骨與關(guān)節(jié)感染骨結(jié)核課件.ppt

骨與關(guān)節(jié)化膿性感染Suppurativeosteomyelitis邵高海主任醫(yī)師副教授 骨與關(guān)節(jié)化膿性感染Suppurativeosteomyelitis主要內(nèi)容1 化膿性骨髓炎急性血源性骨髓炎慢性血源性骨髓炎2 急性化膿性關(guān)節(jié)炎3 骨關(guān)節(jié)結(jié)核概論脊柱結(jié)核髖關(guān)節(jié)結(jié)核 自學 化膿性脊椎炎局限性骨囊腫硬化性骨髓炎創(chuàng)傷后骨髓炎膝關(guān)節(jié)結(jié)核 第一節(jié)化膿性骨髓炎 概述 常見病致病菌 1 金黃色葡萄球菌2 乙型鏈球菌病變組織 骨膜 骨皮質(zhì) 骨松質(zhì)及骨髓組織 感染途徑 血源性 身體其他部位的化膿性病灶創(chuàng)傷性開放性骨折或骨折術(shù)后蔓延性鄰近軟組織感染 以血源性最為嚴重和常見 近年創(chuàng)傷后骨髓炎的發(fā)病率有所增加 急性血源性骨髓炎 最常見于兒童期 約 發(fā)生于 歲之間男多于女干骺端高發(fā) 脛骨和股骨發(fā)病率最高 約占 病因 原發(fā)病灶 血流中有細菌是造成骨髓炎的先決條件自身條件 傳染病 營養(yǎng)不良 疲勞及受涼等抵抗力下降局部條件 血流緩慢 細菌容易停留和聚集致病菌 1 溶血性金葡菌 2 乙型鏈球菌誘因 局部外傷史 病理 特點 骨質(zhì)破壞和由此而誘發(fā)的修復(fù)并存早期以破壞 壞死為為主后期以增生 修復(fù)為主 病理 擴散途徑進入髓腔骨髓 松質(zhì)骨 內(nèi)層2 3骨密質(zhì)骨膜下擴散外層1 3骨密質(zhì)進入關(guān)節(jié)腔內(nèi)化膿性關(guān)節(jié)炎 死骨的轉(zhuǎn)歸 小塊 吸收經(jīng)竇道排出經(jīng) 爬行替代 作用被新骨替代大塊 長期存留體內(nèi) 竇道長期不愈至慢性期 臨床表現(xiàn) 1 全身表現(xiàn) 毒血癥癥狀 寒戰(zhàn) 高熱 煩躁不安 嘔吐 驚厥 昏迷 感染性休克 臨床表現(xiàn) 2 局部表現(xiàn) 癥狀體征分離病理 骨內(nèi)局部炎癥 滲出 骨質(zhì)壞死 膿腫形成髓腔內(nèi)壓力升高早期 干骺端壓痛 肢體半屈曲狀 肌肉痙攣 拒絕主動與被動活動 紅 腫情況不明顯 臨床表現(xiàn) 局部表現(xiàn)病理 膿腫穿破骨密質(zhì)骨膜下膿腫中期 局部水腫 壓痛更為明顯 病理 膿液穿破骨膜軟組織深部膿腫晚期 疼痛減輕 局部紅 腫 熱 壓痛更明顯 臨床檢查 1 血常規(guī) 白細胞 中性粒細胞2 血培養(yǎng) 可獲致病菌3 局部分層穿刺 有重要價值4 X線檢查 時間 2W骨質(zhì)疏松 層狀骨膜反應(yīng) 蟲蝕樣破壞 死骨 臨床檢查 5 CT 提早診斷骨膜下膿腫6 核素骨顯像 99mTc MDP48小時顯示病變部位 不能定性診斷7 MRI 早期診斷 診斷 1 疾病診斷 急驟的高熱與毒血癥表現(xiàn) 長骨干骺端疼痛劇烈而不愿活動肢體 局部明顯壓痛區(qū) 血象升高 診斷 2 病因診斷 致病菌血培養(yǎng) 局部分層穿刺液培養(yǎng) 鑒別診斷 蜂窩織炎和深部膿腫全身癥狀 部位 癥狀 癥狀體征分離MRI可早期鑒別 風濕病和化膿性關(guān)節(jié)炎 鑒別診斷 骨肉瘤和尤文肉瘤早期腫瘤行發(fā)熱 疼痛 壓痛但起病相對緩慢早期不妨礙鄰近關(guān)節(jié)活動活檢明確 治療 1 抗生素治療 發(fā)病5天內(nèi)使用往往可控制結(jié)果 X線片出現(xiàn)改變前全身及局部癥狀消失 X線片出現(xiàn)改變后全身及局部癥狀消失 全身癥狀消退 局部癥狀加重 全身 局部癥狀均不消退 治療 2 手術(shù)治療 目的 引流膿液 阻止急性骨髓炎轉(zhuǎn)變?yōu)槁允中g(shù)時機 抗生素治療48 72小時無效手術(shù)方式 鉆孔引流 開窗減壓 治療 3 全身輔助治療4 局部輔助治療 皮牽引 石膏托 二 慢性血源性骨髓炎 chronicosteomyelitis 病因 1 急性感染演變而成2 低毒性感染病理特點 死骨 死腔 竇道 sequestrum abscesscavity sinustractorcloaca 致病菌 金黃色葡萄球菌為主混合感染 病理 死骨硬化竇道皮膚惡變 臨床表現(xiàn) 病變靜止期 無癥狀 局部穩(wěn)定病變活動期 全身癥狀 發(fā)熱局部癥狀 竇道開放 流膿 局部紅 腫 痛 熱反復(fù)多次發(fā)作 骨骼變形 竇道周圍皮膚變色 癌變 關(guān)節(jié)畸形 肢體發(fā)育生長障礙 病理骨折 臨床表現(xiàn) X線 早期骨破壞與新骨形成均可同時存在 如骨質(zhì)疏松與骨膜反應(yīng) 在后期 致密無正常骨結(jié)構(gòu)的死骨及骨質(zhì)變形是主要表現(xiàn) X線 診斷病史 體征 輔助檢查 治療 手術(shù)原則 清除死骨 炎性榮芽組織 消滅死腔手術(shù)指征 死骨形成 有死腔及竇道流膿者手術(shù)禁忌癥 急性發(fā)作時 宜切開引流 大塊死骨形成 而包殼未充分形成 治療 3 手術(shù)方法 清除病灶 摘除死骨 清除炎性肉芽 避免病理性骨折 消滅死腔 碟形手術(shù) 肌瓣填塞 閉式灌洗 慶大霉素 骨水泥珠鏈填塞 二期植骨傷口的閉合 一期關(guān)閉 二期關(guān)閉 急性化膿性關(guān)節(jié)炎acutesuppurativearthritis 概述好發(fā)人群 兒童好發(fā)部位 膝 髖關(guān)節(jié)病因致病菌 金葡菌85 感染途徑 1 血源性2 創(chuàng)傷性3 蔓延性4 醫(yī)源性 病理 1 漿液性滲出期 滑膜充血 水腫 WBC浸潤 漿液滲出 關(guān)節(jié)軟骨未破壞 可逆 病理 2 漿液纖維素性滲出期 滲出物渾濁 纖維蛋白沉積在關(guān)節(jié)軟骨上 關(guān)節(jié)軟骨不同程度破壞 病理 3 膿性滲出期 滑膜 關(guān)節(jié)軟骨破壞 浸及軟骨下骨質(zhì) 滲出物為膿性 臨床表現(xiàn) 1 外傷史 誘因2 全身表現(xiàn) 感染中毒癥狀 臨床表現(xiàn) 3 局部表現(xiàn) 主要表現(xiàn)為局部的疼痛及功能障礙淺部 踝 膝 紅 腫 熱 痛 功能障礙 常為半屈曲位深部 髖 局部炎癥表現(xiàn)不明顯 關(guān)節(jié)常處于屈曲 外旋 外展位穿破關(guān)節(jié)囊軟組織蜂窩織炎穿破皮膚瘺管 輔助檢查 1 血常規(guī) 白細胞 中性粒細胞2 ESR 3 關(guān)節(jié)液外觀 漿液 清 纖維蛋白 混 膿性鏡檢 多量膿細胞4 血培養(yǎng) 致病菌 輔助檢查 4 X線檢查 早期 軟組織腫脹影 關(guān)節(jié)間隙增寬中期 骨質(zhì)疏松晚期 關(guān)節(jié)間隙變窄 蟲蝕樣骨質(zhì)破壞 骨面毛糙 骨質(zhì)增生病灶周圍骨質(zhì)濃白 病史 體征 輔助檢查 診斷 關(guān)節(jié)穿刺和關(guān)節(jié)液檢查有早期診斷價值涂片 培養(yǎng)查到病原菌可確診 診斷 治療 1 抗生素 全身 局部 關(guān)節(jié)腔注射 2 關(guān)節(jié)灌洗3 切開引流4 被動和主動活動關(guān)節(jié)5 關(guān)節(jié)融合或截骨矯形 骨與關(guān)節(jié)結(jié)核Boneandjointtuberculosis 骨與關(guān)節(jié)結(jié)核 概述 與生活環(huán)境 生活條件密切相關(guān)好發(fā)于兒童與青少年 30歲以下80 繼發(fā)性結(jié)核 原發(fā)病灶為肺結(jié)核或消化道結(jié)核好發(fā)部位 脊柱 占50 膝 髖 肘 負重大 活動多 易發(fā)生創(chuàng)傷部位 病理 1 骨結(jié)核 松質(zhì)骨結(jié)核 1 中心型 骨質(zhì)浸潤 壞死為主 死骨吸收后遺留一骨空洞 2 邊緣型 以局限性骨缺損為主 密質(zhì)骨結(jié)核 多自髓腔開始 呈局限性溶骨性破壞 干骺端結(jié)核 具備松 密質(zhì)骨結(jié)核兩者特點 病理 2 滑膜結(jié)核滑膜腫脹 充血 炎性細胞浸潤 滲液增加 晚期滑膜增生肥厚 3 全關(guān)節(jié)結(jié)核 臨床表現(xiàn) 起病緩慢 結(jié)核中毒癥狀病變單發(fā)病變部位疼痛 初期不嚴重 逐漸加重 淺表部位可查出腫脹 積液 關(guān)節(jié)梭形腫脹 全關(guān)節(jié)結(jié)核 冷膿腫 病變部位積聚了多量膿液 臨床表現(xiàn) 冷膿腫破潰引起混合性感染 引流不暢引起高熱脊柱結(jié)核的冷膿腫會壓迫脊髓導致肢體癱瘓病理性脫位 病理性骨折后遺癥 各種畸形 實驗室檢查 1 輕度貧血 WBC一般正常 混合感染時升高2 ESR升高 病變靜止和復(fù)發(fā)的指標 3 結(jié)核桿菌培養(yǎng) 影像學檢查 1 X線 最重要 不能早期診斷 2月 2 核素骨顯像 可早期顯示病灶 不能定性3 CT 對顯示冷膿腫 死骨有獨特的優(yōu)點 影像學檢查 4 MRI 有早期診斷價值 了解脊髓情況5 B超 探查深部膿腫的位置和大小6 關(guān)節(jié)鏡 可行滑膜活檢 治療 1 全身治療 支持治療 抗結(jié)核藥物治療 治療 1 全身治療 支持治療 抗結(jié)核藥物治療 治療 異煙肼 利福平 鏈霉素 一線藥物 第 對腦神經(jīng)毒性 神經(jīng)性耳聾 300mg晨頓服 2年以上 450mg晨頓服 3月以上 肝毒性 肝功 保肝藥 1g或0 75肌注 首選藥物 足量 足療程 聯(lián)合用藥 治愈標準 1 全身情況良好 體溫正常 食欲良好2 局部癥狀消失 無疼痛 竇道閉合3 X線表現(xiàn)膿腫縮小 消失或已鈣化 無死骨 病灶邊緣輪廓清晰4 3次ESR都正常5 起床活動已1年 仍保持上述4項指標 治療 2 局部治療 局部制動 石膏 支架 牽引減輕疼痛 防止病理性骨折 脫位 糾正關(guān)節(jié)畸形 局部注射單純性滑膜結(jié)核 關(guān)節(jié)腔內(nèi)注藥冷膿腫 避免反復(fù)穿刺抽膿 形成竇道 治療 3 手術(shù)治療 切開排膿 病灶清除術(shù) 指征 禁忌證 其它手術(shù)治療 病灶清除術(shù) 手術(shù)指征1 有明顯死骨及大膿腔形成2 竇道流膿經(jīng)久不愈3 單純骨結(jié)核髓腔內(nèi)積膿壓力過高4 單純滑膜結(jié)核藥物療效不佳 要發(fā)展為全關(guān)節(jié)結(jié)核5 脊髓結(jié)核有脊髓受壓表現(xiàn) 病灶清除術(shù) 禁忌證1 合并其他活動性結(jié)核2 混合感染 體溫高 中毒癥狀明顯3 有其他嚴重疾病 不能耐受手術(shù) 脊柱結(jié)核占全身結(jié)核的首位 其中以椎體結(jié)核占大多數(shù) 附件結(jié)核罕見 發(fā)生率 腰椎 胸椎 頸椎 骶尾椎 病理椎體結(jié)核分中心型和邊緣型兩種 1 中心型椎體結(jié)核 多見于兒童 好發(fā)于胸椎 病椎可被壓縮成楔形 也可穿透椎間盤而累及鄰近椎體 病理2 邊緣型椎體結(jié)核 多見于成人 腰椎為好發(fā)部位 病變局限于椎體上下緣 很快侵犯椎間盤及相鄰的椎體 椎間盤破壞 椎間隙變窄是本病的特征 中心型 邊緣型 椎體破壞后可形成寒性膿腫 1 椎旁膿腫 膿液匯集在椎體前 后方或兩側(cè) 還可沿韌帶間隙向上和下蔓延 2 流注膿腫 椎旁膿腫積聚至一定數(shù)量后 壓力增高 穿破骨膜 沿肌筋膜間隙向下方流動 在遠離病灶的部位出現(xiàn)膿腫 病理 冷膿腫流注途徑椎旁 腰大肌 髂窩 腹股溝區(qū) 小轉(zhuǎn)子 腘窩 臨床表現(xiàn)患者除了結(jié)核的全身癥狀外 疼痛是最先出現(xiàn)的癥狀 臨床表現(xiàn)1 頸椎結(jié)核 頸部疼痛 上肢麻木等神經(jīng)根受刺激的表現(xiàn) 2 胸椎結(jié)核 背痛 后突畸形3 腰椎結(jié)核 腰痛 病人在站立與行走時 往往用雙手托住腰部 頭及軀干向后傾 使重心后移 盡量減輕體重對病椎的壓力 臨床表現(xiàn)拾物試驗 病人從地上拾物時 不能彎腰需挺腰屈膝屈髖下蹲才能取物 4 少數(shù)病人發(fā)現(xiàn)寒性膿腫才來就診 拾物試驗 陰性 陽性 影像學檢查1 X線 以骨質(zhì)破壞和椎間隙狹窄為主 2 CT 清晰顯示病灶部位 有無空洞和死骨形成 3 MRI 具有早期診斷價值 主要用于觀察脊髓有無受壓和變性 第4 5腰椎結(jié)核 MRI顯示L4 5椎體破壞 椎間隙變窄 CT顯示椎體破壞和腰大肌膿腫形成 1 全身治療2 手術(shù)治療 切開排膿 寒性膿腫廣泛流注出現(xiàn)繼發(fā)感染 全身中毒癥狀明顯 不能耐受病灶清除術(shù)時切開排膿挽救生命 病灶清除術(shù) 矯形手術(shù) 治療 髖關(guān)節(jié)結(jié)核 概述發(fā)病率 第3位兒童多見 單側(cè) 病理 早期 單純滑膜結(jié)核或單純骨結(jié)核后期 寒性膿腫 病理性脫位 腹股溝內(nèi)側(cè) 臀部 臨床表現(xiàn) 1 全身癥狀 結(jié)核中毒癥狀2 局部癥狀 早期 疼痛 夜啼 膝部疼痛中期 疼痛加重 跛行后期 寒性膿腫 竇道 脫位 臨床表現(xiàn) 特殊檢查1 4字試驗2 髖關(guān)節(jié)過伸試驗3 托馬斯 Thomas 征 影像學檢查 1 X片早期 局限性骨質(zhì)疏松 關(guān)節(jié)囊腫脹中期 進行性關(guān)節(jié)間