早產臨床診斷與治療指南(2014).doc

早產臨床診斷與治療指南（2014）2014-08-19 15:36來源：中華婦產科雜志作者：中華醫(yī)學會婦產科學分會產科學組2007 年中華醫(yī)學會婦產科學分會產科學組制定了早產的臨床診斷與治療推薦指南（草案），這是我國第一次提出較為完整與系統(tǒng)的早產診療規(guī)范，其對指導我國早產臨床診療工作起到了積極作用。7 年過去了，早產防治的循證研究有了快速進展，產科學組決定在早產的臨床診斷與治療推薦指南（草案）基礎上，參考歐洲、美國、英國、加拿大、澳大利亞最新發(fā)布的相關指南以及 Cochrane 圖書館、PubMed 數據庫收錄的相關循證醫(yī)學證據，并結合我國國情和臨床經驗更新指南。本指南經有關專家反復討論產生，僅適用于單胎、胎膜完整的自發(fā)性早產的診治。本指南標出的循證證據等級為：級：證據來自至少 1 個高質量隨機對照研究或說服力強的系統(tǒng)綜述，或基于同質性很好的隨機對照研究進行的薈萃分析。級 1：證據來自設計良好的非隨機對照試驗；級 2：證據來自設計良好的隊列或病例對照研究；級 3：證據來自不同時間或地點，有干預或無干預的研究，或沒有對照的研究。級：基于臨床經驗、描述性研究、病例報告或專家委員會報告。本指南標出的推薦強度分級為：A 級：適合推薦臨床應用（基于良好的、一致的科學證據）。B 級: 較適合推薦臨床應用（基于有限的、不一致的科學證據）。C 級：臨床可以參考（基于專家意見或共識）。一、早產的定義及分類早產的定義上限全球統(tǒng)一，即妊娠不滿 37 周分娩；而下限設置各國不同，與其新生兒治療水平有關。很多發(fā)達國家與地區(qū)采用妊娠滿 20 周，也有一些采用滿 24 周。本指南仍然采用妊娠滿 28 周或新生兒出生體質量1 000 g 的標準。根據原因不同，早產分為自發(fā)性早產和治療性早產。前者包括早產和胎膜早破后早產；后者是因妊娠合并癥或并發(fā)癥，為母兒安全需要提前終止妊娠者。美國的資料表明，約 5% 的妊娠在孕 2028 周前自然終止，12% 的早產發(fā)生在孕 2831 周，13% 在孕 3233 周，70% 在孕 3436 周。二、早產高危人群1. 有晚期流產及（或）早產史者：有早產史孕婦其早產的再發(fā)風險是普通孕婦的 2 倍，前次早產孕周越小，再次早產風險越高。如果早產后有過足月分娩，再次單胎妊娠者不屬于高危人群。對于前次雙胎妊娠，在 30 周前早產，即使此次是單胎妊娠，也有較高的早產風險（級）。2. 陰道超聲檢查：孕中期陰道超聲檢查發(fā)現子宮頸長度（cervicallength，CL）35 歲。5. 妊娠間隔過短的孕婦：兩次妊娠間隔如控制在 1823 個月，早產風險相對較低（級）。6. 過度消瘦的孕婦：體質指數 19 kg/m2，或孕前體質量 50 kg，營養(yǎng)狀況差，易發(fā)生早產。7. 多胎妊娠者：雙胎的早產率近 50%，三胎的早產率高達 90%。8. 輔助生殖技術助孕者：采用輔助生殖技術妊娠者其早產發(fā)生風險較高。9. 胎兒及羊水量異常者：胎兒結構畸形和（或）染色體異常、羊水過多或過少者，早產風險增加。10. 有妊娠并發(fā)癥或合并癥者：如并發(fā)重度子癇前期、子癇、產前出血、妊娠期肝內膽汁淤積癥、妊娠期糖尿病、并發(fā)甲狀腺疾患、嚴重心肺疾患、急性傳染病等，早產風險增加。11. 異常嗜好者：有煙酒嗜好或吸毒的孕婦，早產風險增加。三、早產的預測方法目前，有兩個早產預測指標被推薦用于確定患者是否需要預防性應用特殊類型的孕酮或者宮頸環(huán)扎術。1. 前次晚期自然流產或早產史：但不包括治療性晚期流產或早產。2. 妊娠 24 周前陰道超聲測量 CL25 mm：強調標準化測量 CL 的方法：（1）排空膀胱后經陰道超聲檢查；（2）探頭置于陰道前穹隆，避免過度用力；（3）標準矢狀面，將圖像放大到全屏的 75% 以上，測量宮頸內口至外口的直線距離，連續(xù)測量 3 次后取其最短值。宮頸漏斗的發(fā)現并不能增加預測敏感性（級 1）。鑒于我國國情以及尚不清楚對早產低風險人群常規(guī)篩查 CL 是否符合衛(wèi)生經濟學原則，故目前不推薦對早產低風險人群常規(guī)篩查 CL。四、早產的預防1. 一般預防：（1）孕前宣教：避免低齡（35 歲）妊娠；提倡合理的妊娠間隔（6 個月）；避免多胎妊娠；提倡平衡營養(yǎng)攝入，避免體質量過低妊娠；戒煙、酒；控制好原發(fā)病如高血壓、糖尿病、甲狀腺功能亢進、紅斑狼瘡等；停止服用可能致畸的藥物。對計劃妊娠婦女注意其早產的高危因素，對有高危因素者進行針對性處理。（2）孕期注意事項：早孕期超聲檢查確定胎齡，排除多胎妊娠，如果是雙胎應了解絨毛膜性質，如果有條件應測量胎兒頸部透明層厚度，其可了解胎兒非整倍體染色體異常及部分重要器官畸形的風險。第一次產檢時應詳細了解早產高危因素，以便盡可能針對性預防；提倡平衡飲食，合理增妊娠期體質量；避免吸煙飲酒。2. 特殊類型孕酮的應用：目前研究證明，能預防早產的特殊類型孕酮有 3 種：微?；型z囊、陰道孕酮凝膠、17羥己酸孕酮酯。3 種藥物各自的適應證略有不同：（1）對有晚期流產或早產史的無早產癥狀者，不論宮頸長短，均可推薦使用 17羥己酸孕酮酯。（2）對有前次早產史，此次孕 24 周前宮頸縮短，CL25 mm，可經陰道給予微?；型z囊 200 mg/d 或孕酮凝膠 90 mg/d，至妊娠 34 周；能減少孕 33 周前早產及圍產兒病死率（級）。（3）對無早產史，但孕 24 周前陰道超聲發(fā)現宮頸縮短，CL20 mm，推薦使用微?；型z囊 200 mg/d 陰道給藥，或陰道孕酮凝膠 90 mg/d，至妊娠 36 周（級）。3. 宮頸環(huán)扎術：主要有 3 種手術方式：經陰道完成的改良 McDonalds 術式和 Shirodkar 術式，以及經腹完成的（開放性手術或腹腔鏡手術）宮頸環(huán)扎術。無論哪種手術，均力求環(huán)扎部位盡可能高位。研究表明，3 種手術的效果相當，但改良 McDonalds 術式侵入性最小，而經腹宮頸環(huán)扎術僅應用于經陰道環(huán)扎失敗者。有循證證據支持，通過宮頸環(huán)扎術能減少早產發(fā)生率的適應證，僅有如下 2 種：（1）宮頸機能不全，既往有宮頸機能不全妊娠丟失病史，此次妊娠 1214 周行宮頸環(huán)扎術對預防早產有效。（2）對有前次早產或晚期流產史、此次為單胎妊娠，妊娠 24 周前 CL25 mm，無早產臨產癥狀、也無絨毛膜羊膜炎、持續(xù)陰道流血、胎膜早破、胎兒窘迫、胎兒嚴重畸形或死胎等宮頸環(huán)扎術禁忌證，推薦使用宮頸環(huán)扎術。但對子宮發(fā)育異常、宮頸錐切術后，宮頸環(huán)扎術無預防早產作用；而對雙胎妊娠，宮頸環(huán)扎術可能增加早產和胎膜早破風險，上述情況均不推薦使用宮頸環(huán)扎術。最近有研究報道，對妊娠 1822 周，CL 25 mm 者，使用特殊的子宮頸托（cervicalpessary）能明顯減少孕 34 周前早產的風險。一項前瞻性對照研究顯示，對多胎妊娠孕婦預防性應用宮頸托并不能降低早產，但還需進一步積累證據。目前尚無證據說明孕酮聯合宮頸環(huán)扎術能提高療效。4. 尚無證據支持的早產預防方法：臥床休息；富含3 脂肪酸或富含蛋白質的飲食；口服阿司匹林；治療牙周??；子宮收縮的監(jiān)測；篩查遺傳性或獲得性易栓癥；篩查宮頸陰道 B 族溶血性鏈球菌感染。五、早產的診斷1. 早產臨產：凡妊娠滿 28 周37 周，出現規(guī)律宮縮（指每 20 分鐘 4 次或每 60 分鐘內 8 次），同時宮頸管進行性縮短（宮頸縮短80%），伴有宮口擴張。2. 先兆早產：凡妊娠滿 28 周37 周，孕婦雖有上述規(guī)律宮縮，但宮頸尚未擴張，而經陰道超聲測量 CL 20 mm 則診斷為先兆早產。既往提出的應用胎兒纖維連接蛋白（FFN）試驗來甄別早產高風險者的方法（妊娠 25 周50 mg/L）。因陽性預測值低，且基于此進行的干預研究未能明顯改善圍產兒結局，故在 2012 年美國婦產科醫(yī)師協(xié)會（ACOG）發(fā)表的兩個早產相關指南，均不推薦使用該方法預測早產或作為預防早產用藥的依據（級）。六、早產的治療（一）宮縮抑制劑1. 目的：防止即刻早產，為完成促胎肺成熟治療、以及轉運孕婦到有早產兒搶救條件的醫(yī)院分娩贏得時間。2. 適應證：宮縮抑制劑只應用于延長孕周對母兒有益者，故死胎、嚴重胎兒畸形、重度子癇前期、子癇、絨毛膜羊膜炎等不使用宮縮抑制劑。因 90% 有先兆早產癥狀的孕婦不會在 7 d 內分娩，其中 75% 的孕婦會足月分娩。因此，在有監(jiān)測條件的醫(yī)療機構，對有規(guī)律宮縮的孕婦可根據宮頸長度確定是否應用宮縮抑制劑：陰道超聲測量 CL20 mm，用宮縮抑制劑，否則可根據動態(tài)監(jiān)測 CL 變化的結果用藥（級）。3. 宮縮抑制劑種類：（1）鈣通道阻斷劑：當前用于抑制宮縮的鈣通道阻斷劑是硝苯吡啶，其作用機制是抑制鈣離子通過平滑肌細胞膜上的鈣通道重吸收，從而抑制子宮平滑肌興奮性收縮。硝苯吡啶能降低 7 d 內發(fā)生早產的 24%、孕 34 周前發(fā)生早產的 17%；減少呼吸窘迫綜合征 37%、壞死性小腸炎 79%、腦室周圍出血 41%。薈萃分析顯示，硝苯吡啶在延長孕周至 37 周后分娩的作用，可能優(yōu)于其他宮縮抑制劑。用法：口服，但對使用劑量尚無一致看法。英國皇家婦產科協(xié)會（ROCG）指南推薦硝苯吡啶起始劑量為 20 mg 口服，然后每次 1020 mg，每天 34 次，根據宮縮情況調整，可持續(xù) 48 h。服藥中注意觀察血壓，防止血壓過低。（2）前列腺素抑制劑：用于抑制宮縮的前列腺素抑制劑是吲哚美辛，其是非選擇性環(huán)氧合酶抑制劑，通過抑制環(huán)氧合酶，減少花生四烯酸轉化為前列腺素，從而抑制子宮收縮。循證研究表明，與安慰劑相比，吲哚美辛能明顯降低 48 h 與 7 d 內發(fā)生的早產（95%CI 為 0.341.02），也能降低妊娠 37 周內的早產（95%CI 為 0.310.94）。用法：主要用于妊娠 32 周前的早產，吲哚美辛起始劑量為 50100 mg 經陰道或直腸給藥，也可口服，然后每 6 小時給 25 mg，可維持 48 h。副作用：在母體方面主要為惡心、胃酸反流、胃炎等；在胎兒方面，妊娠 32 周前使用或使用時間不超過 48 h，則副作用較小；否則可引起胎兒動脈導管提前關閉，也可因減少胎兒腎血流量而使羊水量減少，因此，妊娠 32 周后用藥，需要監(jiān)測羊水量及胎兒動脈導管寬度。當發(fā)現胎兒動脈導管狹窄時立即停藥。禁忌證：孕婦血小板功能不良、出血性疾病、肝功能不良、胃潰瘍、有對阿司匹林過敏的哮喘病史。（3）2 腎上腺素能受體興奮劑：用于抑制宮縮的2 腎上腺素能受體興奮劑主要是利托君，其能與子宮平滑肌細胞膜上的2 腎上腺素能受體結合，使細胞內環(huán)磷酸腺苷（c-AMP）水平升高，抑制肌球蛋白輕鏈激酶活化，從而抑制平滑肌收縮。薈萃分析顯示，利托君可降低 48 h 內發(fā)生早產的 37%、7 d 內發(fā)生早產的 33%，但不一定能降低新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)病率和圍產兒死亡率。用法：利托君起始劑量 50100g/min 靜脈點滴，每 10 分鐘可增加劑量 50 g/min，至宮縮停止，最大劑量不超過 350 g/min，共 48 h。使用過程中應密切觀察心率和主訴，如心率超過 120 次 /min，或訴心前區(qū)疼痛則停止使用。副作用：在母體方面主要有惡心、頭痛、鼻塞、低血鉀、心動過速、胸痛、氣短、高血糖、肺水腫、偶有心肌缺血等；胎兒及新生兒方面主要有心動過速、低血糖、低血鉀、低血壓、高膽紅素，偶有腦室周圍出血等。用藥禁忌證有心臟病、心律不齊、糖尿病控制不滿意、甲狀腺功能亢進者。2012 年 ACOG 早產處理指南推薦以上 3 種藥物為抑制早產宮縮的一線用藥。（4）縮宮素受體拮抗劑：主要是阿托西班，是一種選擇性縮宮素受體拮抗劑，作用機制是競爭性結合子宮平滑肌及蛻膜的縮宮素受體，使縮宮素興奮子宮平滑肌的作用削弱。用法：起始劑量為 6.75 mg 靜脈點滴 1 min，繼之 18mg/h 維持 3 h，接著 6 mg/h 持續(xù) 45 h。副作用輕微，無明確禁忌，但價格較昂貴。4. 宮縮抑制劑給藥療程：宮縮抑制劑持續(xù)應用 48 h（級 A）。因超過 48 h 的維持用藥不能明顯降低早產率，但明顯增加藥物不良反應，故不推薦 48 h 后的持續(xù)宮縮抑制劑治療。5. 宮縮抑制劑聯合使用：因 2 種或以上宮縮抑制劑聯合使用可能增加不良反應的發(fā)生，應盡量避免聯合使用。（二）硫酸鎂的應用推薦妊娠 32 周前早產者常規(guī)應用硫酸鎂作為胎兒中樞神經系統(tǒng)保護劑治療（級 A）。循證研究指出，硫酸鎂不但能降低早產兒的腦癱風險（95%CI 為 0.550.91），而且能減輕妊娠 32 周早產兒的腦癱嚴重程度。但最近美國食品與藥品管理局（FDA）警告，長期應用硫酸鎂可引起胎兒骨骼脫鈣，造成新生兒骨折，將硫酸鎂從妊娠期用藥安全性分類中的 A 類降為 D 類；但 ACOG 及其母胎醫(yī)學協(xié)會最近發(fā)表的共識，仍然推薦對產前子癇和子癇患者、32 孕周的早產應用硫酸鎂。硫酸鎂使用時機和使用劑量尚無一致意見，加拿大婦產科協(xié)會（SOGC）指南推薦孕 32 周前的早產臨產，宮口擴張后用藥，負荷劑量 4.0 g 靜脈點滴，30 min 滴完，然后以 1 g/ h 維持至分娩（級 B）。ACOG 指南無明確劑量推薦，但建議應用硫酸鎂時間不超過 48 h。禁忌證：孕婦患肌無力、腎功能衰竭。本指南推薦硫酸鎂應用前及使用過程中應監(jiān)測呼吸、膝反射、尿量（同妊娠期高血壓疾?。?，24 h 總量不超過 30 g。（三）糖皮質激素促胎肺成熟主要藥物是倍他米松和地塞米松，兩者效果相當。所有妊娠 2834+6 周的先兆早產應當給予個療程的糖皮質激素。倍他米松 12 mg 肌內注射，24 h 重復 1 次，共 2 次；地塞米松 6 mg 肌內注射，12 h 重復 1 次，共 4 次。若早產臨產，來不及完成完整療程者，也應給藥。薈萃