醫(yī)保考核管理制度精選范文.doc

.醫(yī)?？己斯芾碇贫纫?、建立醫(yī)院基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，在院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下每季度開(kāi)展本院醫(yī)療保險(xiǎn)工作考核工作。二、 制定考核標(biāo)準(zhǔn)，每季度由醫(yī)院基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作導(dǎo)小組定期組織人員對(duì)各科室、門診部進(jìn)行考核工作，并對(duì)考核結(jié)果與職工績(jī)效考核掛鉤。三、 考核具體標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容：考核總分?jǐn)?shù)為100分，分優(yōu)（90100）、良（8089）、中（7079）、差（70分以下）四個(gè)檔次，附考核評(píng)分表門診（30分） 1、處方書(shū)寫問(wèn)題 (1分/張)（1）無(wú)診斷或診斷與用藥不符；（2）未注明服法及用量；（3）超量用藥；（4）醫(yī)療保險(xiǎn)專用處方開(kāi)具目錄外藥品、非報(bào)銷適應(yīng)癥用藥及超醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別用藥。 2、票據(jù)、清單問(wèn)題 (2分/張)（1）未提供藥品費(fèi)用清單（2）藥品費(fèi)用清單未注明報(bào)銷類別（3）收據(jù)或檢查、治療清單不符合市醫(yī)保管理中心文件有關(guān)規(guī)定。 3、收費(fèi)問(wèn)題，(10分/項(xiàng))（1）檢查、治療多收費(fèi)或違反物價(jià)規(guī)定；（2）實(shí)際應(yīng)用項(xiàng)目與收費(fèi)項(xiàng)目不符。 門診特殊病、住院（20分） 1、費(fèi)用結(jié)算問(wèn)題(3分/次)（1）結(jié)算錯(cuò)誤；（2）結(jié)算清單不符合醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定，如有缺項(xiàng)、無(wú)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章等。 2、藥品、檢查、治療問(wèn)題，(2分/項(xiàng)) （1）不符合醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的檢查、治療、用藥； （2）使用自費(fèi)項(xiàng)目無(wú)自費(fèi)協(xié)議； （3）出院帶藥超量。 3、收費(fèi)問(wèn)題，(10分/項(xiàng))：（1）多收費(fèi)或違反物價(jià)規(guī)定（須附實(shí)例）；（2）申報(bào)費(fèi)用與實(shí)際應(yīng)用項(xiàng)目不符。 4、拒付費(fèi)用，每100元計(jì)1分。 舉報(bào)（30） 1、被舉報(bào)有違規(guī)行為并核實(shí)（須附調(diào)查報(bào)告）的，視情節(jié)嚴(yán)重程度，酌情記10-20分/例； 2、同一年度內(nèi)同類問(wèn)題被再次舉報(bào)并核實(shí)（須附調(diào)查報(bào)告），視情節(jié)嚴(yán)重程度，酌情記20-40分/例（即在“被舉報(bào)有違規(guī)行為并核實(shí)”欄先記1020分分，再在本項(xiàng)中記20-40分）。其他（20分） 1、未及時(shí)上報(bào)或報(bào)表項(xiàng)目不全(3分/月)； 2、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)調(diào)閱病歷審核過(guò)程中，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未能及時(shí)提供病歷(2分/份)； 3、遺失定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格證書(shū)(5分/次)； 4、對(duì)日常檢查未積極配合(5分/次)四、考核結(jié)果處理將醫(yī)?？己私Y(jié)果納入科室績(jī)效考核和年度考核中，并按照醫(yī)院獎(jiǎng)懲辦法要求進(jìn)行處罰，根據(jù)情況扣發(fā)責(zé)任人當(dāng)月績(jī)效工資20%50%，如情節(jié)嚴(yán)重的，扣發(fā)全部績(jī)效工資，并通報(bào)全院，構(gòu)成犯