第2章 水、電解質(zhì)代謝紊亂.doc

二、簡答題1. 試述低容量性低鈉血癥對(duì)機(jī)體的影響及其機(jī)制。答：.失鈉失水，細(xì)胞外液減少并處于低滲狀態(tài)，水分從細(xì)胞外液向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，致使細(xì)胞外液量進(jìn)一步減少，易發(fā)生低容量性休克。 .血漿滲透壓降低，無口渴感，早期ADH分泌減少，形成多尿和低比重尿，晚期血容量顯著降低時(shí)，ADH釋放增多，出現(xiàn)少尿和尿比重升高。 .細(xì)胞外液低滲，水分向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，血漿滲透壓升高，組織間隙移入血管內(nèi)，產(chǎn)生明顯的失水體征。 .經(jīng)腎失鈉過多的患者，尿鈉含量增加（20mmol/L），腎外原因所致者，因低血容量致腎血流量減少而激活RAAs，尿鈉含量減少（10mmol/L）。2. 試述高容量性低鈉血癥對(duì)機(jī)體的影響及其機(jī)制。答：.水潴留使細(xì)胞外液量增加，血液稀釋。.細(xì)胞外液低滲，水分向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，引起細(xì)胞內(nèi)水腫 .細(xì)胞內(nèi)外液容量增大，易致顱內(nèi)壓升高，嚴(yán)重時(shí)引起腦疝。.細(xì)胞外液低滲，ADH釋放減少，尿量增加（腎功能障礙者例外），尿比重降低。3. 試述低容量性高鈉血癥對(duì)機(jī)體的影響及其機(jī)制。答：.失水失鈉，細(xì)胞外液高滲，通過滲透壓感受器刺激中樞，引起口渴。 .細(xì)胞外液容量減少，滲透壓升高，ADH分泌增加，因而尿量減少，尿比重增高。 .細(xì)胞外液高滲，致使細(xì)胞內(nèi)液向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移，使細(xì)胞脫水、皺縮，嚴(yán)重患者因顱骨與腦皮質(zhì)間的血管張力加大，可導(dǎo)致靜脈破裂而出現(xiàn)局部腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血。 .由于細(xì)胞內(nèi)液向細(xì)胞外液轉(zhuǎn)移以及醛固酮分泌增加，有助于血容量恢復(fù)，故血液濃縮及外周循環(huán)衰竭遠(yuǎn)比低容量性低鈉血癥為輕。4. 為什么等容量性低鈉血癥患者仍有尿鈉排出增加？答: .等容量性低鈉血癥雖名為等容，實(shí)際上其體液容量可以擴(kuò)張。容量的擴(kuò)張引起ANP釋放，后者使GFR升高，并抑制腎小管對(duì)Na+的重吸收。 .容量的擴(kuò)張可減少近曲小管對(duì)Na+的重吸收。 .細(xì)胞外液容量的擴(kuò)張使醛固酮分泌減少，故遠(yuǎn)曲小管對(duì)Na+的重吸收減少。5. 長期使用受體阻滯劑的患者，為什么易發(fā)生高鉀血癥？答：受體阻滯劑通過抑制Na+-K+-ATP酶活性，使細(xì)胞攝鉀減少。6. 長期使用利尿劑（除安體舒通、氨苯喋啶外）的病人，為什么易發(fā)生低鉀血癥？答：.利尿劑引起遠(yuǎn)端流速增加。 .利尿后血容量減少引起的繼發(fā)性醛固酮分泌增多。 .利尿引起的氯缺失，后者使遠(yuǎn)端腎單位的鉀分泌持續(xù)增多。7. 試述低鉀血癥的心電圖特征性改變及其機(jī)制答：.T波低平：T波反映心室肌的3相復(fù)極化，低K+血癥時(shí)膜對(duì)K+的通透性降低，使3期復(fù)極化過程延緩，故T波低平。 .出現(xiàn)u波：低鉀血癥時(shí)對(duì)Purkinje纖維的影響大于對(duì)心室肌的影響，使Purkinje纖維的復(fù)極化過程延長大于心室肌的復(fù)極化過程，故出現(xiàn)u波。 .ST段下移：低鉀血癥使膜對(duì)K+的通透性降低，平臺(tái)期出現(xiàn)Ca2+內(nèi)向電流的相對(duì)增大ST段不能回到基線而呈下移斜線狀。 .QRS波增寬：低鉀血癥時(shí)，傳導(dǎo)性降低使心室肌去極化過程減慢，故QRS波增寬。8. 低鉀血癥和嚴(yán)重高鉀血癥均可導(dǎo)致骨骼肌弛緩性麻痹，其機(jī)制有何異同？答：.同均使骨骼肌興奮性降低。 .異低鉀血癥為超極化阻滯；嚴(yán)重高鉀血癥為去極化阻滯。9. 低鉀血癥和輕度高鉀血癥均可導(dǎo)致心肌興奮性升高的機(jī)制是什么？答：低鉀血癥時(shí)，心肌細(xì)胞膜對(duì)鉀通透性降低，使膜電位負(fù)值減小，膜電位與閾電位距離減小，心肌興奮性升高。輕度高鉀血癥時(shí)，膜內(nèi)外鉀濃度差減小，靜息時(shí)鉀外流減少，膜電位負(fù)值變小，膜處于部分去極化狀態(tài)，故心肌興奮性升高。10. 在緊急處理高鉀血癥時(shí)，為什么常靜注鈣制劑和高張堿性含鈉溶液（如5%NaHCO3）？答：其目的是為了對(duì)抗高K+的心肌毒性作用。 .鈣制劑：細(xì)胞外Ca2+濃度升高，使心肌細(xì)胞閾電位上移，有利于恢復(fù)心肌細(xì)胞的興奮性；增加細(xì)胞膜內(nèi)外Ca2+濃度差，進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)Ca2+量增多，增強(qiáng)心肌收縮性。 .高張堿性含鈉溶液：增加細(xì)胞膜內(nèi)外Na+濃度差，0期除極速度和幅度增加，有利于改善心肌傳導(dǎo)性；堿性溶液注入后，促進(jìn)K+轉(zhuǎn)移入細(xì)胞內(nèi)；此外高張溶液可起到暫時(shí)稀釋作用。11. 充血性心衰病人，為什么易產(chǎn)生低鎂血癥？答：.攝入不足。 .腸粘膜淤血水腫致鎂吸收不良。 利尿劑的使用，腎排鎂增加。 繼發(fā)性醛固酮分泌增多，使腸道吸收鎂減少，也使遠(yuǎn)曲小管及髓袢重吸收鎂減少。12低鉀血癥、高鎂血癥和高鈣血癥都有骨骼肌興奮性降低，其電生理機(jī)制有何不同？答：.低鉀血癥時(shí)，骨骼肌細(xì)胞膜電位負(fù)值增大，Em-Et距離增大，處于超極化狀態(tài)，使骨骼肌興奮性降低。 高鎂血癥時(shí)，Mg2+競爭性抑制Ca2+進(jìn)入神經(jīng)軸突，使Ach釋放減少，Mg2+抑制終板膜上Ach受體敏感性的作用增強(qiáng)，抑制神經(jīng)肌肉的興奮性傳遞。 高鈣血癥時(shí)，Ca2+阻滯Na+內(nèi)流，使閾電位上移，加大了Em與Et的距離，使骨骼肌興奮性降低。13 慢性腎功能衰竭患者為什么易發(fā)生低鈣血癥？但臨床上此類患者的低鈣血癥的癥狀又明顯，為什么？答：.慢性腎功能衰竭患者產(chǎn)生低鈣血癥機(jī)制：血磷升高，妨礙腸鈣吸收，VitD羥化障礙；骨抗PTH；腸鈣吸收減少。 .慢性腎功能衰竭患者常伴有代謝性酸中毒，酸性環(huán)境結(jié)合鈣的解離度高，血中游離鈣無明顯降低，故低鈣血癥的癥狀不明顯。三、討論題1試述低鎂血癥引起神經(jīng)-肌肉和中樞神經(jīng)系統(tǒng)應(yīng)激性增高的機(jī)制。答：Mg2+競爭性抑制Ca2+進(jìn)入軸突的作用減弱，Ach釋放增多。Mg2+抑制終板膜上Ach受體敏感性的作用減弱。減弱了Mg2+對(duì)神經(jīng)-肌肉應(yīng)激性的抑制作用。能量代謝障礙。 Mg2+阻滯中樞興奮性N-甲基-D天冬氨酸的作用減弱。2試述低鎂血癥引起血壓升高的機(jī)制。答：低鎂血癥時(shí)，離子泵失活，細(xì)胞內(nèi)Na+和Ca2+升高，K+降低。內(nèi)皮細(xì)胞通透性升高，血管平滑肌細(xì)胞增生和重構(gòu)，血管中層增厚、僵硬。出現(xiàn)胰島素抵抗和氧化應(yīng)激增強(qiáng)。增加血管活性的內(nèi)皮素、兒茶酚胺生成增加，擴(kuò)血管的PGI2產(chǎn)生減少。3試述血清鎂水平降低可加速動(dòng)脈粥樣硬化形成的機(jī)制。答：低鎂血癥可導(dǎo)致