骨與關節(jié)感染骨結核課件.ppt

骨與關節(jié)化膿性感染Suppurativeosteomyelitis邵高海主任醫(yī)師副教授 骨與關節(jié)化膿性感染Suppurativeosteomyelitis主要內(nèi)容1 化膿性骨髓炎急性血源性骨髓炎慢性血源性骨髓炎2 急性化膿性關節(jié)炎3 骨關節(jié)結核概論脊柱結核髖關節(jié)結核 自學 化膿性脊椎炎局限性骨囊腫硬化性骨髓炎創(chuàng)傷后骨髓炎膝關節(jié)結核 第一節(jié)化膿性骨髓炎 概述 常見病致病菌 1 金黃色葡萄球菌2 乙型鏈球菌病變組織 骨膜 骨皮質(zhì) 骨松質(zhì)及骨髓組織 感染途徑 血源性 身體其他部位的化膿性病灶創(chuàng)傷性開放性骨折或骨折術后蔓延性鄰近軟組織感染 以血源性最為嚴重和常見 近年創(chuàng)傷后骨髓炎的發(fā)病率有所增加 急性血源性骨髓炎 最常見于兒童期 約 發(fā)生于 歲之間男多于女干骺端高發(fā) 脛骨和股骨發(fā)病率最高 約占 病因 原發(fā)病灶 血流中有細菌是造成骨髓炎的先決條件自身條件 傳染病 營養(yǎng)不良 疲勞及受涼等抵抗力下降局部條件 血流緩慢 細菌容易停留和聚集致病菌 1 溶血性金葡菌 2 乙型鏈球菌誘因 局部外傷史 病理 特點 骨質(zhì)破壞和由此而誘發(fā)的修復并存早期以破壞 壞死為為主后期以增生 修復為主 病理 擴散途徑進入髓腔骨髓 松質(zhì)骨 內(nèi)層2 3骨密質(zhì)骨膜下擴散外層1 3骨密質(zhì)進入關節(jié)腔內(nèi)化膿性關節(jié)炎 死骨的轉歸 小塊 吸收經(jīng)竇道排出經(jīng) 爬行替代 作用被新骨替代大塊 長期存留體內(nèi) 竇道長期不愈至慢性期 臨床表現(xiàn) 1 全身表現(xiàn) 毒血癥癥狀 寒戰(zhàn) 高熱 煩躁不安 嘔吐 驚厥 昏迷 感染性休克 臨床表現(xiàn) 2 局部表現(xiàn) 癥狀體征分離病理 骨內(nèi)局部炎癥 滲出 骨質(zhì)壞死 膿腫形成髓腔內(nèi)壓力升高早期 干骺端壓痛 肢體半屈曲狀 肌肉痙攣 拒絕主動與被動活動 紅 腫情況不明顯 臨床表現(xiàn) 局部表現(xiàn)病理 膿腫穿破骨密質(zhì)骨膜下膿腫中期 局部水腫 壓痛更為明顯 病理 膿液穿破骨膜軟組織深部膿腫晚期 疼痛減輕 局部紅 腫 熱 壓痛更明顯 臨床檢查 1 血常規(guī) 白細胞 中性粒細胞2 血培養(yǎng) 可獲致病菌3 局部分層穿刺 有重要價值4 X線檢查 時間 2W骨質(zhì)疏松 層狀骨膜反應 蟲蝕樣破壞 死骨 臨床檢查 5 CT 提早診斷骨膜下膿腫6 核素骨顯像 99mTc MDP48小時顯示病變部位 不能定性診斷7 MRI 早期診斷 診斷 1 疾病診斷 急驟的高熱與毒血癥表現(xiàn) 長骨干骺端疼痛劇烈而不愿活動肢體 局部明顯壓痛區(qū) 血象升高 診斷 2 病因診斷 致病菌血培養(yǎng) 局部分層穿刺液培養(yǎng) 鑒別診斷 蜂窩織炎和深部膿腫全身癥狀 部位 癥狀 癥狀體征分離MRI可早期鑒別 風濕病和化膿性關節(jié)炎 鑒別診斷 骨肉瘤和尤文肉瘤早期腫瘤行發(fā)熱 疼痛 壓痛但起病相對緩慢早期不妨礙鄰近關節(jié)活動活檢明確 治療 1 抗生素治療 發(fā)病5天內(nèi)使用往往可控制結果 X線片出現(xiàn)改變前全身及局部癥狀消失 X線片出現(xiàn)改變后全身及局部癥狀消失 全身癥狀消退 局部癥狀加重 全身 局部癥狀均不消退 治療 2 手術治療 目的 引流膿液 阻止急性骨髓炎轉變?yōu)槁允中g時機 抗生素治療48 72小時無效手術方式 鉆孔引流 開窗減壓 治療 3 全身輔助治療4 局部輔助治療 皮牽引 石膏托 二 慢性血源性骨髓炎 chronicosteomyelitis 病因 1 急性感染演變而成2 低毒性感染病理特點 死骨 死腔 竇道 sequestrum abscesscavity sinustractorcloaca 致病菌 金黃色葡萄球菌為主混合感染 病理 死骨硬化竇道皮膚惡變 臨床表現(xiàn) 病變靜止期 無癥狀 局部穩(wěn)定病變活動期 全身癥狀 發(fā)熱局部癥狀 竇道開放 流膿 局部紅 腫 痛 熱反復多次發(fā)作 骨骼變形 竇道周圍皮膚變色 癌變 關節(jié)畸形 肢體發(fā)育生長障礙 病理骨折 臨床表現(xiàn) X線 早期骨破壞與新骨形成均可同時存在 如骨質(zhì)疏松與骨膜反應 在后期 致密無正常骨結構的死骨及骨質(zhì)變形是主要表現(xiàn) X線 診斷病史 體征 輔助檢查 治療 手術原則 清除死骨 炎性榮芽組織 消滅死腔手術指征 死骨形成 有死腔及竇道流膿者手術禁忌癥 急性發(fā)作時 宜切開引流 大塊死骨形成 而包殼未充分形成 治療 3 手術方法 清除病灶 摘除死骨 清除炎性肉芽 避免病理性骨折 消滅死腔 碟形手術 肌瓣填塞 閉式灌洗 慶大霉素 骨水泥珠鏈填塞 二期植骨傷口的閉合 一期關閉 二期關閉 急性化膿性關節(jié)炎acutesuppurativearthritis 概述好發(fā)人群 兒童好發(fā)部位 膝 髖關節(jié)病因致病菌 金葡菌85 感染途徑 1 血源性2 創(chuàng)傷性3 蔓延性4 醫(yī)源性 病理 1 漿液性滲出期 滑膜充血 水腫 WBC浸潤 漿液滲出 關節(jié)軟骨未破壞 可逆 病理 2 漿液纖維素性滲出期 滲出物渾濁 纖維蛋白沉積在關節(jié)軟骨上 關節(jié)軟骨不同程度破壞 病理 3 膿性滲出期 滑膜 關節(jié)軟骨破壞 浸及軟骨下骨質(zhì) 滲出物為膿性 臨床表現(xiàn) 1 外傷史 誘因2 全身表現(xiàn) 感染中毒癥狀 臨床表現(xiàn) 3 局部表現(xiàn) 主要表現(xiàn)為局部的疼痛及功能障礙淺部 踝 膝 紅 腫 熱 痛 功能障礙 常為半屈曲位深部 髖 局部炎癥表現(xiàn)不明顯 關節(jié)常處于屈曲 外旋 外展位穿破關節(jié)囊軟組織蜂窩織炎穿破皮膚瘺管 輔助檢查 1 血常規(guī) 白細胞 中性粒細胞2 ESR 3 關節(jié)液外觀 漿液 清 纖維蛋白 混 膿性鏡檢 多量膿細胞4 血培養(yǎng) 致病菌 輔助檢查 4 X線檢查 早期 軟組織腫脹影 關節(jié)間隙增寬中期 骨質(zhì)疏松晚期 關節(jié)間隙變窄 蟲蝕樣骨質(zhì)破壞 骨面毛糙 骨質(zhì)增生病灶周圍骨質(zhì)濃白 病史 體征 輔助檢查 診斷 關節(jié)穿刺和關節(jié)液檢查有早期診斷價值涂片 培養(yǎng)查到病原菌可確診 診斷 治療 1 抗生素 全身 局部 關節(jié)腔注射 2 關節(jié)灌洗3 切開引流4 被動和主動活動關節(jié)5 關節(jié)融合或截骨矯形 骨與關節(jié)結核Boneandjointtuberculosis 骨與關節(jié)結核 概述 與生活環(huán)境 生活條件密切相關好發(fā)于兒童與青少年 30歲以下80 繼發(fā)性結核 原發(fā)病灶為肺結核或消化道結核好發(fā)部位 脊柱 占50 膝 髖 肘 負重大 活動多 易發(fā)生創(chuàng)傷部位 病理 1 骨結核 松質(zhì)骨結核 1 中心型 骨質(zhì)浸潤 壞死為主 死骨吸收后遺留一骨空洞 2 邊緣型 以局限性骨缺損為主 密質(zhì)骨結核 多自髓腔開始 呈局限性溶骨性破壞 干骺端結核 具備松 密質(zhì)骨結核兩者特點 病理 2 滑膜結核滑膜腫脹 充血 炎性細胞浸潤 滲液增加 晚期滑膜增生肥厚 3 全關節(jié)結核 臨床表現(xiàn) 起病緩慢 結核中毒癥狀病變單發(fā)病變部位疼痛 初期不嚴重 逐漸加重 淺表部位可查出腫脹 積液 關節(jié)梭形腫脹 全關節(jié)結核 冷膿腫 病變部位積聚了多量膿液 臨床表現(xiàn) 冷膿腫破潰引起混合性感染 引流不暢引起高熱脊柱結核的冷膿腫會壓迫脊髓導致肢體癱瘓病理性脫位 病理性骨折后遺癥 各種畸形 實驗室檢查 1 輕度貧血 WBC一般正常 混合感染時升高2 ESR升高 病變靜止和復發(fā)的指標 3 結核桿菌培養(yǎng) 影像學檢查 1 X線 最重要 不能早期診斷 2月 2 核素骨顯像 可早期顯示病灶 不能定性3 CT 對顯示冷膿腫 死骨有獨特的優(yōu)點 影像學檢查 4 MRI 有早期診斷價值 了解脊髓情況5 B超 探查深部膿腫的位置和大小6 關節(jié)鏡 可行滑膜活檢 治療 1 全身治療 支持治療 抗結核藥物治療 治療 1 全身治療 支持治療 抗結核藥物治療 治療 異煙肼 利福平 鏈霉素 一線藥物 第 對腦神經(jīng)毒性 神經(jīng)性耳聾 300mg晨頓服 2年以上 450mg晨頓服 3月以上 肝毒性 肝功 保肝藥 1g或0 75肌注 首選藥物 足量 足療程 聯(lián)合用藥 治愈標準 1 全身情況良好 體溫正常 食欲良好2 局部癥狀消失 無疼痛 竇道閉合3 X線表現(xiàn)膿腫縮小 消失或已鈣化 無死骨 病灶邊緣輪廓清晰4 3次ESR都正常5 起床活動已1年 仍保持上述4項指標 治療 2 局部治療 局部制動 石膏 支架 牽引減輕疼痛 防止病理性骨折 脫位 糾正關節(jié)畸形 局部注射單純性滑膜結核 關節(jié)腔內(nèi)注藥冷膿腫 避免反復穿刺抽膿 形成竇道 治療 3 手術治療 切開排膿 病灶清除術 指征 禁忌證 其它手術治療 病灶清除術 手術指征1 有明顯死骨及大膿腔形成2 竇道流膿經(jīng)久不愈3 單純骨結核髓腔內(nèi)積膿壓力過高4 單純滑膜結核藥物療效不佳 要發(fā)展為全關節(jié)結核5 脊髓結核有脊髓受壓表現(xiàn) 病灶清除術 禁忌證1 合并其他活動性結核2 混合感染 體溫高 中毒癥狀明顯3 有其他嚴重疾病 不能耐受手術 脊柱結核占全身結核的首位 其中以椎體結核占大多數(shù) 附件結核罕見 發(fā)生率 腰椎 胸椎 頸椎 骶尾椎 病理椎體結核分中心型和邊緣型兩種 1 中心型椎體結核 多見于兒童 好發(fā)于胸椎 病椎可被壓縮成楔形 也可穿透椎間盤而累及鄰近椎體 病理2 邊緣型椎體結核 多見于成人 腰椎為好發(fā)部位 病變局限于椎體上下緣 很快侵犯椎間盤及相鄰的椎體 椎間盤破壞 椎間隙變窄是本病的特征 中心型 邊緣型 椎體破壞后可形成寒性膿腫 1 椎旁膿腫 膿液匯集在椎體前 后方或兩側 還可沿韌帶間隙向上和下蔓延 2 流注膿腫 椎旁膿腫積聚至一定數(shù)量后 壓力增高 穿破骨膜 沿肌筋膜間隙向下方流動 在遠離病灶的部位出現(xiàn)膿腫 病理 冷膿腫流注途徑椎旁 腰大肌 髂窩 腹股溝區(qū) 小轉子 腘窩 臨床表現(xiàn)患者除了結核的全身癥狀外 疼痛是最先出現(xiàn)的癥狀 臨床表現(xiàn)1 頸椎結核 頸部疼痛 上肢麻木等神經(jīng)根受刺激的表現(xiàn) 2 胸椎結核 背痛 后突畸形3 腰椎結核 腰痛 病人在站立與行走時 往往用雙手托住腰部 頭及軀干向后傾 使重心后移 盡量減輕體重對病椎的壓力 臨床表現(xiàn)拾物試驗 病人從地上拾物時 不能彎腰需挺腰屈膝屈髖下蹲才能取物 4 少數(shù)病人發(fā)現(xiàn)寒性膿腫才來就診 拾物試驗 陰性 陽性 影像學檢查1 X線 以骨質(zhì)破壞和椎間隙狹窄為主 2 CT 清晰顯示病灶部位 有無空洞和死骨形成 3 MRI 具有早期診斷價值 主要用于觀察脊髓有無受壓和變性 第4 5腰椎結核 MRI顯示L4 5椎體破壞 椎間隙變窄 CT顯示椎體破壞和腰大肌膿腫形成 1 全身治療2 手術治療 切開排膿 寒性膿腫廣泛流注出現(xiàn)繼發(fā)感染 全身中毒癥狀明顯 不能耐受病灶清除術時切開排膿挽救生命 病灶清除術 矯形手術 治療 髖關節(jié)結核 概述發(fā)病率 第3位兒童多見 單側 病理 早期 單純滑膜結核或單純骨結核后期 寒性膿腫 病理性脫位 腹股溝內(nèi)側 臀部 臨床表現(xiàn) 1 全身癥狀 結核中毒癥狀2 局部癥狀 早期 疼痛 夜啼 膝部疼痛中期 疼痛加重 跛行后期 寒性膿腫 竇道 脫位 臨床表現(xiàn) 特殊檢查1 4字試驗2 髖關節(jié)過伸試驗3 托馬斯 Thomas 征 影像學檢查 1 X片早期 局限性骨質(zhì)疏松 關節(jié)囊腫脹中期 進行性關節(jié)間