中醫(yī)醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)工作方案

2015年醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)工作方案按照國家中醫(yī)藥管理局下發(fā)“以病人為中心，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)提高中醫(yī)臨床療效”為主題的持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)方案實(shí)施細(xì)則的要求，及對(duì)照我院二甲評(píng)審中存在的醫(yī)療質(zhì)量、病歷書寫、輸血管理及醫(yī)療技術(shù)等反饋問題，制定2015年我院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)工作方案，請(qǐng)各科按照要求及科室實(shí)際，認(rèn)真執(zhí)行。一、醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)整改計(jì)劃（一）實(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立患者門診醫(yī)療和病房醫(yī)療活動(dòng)的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系，將全面質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)工作納入醫(yī)院質(zhì)量管理的日常工作，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控，保證質(zhì)量管理的落實(shí)。（二）嚴(yán)格按醫(yī)院診療操作常規(guī)和醫(yī)療規(guī)章制度執(zhí)行。（三）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療核心制度，各科室認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度：首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級(jí)管理制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級(jí)護(hù)理制度、查對(duì)制度、交接班制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度等，醫(yī)務(wù)人員個(gè)人醫(yī)療行為必須符合醫(yī)療核心制度。（四）醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科、藥劑科等職能部門要加強(qiáng)有針對(duì)性地對(duì)診療活動(dòng)的質(zhì)量問題，進(jìn)行專門調(diào)研，加強(qiáng)監(jiān)管。（五）加強(qiáng)院級(jí)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控1、每月監(jiān)控：每月一次，由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、藥劑科、院感科、輸血科等科室進(jìn)行監(jiān)控，監(jiān)控目標(biāo)主要為病案質(zhì)量、抗生素使用情況、手術(shù)安全、各種統(tǒng)計(jì)指標(biāo)、醫(yī)院感染、傳染病報(bào)告、輸血質(zhì)量等；對(duì)住院病歷進(jìn)行抽查；對(duì)臨床路徑病歷質(zhì)量及醫(yī)療缺陷進(jìn)行監(jiān)控；不定期對(duì)重點(diǎn)問題進(jìn)行督查。2、每季監(jiān)控：每季度進(jìn)行一次，由院長(zhǎng)或分管院長(zhǎng)對(duì)全院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行考核與綜合評(píng)價(jià)，提出處理意見；并對(duì)科級(jí)監(jiān)控情況進(jìn)行評(píng)價(jià)；同時(shí)由院病案質(zhì)量管理委員會(huì)成員對(duì)已出院的病案進(jìn)行檢查評(píng)級(jí)。3、環(huán)節(jié)監(jiān)控：各項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)中的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控。4、終末監(jiān)控：每個(gè)病人診療活動(dòng)完畢的醫(yī)療質(zhì)量總評(píng)監(jiān)控。（六）科級(jí)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控：定點(diǎn)監(jiān)控，由各科室自我進(jìn)行檢查監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)改進(jìn)。（七）加強(qiáng)輸血管理整改，輸血科按照規(guī)定要求，加強(qiáng)對(duì)全院輸血工作的管理。（八）加強(qiáng)病歷書寫規(guī)范管理，醫(yī)務(wù)科及病案室加強(qiáng)對(duì)全院病歷書寫整改監(jiān)管。（九）扎實(shí)推進(jìn)繼續(xù)教育工作。強(qiáng)化“三基”訓(xùn)練，繼續(xù)開展中醫(yī)培訓(xùn)和崗位練兵。二、醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)整改措施（一）針對(duì)醫(yī)院制定的各項(xiàng)制度進(jìn)行醫(yī)療醫(yī)療質(zhì)量管理的科級(jí)監(jiān)控及院級(jí)監(jiān)控，持續(xù)落實(shí)、檢查、考核、評(píng)價(jià)、反饋、監(jiān)督、改進(jìn)。1、落實(shí)和檢查首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)醫(yī)師查房制度、病歷討論制度、會(huì)診制度、危重病人搶救制度、交接班制度、病人入、出院制度、病人轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度、臨床用血制度等。2、對(duì)病歷進(jìn)行環(huán)節(jié)監(jiān)控和終末監(jiān)控，落實(shí)和檢查有關(guān)病案各項(xiàng)制度，如病歷書寫基本規(guī)范、住院出院病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)、病歷管理規(guī)定等。3、合理用藥情況：抗生素臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、抗菌藥物的分級(jí)使用制度及有關(guān)抗菌藥物臨術(shù)應(yīng)用整治的各項(xiàng)相關(guān)指標(biāo)的落實(shí)情況等。4、落實(shí)和檢查手術(shù)安全核查制度、醫(yī)患溝通制度和病情告知制度的執(zhí)行情況。5、有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患，落實(shí)醫(yī)療糾紛處理程序和醫(yī)療糾紛防范處置預(yù)案等。6、加強(qiáng)院感指標(biāo)的達(dá)標(biāo)，落實(shí)和檢查突發(fā)醫(yī)院感染事件應(yīng)急預(yù)案、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)制度、醫(yī)院感染報(bào)告制度等。7、加強(qiáng)傳染病的及時(shí)報(bào)告，落實(shí)和檢查傳染病疫情報(bào)告制度。（二）抓好醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量管理1、自覺履行崗位職責(zé)。全院各級(jí)人員必須嚴(yán)格自覺履行好本崗位職責(zé)，自覺接受院、科兩級(jí)檢查，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。2、抓好科室質(zhì)量管理：科室質(zhì)量管理是環(huán)節(jié)管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，科主任、護(hù)士長(zhǎng)是科室質(zhì)量管理第一責(zé)任人，要狠抓落實(shí)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正醫(yī)療過程中的質(zhì)量問題。3、抓好環(huán)節(jié)中的重點(diǎn)環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。（1）抓好業(yè)務(wù)查房、會(huì)診、病例討論、手術(shù)審批、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、分科收治等制度的貫徹落實(shí)。（2）做好危重病人、圍手術(shù)期病人和特殊病人的管理；抓好查對(duì)工作，保證醫(yī)療質(zhì)量與安全。（3）抓好臨床輸血管理，確保用血及時(shí)、安全。（4） 按照中醫(yī)醫(yī)院治未病科建設(shè)與管理指南要求規(guī)范提供治未病服務(wù)。進(jìn)一步完善基礎(chǔ)設(shè)施、設(shè)備人員配備求，制定常見病種高危人群中醫(yī)治未病服務(wù)技術(shù)方案，繼續(xù)開展中醫(yī)體檢和評(píng)估，提供治未病干預(yù)服務(wù)（包括中醫(yī)健康教育和指導(dǎo)、中醫(yī)技術(shù)方法干預(yù)等）。（5）抓好急診急救工作，對(duì)急診科應(yīng)急反應(yīng)、人員、設(shè)備、急救藥品等情況隨時(shí)抽查。（6）做好病歷書寫和管理，及時(shí)客觀準(zhǔn)確書寫，上級(jí)醫(yī)師及時(shí)簽名，按時(shí)歸檔，妥善保存，確保3日歸檔率大于80%。（7）做好溝通工作，一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，另一方面做好院內(nèi)上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質(zhì)量管理的決定及時(shí)執(zhí)行，工作上應(yīng)互相協(xié)作，確保工作正常運(yùn)轉(zhuǎn)。（8）實(shí)施零缺陷管理，防止差錯(cuò)事故發(fā)生。（9）持證上崗，嚴(yán)格執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入。（10）抓好中醫(yī)特色科室、重點(diǎn)科室質(zhì)量管理，提高診斷、治療質(zhì)量。（11）做好告知義務(wù)，各科醫(yī)護(hù)人員必須按照法律法規(guī)的要求保障患者的知情權(quán)、選擇權(quán)及同意權(quán)，認(rèn)真履行法定的告知義務(wù)，要充分尊重患者的知情權(quán)、選擇權(quán)及同意權(quán)，要求醫(yī)護(hù)人員在為患者診療過程中實(shí)行全面履行告知義務(wù)，做好醫(yī)患溝通。（12）嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，首診醫(yī)師必須詳細(xì)檢查并書寫病歷，要有時(shí)間記錄，做好登記。住院一線醫(yī)師無權(quán)將患者轉(zhuǎn)院，由于我院不具備相關(guān)技術(shù)力量或相關(guān)檢查設(shè)備，患者病情確需轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療，必須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師診查患者，并報(bào)科室主任批準(zhǔn)，并報(bào)醫(yī)務(wù)科備案，同意后方可轉(zhuǎn)院，危重病例可電話報(bào)告醫(yī)務(wù)科，轉(zhuǎn)院前必須與接診醫(yī)院取得聯(lián)系和同意，正常工作時(shí)間通過醫(yī)務(wù)科聯(lián)系,節(jié)假日、夜間通過行政總值班聯(lián)系?；颊呱w征不平穩(wěn)、或在轉(zhuǎn)院途中可能出現(xiàn)生命危險(xiǎn)時(shí)，不得轉(zhuǎn)院。危重病人轉(zhuǎn)院時(shí)由急診科醫(yī)務(wù)人員或首診科室派醫(yī)務(wù)人員護(hù)送。（13）嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師查房制度，下級(jí)醫(yī)師要服從上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)，并對(duì)上級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)；上級(jí)醫(yī)師應(yīng)對(duì)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行必要的檢查和指導(dǎo)。住院醫(yī)師要隨時(shí)巡視病房，觀察病人并及時(shí)處理；主治醫(yī)師查房對(duì)病人做出指導(dǎo)性處理意見；主任或副主任醫(yī)師每周查房不得少于一次，主要解決疑難病人及新入院病人的診斷和治療原則。（24）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)師手術(shù)分級(jí)管理制度，明確各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍，各級(jí)醫(yī)師不得越級(jí)手術(shù)。對(duì)于新開展的手術(shù)和難度較大的手術(shù)必須由科主任組織全科的病例討論，進(jìn)一步明確手術(shù)方案，并逐級(jí)上報(bào)，得到醫(yī)務(wù)科及分管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后方可進(jìn)行手術(shù)。（15）嚴(yán)格執(zhí)行院內(nèi)會(huì)診和交接班工作制度，病人急會(huì)診必須在10分鐘內(nèi)到達(dá)；普通會(huì)診在24小時(shí)內(nèi)完成；不論科內(nèi)、科際間或院外會(huì)診，均需在住院病歷中詳細(xì)記錄會(huì)診意見。值班醫(yī)師需提前到崗，認(rèn)真聽取醫(yī)師交班，并有書面交班記錄；接班醫(yī)師未到，值班醫(yī)師不得擅離崗位；備班醫(yī)師保持通訊通暢，隨叫隨到。（16）嚴(yán)格執(zhí)行危重病人搶救制度，對(duì)危重病人的搶救，應(yīng)做到急救工作快捷、暢通、準(zhǔn)確、有效。病人對(duì)醫(yī)院搶救工作的要求越來越高，各科要加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員基本功的訓(xùn)練，熟練掌握操作程序及搶救設(shè)備。平時(shí)工作中隨時(shí)對(duì)搶救藥品及器材進(jìn)行檢查，保證搶救物品完好。急診病人來院要及時(shí)接診，搶救時(shí)各科要積極配合搶救，齊心協(xié)力，確保搶救成功。對(duì)病區(qū)的危重病人要及時(shí)上報(bào)，醫(yī)務(wù)科要現(xiàn)場(chǎng)解決、協(xié)調(diào)工作中出現(xiàn)的問題。（17）嚴(yán)格報(bào)告制度，及時(shí)化解矛盾，各科室發(fā)生的不良醫(yī)療事件及重大醫(yī)療事故必須及時(shí)報(bào)告，不得掩蓋事實(shí)真相，確保醫(yī)院能及時(shí)全面了解各科室的醫(yī)療安全狀況。醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中發(fā)生醫(yī)療不良事件或發(fā)現(xiàn)可能引起醫(yī)療事故的醫(yī)療過失行為時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即向科主管報(bào)告，科室負(fù)責(zé)人在接到報(bào)告后，立即進(jìn)行調(diào)查、核實(shí)、及時(shí)化解矛盾，將有關(guān)情況如實(shí)向醫(yī)務(wù)科及院領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告。發(fā)生糾紛的當(dāng)事科室應(yīng)于事發(fā)后6小時(shí)內(nèi)將事情經(jīng)過及對(duì)問題的認(rèn)識(shí)如實(shí)寫出書面材料交到醫(yī)務(wù)科。發(fā)生重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件，科室應(yīng)當(dāng)自事件發(fā)現(xiàn)之時(shí)起半小時(shí)內(nèi)向醫(yī)務(wù)科及值班院長(zhǎng)報(bào)告有關(guān)信息。各級(jí)醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格按照上述要求在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)向醫(yī)務(wù)科報(bào)告，不得隱瞞、漏報(bào)、謊報(bào)，緩報(bào)等，違反者逐級(jí)追究責(zé)任并給予處罰。（18）各科室必須按醫(yī)療事故處理?xiàng)l例的要求制定切實(shí)可行且能涵蓋診療各環(huán)節(jié)的醫(yī)療安全糾紛（事故）防范措施和處理預(yù)案，措施和預(yù)案要包括相關(guān)的組織機(jī)構(gòu)、人員配置、法律法規(guī)和技術(shù)培訓(xùn)、針對(duì)不同專科要求的防范細(xì)則、獎(jiǎng)懲辦法、事件發(fā)生后的應(yīng)急處理機(jī)制等，將防范措施的落實(shí)情況作為各科室醫(yī)護(hù)質(zhì)量控制的重要內(nèi)容之一進(jìn)行定期檢查，充分做到防患于未然。（19）加強(qiáng)中醫(yī)臨床路徑和中醫(yī)診療方案推廣實(shí)施。各科室至少實(shí)施國家中醫(yī)藥管理局制定的中醫(yī)臨床路徑3個(gè)病種，并定期對(duì)臨床路徑實(shí)施情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，不斷完善和改進(jìn)，在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)診療方案基礎(chǔ)上，結(jié)合本院實(shí)際實(shí)施中醫(yī)診療方案，及時(shí)總結(jié)評(píng)價(jià)中醫(yī)臨床療效；在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)護(hù)理方案的基礎(chǔ)上，結(jié)合本院實(shí)際實(shí)施優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)護(hù)理方案，積極開展辨證施護(hù)和中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作。（三）輸血質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)整改措施：1、落實(shí)獻(xiàn)血法和臨床用血管理辦法、臨床輸血技術(shù)規(guī)范等有關(guān)規(guī)定。醫(yī)院嚴(yán)禁非法擅自采血。2、具備為臨床提供小時(shí)供血服務(wù)的能力，滿足臨床需要。3、嚴(yán)格執(zhí)行臨床輸血管理規(guī)范。定期召開輸血管理會(huì)議和科學(xué)合理輸血知識(shí)培訓(xùn)。提高成份輸血使用率。4、加強(qiáng)質(zhì)量監(jiān)測(cè)、考核和信息反饋制度。5、實(shí)施控制輸血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。6、落實(shí)臨床用血申請(qǐng)、登記制度，履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前安全檢驗(yàn)和核對(duì)制度。7、指導(dǎo)臨床嚴(yán)格輸血適應(yīng)癥，科學(xué)、合理用血。完善輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報(bào)告和調(diào)查處理制度。8、定期檢查血液檢測(cè)試劑原始憑據(jù)及使用記錄。定期冰箱消毒、細(xì)菌培養(yǎng)。9、定期檢查血液出入庫專用登記簿記錄、核對(duì)、檢查雙簽名是否符合要求。10、嚴(yán)格執(zhí)行輸血會(huì)診制度（一次用血、備血2000毫升以上需按規(guī)定會(huì)診）及輸血前告知制度。11、根據(jù)臨床用血量，上報(bào)臨床用血計(jì)劃，并做好臨床用血統(tǒng)計(jì)及上報(bào)工作。保證最佳庫存量，積極開展術(shù)中自血回輸術(shù)。12、輸血用器材必須符合國家標(biāo)準(zhǔn)，有三證（產(chǎn)品許可證、衛(wèi)生許可證、醫(yī)療器械注冊(cè)證）。（四）病歷書寫持續(xù)改進(jìn)整改措施1、強(qiáng)化證據(jù)意識(shí)，做好病歷書寫，質(zhì)控科及病案科要加強(qiáng)對(duì)全院病歷的監(jiān)管。2、嚴(yán)格按照衛(wèi)生部醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定和病歷書寫規(guī)范（最新版）的要求執(zhí)行；病歷要及時(shí)完成，病情敘述應(yīng)詳細(xì)、準(zhǔn)確、真實(shí)，不能憑經(jīng)驗(yàn)和印象虛擬病史；特殊情況必須及時(shí)記錄，病重及病危病人的病程記錄要隨時(shí)記錄，每日不能少于兩次；上級(jí)醫(yī)師對(duì)病歷應(yīng)及時(shí)檢查和修改、簽名；不準(zhǔn)代簽名；各種檢查要及時(shí)完成，急診檢查要及時(shí)發(fā)出并落實(shí)到人。所有病程記錄均需當(dāng)日當(dāng)班完成，尤其要強(qiáng)調(diào)的是術(shù)后手術(shù)記錄要及時(shí)完成，堅(jiān)決杜絕飯后再書寫手術(shù)記錄的陋習(xí)。要求各科室消滅丙級(jí)病歷，甲級(jí)病歷達(dá)到95%以上。3、加強(qiáng)重點(diǎn)病歷的檢查管理（1）死亡記錄由經(jīng)治醫(yī)師在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成，死亡患者病歷必須有病情惡化的時(shí)間、原因、所采取的治療、搶救措施，上級(jí)醫(yī)生的意見，患者臨終前在場(chǎng)的醫(yī)生姓名，各級(jí)醫(yī)生的職稱；如果是夜間猝死還需有參加搶救護(hù)士的姓名，死亡診斷必須是主治醫(yī)師簽字；死亡記錄由主治醫(yī)師、住院醫(yī)師雙簽字；死亡討論記錄應(yīng)當(dāng)在患者死亡一周內(nèi)由科主任或具有副主任醫(yī)師以上職稱人員主持分析、討論，由主持人或經(jīng)管醫(yī)生書寫，記錄人、主持人雙簽字。（2）做好危重患者搶救記錄，對(duì)搶救過程中的時(shí)間、用藥、生命體征要認(rèn)真記錄，搶救未能及時(shí)書寫病歷的，一定要在搶救結(jié)束2小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。（3）告知形式一律為書面告知，告知內(nèi)容必須科學(xué)、嚴(yán)密，既不能故意夸大后果，造成患者恐懼，亦不應(yīng)輕描淡寫，使患者產(chǎn)生過高的期望值。書面告知內(nèi)容在患者或其授權(quán)委托人充分知曉理解后，均必須由患者或其授權(quán)委托人簽字，只有內(nèi)容完整且有患者或其授權(quán)委托人簽字的書面告知書方具有法律效力的有效告知書。如果患者為無民事行為能力或限制民事行為能力且無法定監(jiān)護(hù)人（代理人）在場(chǎng)，又必須進(jìn)行緊急處置時(shí)，需取得醫(yī)務(wù)科或分管領(lǐng)導(dǎo)或當(dāng)班總值班的批準(zhǔn)后實(shí)施。所有的書面告知必須收入病歷，歸檔備查。（4）嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度和手術(shù)安全核查制度，手術(shù)病人手術(shù)的前有查房記錄，對(duì)于新開展的手術(shù)和難度較大的手術(shù)必須由科主任組織全科的病例討論。（五）繼續(xù)教育工作計(jì)劃及考核措施1、醫(yī)教科、醫(yī)務(wù)科以及護(hù)理部制定并組織實(shí)施醫(yī)、護(hù)、藥、技等全員培訓(xùn)計(jì)劃，分類開展臨床醫(yī)療、護(hù)理、影像、檢驗(yàn)、藥劑、輸血、醫(yī)院感染等崗位專業(yè)人員的培訓(xùn)與考核。2、著重抓好抓實(shí)急癥處理、重患搶救、復(fù)蘇技術(shù)、外科操作、中醫(yī)基礎(chǔ)、臨床技能、病歷書寫等基本功訓(xùn)練，強(qiáng)化依法執(zhí)業(yè)能力、臨床思辨能力和醫(yī)患溝通能力。3、各科室醫(yī)療技術(shù)人員必須積極參加院內(nèi)繼續(xù)