市政工程安全監(jiān)督登記申請(qǐng)表.doc

備案編號(hào)：青島市市政工程安全施工措施備案申請(qǐng)表工 程 名 稱： 工 程 地 址： 建設(shè)單位（蓋章）： 青島市市政工程管理處制填 表 說 明1.建設(shè)單位提供的安全施工措施備案資料應(yīng)按規(guī)定程序?qū)徍?，并加蓋相關(guān)單位及審批單位公章。2.“安全施工措施審查情況”一欄應(yīng)填寫“經(jīng)審查符合要求”或“不符合要求”。3.備案機(jī)關(guān)審批意見一欄應(yīng)填寫“同意備案”或 “不予備案，申請(qǐng)材料退回”。工程名稱工程地址建筑面積工程造價(jià)計(jì)劃開、竣工日期工程內(nèi)容建設(shè)單位名稱項(xiàng)目法人資質(zhì)等級(jí)證書編號(hào)聯(lián)系電話勘察單位單位名稱法人代表資質(zhì)等級(jí)證書編號(hào)聯(lián)系電話設(shè)計(jì)單位名稱法人代表資質(zhì)等級(jí)證書編號(hào)聯(lián)系電話監(jiān)理單位單位名稱項(xiàng)目總監(jiān)資質(zhì)等級(jí)證書編號(hào)聯(lián)系電話施工總承包單位單位名稱法人代表資質(zhì)等級(jí)證書編號(hào)項(xiàng)目經(jīng)理安全生產(chǎn)許可證編號(hào)聯(lián)系電話分包單位名稱法人代表資質(zhì)等級(jí)證書編號(hào)項(xiàng)目經(jīng)理安全生產(chǎn)許可證編號(hào)聯(lián)系電話分包單位名稱法人代表資質(zhì)等級(jí)證書編號(hào)項(xiàng)目經(jīng)理安全生產(chǎn)許可證編號(hào)聯(lián)系電話分包單位名稱法人代表資質(zhì)等級(jí)證書編號(hào)項(xiàng)目經(jīng)理安全生產(chǎn)許可證編號(hào)聯(lián)系電話建設(shè)工程安全施工措施審查情況提 供 備 案 資 料審 查 情 況1工程中標(biāo)通知書、施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證（副本原件及復(fù)印件）2施工組織設(shè)計(jì)（安全技術(shù)措施）3施工現(xiàn)場(chǎng)總平面布置圖4危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程專項(xiàng)施工方案（原件）5毗鄰建筑物和構(gòu)筑物的地下管線資料、氣象和水文觀測(cè)資料6施工現(xiàn)場(chǎng)文明施工專項(xiàng)方案7臨時(shí)設(shè)施搭設(shè)方案8施工現(xiàn)場(chǎng)擬使用的施工起重機(jī)械設(shè)備的規(guī)格型號(hào)、登記編號(hào)、數(shù)量及進(jìn)場(chǎng)計(jì)劃9安全防護(hù)用具購置計(jì)劃10工程項(xiàng)目安全管理網(wǎng)絡(luò)圖11建設(shè)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人及安全管理人員名單12施工企業(yè)經(jīng)理（法定代表人）、分管安全副經(jīng)理、項(xiàng)目經(jīng)理及工程項(xiàng)目專職安全管理人員名單，及其安全生產(chǎn)考核合格證書（原件及復(fù)印件）13特殊工種作業(yè)人員名單及其操作證書（原件及復(fù)印件）14工程監(jiān)理人員名單及其資格證書（原件及復(fù)印件）15建設(shè)單位按規(guī)定用于市政工程施工的安全防護(hù)及文明施工措施費(fèi)用撥付計(jì)劃及預(yù)付費(fèi)用票據(jù)（原件及復(fù)印件）16工程總承包單位已辦理的意外傷害保險(xiǎn)證明材料（原件及復(fù)印件）17施工企業(yè)經(jīng)理（法定代表人）與項(xiàng)目經(jīng)理簽定的安全生產(chǎn)目標(biāo)責(zé)任書18工程項(xiàng)目入場(chǎng)人員安全教育培訓(xùn)計(jì)劃（含分包隊(duì)伍）19施工現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)事故應(yīng)急救援預(yù)案20其它資料建設(shè)單位申報(bào)意見（公章） 年 月 日 施工單位意見（公章） 年 月 日 工程監(jiān)理單位意見（公章） 年 月 日 備案機(jī)構(gòu)初審意見年 月 日備案機(jī)關(guān)審批意見（公章） 年 月 日 附件一、建設(shè)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人及安全管理人員名單序號(hào)姓 名性別年齡職務(wù)聯(lián)系電話 二、施工企業(yè)法人代表（經(jīng)理）、分管安全副經(jīng)理、項(xiàng)目經(jīng)理及工程項(xiàng)目專職安全管理人員名單序號(hào)姓名性別年齡崗位安全生產(chǎn)考核合格證書編號(hào)聯(lián)系電話三、施工單位特殊工種作業(yè)人員名單序號(hào)姓名性別年齡崗位特種作業(yè)人員操作證書編號(hào)聯(lián)系電話三、施工單位特殊工種作業(yè)人員名單（續(xù)）序號(hào)姓名性別年齡崗位特種作業(yè)人員操作證書編號(hào)聯(lián)系電話四、工程監(jiān)理單位監(jiān)理人員名單序號(hào)姓名性別年齡崗位證書編號(hào)聯(lián)系電話五、起重機(jī)械設(shè)備一覽表序號(hào)設(shè)備名