33床 江裕連 橈骨遠(yuǎn)端骨折的護(hù)理查房.docx

橈骨遠(yuǎn)端骨折的護(hù)理查房時(shí)間：2013年12月30日9：15 主查人：李永潔查房對(duì)象：33床 江裕連 住院號(hào): 115096 查房方式：教學(xué)查房一、護(hù)理查房目的：通過此次護(hù)理查房，學(xué)習(xí)橈骨遠(yuǎn)端骨折的護(hù)理要點(diǎn)，更好的為病人護(hù)理服務(wù)。二、病史介紹：江裕連，患者, 男性，81歲，因“摔傷致右腕部、頭面部疼痛伴活動(dòng)受限18小時(shí)”于2013年12月30日9:15入院，查體：T36.5，P76次/分，R20次/分，BP142/74mmHg，急性痛苦病容，右腕部腫脹明顯，瘀斑，肘關(guān)節(jié)前方見張力性水皰，右肘腕部壓痛，可捫及骨擦感及異?；顒?dòng)，右肘、腕關(guān)節(jié)主被動(dòng)活動(dòng)明顯受限，右尺橈動(dòng)脈搏動(dòng)尚可，指甲毛細(xì)血管充盈可，皮膚淺感覺無明顯異常。輔助檢查：右腕X線片：右橈骨遠(yuǎn)端骨折。診斷為：右橈骨遠(yuǎn)端骨折明確。既往：糖尿病，冠心病，無過敏史。三、臨床表現(xiàn)：腕疼痛腫脹，尤其以掌屈活動(dòng)受限。骨折移位嚴(yán)重者，可出現(xiàn)餐叉狀畸形，即腕部背側(cè)隆起，掌側(cè)突出。尺骨莖突輪廓消失。腕部增寬，手向橈側(cè)移位。尺骨下端突出，橈骨莖突上移達(dá)到或超過尺骨莖突水平。橈骨遠(yuǎn)端有壓痛，可觸及向橈背移位的骨折端，粉碎骨折可觸及骨擦音五、治療措施：（一）、1、手法復(fù)位2用功能位石膏托固定患肢；3、懸吊抬高患肢；4、消腫、對(duì)癥治療。（二）、復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)（1）橈骨莖突低于尺骨莖突12cm；（2）橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)須平坦無骨突起，掌側(cè)弧形凹陷恢復(fù)；（3）手不橈偏，尺骨頭輪廓正常，患者手指活動(dòng)良好；（4）X線顯示橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面向才、掌面傾斜。6、骨折病人的飲食：以膠原、鈣、磷以及維生素C、D為主。1）、高能量、高蛋白膳食：有助于骨折恢復(fù)。但宜在骨折2周后食用。骨折初期還應(yīng)以清淡飲食為宜。2）、維生素D：骨折后若一直在室內(nèi)休養(yǎng)，曬不到太陽，容易缺乏致維生素D。因此骨折后要多吃富含維生素D的食物(如魚、肝臟、蛋黃等)，并盡可能多曬些太陽。3）、維C:富含維生素c的水果有山楂、鮮棗、獼猴桃、草莓、桂圓、荔枝、柑橘等，蔬菜則有黃花苜蓿(草頭)、辣椒、甜椒、油菜薹、花椰菜、抱子甘藍(lán)(湯菜)、苦瓜、豆瓣菜、綠花菜、青莧菜等。4）、水：骨折后由于久坐不動(dòng)，容易引發(fā)便秘，此時(shí)應(yīng)多喝些水來保證腸道暢通。骨折后2周，可補(bǔ)充的飲食有骨頭湯、田七煲雞、動(dòng)物肝臟之類，以補(bǔ)給更多的維生素a、d，鈣及蛋白質(zhì)。骨折5周以上，食譜可再配以老母雞湯、豬骨湯、羊骨湯、鹿筋湯、燉水魚等，能飲酒者可選用杜仲骨碎補(bǔ)酒、雞血藤酒、虎骨木瓜酒等。患者診療計(jì)劃：（1）完善住院相關(guān)檢查，如三大常規(guī)、肝腎功能電解質(zhì)、凝血功能等；（2）予以手法復(fù)位石膏外固定并消腫、懸吊患肢等積極對(duì)癥治療；（3）根據(jù)手法復(fù)位后X線片，決定保守治療或手術(shù)治療。六、需解決的護(hù)理問題1、疼痛:與右腕部骨折疼痛有關(guān)護(hù)理措施：1）、予患者心理安慰，轉(zhuǎn)移注意力，必要時(shí)予以止痛藥；2）、抬高患肢，將患肢持續(xù)性抬高，使傷手高于心臟水平線；3）、按摩：在傷肢抬高位，作向心性按摩，促進(jìn)靜脈回流；評(píng)估：能耐受、不影響晚上睡眠。2、睡眠形態(tài)紊亂與患者疼痛不適有關(guān)護(hù)理措施：糾正睡眠時(shí)間，白天少睡，養(yǎng)成良好睡眠習(xí)慣。睡前熱水泡腳以減輕疼痛，促進(jìn)舒適，促進(jìn)睡眠。評(píng)估：能安靜入睡3、自理缺陷與疾病有關(guān)1有沐浴或衛(wèi)生，穿著、自我修飾的缺陷護(hù)理措施：在患者需要時(shí)給予幫助，并適當(dāng)?shù)男睦戆参?。評(píng)估：住院期間需求能得到滿足七、健康教育(1)循序漸進(jìn)的功能鍛煉，骨折固定時(shí)根據(jù)手腕及前臂腫脹情況隨時(shí)調(diào)整石膏夾的松緊度。4周時(shí)攝X線片顯示骨折愈合，可解除固定，積極進(jìn)行功能鍛煉。(2)防止肌腱、神經(jīng)損傷：掌屈尺偏位固定，可使腕管內(nèi)壓力增加，有的易壓迫正中神經(jīng)，有的可因骨折端畸形愈合，加上長時(shí)間固定，可造成拇長伸肌腱斷裂，在復(fù)查過程中應(yīng)與予重視，一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生行手術(shù)探查治療。(3)早期應(yīng)控制旋前移位：固定時(shí)應(yīng)將患肢保持在旋后15位或中立位。旋前固定往往使前臂旋后功能受限，應(yīng)及時(shí)糾正，放回到旋后位，否則將影響前臂的旋轉(zhuǎn)功能。(4)早期正確的功能鍛煉：患者應(yīng)克服因功能鍛煉所致的怕疼怕腫，擔(dān)心骨折脫位的顧慮。在準(zhǔn)確的復(fù)位及局部牢固外固定下，及早進(jìn)行患肢的功能鍛煉。先進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)，再進(jìn)行主動(dòng)活動(dòng)，功能鍛煉要循序漸進(jìn)。固定當(dāng)日即可進(jìn)行活動(dòng)手指關(guān)節(jié)，握拳松拳活動(dòng)，活動(dòng)次數(shù)逐漸增多，同時(shí)做肩肘關(guān)節(jié)的屈伸運(yùn)動(dòng)。骨折愈合后，應(yīng)及早去除外固定，配合理療，全面做肩、肘、腕關(guān)節(jié)各方面活動(dòng)，尤其加強(qiáng)握拳松拳動(dòng)作的鍛煉，恢復(fù)肌力和肌肉協(xié)調(diào)功能，防止因肌肉萎縮造成的功能障礙七、現(xiàn)存問題：患者擔(dān)心功能恢復(fù)情況橈骨遠(yuǎn)端骨折橈骨遠(yuǎn)端骨折是距橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面3cm以內(nèi)的骨折。直接暴力和間接暴力均可造成橈骨遠(yuǎn)端骨折，但多為間接暴力所致。直接暴力造成的骨折為粉碎型。間接暴力常發(fā)生于老人、青壯年、兒童。其發(fā)生原因主要是兩個(gè)年齡階段：在6-10歲階段，主要是高能量損傷引起，也與輕患者的骨骼發(fā)育有相關(guān)性；而在60-75歲階段，低能跌傷遠(yuǎn)比高能創(chuàng)傷多，其原因與高齡及肝腎虧虛相關(guān)。表現(xiàn)為傷后腕部出現(xiàn)疼痛、腫脹，壓痛明顯，腕部活動(dòng)功能障礙；有移位者可見畸形，觸之有骨擦感。臨床中醫(yī)分型：無移位型、伸直型、屈曲型、半脫位型。中醫(yī)分期：根據(jù)病程，可分為早期、中期、晚期三期。一、護(hù)理評(píng)估1、患者的年齡、受傷史、骨骼病病史。2、患肢疼痛、局部腫脹、皮膚瘀斑、功能障礙，畸形等。3、生活自理能力和心理社會(huì)狀況。4、X線攝片結(jié)果。二、護(hù)理要點(diǎn)1、一般護(hù)理按中醫(yī)骨傷科一般護(hù)理常規(guī)進(jìn)行。2、病情觀察，做好記錄（1）腕關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、血運(yùn)、功能障礙情況。（2）注意觀察小夾板及石膏外固定包扎的松緊度，發(fā)現(xiàn)問題時(shí)，報(bào)告醫(yī)師及時(shí)調(diào)整。（3）經(jīng)常巡視病房，傾聽患者主訴，密切觀察患肢皮膚溫度、顏色、動(dòng)脈搏動(dòng)及被動(dòng)手指活動(dòng)時(shí)的反應(yīng)等。三、給藥護(hù)理遵醫(yī)囑局部給予中藥貼敷、熏洗，過敏者及時(shí)揭去，并注意觀察用藥后的療效及反應(yīng)。四、飲食護(hù)理（1）骨折早期飲食以清淡開胃、易消化、易吸收的食物為主，忌食肥甘、煎炸之品。（2）骨折中后期應(yīng)合理膳食，宜選擇高營養(yǎng)，多進(jìn)食補(bǔ)益肝腎氣血之品。五、情志護(hù)理給予精神上安慰，做好情志疏導(dǎo)和生活護(hù)理，解除患者思想顧慮和恐懼心理，保持樂觀情緒，與患者建立融洽友好的關(guān)系，取得患者信任，使其積極配合治療和護(hù)理。六、臨證施護(hù)（1）上臂自然下垂、肘關(guān)節(jié)屈曲90、腕關(guān)節(jié)背伸30、前臂中立位、手拌握拳、拇指對(duì)掌位、三角巾懸吊，小夾板及石膏外固定。（2）冬季應(yīng)注意患肢末節(jié)的保暖，防止受涼。（3）疼痛劇烈，遵醫(yī)囑給予針刺或藥物止痛。（4）患肢淤血腫脹，遵醫(yī)囑用中藥外敷或熏洗。（5）如需手術(shù)者應(yīng)按骨傷科手術(shù)護(hù)理常規(guī)進(jìn)行。七、并發(fā)癥的護(hù)理（1）壓迫性潰瘍多由于夾板位置移動(dòng)未及時(shí)調(diào)整、使用繃帶過緊、或者加壓墊放置位置不正確造成。患肢局部皮膚腫脹明顯時(shí)，要求襯墊質(zhì)地柔軟、吸水、散熱，厚度適中，過厚影響固定，過薄壓迫骨突部，尤其對(duì)皮膚已有挫傷、青紫、血供不好時(shí)，更應(yīng)注意。（2）腕關(guān)節(jié)僵硬患者害怕疼痛，骨折固定后很少鍛煉手指，腕關(guān)節(jié)及整個(gè)患肢肩關(guān)節(jié)及肘關(guān)節(jié)的活動(dòng)。為防止關(guān)節(jié)僵硬，早期可配合清除水腫、活血化瘀的中西藥物使用加以預(yù)防。后期配合理療并不斷練習(xí)患肢可逐漸恢復(fù)。（3）骨質(zhì)疏松骨折后不緊局部需要鍛煉，更應(yīng)加強(qiáng)全身鍛煉，使氣血運(yùn)行，消散局部淤血，消腫止痛，促進(jìn)骨折愈合和骨骼堅(jiān)硬。（4）創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎各種原因造成復(fù)位不良或復(fù)位后再移位未能及時(shí)糾正，可導(dǎo)致橈骨短縮3.0mm以上，橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面不平整有1.0mm以上臺(tái)階，后期常常出現(xiàn)腕關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。八、健康指導(dǎo)（1）指導(dǎo)患者將患肢置于功能位或治療所需體位。（2）指導(dǎo)患者和家屬正確掌握有關(guān)小夾板及石膏外固定的配合治療方法及療效。（3）解除固定后，指導(dǎo)患者做腕關(guān)節(jié)的屈伸和前臂旋轉(zhuǎn)鍛煉。（4）向患者及家屬講解并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理知識(shí)。（5）定期來院復(fù)查，逐步恢復(fù)功能活動(dòng)。糖尿病護(hù)理常規(guī)糖尿病是一種由于胰島素分泌及作用缺陷引起的以血糖升高為特征的慢性不可治愈的代謝病一、觀察病情1、服用降糖藥時(shí)，觀察有無惡心、嘔吐、發(fā)熱i、皮疹、低血糖等反應(yīng)。2、胰島素治療期間，嚴(yán)密觀察有無低血糖反應(yīng)。3、皮膚有無破損，足部有無感染。二、一般護(hù)理1、飲食護(hù)理：合理控制飲食量，每日按規(guī)定進(jìn)食，了解病人是否另進(jìn)規(guī)定以外的食物。每周測(cè)量體重1次，了解飲食是否合符治療標(biāo)準(zhǔn)。2、足部和皮膚護(hù)理，每晚用溫水泡腳，經(jīng)常洗澡，勤換內(nèi)衣保持皮膚清潔，避免皮膚感染。3、注射胰島素時(shí)記錄準(zhǔn)確，嚴(yán)格按時(shí)間，無菌操作，經(jīng)常更換注射部位。4、確診為糖尿病酮癥酸中毒時(shí)、執(zhí)行酸中毒護(hù)理常規(guī)。三、健康指導(dǎo)1、詳細(xì)介紹控制飲食的意義，教會(huì)患者胰島素的貯存、注射劑量、消毒部位等，胰島素與低血糖的緊急處理。2、隨身攜帶糖尿病身份卡。3、避免精神緊張和刺激，注意個(gè)人衛(wèi)生，切勿受涼，生活規(guī)律，防止外傷。4、合理運(yùn)動(dòng)冠心病護(hù)理常規(guī)【定義】：冠狀動(dòng)脈硬化性心臟?。╝theroscleroticcoronaryarterydisease）簡(jiǎn)稱冠心病，是由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、管腔狹窄或阻塞，導(dǎo)致心肌供血不足和缺氧而引起的心臟病。【主要護(hù)理問題】1.知識(shí)缺乏：缺乏有關(guān)冠心病圍手術(shù)期護(hù)理的知識(shí)。2.潛在并發(fā)癥：心肌梗死、出血、肺部并發(fā)癥、腎衰竭等。【護(hù)理措施】術(shù)前護(hù)理：1.提供相關(guān)知識(shí)：對(duì)病人進(jìn)行有關(guān)冠心病圍手術(shù)期護(hù)理知識(shí)的宣傳和指導(dǎo)。告知進(jìn)食清淡、低脂肪、低膽固醇和高蛋白質(zhì)飲食，多吃蔬菜水果，伴心力衰竭控制飲食中鈉鹽的攝入量。2.加強(qiáng)觀察：密切觀察胸痛癥狀，判斷其性質(zhì)，遵醫(yī)囑使用硝酸甘油等藥物，密切觀察心電圖變化，以及及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常和心肌梗死的發(fā)生?？刂聘哜浭澄飻z入，并停止使用腎毒性藥物；若證實(shí)為急性腎衰竭，應(yīng)遵醫(yī)囑作人工腎或透析治療。術(shù)后護(hù)理：1.加強(qiáng)觀察：密切觀察胸痛癥狀，判斷其性質(zhì)，遵醫(yī)囑使用硝酸甘油等藥物，術(shù)后密切觀察心電圖變化，以及及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常和心肌梗死的發(fā)生。2.休息：病人應(yīng)臥床休息，精神緊張影響睡眠者，給予適量鎮(zhèn)靜劑。便秘時(shí)給予開塞露。3.遵醫(yī)囑應(yīng)用擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈的藥物，防止因術(shù)后冠狀動(dòng)脈痙攣而致心肌梗死。4.加強(qiáng)護(hù)理用藥：術(shù)后應(yīng)用肝素等進(jìn)行抗凝治療，以防搭橋的血管發(fā)生梗塞；密切觀察凝血酶原時(shí)間。5.預(yù)防手術(shù)部位出血：抬高取大隱靜脈的肢體，局部加壓包扎。6.預(yù)防肺部并發(fā)癥：預(yù)防著涼。有呼吸道感染者，遵醫(yī)囑給予抗感染治療。7.加強(qiáng)腎功能監(jiān)護(hù)：密切觀察尿量、尿比重、血鉀、尿素氮和血清肌酐等指標(biāo)的變化；疑為腎衰者，嚴(yán)格記錄出入量，限制水和鈉的攝入，控制高鉀食物攝入，并停止使用腎毒性藥物；若證實(shí)為急性腎衰竭，應(yīng)遵醫(yī)囑作人工腎或透析治療。8.其他：（1）注意觀察取大隱靜脈的手術(shù)肢體足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況和足趾溫度、膚色、水腫情況；用彈力繃帶包扎患肢，并適當(dāng)活動(dòng)該肢體，以促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的建立。3.休息：病