膀胱癌病例討論

病例討論膀胱癌的診治進(jìn)展 概述 膀胱癌是泌尿系統(tǒng)常見的惡性腫瘤 男性膀胱癌發(fā)病率居全身惡性腫瘤的第七位 女性腫瘤發(fā)病率近第十位 發(fā)病率和死亡率 男 女 3 1分期相同的膀胱癌 女性的預(yù)后比男性差 女性膀胱癌腫瘤生物學(xué)更具侵襲性 但不影響生存結(jié)局 EurJSurgOncol 2015Mar 41 3 368 77 Urology 2000Jun 55 6 876 80 2 BurgerM EurUrol2013 63 234 41 BabjukM EurUrol2011 59 997 1008 Ta70 T120 CIS10 Non MuscleInvasiveBC NMIBC MIBC 75 85 Diseaseprogressionupto30 ofpatients recurrenceupto80 ofpatients 概述 3 時(shí)間 空間多中心性 膀胱腫瘤 危險(xiǎn)因素 吸煙 長期接觸工業(yè)化學(xué)產(chǎn)品 染發(fā) 藥物 環(huán)磷酰胺 含有非那西丁的止痛藥 長期飲用砷含量高的水和咖啡 人造甜味劑近期及遠(yuǎn)期的盆腔放療史 慢性尿路感染 細(xì)菌 血吸蟲及HPV感染長期異物刺激 留置導(dǎo)尿管 結(jié)石 遺傳因素 4 一般信息 姓名 楊 性別 男年齡 70歲民族 漢族出生地 湖南沅江市職業(yè) 無婚姻 已婚病史陳述者 本人入院日期 2017 3 28 病例介紹 5 病史詳情 主訴 膀胱腫瘤電切術(shù)后1年余 再發(fā)肉眼血尿伴左側(cè)腰痛1月 現(xiàn)病史 患者自訴1年前無明顯誘因發(fā)現(xiàn)肉眼血尿 為無痛全程血尿 偶有凝血塊 無其他不適等 2016年4月于益陽市中心醫(yī)院行膀胱腫塊電切術(shù) 病理結(jié)果提示 低級(jí)別尿路上皮癌 術(shù)后予以表柔比星規(guī)律化療 但患者拒絕定期膀胱鏡復(fù)查 6 7 1月前患者出現(xiàn)明顯腰痛 為左腰部脹痛 伴間歇性肉眼血尿 無畏寒發(fā)熱 無尿頻尿急尿痛 患病以來 患者精神體力欠佳 食欲睡眠差 大便無異常 體重減輕3Kg 現(xiàn)病史 病史詳情 既往史 平素體健 無特殊病史 20年前因尿道損傷行尿道修補(bǔ)術(shù) 個(gè)人史 無特殊 無化學(xué)物品接觸史 無煙酒特殊嗜好 婚育史 已婚 配偶及子女健康狀況良好 家族史 家族中無類似疾病及遺傳病史 病史詳情 8 體格檢查 體溫 36 1 脈搏 67次 分呼吸 20次 分血壓 131 79mmHg雙腎區(qū)無隆起 雙側(cè)腎臟未捫及 左腎區(qū)明顯叩痛 右腎區(qū)無明顯叩痛 雙上輸尿管點(diǎn)無壓痛 未捫及腫塊 恥骨上膀胱區(qū)不充盈 直腸指檢 前列腺大小約I度 中央溝明顯 質(zhì)地軟 無壓痛 表面光滑 未捫及結(jié)節(jié) 9 10 無痛性全程肉眼血尿伴左腰部脹痛1月體格檢查 左腎區(qū)叩痛1年前曾行膀胱腫塊電切術(shù) 表柔比星膀胱灌注化療膀胱低級(jí)別尿路上皮癌 病史特點(diǎn) 輔助檢查 膀胱壁改變 符合膀胱癌 并左輸尿管受累可能 繼發(fā)左輸尿管 左腎積水 左腎尿瘺 左腎囊腫 CT檢查 11 入院診斷 肌層浸潤性膀胱癌 TNM 左腎積水左腎尿瘺左腎囊腫膀胱癌電切術(shù)后尿道修補(bǔ)術(shù)后 12 膀胱癌 臨床表現(xiàn) 50 70歲 13 膀胱癌 輔助檢查 經(jīng)腹 經(jīng)直腸 經(jīng)尿道 優(yōu)點(diǎn) 區(qū)別結(jié)石與軟組織病變 可發(fā)現(xiàn)0 5 1cm以上的腫瘤 并顯示浸潤深度 局限 腫瘤與壞死乳頭 血塊 基質(zhì)結(jié)石不易區(qū)別 超聲檢查 膀胱液性暗區(qū)內(nèi)膀胱壁的突起團(tuán)塊 回聲較強(qiáng) 14 膀胱癌 輔助檢查 靜脈尿路造影 腎積水或顯影不良 提示腫瘤浸潤輸尿管口 腫塊較大 可見膀胱內(nèi)充盈缺損 浸潤膀胱壁時(shí) 膀胱壁僵硬不整齊 評估腎功能 X線檢查 膀胱造影 膀胱腔內(nèi)結(jié)節(jié)或菜花狀充盈缺損 基底較寬 壁僵硬 表面凹凸不平 邊界欠規(guī)則 15 膀胱癌 輔助檢查 優(yōu)點(diǎn) 增強(qiáng)時(shí)可與血塊鑒別 有助于了解有無膀胱外浸潤及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 局限 分期準(zhǔn)確性不高 腫大淋巴結(jié)不能區(qū)分是轉(zhuǎn)移還是炎癥 既往有腫瘤切除史者可因局部炎癥反應(yīng)所致的假象而造成分期過高 CT 自膀胱壁突向腔內(nèi)的軟組織密度腫塊影 多大小不一 呈結(jié)節(jié)狀 菜花狀 分葉狀或不規(guī)則形 基底部多較寬 16 膀胱癌 輔助檢查 MRI T1WI腫塊類似正常膀胱壁信號(hào)的等或略高信號(hào) T2WI多為略高信號(hào) 信號(hào)強(qiáng)度高于正常膀胱壁 但低于尿液 能較準(zhǔn)確的顯示腫瘤的范圍及侵犯深度 17 膀胱癌 輔助檢查 膀胱鏡檢查 明確膀胱腫瘤的數(shù)目 大小 形態(tài) 部位以及周圍膀胱粘膜的異常情況 對腫瘤和可疑病變進(jìn)行活檢以明確病理診斷 18 膀胱鏡檢查 術(shù)中見 前尿道未見異常 精阜大小正常 前列腺部尿道1個(gè)視野 前列腺兩側(cè)葉增生明顯 膀胱頸稍抬高 膀胱三角區(qū) 兩側(cè)壁 頂壁等可見明顯增厚 血管紋理紊亂 大量大濾泡樣結(jié)構(gòu) 病理診斷 膀胱新生物 內(nèi)翻性乳頭狀尿路上皮腫瘤 并低級(jí)別尿路上皮癌 區(qū)域有間質(zhì)浸潤 19 病理檢查 TNM分期法 分期 20 膀胱癌 其他檢查 轉(zhuǎn)移情況 骨掃描胸部CTPET CT 21 膀胱癌 其他檢查 尿脫落細(xì)胞檢查敏感性 13 75 特異性 85 100 熒光原位雜交 FISH 敏感性 70 96 特異性 65 96 尿膀胱癌標(biāo)記物膀胱腫瘤抗原 BTAstat BTAtrak 核基質(zhì)蛋白22 NMP22 ImmunoCyt 22 All4tumorbiomarkersexhibiteddiagnosticutilityforpredictingbladdercancer Amongthem CYFRA21 1andNMP22werethemosteffectiveatpredictingbladdercancer SeriJeong ClinicaChimicaActa 2012 414 24 93 100 Combinedurinemarkers 23 24 窄帶光成像膀胱鏡 NarrowBandImaging NBI 膀胱癌 其他檢查 25 如何判定膀胱癌的分期 問題 原發(fā)腫瘤 T TX原發(fā)腫瘤無法評估T0無原發(fā)腫瘤證據(jù)Ta非浸潤性乳頭狀癌Tis原位癌 扁平癌 T1腫瘤侵及上皮下結(jié)締組織T2腫瘤侵及肌層T2a腫瘤侵及淺肌層 內(nèi)1 2 T2b腫瘤侵及深肌層 外1 2 T3腫瘤侵及膀胱周圍組織T3a顯微鏡發(fā)現(xiàn)腫瘤侵及膀胱周圍組織T3b肉眼見腫瘤侵及膀胱周圍組織T4T4a腫瘤侵及前列腺 子宮或陰道T4b腫瘤侵及骨盆壁或腹壁 區(qū)域淋巴結(jié) N N0無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1單個(gè)真骨盆內(nèi)淋巴結(jié)N2多個(gè)真骨盆內(nèi)淋巴結(jié)N3髂總淋巴結(jié)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 M M0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 UICC 2009年第七版 TNM分期 26 膀胱癌 分期 侵犯黏膜下層 T1期 腫瘤下方的黏膜下層線狀高密度影保持連續(xù) 侵犯淺肌層 T2a期 黏膜下層線狀強(qiáng)化影中斷 且高密度的病灶累及肌層的內(nèi)一半 27 膀胱癌 分期 侵犯深肌層 T2b期 侵及肌層的外一半 且局部膀胱壁輪廓出現(xiàn)凹凸不平或內(nèi)收 僵硬 侵犯壁外脂肪 T3期 癌組織侵犯膀胱壁外膜間隙 膀胱壁外緣毛糙 脂肪間隙內(nèi)見條索樣或團(tuán)塊樣影 病灶相似程度的強(qiáng)化 28 膀胱癌 分期 盆壁轉(zhuǎn)移 T4b期 侵犯前列腺 T4a期 29 輔助檢查 臨床分期 T3NXMX 30 31 問題 膀胱鏡檢查發(fā)現(xiàn)前列腺部尿道腫瘤 如何分期 尿道前列腺間質(zhì)浸潤的膀胱癌比透壁前列腺間質(zhì)浸潤的有更好的療效 尿道內(nèi)前列腺間質(zhì)浸潤應(yīng)分類為T2 根據(jù)尿道分期而不是膀胱分期 膀胱憩室的腫瘤如何分期 Thevastmajorityofbladderdiverticulaareacquiredanddonotcontainamuscularisproprialayer Thus diverticularinvasivecancerhasnoT2category 32 第八版TNM分期 33 第八版的更新 DOI 10 1016 j eururo 2017 12 018 膀胱癌 治療 非肌層浸潤性膀胱癌 Tis Ta T1 經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)術(shù)后治療 膀胱灌注化療 BCG治療 復(fù)查膀胱鏡 再次TUR或根治術(shù)高?；颊呖芍苯舆x擇根治性手術(shù)或放療 34 35 NMIBC 危險(xiǎn)因素分級(jí) 36 根治性膀胱切除術(shù) 術(shù)后切緣陽性 腫瘤外侵 高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn) 姑息性腫物切除 行術(shù)后輔助放 化療 希望保留膀胱者 最大程度的TURBT 同步放化療 放療45 50Gy時(shí)膀胱鏡評價(jià) 有效 完成后續(xù)放療 效果差 挽救手術(shù) T4bN M 者全身化療或放化療為主 肌層浸潤性膀胱癌 T2 T4a MIBC膀胱癌 治療 膀胱癌 化療 方法 1992 2010年 372名接受RC LND的患者入組 患者接受或未接受術(shù)前化療 新輔助NACT 輔助ACT 挽救性化療SCT 結(jié)果 患者平均69歲 83 5 為男性 平均隨訪51月 結(jié)論 新輔助化療可以降低腫瘤級(jí)別 但與預(yù)后無關(guān) 三種化療均能提高疾病特異性生存率 但不能提高總體生存率 NathanR Starke USEOFPERIOPERATIVECHEMOTHERAPYIN THEBLADDERANDTHEEFFECTINDOWNSTAGINGANDSURVIVALHouston TX 37 挽救性手術(shù)治療 是否可以延長患者生存期尚存爭議 47例患者接受 順鉑 吉西他濱 紫杉醇 聯(lián)合化療后 4人完全緩解 27人部分緩解 其中12人接受轉(zhuǎn)移灶切除術(shù) 其中7人也接受原發(fā)病灶的切除 平均隨訪32月 相對于非手術(shù)患者 接受手術(shù)患者的2年無進(jìn)展生存率及總體生存率明顯增高 72 9 vs0 91 7 vs10 6 結(jié)論 雖然腫瘤轉(zhuǎn)移部位 數(shù)目及年齡有差異 但對于化療有反應(yīng)患者 挽救性手術(shù)治療可延長患者生存期 Saika T etal Couldasalvagesurgeryafterchemotherapyhaveclinicalimpactoncancersurvivalinpatientswithmetastaticurothelialcarcinoma 38 機(jī)器人輔助腹腔鏡下根治性膀胱全切術(shù) 回腸通道尿流改道術(shù) 術(shù)后化療 手術(shù)范圍 膀胱 前列腺 精囊切除 盆腔淋巴結(jié)清掃病理結(jié)果 1 膀胱浸潤性乳頭狀尿路上皮癌 腫塊大小3 5 1 5 1cm 癌組織侵及外膜層 脈管內(nèi)可見癌栓 神經(jīng)受累 2 雙側(cè)輸尿管斷端 輸精管殘端及前列腺端切緣未見癌殘留 雙側(cè)精囊腺未見癌侵犯 3 左髂內(nèi) 左髂外 左閉孔淋巴結(jié)可見癌轉(zhuǎn)移 TMN分期 T3aN2Mx 手術(shù)治療 39 問題 膀胱癌的盆腔淋巴結(jié)的清掃范圍 2002 2009年間 南加州大學(xué)VS俄亥俄州大學(xué)646例膀胱癌根治術(shù) 淋巴結(jié)清掃患者 PT2期腫瘤中有11 發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 pT3a期腫瘤有44 發(fā)生轉(zhuǎn)移 所有陽性淋巴結(jié)中 28 位于主動(dòng)脈分叉上方 13 位于髂總及骶前區(qū)域 59 位于髂總動(dòng)脈分叉以下 術(shù)后病理分期 pT2b者 30 陽性淋巴結(jié)位于髂血管分叉上方 術(shù)后4年總生存率及無復(fù)發(fā)生存率分別為44 與36 推薦擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃 RyanDorin et al IncidenceofLymphNodeMetastasesAbovetheIliacBifurcationinPatientsUndergoingRadicalCystectomyWithExtendedLymphNodeDissection 41 42 不推薦擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃 ASCO2016 4503375名患者 隨機(jī)分組 局部PLND組為191人 擴(kuò)大PLND組為184人 兩組無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 43 尿流改道 HautmannRE etal Eur Urol 2013 63 1 67 80 原位新膀胱術(shù)回腸乙狀結(jié)腸 回腸膀胱術(shù)輸尿管皮膚造口術(shù) 可控 不可控 44 45 SteinJP SkinnerDG SurgicalAtlas TheorthotopicT pouchilealneobladder BJUInt 2006 98 2 469 82 T型回腸新膀胱 46 W形回腸代膀胱U形回腸代膀胱帶輸入袢的U形回腸代膀胱全去帶乙狀結(jié)腸代膀胱T形回腸代膀胱 手術(shù)改進(jìn) 47 機(jī)器人輔助膀胱根治切除術(shù) RARC 患者術(shù)后30天內(nèi)并發(fā)癥明顯低于開放組 而30 90天及90天之后的并發(fā)癥兩者無顯著差異 70歲的RARC患者在術(shù)中輸液量 輸血量 術(shù)后排氣時(shí)間 正常飲食時(shí)間 術(shù)后住院時(shí)間方面明顯優(yōu)于開放組 術(shù)后短期及長期并發(fā)癥方面與年齡無關(guān) 機(jī)器人手術(shù)的優(yōu)勢 48 膀胱根治術(shù)后并發(fā)癥 發(fā)生率28 64 圍手術(shù)期死亡率2 5 腸梗阻泌尿系感染尿失禁 排尿困難 原位代膀胱 回腸造瘺口回縮 套疊 狹窄閉孔神經(jīng)損傷血管損傷 淋巴漏性功能障礙 49 預(yù)后 Goossens LaanCA etal BJUInt2012 110 226 32 50 進(jìn)展 膀胱癌的早期診斷技術(shù)尿液中miRNA 預(yù)測化療敏感性 纖維母細(xì)胞生長因子受體3 FGFR3 轉(zhuǎn)移性膀胱癌的綜合治療靶向治療 VEGFR的特異性拮抗劑 貝伐單抗HER 2原癌基因產(chǎn)物 Herceptin免疫治療 PD L1 程序性細(xì)胞死亡蛋白 1配體抑制劑 阿替珠單抗Atezolizumab度伐單抗 durvalumab 51 展望 膀胱癌手術(shù)的規(guī)范和創(chuàng)新開放 腹腔鏡 機(jī)器人 無切口 52 EAU2018模擬法庭 病例一 61歲男性商人 身體情況非常好 離婚但有新的伴侶 影像和TUR BT診斷為T2期高級(jí)別膀胱癌 患者接受GC方案的新輔助化療后進(jìn)行了全膀胱切除 原位新膀胱手術(shù) 但術(shù)后病理