東營(yíng)市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則.doc

東營(yíng)市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則第一章 總則 第一條 為切實(shí)做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作，根據(jù)東營(yíng)市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法（以下簡(jiǎn)稱試行辦法），制定本實(shí)施細(xì)則。 第二條 試行辦法所稱“職業(yè)高中、中專、技校、托幼機(jī)構(gòu)”是指經(jīng)教育、勞動(dòng)、衛(wèi)生、民政等部門批準(zhǔn)設(shè)立的幼兒園、托兒所、小學(xué)、初中、高中、中專、特殊學(xué)校、技校、職校；“重度殘疾人員”是指經(jīng)殘聯(lián)認(rèn)定的傷殘等級(jí)達(dá)到1級(jí)和2級(jí)的殘疾人；“低保人員”是指經(jīng)民政部門確定的享受本市最低生活保障的人員。 城鎮(zhèn)居民身份確認(rèn)的基準(zhǔn)日為10月1日。 第三條 市勞動(dòng)保障部門所屬的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)市直（含東營(yíng)市勝利教育中心）中小學(xué)階段學(xué)生、東營(yíng)經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)、東營(yíng)港經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)、市屬國(guó)有農(nóng)場(chǎng)、濟(jì)南軍區(qū)黃河三角洲生產(chǎn)基地和石油大學(xué)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。勝利石油管理局負(fù)責(zé)勝利油田范圍內(nèi)的職工家屬及其子女（中小學(xué)階段學(xué)生除外）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。各縣區(qū)勞動(dòng)保障部門所屬的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。 第四條 各代收代繳單位應(yīng)本著便民的原則設(shè)立城鎮(zhèn)居民參保點(diǎn)，原則上每個(gè)社區(qū)不少于一個(gè)參保點(diǎn)，每個(gè)參保點(diǎn)不少于3個(gè)工作人員。 第二章 參保登記 第五條 凡符合試行辦法規(guī)定參保范圍的于每年10月底前參保登記，其中，中小學(xué)階段學(xué)生由所在學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)統(tǒng)一組織辦理參保登記手續(xù)；其他城鎮(zhèn)居民到戶籍所在地的街道辦、鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府辦理參保登記手續(xù)。 東營(yíng)經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)、東營(yíng)港經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)、市屬國(guó)有農(nóng)場(chǎng)、濟(jì)南軍區(qū)黃河三角洲生產(chǎn)基地和石油大學(xué)城鎮(zhèn)居民參保登記由所在單位負(fù)責(zé)。 第六條 城鎮(zhèn)居民在辦理參保登記手續(xù)時(shí)，填寫東營(yíng)市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員登記表（一式三份），并攜帶戶口本、身份證原件及復(fù)印件2份和近期一寸彩色免冠照片四張，享受本市最低生活保障的城鎮(zhèn)居民和重度殘疾人員另提供低保證和殘疾人證及復(fù)印件2份。復(fù)印件一份留存參保點(diǎn)，一份上交醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。 第七條 市勞動(dòng)保障部門負(fù)責(zé)會(huì)同公安、民政、殘聯(lián)和財(cái)政等部門對(duì)城鎮(zhèn)參保居民進(jìn)行身份認(rèn)定，并在各代收代繳單位對(duì)參保城鎮(zhèn)居民參保身份進(jìn)行公示。 第三章 繳費(fèi)發(fā)證 第八條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的申報(bào)繳費(fèi)期限為每年10月1日-11月20日。在規(guī)定繳費(fèi)期內(nèi)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，10月1日起享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。 11月20日前未繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，當(dāng)年不享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，推遲到下一年度申報(bào)繳費(fèi)期內(nèi)辦理，并以參保時(shí)的標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)繳由個(gè)人負(fù)擔(dān)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及利息，自繳費(fèi)之日起享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。 新生兒（出生12個(gè)月以內(nèi)）及其他新增加的城鎮(zhèn)居民，應(yīng)于每月的15日前參保繳費(fèi)，上半年的按一年的標(biāo)準(zhǔn)繳納，下半年的按半年的標(biāo)準(zhǔn)繳納。其他城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按年度收繳。 第九條 中小學(xué)階段學(xué)生在學(xué)校或托幼機(jī)構(gòu)辦理參保登記手續(xù)，由所在學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)統(tǒng)一組織繳費(fèi)。其他城鎮(zhèn)居民在代收代繳單位辦理參保登記手續(xù)后，持代收代繳單位開具的繳費(fèi)憑證到指定銀行繳費(fèi)，繳費(fèi)后將銀行收費(fèi)憑證交回代收代繳單位。 低保對(duì)象和重度殘疾人員辦理參保登記手續(xù)，經(jīng)市勞動(dòng)保障部門審查合格后，按有關(guān)程序辦理參保繳費(fèi)手續(xù)。 城鎮(zhèn)居民繳費(fèi)后，由勞動(dòng)保障部門發(fā)放東營(yíng)市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)。 第十條 代收代繳單位負(fù)責(zé)匯總本轄區(qū)東營(yíng)市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員登記表，編制東營(yíng)市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)投?；麅?cè)，按要求將報(bào)表、軟盤上報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，并上繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)?？h區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每年于11月底前將本縣區(qū)報(bào)表、軟盤上報(bào)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，并上繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。 第十一條 市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)匯總各縣區(qū)上報(bào)數(shù)據(jù)，編制城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政補(bǔ)助預(yù)算，財(cái)政部門負(fù)責(zé)劃撥財(cái)政補(bǔ)助資金。市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于每年12月10日前匯總編制完成財(cái)政補(bǔ)助預(yù)算，財(cái)政部門于12月底將補(bǔ)助資金劃撥到位。 第十二條 代收代繳單位和各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)參保人員身份按年度建立參保檔案。 第十三條 東營(yíng)市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)丟失的，由所在參保點(diǎn)出具證明后，攜帶身份證到原發(fā)證機(jī)構(gòu)補(bǔ)辦。 第四章 保險(xiǎn)關(guān)系變更 第十四條 參保人員參保地發(fā)生變動(dòng)時(shí)，于下一年度繳費(fèi)時(shí)填寫東營(yíng)市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員轉(zhuǎn)移登記表。 第十五條 參保城鎮(zhèn)居民出國(guó)定居、參軍、戶籍遷出或死亡的，已繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不辦理退費(fèi)手續(xù)，保險(xiǎn)關(guān)系自行中止。 第十六條 城鎮(zhèn)居民參保后如按規(guī)定轉(zhuǎn)為參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或政府其他保障形式，不再享受城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，所繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不予退回。 第五章 就醫(yī)管理 第十七條 參保人員需持東營(yíng)市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店就醫(yī)、購(gòu)藥。 第十八條 參保人員到已聯(lián)網(wǎng)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，實(shí)行網(wǎng)上住院審批。醫(yī)院應(yīng)開具東營(yíng)市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院告知單，由代收代繳單位蓋章確認(rèn)后，辦理住院手續(xù)。 第十九條 參保人員到未聯(lián)網(wǎng)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，應(yīng)先由具有處方資格的醫(yī)師填寫東營(yíng)市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院審批表，加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦公室和代收代繳單位公章后，到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理住院審批手續(xù)。急診、危急病人可先住院，但必須在3個(gè)工作日內(nèi)辦理相關(guān)手續(xù)。 第二十條 參保人員在本市內(nèi)因突發(fā)急病到就近非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，必須在3個(gè)工作日內(nèi)，將住院日期、醫(yī)院名稱、病區(qū)床位、疾病診斷等信息報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。待病情穩(wěn)定后應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療。 第二十一條 參保人員外出期間因突發(fā)急病不能回本地住院的，可在當(dāng)?shù)匾患叶c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，但必須在3個(gè)工作日內(nèi)，將住院日期、醫(yī)院名稱、病區(qū)床位、疾病診斷等信息報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。 第二十二條 長(zhǎng)期異地居住的參保人員，需到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)領(lǐng)取東營(yíng)市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地居住審批表，經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)備案，可選擇1-3家當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為其就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。住院治療時(shí)，必須在3個(gè)工作日內(nèi)，將住院日期、醫(yī)院名稱、病區(qū)床位、疾病診斷等信息報(bào)原辦理核準(zhǔn)手續(xù)的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。 第二十三條 參保人員轉(zhuǎn)外就醫(yī)，應(yīng)符合以下條件： （一）本市因技術(shù)和設(shè)備條件不能診治的危重疑難病癥； （二）本市最高級(jí)別醫(yī)院不能確診的疑難病癥。 第二十四條 參保人員轉(zhuǎn)外就醫(yī)時(shí)，應(yīng)先由最高級(jí)別醫(yī)院的副主任及以上職稱的醫(yī)師填寫東營(yíng)市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)院審批表，加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦公室和代收代繳單位公章后，到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批備案。 第二十五條 轉(zhuǎn)外就醫(yī)每次限選一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，因病確需轉(zhuǎn)往第二家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，應(yīng)由第一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)院意見，報(bào)原辦理審批手續(xù)的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批備案。 第二十六條 城鎮(zhèn)居民普通門診醫(yī)療，應(yīng)選擇一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)作為本人門診就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。 第二十七條 參保人員根據(jù)個(gè)人情況要求變更普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，應(yīng)于每年的12月份報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批備案。 第六章 費(fèi)用結(jié)算 第二十八條 參保人員到已聯(lián)網(wǎng)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，治療終結(jié)后，參保人員只需支付自己應(yīng)負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。 第二十九條 參保人員到未聯(lián)網(wǎng)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用每月報(bào)銷一次。每月中旬，由代收代繳單位匯總后，持醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)、住院審批表、發(fā)票、費(fèi)用清單、出院診斷證明到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按有關(guān)規(guī)定報(bào)銷。 第三十條 參保人員市外轉(zhuǎn)院、異地就醫(yī)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，每月報(bào)銷一次。每月中旬，由代收代繳單位匯總后，持醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)、住院審批表、發(fā)票、費(fèi)用清單、出院診斷證明、病歷復(fù)印件到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按有關(guān)規(guī)定報(bào)銷。 第三十一條 參保人員因突發(fā)急病到非本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院診治的，住院醫(yī)療費(fèi)用按在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的規(guī)定報(bào)銷；異地居住人員辦理東營(yíng)市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地居住審批表后，可在居住地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院診治，住院醫(yī)療費(fèi)用按在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的規(guī)定報(bào)銷。 第三十二條 參保人員未按規(guī)定辦理住、轉(zhuǎn)院審批手續(xù)，經(jīng)查實(shí)確為本人住院的，住院醫(yī)療費(fèi)用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金負(fù)擔(dān)比例相應(yīng)降低5個(gè)百分點(diǎn)。 第三十三條 參保人員在定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，由代收代繳單位匯總后，持醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)、發(fā)票到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按有關(guān)規(guī)定報(bào)銷。 第七章 醫(yī)療服務(wù)管理 第三十四條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要認(rèn)真執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)規(guī)定，門診開藥急性病不得超過3日量，慢性病不得超過7日量。 第三十五條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)定期與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店結(jié)算其墊付的醫(yī)療費(fèi)用。結(jié)算時(shí)，先撥付定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店應(yīng)結(jié)算費(fèi)用的90%，其余10%留作為質(zhì)量保證金。 第三十六條 參保人員有下列行為之一的，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回所支付的醫(yī)療費(fèi)用： （1）將東營(yíng)市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)轉(zhuǎn)借他人就診的； （2）偽造涂改費(fèi)用單據(jù)，多報(bào)冒領(lǐng)的； （3）違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的其他行為。 第三十七條 除中小學(xué)階段學(xué)生和少年兒童外，城鎮(zhèn)居民用藥、診療按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。中小學(xué)階段學(xué)生和少年兒童用藥、診療按照東營(yíng)市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)兒童用藥和診療項(xiàng)目補(bǔ)充目錄執(zhí)行。 第三十八條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)成立醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)，配合勞動(dòng)保障部門做好參保人員就醫(yī)管理及費(fèi)用結(jié)算工作。 第三十九條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店改名或地址搬遷，需到勞動(dòng)保障部門和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記備案。 第四十條 勞動(dòng)保障部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店實(shí)行年檢制度，并通過信用等級(jí)考核和目標(biāo)規(guī)范化管理等措施，建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店的競(jìng)爭(zhēng)激勵(lì)機(jī)制。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店應(yīng)當(dāng)自覺接受檢查，并根據(jù)要求如實(shí)提供有關(guān)資料。對(duì)違反規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店，可視情節(jié)分別給予通報(bào)批評(píng)、限期整改、暫?；蛉∠涠c(diǎn)資格等處罰。 第四十一條 勞動(dòng)保障部門應(yīng)當(dāng)會(huì)同物價(jià)、衛(wèi)生、藥監(jiān)等有關(guān)部門，加強(qiáng)對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店進(jìn)藥渠道和藥品價(jià)格的監(jiān)督檢查，查處各種違法行為，保護(hù)參保人員的合法權(quán)益。 第八章 基金管理 第四十二條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)征收的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助資金，統(tǒng)一納入市級(jí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，實(shí)行收支兩條線管理。 第四十三條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由市、縣區(qū)分級(jí)征收。市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將本級(jí)征收和縣區(qū)上解的保險(xiǎn)基金，全額劃轉(zhuǎn)到市財(cái)政專戶。各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金直接劃撥到市財(cái)政專戶。 第四十四條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付實(shí)行市、縣區(qū)分級(jí)支付方式。 第四十五條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月編制城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)用款計(jì)劃，市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)審核并制定撥款額度，匯總后向市勞動(dòng)保障部門、財(cái)政部門申請(qǐng)；市勞動(dòng)保障部門、財(cái)政部門審核批準(zhǔn)后，將資金劃撥到市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)；市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分別將資金撥付到縣區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)；各醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定進(jìn)