緊張型頭痛診治進展東莞市人民醫(yī)院神內(nèi)陳仰昆博士.ppt

緊張型頭痛的診治進展UpdatesonTention typeHeadache 陳仰昆 YKChen MD PhD 東莞市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科DepartmentofNeurology DongguanPeople sHospital 提要 概述 頭痛疾患的國際分類第二版 第一級為頭痛類型 type 共14種類型第二級為類型下的亞型 subtype 每一亞型仍可繼續(xù)細分 最多可達4個層級 使用4位數(shù)字進行編碼 采用逐級分類法 ICHD 概述 頭痛疾患的國際分類第二版 ICHD 將頭痛疾患分成3部分 原發(fā)性頭痛繼發(fā)性頭痛顱神經(jīng)痛 中樞和原發(fā)性顏面痛及其他頭痛每一種原發(fā)性頭痛可視為一種獨立的疾病 而繼發(fā)性頭痛一般只是某種疾病的一種癥狀 如果某類頭痛的首次發(fā)作與另一種可能引起頭痛的疾病在時間上存在密切關(guān)系 該頭痛即為繼發(fā)性頭痛 ICHD 2稱該頭痛為 緣于 該種疾病的頭痛 概述 TTH 緊張型頭痛 Tention typeHeadache TTH 是原發(fā)性頭痛中最常見的類型 其發(fā)病機制可能與肌肉緊張 血管病變 中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂等諸多因素有關(guān) 心理因素如抑郁 焦慮 憤怒 精神緊張 過度疲勞 頭頸部經(jīng)常固定于某一位置等常為重要誘因 概述 神經(jīng)內(nèi)科門診最常見的疾病 平均終身發(fā)病率為46 range12 78 發(fā)病高峰40 49歲 男 女 4 5慢性緊張型頭痛 Chronictention typeheadache CTH 在人群中發(fā)病率3 但占據(jù)慢性每日頭痛 180日 年 的半數(shù)以上 緊張型頭痛 TTH 影響工作及生產(chǎn)效率 是重要的公共衛(wèi)生問題 CTH半數(shù)有嚴重的抑郁或焦慮 StovenerLJ etal Cephalalgia2007 27 193 210 緊張型頭痛就診的比例 Rasmussenetal FrontierinHeadacheResearch Vol 3 9 1993 2 3的CTH患者平均延遲治療達7年 目前TTH在我國情況 緊張型頭痛的診療狀況卻較為混亂 其診斷常被忽略 即使診斷也常欠規(guī)范 經(jīng)常被診斷為 神經(jīng)性頭痛 神經(jīng)血管性頭痛 等 治療措施也較為混亂 止痛藥物過量使用的問題較嚴重 緊張型頭痛的發(fā)病機制 Manaka StridesofMedicine 158 13 840 1991 10 緊張型頭痛顱周肌肉分布 斜方肌 顳肌 額肌 顳肌 額肌 斜方肌 斜方肌僵硬的頻率分布 Sakaietal Brain 118 521 1995 平均 114 24 緊張型頭痛 n 60 肌肉僵硬度 kpa cm 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 2 4 6 8 10 12 14 16 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 2 4 6 8 10 12 14 16 平均 82 15 正常 n 223 百分比 百分比 肌肉僵硬度 kpa cm 緊張型頭痛發(fā)生頻率和觸痛評分 Jensenetal Pain 52 193 199 1993 觸痛評分 1 14 169男 153女 15 29 36男 65女 30 179 31男 69女 180 5男 17女 天 年 方差檢驗 男性 女性 35302520151050 緊張型頭痛的類型 ICDH II 伴有顱周肌肉觸痛 不伴有顱周肌肉觸痛 伴有顱周肌肉觸痛 不伴有顱周肌肉觸痛 偶發(fā)性緊張型頭痛Infrequentepisodic 頻發(fā)性緊張型頭痛Frequentepisodic 慢性緊張型頭痛Chronic 伴有顱周肌肉觸痛 不伴有顱周肌肉觸痛 很可能的緊張型頭痛 緊張型頭痛癥狀診斷標準 A 頭痛至少發(fā)作10次以上 并且符合B D B 頭痛持續(xù)30分鐘到7天C 至少有以下2項頭痛特征 1 壓迫性或緊縮性 非搏動性 2 輕度或中度 疼痛可能影響但不會阻止活動 3 位于雙側(cè) 4 上樓梯或其他常規(guī)體力活動不能加劇頭痛 D 以下2點皆符合 1 無惡心嘔吐 食欲減退可能發(fā)生 2 不超過1次畏光或畏聲 E 難以用其他疾病解釋 緊張型頭痛的病程診斷標準 偶發(fā)性TTH 平均每月發(fā)作 12日 15日 每年 180日 TTH的疼痛部位 慢性每日頭痛的鑒別 慢性TTH藥物依賴型頭痛 尤其是過量使用阿片類鎮(zhèn)痛藥物及一般鎮(zhèn)痛藥物 繼發(fā)性頭痛 顱內(nèi)腫瘤 慢性感染 慢性硬膜下血腫等 頭痛預警信號 治療 急性發(fā)作的治療 非甾體類鎮(zhèn)痛消炎藥 阿司匹林 布洛芬等 或者 咖啡因 布洛芬 Ibuprofen 200mgTid 芬必得300mgBid 對乙酰氨基酚 500mgBid Tid 阿片類鎮(zhèn)痛藥通常不做常規(guī)使用弱阿片類 可待因 雙氫可待因 曲馬多等 鎮(zhèn)靜藥通常不做常規(guī)使用 針對顱周肌肉觸痛 痙攣的治療 緊張型頭痛時 尤其有顱周肌肉按痛明顯的患者用肌松劑有效 中樞性肌肉松弛劑乙哌立松 EperospmeMyonal 妙納 50mgBid Tid氯唑沙宗 chlorzoxzxone 200mgTid巴氯芬 Baclofen 5mgBid Tid安定 Diazepam 2 5 5mgBid Tid 乙哌立松 妙納 對不同類型TTH的療效 I類 伴有顱周肌肉功能紊亂的發(fā)作性緊張型頭痛 n 5 II類 不伴有顱周肌肉功能紊亂的發(fā)作性緊張型頭痛 n 3 III類 伴有顱周肌肉功能紊亂的慢性緊張型頭痛 n 8 IV類 不伴有顱周肌肉功能紊亂的慢性緊張型頭痛 n 7 SagaT etal Jpn Pharmacol Ther 22 8 313 1994 改善率 明顯改善 改善 輕度改善 無變化 改善率 乙哌立松治療TTH伴隨癥狀 Yasuda etal J NewRemediesClinic 40 10 152 1991 肩強直 N 19 頭暈 N 44 耳鳴 N 21 嘔吐 N 31 明顯改善 改善 輕度改善 無變化 乙哌立松治療TTH所伴的肌肉僵硬 Sakai Classification MechanismsandTreatment RavenPress 255 1993 120011001000900800700600500 1st 2nd 1st 2nd P 0 05 S Kpa cm n 19 n 17 服藥前 服用妙納100mg2小時后 預防性綜合治療 Manaka StridesofMedicine 158 13 839 1991 推拿 按摩針灸體操運動生物反饋 焦慮 抑郁 預防性藥物肌肉松弛劑抗焦慮劑抗抑郁劑 解決社會問題和壓力 心理治療 藥物治療 物理治療 顱周肌肉高張力 頭痛 如頭痛日記 自我管理 預防性藥物治療 單用鎮(zhèn)痛藥物效果不明顯的需要進行預防性藥物治療 每月發(fā)作 2次 隨著時間延長 以后發(fā)作更頻繁 每周發(fā)作 1次 發(fā)作頻繁程度將會呈指數(shù)性增長 預防性用藥應(yīng)進行干預 ScherAI etal Pain2003 106 81 9 那些患者需要繼續(xù)預防性藥物治療 預防性藥物治療 阿米替林75 150mg d 注意副作用 SSRIs肌松藥物 如鹽酸乙哌立松 部分抗癲癇藥 如丙戊酸鈉BTX A顱外肌肉注射可在嚴重顱周肌肉痙攣患者中選擇試用 但缺乏臨床試驗證據(jù) 合并焦慮抑郁的治療 一般認為預防性治療需6個月以上 隨后緩慢減藥 藥物依賴性頭痛 開始治療時頭痛緩解 此后頭痛持續(xù)加重 停藥藥物后頭痛減輕 阿司匹林劑量 45g w 嗎啡制劑使用 2次 w 避免藥物依賴性頭痛是醫(yī)生的重要職責 TTH的預后 總體預后良好 45 的頻發(fā) 慢性TTH3年后改善 好轉(zhuǎn) 39 仍有頻發(fā) 16 患慢性TTH 預后不良的因素 基線時為慢性TTH 合并偏頭痛 未婚 獨居 喪偶 睡眠障礙等 緩解的因素 年齡大 基線無慢性TTH LyngbergAC Neurology2005 65 58