愛佑華夏慈善基金會孤貧先心病患兒手術治療項目資助申請書.doc

編號： 愛佑華夏慈善基金會孤貧先心病患兒手術治療項目資助申請書愛佑華夏慈善基金會孤貧先心病患兒手術治療項目組：我是_（患兒姓名）的監(jiān)護人。該兒童患有先天性心臟病，因家庭經濟收入較低，無力承擔全部手術費用，現向華夏慈善基金會孤貧先心病患兒手術治療項目組申請資助，以協助完成患兒手術治療。作為監(jiān)護人，我們充分了解先天性心臟病手術作為醫(yī)療行為所存在的不確定性及各種風險，并已做好認定手術方案及承擔手術風險和后果的準備。我們承諾按照項目組的有關要求接受術前檢查、到定點醫(yī)院手術治療。我們知道，華夏慈善基金會只在手術費用上給予我們資助，不能承擔手術效果、手術風險等方面的責任，任何醫(yī)患之間的法律糾紛將由定點醫(yī)院和患者家屬雙方自行解決。同時，我們同意為幫助宣傳該項目，華夏慈善基金會可以在報刊、雜志、書籍、電影和電視等各類媒體上無償使用我的家庭和子女的照片，我將不對此提出異議并將積極配合項目的宣傳活動。監(jiān)護人：_（簽字）2O 年 月 日注：患者填寫申請表后需要提供以下資料：（1）家庭成員身份證、戶口本復印件；（2）城鎮(zhèn)戶口患兒屬低保家庭，需提供低保證復印件。本申報書的遞交并不代表已經獲準得到項目救助編號：愛佑華夏慈善基金會孤貧先心病患兒手術治療項目資助申請審核評估表一、基礎資料患者姓名性 別出生年月家庭地址住宅電話民族監(jiān)護人姓名與患者關系身份證號碼家庭成員姓名與患兒關系年齡職業(yè)家庭年總收入當地人均年收入備注：職業(yè)（工人、職員、教師、公務員、個體工商戶、務農、外出打工、無業(yè)、無勞動能力、其他）本人保證上述資料正確無誤，并愿意承擔因虛報而引起的法律責任。申請人簽字：申請日期： 年 月 日村委會、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）政府審核意見（農村患兒）：村委會、鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府審核意見（家庭情況是否屬實）20 年 月 日 20 年 月 日（ 蓋 章 ） （ 蓋 章 ）居委會、街道辦事處審核意見（城鎮(zhèn)患兒）居委會、街道辦事處審核意見（家庭情況是否屬實） 20 年 月 日 20 年 月 日（ 蓋章 ） （ 蓋章 ）此表須附有由監(jiān)護人或村委會、居委會提供的患兒家庭情況書面說明，須經村委會、鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府/居委會、街道辦事處審核同意、蓋章有效。家庭情況簡介一、 家庭經濟收入來源：二、 支出情況：本人保證上述資料正確無誤并愿意承擔因虛報引起的法律責任。申請人簽字：證明人簽名： 身份證： 電話： 地 址： 證明人簽名： 身份證： 電話： 地 址： 證明人簽名： 身份證： 電話： 地 址： 時間：20 年 月 日家庭困難情況自述注：患兒家庭情況簡介由患兒的監(jiān)護人書寫，需詳細提供家庭的經濟收入的來源和費用支出情況，并簽字。不會寫字者可找人代寫，但需代筆人簽名，患兒家屬按手印，同時要有3位證明人為該書面材料的真實性親筆簽名作證，同時寫上此3位證明人的聯系電話，家庭地址以及身份證號碼。一般農村戶口貧窮患兒可申請資助；若為城鎮(zhèn)戶口患兒，需屬低保家庭方可申請資助，同時需提供低保證復印件。家庭困難情況自述要求： 1.手寫。 2.內容盡量詳細，主要描述家庭具體貧困程度，造成貧困的原因。 3.必須本人在本頁簽名， jd9xBb3uOAL2tF|3fZNvd3jIdh01B2lrg2m46h?F:RlPmDgcjd087;8I8OiyN;KFAtqMD4YpevIOGhnYana6tQLqG0sAap:jh0QY8KJj4RW3wpst8RWbzq|_xVt8AcckwUPoVA2XYVGj3ekXWAgDgVZ8N7A1QUZzKElb?Ot;WCFHyMq3tV33A_NBHafNu8wUC0T:SYKQXQ2bxXIFfE2VNVlT61o;eE8AkQm17O:TZ2eotBiw5NAjkq?uQ2eKd?vtwH?B?Txna3fl7=hPD;gMxx|q2ZBaIo:Y97o3LoyKKzwXzrFQmwBSqHy6mmxZAXtteHdVGCg4lqhbhi9:J?_6:iMG8pfiKWOYwx6xZnM;0qHUpClAS|3Jc10pY?vgKNk_qp1JLGvCBFYFYRFrDPa;_wvQnT0e=4Z82JKzKL6A2JQERWZwnrXAP|Ld4xP5NmF8ZeNZ?5P?Ja5U2E43T4dselkAzFm547Rm_lpgyiGLnq;_0fK9iO_EIvNU|YOSyXtlvLv9|oI5D7IQk99cgp79MmXJXkK8OKoZYxsAEG4fLIW5PucWIuashuz:YvveFP:r_vq5q53RyOKvim8:eJqfFO36ATSGg9NG5eDhO9tEn|MpBdpvyBPA:oEKwGJW3ziSlL6p_?py0FK4:YNl4IntLXKMMa;Swb4hqM3l4eZHNfqBq4DRRU;JMxYR?MebmDEId8uyc6S2:Vd3LVgX?VTAHdayw0YbkgnYvIrQsysTdQmi26gOrOlRGvNq6CCN;|ec|72BfAxB=p