急性胰腺炎診治指南PPT幻燈片.ppt

2016急性胰腺炎診治指南 1 一 AP的臨床診斷 一 定義AP是指多種病因引起的胰酶激活 繼以胰腺局部炎癥反應(yīng)為主要特征 病情較重者可發(fā)生全身炎癥反應(yīng)綜合征 systemicinflammatoryresponsesyndrome SIRS 并可伴有器官功能障礙的疾病 2 膽道疾病膽管炎癥 結(jié)石 寄生蟲 水腫 痙攣等 這些原因阻塞胰管均會導(dǎo)致AP的發(fā)生 酒精 能直接損傷胰腺 尚能刺激胰液分泌 并可引起十二指腸乳頭水腫和Oddi括約肌痙攣 其結(jié)果造成胰管內(nèi)壓力增高 細(xì)小胰管破裂 胰液進(jìn)人腺泡周圍組織 胰管阻塞胰管結(jié)石 蛔蟲 腫瘤 狹窄 主副胰管分裂十二指腸降段疾病球后穿透潰瘍 十二指腸乳頭憩室炎 十二指腸癌 胰腺炎的病因 3 醫(yī)源性 外傷性胰腺炎腹腔手術(shù) ERCP后代謝障礙 高脂血癥 11 3mmol L 高血糖 甲狀旁腺腫瘤 維生素D過高導(dǎo)致的高鈣血癥會導(dǎo)致胰管鈣化 胰酶提前激活導(dǎo)致胰腺炎 藥物 吩噻嗪利尿劑 糖皮質(zhì)激素 硫唑嘌呤 磺胺類藥物 多在服藥2月內(nèi)發(fā)生 感染及全身炎癥 胰腺作為靶器官 也可受累 4 其他如自身免疫性血管炎 胰腺血管栓塞或基因突變 住院期間努力尋找病因 解除病因有助于縮短病程 預(yù)防復(fù)發(fā) 5 胰腺及周圍器官解剖圖 6 胰腺炎病理生理 胰蛋白酶催化胰酶 補體 激肽系統(tǒng) 產(chǎn)生大量炎癥因子 導(dǎo)致胰腺組織炎癥反應(yīng) 引起血管壁損傷 血管滲透性增高 血栓形成和微循環(huán)灌注不足及明顯的胰腺缺血表現(xiàn) 缺血程度與壞死的范圍呈正比 提示微循環(huán)障礙在SAP發(fā)病中起重要作用 發(fā)生SIRS 導(dǎo)致白細(xì)胞趨化 活性物質(zhì)釋放 氧化應(yīng)激 微循環(huán)障礙以及細(xì)菌易位等 導(dǎo)致靶器官 組織功能障礙或衰竭 腸屏障功能障礙及腸道衰竭 急性呼吸窘迫綜合征 肝腎功能衰竭 循環(huán)功能衰竭以及胰性腦病等 7 二 AP病理分型及嚴(yán)重度分級 一 病理分型1 間質(zhì)水腫型胰腺炎 interstitialedematouspancreatitis 多數(shù)AP患者由于炎性水腫引起彌漫性或局限性胰腺腫大 CT表現(xiàn)為胰腺實質(zhì)均勻強化 但胰周脂肪間隙模糊 可伴有胰周積液 2 壞死型胰腺炎 necrotizingpancreatitis 部分AP患者伴有胰腺實質(zhì)和 或 胰周組織壞死 胰腺灌注損傷和胰周壞死的演變需要數(shù)天 早期增強CT有可能低估胰腺及胰周壞死的程度 起病1周后的增強CT更有價值 8 二 臨床表現(xiàn)AP的主要癥狀多為急性腹痛 腹脹 惡心 嘔吐 吐后腹痛無緩解 常向背部放射 臨床體征輕者僅表現(xiàn)為輕壓痛 重者可出現(xiàn)腹膜刺激征 腹水 偶見腰肋部皮下淤斑征 Grey Turner征 和臍周皮下淤斑征 Cullen征 腹部因液體積聚或假性囊腫形成可觸及腫塊 9 在腰部 季肋部和下腹部皮膚出現(xiàn)大片青紫色癖斑 稱Grey Turner征 格雷特納 若出現(xiàn)在臍周 稱Cullen 卡倫征 10 急性胰腺炎的診斷 1 典型腹痛 急性發(fā)作 上腹疼痛 持久而嚴(yán)重 常放射到背部 2 血清淀粉酶在發(fā)病數(shù)小時開始升高 24小時達(dá)高峰 4 5天后逐漸降至正常 尿淀粉酶在24小時才開始升高 48小時到高峰 下降緩慢 1 2周后恢復(fù)正常 3 典型胰腺炎影像學(xué)特征性表現(xiàn) 如果腹痛強烈提示存在AP 但是血清淀粉酶和 或 脂肪酶上升不到正常值上限的3倍 需要行影像學(xué)檢查來確定診斷 11 胰腺炎腹部X線表現(xiàn) 可見十二指腸環(huán)擴大 充氣明顯以及出現(xiàn)前哨腸拌和結(jié)腸中斷征等 12 CT平掃 A D 示胰腺體積明顯均勻性增大 邊緣模糊 呈毛刺狀改變 左側(cè)腎前筋膜明顯增厚 C 13 二 嚴(yán)重程度分級1 輕癥急性胰腺炎 mildacutepancreatitis MAP 占AP的多數(shù) 不伴有器官功能衰竭及局部或全身并發(fā)癥 通常在1 2周內(nèi)恢復(fù) 病死率極低 2 中重癥急性胰腺炎 moderatelysevereacutepancreatitis MSAP 伴有一過性 48h 的器官功能障礙 早期病死率低 后期如壞死組織合并感染 病死率增高 14 3 重癥急性胰腺炎 severeacutepancreatitis SAP 占AP的5 10 伴有持續(xù) 48h 的器官功能衰竭 SAP早期病死率高 如后期合并感染則病死率更高 器官功能衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)改良Marshall評分系統(tǒng) 任何器官評分 2分可定義存在器官功能衰竭 15 日本胰腺炎嚴(yán)重程度評分 JSS 預(yù)后因素 每項1分 1 堿剩余 3mmol L或休克 收縮壓 80mmHg 1mmHg 0 133kPa 2 氧分壓 PaO2 60mmHg 室內(nèi)空氣 或呼吸衰竭 需要呼吸支持 16 3 血尿素氮 BUN 14 28mmol L 40mg dL 或 肌酐 Cr 176 8 mol L 2 0mg dL 少尿 靜脈液體復(fù)蘇后尿量 400mL d 4 乳酸脫氫酶 LDH 正常值上限的兩倍 5 血小板計數(shù) 100 109 L 6 血清Ca 1 88mmol L 7 5mg dL 7 C 反應(yīng)蛋白 CRP 150mg L 17 8 全身炎性反應(yīng)綜合征 SIRS 診斷標(biāo)準(zhǔn) 3項 9 年齡 70歲CT評級 增強CT 1 胰腺外周炎癥浸潤腎前間隙0分結(jié)腸系膜根部1分腎下極以下組織2分 18 2 增強CT胰腺低強化部位 將胰腺分為3個節(jié)段 頭 體 尾 病灶局限于1個節(jié)段或僅累及胰周組織0分累及2個節(jié)段1分2個節(jié)段以上受累2分總分 0或1I級總分 2II級總分 3或更多III級嚴(yán)重程度評估 1 若預(yù)后因素 3分或 2 CT評級 2 則嚴(yán)重程度為 重癥 建議在確診當(dāng)時及之后一段時間內(nèi) 尤其在確診 內(nèi) 反復(fù)進(jìn)行嚴(yán)重程度評估 19 SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn) 1 體溫 38 或 36 2 心率 90次 min 3 呼吸 20次 min或PaCO2 32mmHg 1mmHg 0 133kPa 4 WBC 12 109 L 4 109 L 或 10 幼紅細(xì)胞 20 三 病程分期 一 早期 急性期 發(fā)病至2周 此期以SIRS和器官功能衰竭為主要表現(xiàn) 構(gòu)成第一個死亡高峰 治療的重點是加強重癥監(jiān)護 穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境及器官功能保護 二 中期 演進(jìn)期 發(fā)病2 4周 以胰周液體積聚或壞死性液體積聚為主要表現(xiàn) 此期壞死灶多為無菌性 也可能合并感染 此期治療的重點是感染的綜合防治 21 三 后期 感染期 發(fā)病4周以后 可發(fā)生胰腺及胰周壞死組織合并感染 全身細(xì)菌感染 深部真菌感染等 繼而可引起感染性出血 消化道瘺等并發(fā)癥 此期構(gòu)成重癥患者的第二個死亡高峰 治療的重點是感染的控制及并發(fā)癥的外科處理 22 四 全身及局部并發(fā)癥 一 全身并發(fā)癥AP病程進(jìn)展過程中可引發(fā)全身性并發(fā)癥 包括SIRS 膿毒癥 sepsis 多器官功能障礙綜合征 multipleorgandysfunctionsyndrome MDOS 多器官功能衰竭 multipleorganfailure MOF 及腹腔間隔室綜合征 abdominalcompartmentsyndrome ACS 等 23 二 局部并發(fā)癥1 急性胰周液體積聚 acuteperipancreaticfluidcollection APFC 發(fā)生于病程早期 表現(xiàn)為胰周或胰腺遠(yuǎn)隔間隙液體積聚 并缺乏完整包膜 可以單發(fā)或多發(fā) 2 急性壞死物積聚 acutenecroticcollection ANC 發(fā)生于病程早期 表現(xiàn)為混合有液體和壞死組織的積聚 壞死物包括胰腺實質(zhì)或胰周組織的壞死 24 3 包裹性壞死 walled offnecrosis WON 是一種包含胰腺和 或 胰周壞死組織且具有界限清晰炎性包膜的囊實性結(jié)構(gòu) 多發(fā)生于AP起病4周后 4 胰腺假性囊腫 pancreaticpseudocyst 有完整非上皮性包膜包裹的液體積聚 起病4周后假性囊腫的包膜逐漸形成 以上每種局部并發(fā)癥存在無菌性及感染性兩種情況 其中ANC和WON繼發(fā)感染稱為感染性壞死 infectednecrosis 25 急性胰腺炎藥物治療原則 1 補液2 鎮(zhèn)痛3 抑制胰腺外分泌4 胰酶抑制劑應(yīng)用5 血管活性物質(zhì)的應(yīng)用6 預(yù)防性抗生素使用7 營養(yǎng)支持8 免疫調(diào)整治療 26 液體復(fù)蘇 2014中西醫(yī)診療指南 SAP初期因毛細(xì)血管滲漏綜合征及第三間隙液體積聚引起循環(huán)血量減少 若補液不足極易引起腎功能衰竭低血容量休克 補液量包括基礎(chǔ)需要量和丟失量 在補充晶體液的同時應(yīng)注意輸注膠體物質(zhì)和補充維生素 微量元素 除合并有心血管疾病和 或 腎臟疾病之外的所有患者均應(yīng)積極補液 即每小時輸注250 500ml等滲晶體液 27 在最初的12 24h 早期積極的靜脈補液最為有利 在此之后可能獲益較小 表現(xiàn)為低血壓和心動過速的嚴(yán)重血容量不足患者 可能需要更為快速的補液 乳酸林格氏液是首選的等滲晶體液 入院最初6h及隨后的24 48h 應(yīng)頻繁對液體需求進(jìn)行再評估 積極補液的目的是降低BUN 28 意見2 除合并有心血管和 或 腎臟疾病外 所有的患者均應(yīng)積極補液 在最初的12 24h 早期積極的靜脈補液最為有利 同時應(yīng)頻繁對液體需求進(jìn)行再評估 29 2015日本急性胰腺炎液體治療 液體復(fù)蘇 急性胰腺炎患者首次補液推薦使用乳酸林格氏液 對于急性胰腺炎早期休克伴或不伴脫水患者 推薦進(jìn)行短期快速液體復(fù)蘇 根據(jù)休克與否以及脫水的程度 補充液體量為 快速液體復(fù)蘇需謹(jǐn)慎進(jìn)行 以避免過度輸液 30 對于未脫水的患者 應(yīng)予以嚴(yán)密監(jiān)控并適當(dāng)補充液體 對于伴有心衰竭 腎衰竭等并發(fā)癥的患者 應(yīng)仔細(xì)評估循環(huán)容量后再決定補液速度 當(dāng)患者的平均動脈壓 或者每小時尿量 5 g時 建議減慢補液速度或者終止快速補液 31 八版內(nèi)科學(xué)液體復(fù)蘇 心功能允許時 最初48h內(nèi)補液速度為200 250ml h 尿量 0 5ml kg h 60kg 720ml 日 補液不足是SAP的常見原因 酸中毒時應(yīng)補充碳酸氫鈉 32 鎮(zhèn)痛劇烈疼痛不但引起患者精神不安 又可使Oddi括約肌痙攣 加重病情 在嚴(yán)密觀察病情下 可注射鹽酸哌替啶 不推薦應(yīng)用嗎啡或膽堿能受體拮抗劑 前者會收縮壺腹乳頭括約肌 后者則會誘發(fā)或加重腸麻痹 鼻胃管尚無證據(jù)表明鼻胃管對治療輕度胰腺炎有效 因此 沒有必要常規(guī)使用鼻胃管 33 重癥監(jiān)護 尚無明確證據(jù)表明腹腔灌洗對治療急性胰腺炎有效 故不推薦使用 對于初期已給予足夠液體但循環(huán)仍不穩(wěn)定并伴有無尿或者并發(fā)腹腔間隔室綜合征的重癥患者 可采取持續(xù)血液濾過 血液透析濾過 34 腹腔間隔室綜合征的管理 三 ACS的治療MSAP或SAP患者可合并ACS 當(dāng)腹內(nèi)壓 intra abdominalpressure IAP 20mmHg時常伴有新發(fā)器官功能衰竭 因而成為MSAP或SAP死亡的重要原因之一 測定IAP簡便 實用的方法是經(jīng)導(dǎo)尿管膀胱測壓法 患者平臥 以恥骨聯(lián)合作為0點 排空膀胱后 通過導(dǎo)尿管向膀胱內(nèi)滴入50ml生理鹽水 測得平衡時水柱的高度即為IAP 當(dāng) 持續(xù)或反復(fù) 時 建議開始采取保守治療 胃腸減壓 腹內(nèi)減壓 改善腹壁的順應(yīng)性 適量的補液以及控制循環(huán)容量 目標(biāo)是將 控制在 以下 對于I 且保守治療無效的患者 如同時存在器官功能障礙和衰竭風(fēng)險 建議采用手術(shù)減壓 35 抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑應(yīng)用胰酶激活是胰腺炎發(fā)生機制的一個方面 故長期來應(yīng)用生長抑素及其類似物 奧曲肽 治療胰腺炎 但大規(guī)模隨機研究及臨床循證研究并未發(fā)現(xiàn)此類藥物 生長抑素及其類似物 抑肽酶 加貝酯等 能改善SAP患者的預(yù)后 有研究認(rèn)為SAP早期 發(fā)病72h內(nèi) 應(yīng)用有效 H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑可預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生 主張短期內(nèi)應(yīng)用 36 胰腺炎藥物治療 胰酶抑制劑推薦在SAP發(fā)病72h內(nèi)應(yīng)用 H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑在預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生時短期內(nèi)應(yīng)用 血管活性物質(zhì)的應(yīng)用微循環(huán)障礙也是SAP發(fā)病機制的一個方面 應(yīng)用改善胰腺和其他器官微循環(huán)的藥物 如前列腺素E1制劑 血小板活化因子拮抗劑 丹參制劑等 對SAP有效 血管活性藥物對治療SAP有一定療效 37 預(yù)防性抗生素使用胰腺外感染如膽管炎 導(dǎo)管相關(guān)性感染 菌血癥 尿道感染 肺炎 應(yīng)予以抗生素治療 不推薦重癥SAP患者常規(guī)使用預(yù)防性抗生素治療 不推薦無菌性壞死的患者使用抗生素以預(yù)防感染性壞死的發(fā)生 可采用導(dǎo)泄灌腸減少腸內(nèi)細(xì)菌生長 促進(jìn)腸蠕動 或口服抗生素 盡早恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng) 減少細(xì)菌移位 8版內(nèi)科學(xué) 38 住院7 10d后惡化或無改善的胰腺或胰外壞死的患者 應(yīng)考慮感染性壞死 在這些患者中 應(yīng) 1 初始CT引導(dǎo)下細(xì)針穿刺術(shù) FNA 行革蘭氏染色及培養(yǎng)以指導(dǎo)抗生素合理使用 2 無CTFNA的經(jīng)驗性抗生素治療 在感染性壞死的患者中 已知可穿透胰腺壞死組織的抗生素如碳青霉烯類 喹諾酮類和甲硝唑 可延遲或有時可完全避免干預(yù) 從而降低患病率和病死率 不推薦預(yù)防性或治療性抗生素的同時常規(guī)使用抗真菌藥物 39 蛋白酶抑制劑靜脈給予蛋白酶抑制劑 甲磺酸加貝酯 以提高患者生存預(yù)后并降低急性胰腺炎并發(fā)癥的發(fā)生率的效果尚不明確 對于重癥患者 可考慮持續(xù)高劑量靜脈給藥 但效果尚需進(jìn)一步明確 40 免疫調(diào)整治療SAP發(fā)生后機體往往呈現(xiàn)出免疫過激和免疫抑制先后并呈的病理生理改變 前者與MODS發(fā)生有關(guān) 而后者多是胰腺感染的潛在誘因 針對SAP的免疫異常而采用的免疫調(diào)節(jié)治療是治療SAP的重要措施 早期酌情應(yīng)用免疫抑制劑以抑制機體過激的免疫反應(yīng)可有效減少MODS發(fā)生率 降低SAP病死率 當(dāng)免疫功能低下時適當(dāng)給予免疫增強劑 如參麥 黃芪注射液 既能增強免疫功能 又能改善機體免疫狀態(tài) 減少感染發(fā)生率 41 營養(yǎng)支持 SAP患者氧耗增加 合成代謝減弱 蛋白質(zhì)分解增強而出現(xiàn)負(fù)氮平衡 故合理的營養(yǎng)支持對SAP的治療是必需的 早期給予全胃腸外營養(yǎng) IPN 符合臨床治療需要 注意補充谷氨酰胺制劑 但長期禁食又將導(dǎo)致腸黏膜結(jié)構(gòu)和對于SAP患者應(yīng)盡早恢復(fù)腸道營養(yǎng) 一般認(rèn)為當(dāng)患者血流動力學(xué)及心肺功能穩(wěn)定 腸道功能恢復(fù)后就應(yīng)考慮實施腸內(nèi)營養(yǎng) 腸內(nèi)營養(yǎng)中以經(jīng)鼻空腸置管最為有效 對于高脂血癥患者 急性期應(yīng)減少脂肪類物質(zhì)的補充 42 輕癥AP患者如無惡心嘔吐 且腹痛已緩解 即可開始經(jīng)口飲食 輕癥AP患者開始予以低脂固體飲食與無渣流食同樣安全 重癥AP患者推薦腸內(nèi)營養(yǎng)以預(yù)防感染并發(fā)癥 應(yīng)避免腸外營養(yǎng) 除非是腸內(nèi)途徑無法使用 不耐受 或無法滿足熱卡需求 經(jīng)鼻胃內(nèi)營養(yǎng)和經(jīng)鼻空腸內(nèi)營養(yǎng)的療效和安全性類似 43 五 治療 一 針對病因的治療膽源性急性胰腺炎 ERCP和括約肌切開治療 有膽囊結(jié)石的SAP患者 應(yīng)在病情控制后盡早行膽囊切除術(shù) 建議在同次住院期間行膽囊切除術(shù) 而壞死型胰腺炎患者可在后期行壞死組織清除術(shù)時一并處理或病情控制后擇期處理 伴急性膽管炎的急性膽源性胰腺炎應(yīng)盡快行ERCP對于伴有膽道梗阻的急性膽源性胰腺炎患者也建議盡早行ERCP 44 對于膽源性胰腺炎已行括約肌切開且無手術(shù)禁忌證的患者 建議行膽囊切除術(shù) 3 高齡 通常年齡 80歲 尤其是已行括約肌切開者 不建議行膽囊切除 4 對伴有胰周積液的患者 膽囊切除術(shù)應(yīng)當(dāng)延遲到積液吸收或持續(xù)積液超過6周后 對于重癥膽源性胰腺炎患者 膽囊切除術(shù)應(yīng)當(dāng)延遲到6周以后 45 ERCP失敗或無法耐受的 可行超聲或CT引導(dǎo)下肝膽囊穿刺造瘺術(shù) 46 2 高脂血癥性急性胰腺炎 AP合并靜脈乳糜狀血或血甘油三酯 11 3mmol L可明確診斷 需要短時間降低甘油三酯水平 盡量降至5 65mmol L以下 這類患者要限用脂肪乳劑 避免應(yīng)用可能升高血脂的藥物 治療上可以采用小劑量低分子肝素和胰島素 或血脂吸附和血漿置換快速降脂 47 3 其他病因 高血鈣性胰腺炎多與甲狀旁腺功能亢進(jìn)有關(guān) 需要行降鈣治療 胰腺解剖和生理異常 藥物 胰腺腫瘤等原因引起者予以對應(yīng)處理 48 四 手術(shù)治療外科治療主要針對胰腺局部并發(fā)癥繼發(fā)感染或產(chǎn)生壓迫癥狀 如消化道梗阻 膽道梗阻等 以及胰瘺 消化道瘺 假性動脈瘤破裂出血等其他并發(fā)癥 胰腺及胰周無菌性壞死積液無癥狀者無需手術(shù)治療 49 1 胰腺和胰周感染性壞死的手術(shù)指征及時機 臨床上出現(xiàn)膿毒血癥 CT檢查出現(xiàn)氣泡征 細(xì)針穿刺抽吸物涂片或培養(yǎng)找到細(xì)菌或真菌者 可診斷為感染性壞死 需考慮手術(shù)治療 手術(shù)治療應(yīng)遵循延期原則 一旦判斷壞死感染可立即行針對性抗生素治療 嚴(yán)密觀察抗感染的療效 穩(wěn)定者可延緩手術(shù) B超或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺引流 percutaneouscatheterdrainage PCD 胰腺