腦重癥監(jiān)護(hù)PPT課件.ppt

1 腦科重癥監(jiān)護(hù)室的護(hù)理查房 2 簡(jiǎn)要病史 患者黃慶凡男性56歲患者4天前無明顯誘因下出現(xiàn)頭暈 頭痛 無視物旋轉(zhuǎn) 頭痛不劇 以額側(cè)明顯 無惡心嘔吐 無肢體乏力 無四肢抽搐 無大小便失禁 未予重視 3小時(shí)前上廁所時(shí)突然暈厥 神志不清伴四肢抽搐 無惡心嘔吐 無大小便失禁 半小時(shí)后轉(zhuǎn)醒 家人急送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療 當(dāng)?shù)谻T示 蛛網(wǎng)膜下腔出血 前交通區(qū)多發(fā)動(dòng)脈瘤形成 右側(cè)大腦中動(dòng)脈中遠(yuǎn)段纖細(xì)狹窄 診斷動(dòng)脈瘤 為進(jìn)一步治療轉(zhuǎn)來我院 急診擬 蛛網(wǎng)膜下腔出血 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤 收住我科 發(fā)病以來 患者神志清 精神可 睡眠飲食差 大小便正常 3 生命體征T36 4 P72次 分R14次 分BP195 92mmHg 體格檢查 4 11種戈登健康型態(tài) 姓名 黃凡慶性別 男性年齡 63歲民族 漢族職業(yè) 農(nóng)民婚姻狀況 已婚子女狀況 2子1女宗教信仰 無過敏史 無二便情況 正常疾病史 高血壓 糖尿病手術(shù)史 無家族史 無對(duì)疾病的認(rèn)識(shí) 一知半解 對(duì)本次疾病稍感焦慮 5 11種戈登健康型態(tài)評(píng)分 1 健康感知 健康管理型態(tài)患者飲酒43年 吸煙43年 對(duì)目前健康狀態(tài)感覺一般 關(guān)心手術(shù)及預(yù)后情況 2 營(yíng)養(yǎng) 代謝型態(tài)患者平時(shí)食欲良好 不挑食 入院后胃納差 3 排泄型態(tài)患者平時(shí)大小便正常 無排便困難 手術(shù)后予以留置導(dǎo)尿 4 活動(dòng) 運(yùn)動(dòng)型態(tài)發(fā)病前適量運(yùn)動(dòng) 發(fā)病后活動(dòng)受限 6 5 睡眠 休息型態(tài)患者平時(shí)睡眠可 住院后睡眠欠安 6 認(rèn)知 感知型態(tài)聽力 記憶力均正常 無感知異常 目前對(duì)疾病一知半解 擔(dān)心手術(shù)預(yù)后 7 自我感知 自我感念型態(tài)患者平時(shí)自我感覺良好 能積極配合醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行治療和護(hù)理 但對(duì)疾病有焦慮 7 8 角色 關(guān)系型態(tài)患者能基本接受病人角色 家庭 鄰居 病友 醫(yī)患關(guān)系和睦友好 9 性 生殖型態(tài)23歲結(jié)婚 家庭和睦 有2子1女 10 應(yīng)對(duì) 壓力耐受型態(tài)平時(shí)遇到較大問題通常與家人商量 目前重大問題是此次生病住院11 價(jià)值 信仰型態(tài)患者無信仰 目前認(rèn)為健康最重要 8 CT檢查 蛛網(wǎng)膜下腔出血 前交通區(qū)多發(fā)動(dòng)脈瘤形成 右側(cè)大腦中動(dòng)脈中遠(yuǎn)段纖細(xì)狹窄 DSA腦血管造影術(shù) 見前交通動(dòng)脈瘤 另見前交通動(dòng)脈開窗畸形 血常規(guī) 血紅蛋白147g L中性粒百分?jǐn)?shù)0 839紅細(xì)胞4 47 1012 L白細(xì)胞8 22 109 L血小板165 109 L血生化 肌酐52umol L 相關(guān)檢查 9 診斷 蛛網(wǎng)膜下腔出血前交通動(dòng)脈瘤糖尿病高血壓 10 階段小結(jié) 9 23患者上午行DSA檢查 現(xiàn)返房 神志清 呼吸平穩(wěn) 右腹股溝穿刺處創(chuàng)口敷料干燥 沙袋壓迫6小時(shí) 右下肢制動(dòng)24小時(shí) 雙下肢足背動(dòng)脈存在 尾骶部皮膚完整 指導(dǎo)多飲水 注意觀察創(chuàng)口情況 11 術(shù)前準(zhǔn)備 予皮試 皮潔 備血 禁食禁飲送入手術(shù)室 12 患者在全麻下行 右側(cè)翼點(diǎn)開顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù) 術(shù)畢返房 予3L min鼻塞給氧下呼吸平穩(wěn) 神志清 精神軟 頭部創(chuàng)口敷料外層干燥 訴有頭痛 NRS評(píng)分2 3分 有頭暈 四肢可見活動(dòng) 查肌力不配合 左腹股溝深靜脈在位 暢 內(nèi)置約15cm 局部無紅腫滲液 留置尿管在位 暢 質(zhì)清 尾骶部皮膚完整 跌倒評(píng)分6分 Braden評(píng)分4 3 1 4 2 2 16分 手術(shù)情況 13 術(shù)前護(hù)理診斷 有腦組織灌注不足的危險(xiǎn)疼痛 頭痛潛在并發(fā)癥 蛛網(wǎng)膜再出血的危險(xiǎn)知識(shí)缺乏恐懼與焦慮 14 有腦組織灌注不足的危險(xiǎn) 相關(guān)因素 與蛛網(wǎng)膜下腔出血有關(guān)做好心理護(hù)理 保持病人情緒穩(wěn)定 絕對(duì)臥床休息 等待手術(shù) 15 疼痛 頭痛 相關(guān)因素 與蛛網(wǎng)膜下腔出血 顱內(nèi)壓增高有關(guān) 做好心理護(hù)理 健康宣教 使用脫水劑甘露醇等降顱壓 患者頭痛減輕 效果評(píng)價(jià) 患者頭痛減輕 16 焦慮與恐懼 相關(guān)因素 與環(huán)境陌生 擔(dān)心手術(shù)有關(guān)預(yù)期結(jié)果 病人能較好適應(yīng)環(huán)境 面對(duì)手術(shù)1 入院時(shí)介紹病區(qū)環(huán)境 主管醫(yī)生護(hù)士 2 耐心解答患者的疑問 講解手術(shù)的大概過程 并介紹相同疾病的患者認(rèn)識(shí) 3 做好心理護(hù)理 效果評(píng)價(jià) 病人能較好地適應(yīng)環(huán)境 面對(duì)手術(shù) 17 知識(shí)缺乏 相關(guān)因素 缺乏疾病相關(guān)方面的知識(shí)預(yù)期結(jié)果 病人對(duì)疾病有一定的了解1 評(píng)估病人對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)程度2 告知有關(guān)疾病的原因 發(fā)生發(fā)展 治療經(jīng)過及預(yù)后等相關(guān)知識(shí) 3 告知患者及家屬相關(guān)的治療目的及注意事項(xiàng) 術(shù)前術(shù)后的注意事項(xiàng) 效果評(píng)價(jià) 病人對(duì)疾病有所了解 18 術(shù)后診斷 疼痛有腦組織灌注不足的危險(xiǎn)活動(dòng)無耐力皮膚完整性受損的危險(xiǎn)潛在并發(fā)癥 腦疝 感染 癲癇 出血 壓瘡 排尿形態(tài)改變營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量有體液不足的危險(xiǎn)焦慮 19 疼痛 相關(guān)因素 與手術(shù)創(chuàng)口有關(guān)預(yù)期目標(biāo) 患者疼痛緩解或消失1 提供安靜 舒適的休息環(huán)境 保證充足的睡眠 以減輕疼痛 2 評(píng)估病人疼痛的部位 性質(zhì) 程度及持續(xù)時(shí)間 3 教會(huì)病人分散注意力方法 如自我放松術(shù) 催眠術(shù) 聽音樂等 4 疼痛劇烈時(shí)及時(shí)報(bào)告 遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物 并觀察用藥效果 效果評(píng)價(jià) 患者疼痛緩解 20 有腦組織灌注不足的危險(xiǎn) 相關(guān)因素 與蛛網(wǎng)膜下腔出血 術(shù)中失血 失液有關(guān)補(bǔ)液 保持病人情緒穩(wěn)定 絕對(duì)臥床休息 21 皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 相關(guān)因素 與長(zhǎng)期臥床有關(guān)預(yù)期目標(biāo) 患者住院期間無皮膚破損1 術(shù)后平臥4 6小時(shí)后指導(dǎo)病人翻身 2 協(xié)助病人翻身 每2小時(shí) 次 避免局部受壓過久 3 鼓勵(lì)病人床上適量活動(dòng) 促進(jìn)腸蠕動(dòng) 避免皮膚長(zhǎng)期摩擦 4 皮膚發(fā)紅應(yīng)予透明貼保護(hù) 懸空 22 有體液不足的危險(xiǎn) 相關(guān)因素 與術(shù)前術(shù)后禁食 術(shù)中體液丟失有關(guān) 預(yù)期結(jié)果 病人生命體征穩(wěn)定 無出現(xiàn)脫水等現(xiàn)象 評(píng)估患者的皮膚彈性 口唇粘膜 觀察尿液的量色質(zhì)的變化 術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征的變化 觀察創(chuàng)口有無滲血滲液及引流管排液情況 遵醫(yī)囑予補(bǔ)液 營(yíng)養(yǎng)支持治療 23 排尿形態(tài)改變 相關(guān)因素 與留置導(dǎo)尿有關(guān)預(yù)期目標(biāo) 患者排便無障礙1 做好會(huì)陰護(hù)理 每日1 2次 患者自身注意個(gè)人清潔衛(wèi)生 2 引流袋妥善放置 勿過高 防止尿液反流 3 拔除導(dǎo)尿管時(shí)應(yīng)先夾管 待患者有知覺后拔除 效果評(píng)價(jià) 患者留置導(dǎo)尿管在位通暢 尿色清 量正常 24 活動(dòng)無耐力 相關(guān)因素 與身體虛弱 禁食有關(guān)預(yù)期目標(biāo) 患者可以逐漸增加活動(dòng)量護(hù)理措施1 術(shù)后病情平穩(wěn)后 鼓勵(lì)病人床上活動(dòng) 2 協(xié)助其每2小時(shí)翻身一次 3 加強(qiáng)飲食營(yíng)養(yǎng) 提高耐受力 4 遵醫(yī)囑合理正確地補(bǔ)充電解質(zhì) 25 營(yíng)養(yǎng)不良 低于機(jī)體需要量 相關(guān)因素 與手術(shù)前后暫禁食有關(guān)預(yù)期目標(biāo) 患者營(yíng)養(yǎng)和全身狀況改善1 術(shù)后若可進(jìn)食 先予流質(zhì) 半流逐漸過度到普食 2 禁食期間遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充液體 電