慢性乙型肝炎治療的研究進展.doc

慢性乙型肝炎治療的研究進展摘 要：慢性乙型肝炎是嚴重威脅我國人民健康的主要傳染病之一，本文總結(jié)了近期西醫(yī)與中西醫(yī)結(jié)合治療慢性HBV的研究進展，為慢性乙型肝炎的治療提供了有益的參考。關(guān)鍵詞：慢性乙型肝炎；中西醫(yī)結(jié)合；綜述前 言：目前，西醫(yī)在治療乙型病毒性肝炎方面，已經(jīng)試圖從抗病毒、護肝、抗纖維化、免疫調(diào)節(jié)等方面模擬整體的、系統(tǒng)的認識和處理，取得了不少的成就。中西醫(yī)結(jié)合防治乙型病毒性肝炎的研究，主要是抗病毒、護肝降酶退黃、免疫調(diào)節(jié)、抗纖維化、防治并發(fā)癥等方面。其中，預計最有可能較快出成果的是抗病毒和抗纖維化方面。因此，中西醫(yī)結(jié)合及其防治乙型病毒性肝炎的前景是極為廣闊和樂觀的1。近年來，大量文獻報道采用中西醫(yī)結(jié)合治療慢性乙型肝炎取得了滿意的療效，筆者將近期西醫(yī)與中西醫(yī)結(jié)合治療HBV的研究進展綜述如下。1、西醫(yī)治療慢性乙肝的研究現(xiàn)狀1.1、治療標準的轉(zhuǎn)變：亞太地區(qū)慢性乙型肝炎治療共識（2012最新版）2012年版指南強調(diào)了閉合環(huán)狀DNA（cccDNA）是HBV 持續(xù)感染的關(guān)鍵因素。治療首要目標是持久抑制HBV復制，最終治療目標是預防肝臟失代償、減少或預防進展為肝硬化和（或）HCC，并延長生存期。指南同時明確了恩替卡韋（ETV）和替諾福韋（TDF）為抗病毒的一線藥物。 替諾福韋酯是新型的無環(huán)核苷( 酸) 類似物，臨床研究顯示，該藥對乙肝病毒有很好的抑制作用，同時發(fā)現(xiàn)其對于其他核苷類藥物誘生的乙型肝炎病毒(HBV) 變異株同樣有很強的抗病毒活性。該藥安全性高，耐藥發(fā)生率低2。1.2、抗病毒治療的進展：2005年與2010年兩次中國慢性乙型肝炎防治指南均強調(diào)抗病毒治療是關(guān)鍵3。（1）抗病毒治療重要性的認識得到強化。（2）抗病毒治療藥物的選擇增多：干擾素、核苷類似物（如拉米夫定、阿德福韋、恩替卡韋、替諾福韋等）等。（3）抗病毒治療的適應證拓寬：1）慢性HBV感染者若ALT2 ULN同時HBeAg陽性者HBV DNA20 000 IU/ ml （105拷貝/ml），HBeAg陰性者HBV DNA2 000 IU/ ml （104拷貝/ml），應考慮抗病毒治療。2）出現(xiàn)嚴重肝纖維化或者肝硬化，無論ALT水平多高，均應考慮抗病毒治療。3）若即將發(fā)生或已出現(xiàn)明顯的肝功能失代償，應盡早開始抗病毒治療。（4）抗病毒治療的經(jīng)驗更加豐富：抗病毒治療疾病譜的拓展，治療方案的優(yōu)化和改進，抗病毒療程逐漸延長，耐藥管理更為規(guī)范。但抗病毒藥普遍有耐藥性這一缺點，如長期接受阿德福韋酯治療可能導致HBV耐藥性變異，目前公認的與之相關(guān)的HBV耐藥變異位點為rtA181V/T和rtN236T4。1.3、治療性疫苗的研究進展1.3.1分類：目前，國內(nèi)外研究的乙型肝炎治療性疫苗可分為蛋白類疫苗、DNA疫苗、樹突狀細胞(DC) 疫苗及新型佐劑疫苗等。1.3.2局限性：理論上講，治療性疫苗有較強的誘導機體特異性免疫反應的能力，這也在許多臨床和動物實驗中得到了證明，但慢性乙型肝炎的治療性疫苗在其發(fā)展過程中仍面臨許多問題: 治療機制并未完全明確，高效誘導免疫反應的疫苗難以設計，如何選擇適當?shù)淖魟?，具體同抗病毒藥物聯(lián)合使用的時機和方法，臨床試驗療效不理想等5。1.4、總結(jié)：王全楚6總結(jié)二十年來我國乙肝治療防治方面走過的艱難歷程，得出：（1）治療觀念的轉(zhuǎn)變: 從片面保肝到聚焦抗病毒。（2）治療性疫苗: 從實驗室走向臨床。（3）肝衰竭診治: 既有中國特色又與國際接軌。（4）肝纖維化防治: 任重而道遠。2、中西醫(yī)結(jié)合治療慢性乙肝的研究現(xiàn)狀2.1、在抗病毒方面的研究2.1.1、劉宏斌7運用乙肝解毒湯（珍珠草、板藍根、丹參等）基本方結(jié)合西藥抗病毒綜合治療慢性乙肝500例。得出總有效率為78.7%，得出乙肝解毒湯配合西藥治療慢性乙肝有扶正解毒的功效的結(jié)論。中醫(yī)治療乙型肝炎優(yōu)勢在于能夠全程干預，表現(xiàn)在抗病毒，提高免疫力和抗肝纖維化三方面。乙肝解毒湯（以珍珠草為主藥）重在祛邪，在針對不同時期的患者，或者一個患者的不同時期，結(jié)合辨證施治以扶持正氣，可以收到扶正解毒的功效。認為在扶正治本的基礎上驅(qū)邪是慢性乙肝最切和病機的治法。2.1.2、崔學軍8等選取83例慢性乙型肝炎，隨機分為2組，治療組41例采取自擬清肝湯（黃芪、黨參、白花蛇舌草、巴戟天、白術(shù)、茯苓、當歸、枸杞、赤芍、白芍、虎杖等）聯(lián)合拉米夫定治療，對照組42例單純給予拉米夫定治療，療程均為12周。治療組治療總有效率明顯高于對照組（P0.01）；兩組HBV-DNA、HbeAg轉(zhuǎn)陰率比較均有顯著性差異（P0.01）；治療組治療后AST、ALT水平較對照組下降更為明顯（P0.05）。得出結(jié)論清肝湯輔助拉米夫定治療慢性乙肝療效確切，患者癥狀、體征改善明顯，HbeAg轉(zhuǎn)陰率高，HBV -DNA含量明顯降低肝功能顯著改善。2.1.3、史淑榮9對102倒慢性乙肝患者，用隨機分組形式，分為中藥組，西藥組，中西醫(yī)結(jié)合組，分別予中藥復方湯劑加減，西藥拉米夫定及兩者結(jié)合治療，并分別對肝功能及HBV病毒復制及半年后復發(fā)情況進行臨床觀察。結(jié)果：中西醫(yī)結(jié)合組在肝功恢復正常及HBV病毒復制上明顯優(yōu)于中藥組及西藥組。提示中西醫(yī)結(jié)合治療慢性乙型肝炎不僅可以迅速使肝功能恢復正常，同時可以降低患者血中的含量，使HBeAg及HBVDNA轉(zhuǎn)陰率提高。2.2、在肝纖維化方面的研究2.2.1、李銀彩10觀察慢性乙型肝炎肝纖維化患者應用血府逐瘀湯、干擾素聯(lián)合治療效果。方法是將慢性乙型肝炎73例在3周常規(guī)保肝治療后隨機分為血府逐瘀湯、干擾素聯(lián)合治療組37例與干擾素-2b治療組36例。觀察兩組ALT復常率、HBV-DNA轉(zhuǎn)陰率、HbeAg轉(zhuǎn)陰率及肝纖維化指標變化。治療6個月后兩組肝纖維化指標HA、LN、PC-及-c均有明顯下降（P0.05），且治療組各指標下降均較對照組明顯（P0.05）。得出結(jié)論為血府逐瘀湯可提高干擾素抗肝纖維化作用。2.2.2、趙明志11觀察中西醫(yī)結(jié)合治療乙肝肝炎肝纖維化的臨床療效，治療組采用阿德福韋酯聯(lián)合自擬參甲化纖方治療，對照組則單用阿德福韋酯膠囊，觀察兩組治療前后肝功能、肝纖維化及肝脾超聲影像變化。結(jié)果兩組治療后肝功能、肝纖維化及肝脾超聲影像指標與治療前比較差異均有統(tǒng)計學意義（P0.05或P0.01）；治療后治療組與對照組比較除PC-無差異外其他指標均有顯著性差異（P0.05或P0.01）。結(jié)論中西醫(yī)結(jié)合治療乙肝肝炎肝纖維化，可有效抗病毒，有效改善肝功能、肝纖維化指標，減輕脾臟厚度，減輕門靜脈和脾靜脈寬度。2.3、在保肝退黃方面的研究2.3.1、李洪12將慢性乙肝中醫(yī)辨證為肝郁脾虛型的患者25例隨機分為兩組，治療組使用逍遙散聯(lián)合核苷類抗病毒藥物治療，對照組單純使用核苷類藥物治療，比較兩組患者的生存質(zhì)量測定量表(SF-36) 及慢性肝病問卷(CLDQ) 評分在治療前以及治療24周的變化。得出在治療24周時，治療組患者的SF-36和CLDQ各項積分較治療前有顯著提高(P0.05)，與同時期對照組相比，量表的各項積分也有不同程度的提高(P0.05)。 結(jié)果發(fā)現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合抗病毒治療能顯著改善慢性乙肝患者的生存質(zhì)量，提高患者堅持用藥的依從性，有助于順利完成抗病毒治療。2.3.2、河南湯英13證實中西醫(yī)結(jié)合治療乙型肝炎早期肝硬化，其安全性較高，可取得滿意的療效。臨床實驗證明，中藥炙鱉甲、枸杞子、當歸、莪術(shù)、生地、女貞子、赤白芍、丹參、制首烏等可以有效地減少或者避免患者肝細胞出現(xiàn)炎癥，對改善患者肝功能、提高肝細胞生命力有著非常重要的作用，同時有利于肝細胞的再生，能夠最大限度地降低肝臟病變的發(fā)生率。2.3.3、萬昌儉14給予對照組甘利欣、肌酐、西利賓胺等治療，治療組在應用對照組藥物的基礎上，給予口服中藥湯劑退黃湯（柴胡、郁金、茯苓、白術(shù)、陳皮各12g，金錢草、茵陳、田基黃、赤芍、車前子各30g，虎杖、丹參各15g），并在此方基礎上辨證加減。治療后比較兩組患者療效，發(fā)現(xiàn)退黃湯結(jié)合西藥治療慢性乙型肝炎難治性黃疸的療效優(yōu)于單純西藥治療。2.3.4、劉慧敏15等進行了基于解毒涼血法的中西醫(yī)結(jié)合方案治療乙型肝炎慢加急性肝衰竭療效分析的研究，中西醫(yī)結(jié)合組與西藥治療組均給予西醫(yī)綜合治療，中西醫(yī)結(jié)合組患者加用了解毒涼血方，其基本組成為：茵陳、赤芍、蒲公英各30g，生大黃、梔子、生地、黃芩、郁金、丹參、丹皮、紫草、白術(shù)、茯苓、陳皮各15g，并在此方基礎上辨證加減。觀察治療第4周和第8周不同治療方案對患者生化指標、生存率、并發(fā)癥發(fā)生率及總有效率的影響。中西醫(yī)結(jié)合組在降低總膽紅素(TBil)及升高凝血酶原活動度(PTA)方面與西藥組比較差異有顯著性意義(P0.05)，且中西醫(yī)結(jié)合組的并發(fā)癥發(fā)生率降低、生存率提高(P005)，兩組總有效率比較差異有顯著性意義(P0.05)。得出結(jié)論為中西醫(yī)結(jié)合治療慢加急性肝衰竭具有良好的效果，能更好地消退患者黃疸、改善PTA，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生存率。因此，中藥在保護肝細胞功能方面效果滿意。配合西醫(yī)抗病毒治療，兩者緊密結(jié)合，在提高療效、改善癥狀等方面有重要的意義和臨床價值16。三、慢性乙肝治療的發(fā)展前景北京生命科學研究所研究員李文輝博士領(lǐng)導的科研團隊發(fā)表了題為“鈉離子牛磺膽酸共轉(zhuǎn)運多肽是乙型肝炎和丁型肝炎病毒功能性受體”（2012年11月13日）的文章，為西醫(yī)治療乙型肝炎提供了新的研究方向和思路。在中西醫(yī)結(jié)合道路上，要堅持辨證論治與辨病論治相結(jié)合, 建立合適的動物模型, 通過加強實驗研究和臨床研究, 利用系統(tǒng)建模和優(yōu)化設計等技術(shù), 研發(fā)具有多功效組合的新藥, 開展基于中藥有效成分分解和組方研發(fā),將一些具有優(yōu)勢作用的環(huán)節(jié)以及有效組方合成新療法, 并客觀地評價, 以便更進一步提高中醫(yī)藥治療乙肝肝硬化的水平,提高乙肝肝硬化患者生存率及改善其生活質(zhì)量17。建立中醫(yī)藥療效評估標準，臨床上應用中西醫(yī)理論結(jié)合應用模式篩選有效中藥，采用專病專方或單味藥研究治療觀察，從而擺脫低水平重復研究的徘徊局面18。中西醫(yī)結(jié)合治療慢性乙型肝炎有其獨特的療效，在未來也有廣闊的發(fā)展前景。 參考文獻1張亮.中西醫(yī)結(jié)合治療乙型病毒性肝炎的思考J.中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育,2012,10(7):54-55.DOI:10.3969/j.issn.1672-2779.2012.07.036.2王蕾,王立新.替諾福韋酯治療慢性乙型肝炎臨床研究J.中國藥學雜志,2012,18:1449-1452.3張燕,王全楚.慢性乙型肝炎抗病毒治療進展J.胃腸病學和肝病學雜志,2012,10:897-900.4徐秋仙,張振綱,田德英.阿德福韋酯相關(guān)性HBV潛在耐藥變異位點研究進展J.傳染病信息,2012,03:186-189.5王東琳,王全楚,許麗芝.慢性乙型肝炎治療性疫苗的研究進展J.胃腸病學和肝病學雜志,2012,10:892-896.6王全楚,段芳齡.乙肝治療二十年的回顧與總結(jié)J.胃腸病學和肝病學雜志,2012,10:883-886. 7劉宏斌.乙肝解毒湯配合西藥治療慢性乙型肝炎500例J.陜西中醫(yī),2012,09:1116-1117.8崔學軍,彭一.清肝湯治療慢性乙型肝炎41例J.陜西中醫(yī),2012,09:1114-1115.9史淑榮.中西醫(yī)結(jié)合治療慢性乙型肝炎臨床觀察J.中國當代醫(yī)藥,2009,16(5):161-162.10李銀彩.血府逐瘀湯聯(lián)合干擾素治療慢性乙型肝炎纖維化療效觀察J.陜西中醫(yī),2012,08:1043-1044.11趙明志.中西醫(yī)結(jié)合治療乙型肝炎肝纖維化臨床觀察J.中國醫(yī)藥導報,2012,09(11):130-131.12李洪.逍遙散聯(lián)合核苷類抗病毒藥物對慢性乙肝患者生存質(zhì)量的影響J.光明中醫(yī),2012,10:1993-1994.13湯英.中西醫(yī)結(jié)合治療乙型肝炎早期肝硬化臨床療效研究J.醫(yī)學信息,2012,25(3):209.14萬昌儉.中西醫(yī)結(jié)合治療慢性乙肝難治性黃疸40例J.山西中醫(yī),2012,08:25.15劉慧敏,王憲波,王融冰等.基于解毒涼血法的中西醫(yī)結(jié)