保組織每月5日前匯總上報縣級疾病預(yù)防控制機構(gòu)，縣級疾病預(yù)防控制機構(gòu)每月10日前錄入上報國家信息管理平臺；百白破疫苗實種人數(shù)包括全細胞和無細胞百白破疫苗實種人數(shù)；疫苗單位為劑次，注射器單位為支；陰影部分不需填寫。填報日期： 年 月 日 填報單位（蓋章）： 填報人： 表6-2 _年_月第二類疫苗接種情況報表（鄉(xiāng)村級用） 省 市 縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道） 村（居委會）疫苗接種劑次數(shù)本月入庫本年累計入庫本月底庫存下月計劃b型流感嗜血桿菌疫苗水痘疫苗輪狀病毒疫苗流感疫苗肺炎疫苗風(fēng)疹疫苗腮腺炎疫苗麻腮疫苗麻風(fēng)疫苗麻腮風(fēng)疫苗乙肝疫苗甲肝減毒活疫苗甲肝滅活疫苗甲乙肝聯(lián)合疫苗乙腦減毒活疫苗乙腦滅活疫苗A群流腦疫苗A+C群流腦疫苗白破疫苗狂犬病疫苗抗狂犬病免疫球蛋白抗狂犬病血清出血熱疫苗鉤體疫苗炭疽疫苗傷寒疫苗痢疾疫苗布氏菌疫苗鼠疫疫苗霍亂疫苗森林腦炎疫苗登革熱疫苗氣管炎疫苗填寫說明：本表用于全人群第二類疫苗接種情況報告；鄉(xiāng)級防保組織每月5日前匯總上報縣級疾病預(yù)防控制機構(gòu)，縣級疾病預(yù)防控制機構(gòu)每月10日前錄入上報國家信息管理平臺。填報日期： 年 月 日 填報單位（蓋章）： 填報人： 表7-1 _年_月_旬國家免疫規(guī)劃疫苗針對疾病主動監(jiān)測記錄表被監(jiān)測醫(yī)療單位： _ 監(jiān)測時間段： 年 月 日- 年 月 日查閱門診病例登記數(shù)： 查閱住院病例數(shù)： 訪視科室名稱： 姓名性別年齡疾病名稱就診日期就診科室是否報告?zhèn)渥⑻顚懻f明：主動監(jiān)測按旬開展，監(jiān)測時間段應(yīng)銜接，記錄表由監(jiān)測單位保存；監(jiān)測病種根據(jù)國家和各地監(jiān)測方案或相關(guān)規(guī)定確定。監(jiān)測單位： 監(jiān)測人：_ 訪視日期： 年 月 日 表7-2 _年_月_旬國家免疫規(guī)劃疫苗針對疾病主動監(jiān)測報表（各級通用） 省 市 縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）疾病名稱應(yīng)監(jiān)測醫(yī)療單位數(shù)實監(jiān)測醫(yī)療單位數(shù)發(fā)現(xiàn)病例數(shù)已報告病例數(shù)漏報病例數(shù)備注填寫說明：各級監(jiān)測單位根據(jù)“主動監(jiān)測記錄表”按旬匯總，逐級上報。填報日期： 年 月 日 填報單位（蓋章）： 填報人： 表8-1 _年人口情況報表（各級通用） 省 市 縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）單位總?cè)丝跀?shù)出生率014歲人口數(shù)01234567891011121314小計合計填寫說明：本表填寫免疫規(guī)劃部門掌握的人口情況。填報日期： 年 月 日 填報單位（蓋章）： 填報人： 表8-2 接種單位檔案表接種單位名稱： 接種單位編碼： 接種單位分類：1.城鎮(zhèn)接種單位 2.鄉(xiāng)接種門診3.村級接種點 4.出生接種單位服務(wù)形式：1.定點接種 2.入戶接種 3.定點+入戶接種服務(wù)周期：1.日接種 2.周/旬接種 3.月接種4.雙月接種 5.其它 服務(wù)人口數(shù)： 接種人員數(shù)量： 備 注：填寫說明：本表供負責(zé)第一類疫苗的接種