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東營市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施細則第一章 總則 第一條 為切實做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作,根據(jù)東營市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試行辦法(以下簡稱試行辦法),制定本實施細則。 第二條 試行辦法所稱“職業(yè)高中、中專、技校、托幼機構”是指經(jīng)教育、勞動、衛(wèi)生、民政等部門批準設立的幼兒園、托兒所、小學、初中、高中、中專、特殊學校、技校、職校;“重度殘疾人員”是指經(jīng)殘聯(lián)認定的傷殘等級達到1級和2級的殘疾人;“低保人員”是指經(jīng)民政部門確定的享受本市最低生活保障的人員。 城鎮(zhèn)居民身份確認的基準日為10月1日。 第三條 市勞動保障部門所屬的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構負責市直(含東營市勝利教育中心)中小學階段學生、東營經(jīng)濟開發(fā)區(qū)、東營港經(jīng)濟開發(fā)區(qū)、市屬國有農(nóng)場、濟南軍區(qū)黃河三角洲生產(chǎn)基地和石油大學城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作。勝利石油管理局負責勝利油田范圍內(nèi)的職工家屬及其子女(中小學階段學生除外)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作。各縣區(qū)勞動保障部門所屬的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構負責本行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作。 第四條 各代收代繳單位應本著便民的原則設立城鎮(zhèn)居民參保點,原則上每個社區(qū)不少于一個參保點,每個參保點不少于3個工作人員。 第二章 參保登記 第五條 凡符合試行辦法規(guī)定參保范圍的于每年10月底前參保登記,其中,中小學階段學生由所在學校、托幼機構統(tǒng)一組織辦理參保登記手續(xù);其他城鎮(zhèn)居民到戶籍所在地的街道辦、鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府辦理參保登記手續(xù)。 東營經(jīng)濟開發(fā)區(qū)、東營港經(jīng)濟開發(fā)區(qū)、市屬國有農(nóng)場、濟南軍區(qū)黃河三角洲生產(chǎn)基地和石油大學城鎮(zhèn)居民參保登記由所在單位負責。 第六條 城鎮(zhèn)居民在辦理參保登記手續(xù)時,填寫東營市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保人員登記表(一式三份),并攜帶戶口本、身份證原件及復印件2份和近期一寸彩色免冠照片四張,享受本市最低生活保障的城鎮(zhèn)居民和重度殘疾人員另提供低保證和殘疾人證及復印件2份。復印件一份留存參保點,一份上交醫(yī)療保險經(jīng)辦機構。 第七條 市勞動保障部門負責會同公安、民政、殘聯(lián)和財政等部門對城鎮(zhèn)參保居民進行身份認定,并在各代收代繳單位對參保城鎮(zhèn)居民參保身份進行公示。 第三章 繳費發(fā)證 第八條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的申報繳費期限為每年10月1日-11月20日。在規(guī)定繳費期內(nèi)繳納基本醫(yī)療保險費的,10月1日起享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇。 11月20日前未繳納基本醫(yī)療保險費的,當年不享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇,推遲到下一年度申報繳費期內(nèi)辦理,并以參保時的標準補繳由個人負擔的基本醫(yī)療保險費及利息,自繳費之日起享受基本醫(yī)療保險待遇。 新生兒(出生12個月以內(nèi))及其他新增加的城鎮(zhèn)居民,應于每月的15日前參保繳費,上半年的按一年的標準繳納,下半年的按半年的標準繳納。其他城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費按年度收繳。 第九條 中小學階段學生在學?;蛲杏讬C構辦理參保登記手續(xù),由所在學校、托幼機構統(tǒng)一組織繳費。其他城鎮(zhèn)居民在代收代繳單位辦理參保登記手續(xù)后,持代收代繳單位開具的繳費憑證到指定銀行繳費,繳費后將銀行收費憑證交回代收代繳單位。 低保對象和重度殘疾人員辦理參保登記手續(xù),經(jīng)市勞動保障部門審查合格后,按有關程序辦理參保繳費手續(xù)。 城鎮(zhèn)居民繳費后,由勞動保障部門發(fā)放東營市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險手冊。 第十條 代收代繳單位負責匯總本轄區(qū)東營市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保人員登記表,編制東營市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險投保花名冊,按要求將報表、軟盤上報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構,并上繳基本醫(yī)療保險費??h區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構每年于11月底前將本縣區(qū)報表、軟盤上報市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構,并上繳基本醫(yī)療保險費。 第十一條 市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構負責匯總各縣區(qū)上報數(shù)據(jù),編制城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險財政補助預算,財政部門負責劃撥財政補助資金。市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構于每年12月10日前匯總編制完成財政補助預算,財政部門于12月底將補助資金劃撥到位。 第十二條 代收代繳單位和各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構應根據(jù)參保人員身份按年度建立參保檔案。 第十三條 東營市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險手冊丟失的,由所在參保點出具證明后,攜帶身份證到原發(fā)證機構補辦。 第四章 保險關系變更 第十四條 參保人員參保地發(fā)生變動時,于下一年度繳費時填寫東營市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保人員轉(zhuǎn)移登記表。 第十五條 參保城鎮(zhèn)居民出國定居、參軍、戶籍遷出或死亡的,已繳納的基本醫(yī)療保險費不辦理退費手續(xù),保險關系自行中止。 第十六條 城鎮(zhèn)居民參保后如按規(guī)定轉(zhuǎn)為參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或政府其他保障形式,不再享受城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險待遇,所繳納基本醫(yī)療保險費不予退回。 第五章 就醫(yī)管理 第十七條 參保人員需持東營市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險手冊到定點醫(yī)療機構、零售藥店就醫(yī)、購藥。 第十八條 參保人員到已聯(lián)網(wǎng)的定點醫(yī)療機構住院治療的,實行網(wǎng)上住院審批。醫(yī)院應開具東營市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險住院告知單,由代收代繳單位蓋章確認后,辦理住院手續(xù)。 第十九條 參保人員到未聯(lián)網(wǎng)的定點醫(yī)療機構住院治療的,應先由具有處方資格的醫(yī)師填寫東營市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險住院審批表,加蓋定點醫(yī)療機構醫(yī)療保險管理辦公室和代收代繳單位公章后,到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構辦理住院審批手續(xù)。急診、危急病人可先住院,但必須在3個工作日內(nèi)辦理相關手續(xù)。 第二十條 參保人員在本市內(nèi)因突發(fā)急病到就近非定點醫(yī)療機構住院治療的,必須在3個工作日內(nèi),將住院日期、醫(yī)院名稱、病區(qū)床位、疾病診斷等信息報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構備案。待病情穩(wěn)定后應及時轉(zhuǎn)入定點醫(yī)療機構治療。 第二十一條 參保人員外出期間因突發(fā)急病不能回本地住院的,可在當?shù)匾患叶c醫(yī)療機構就醫(yī),但必須在3個工作日內(nèi),將住院日期、醫(yī)院名稱、病區(qū)床位、疾病診斷等信息報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構備案。 第二十二條 長期異地居住的參保人員,需到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構領取東營市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險異地居住審批表,經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構核準備案,可選擇1-3家當?shù)囟c醫(yī)療機構作為其就醫(yī)的定點醫(yī)療機構。住院治療時,必須在3個工作日內(nèi),將住院日期、醫(yī)院名稱、病區(qū)床位、疾病診斷等信息報原辦理核準手續(xù)的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構備案。 第二十三條 參保人員轉(zhuǎn)外就醫(yī),應符合以下條件: (一)本市因技術和設備條件不能診治的危重疑難病癥; (二)本市最高級別醫(yī)院不能確診的疑難病癥。 第二十四條 參保人員轉(zhuǎn)外就醫(yī)時,應先由最高級別醫(yī)院的副主任及以上職稱的醫(yī)師填寫東營市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)院審批表,加蓋定點醫(yī)療機構醫(yī)療保險管理辦公室和代收代繳單位公章后,到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構審批備案。 第二十五條 轉(zhuǎn)外就醫(yī)每次限選一家醫(yī)療機構,因病確需轉(zhuǎn)往第二家醫(yī)療機構的,應由第一家醫(yī)療機構出具轉(zhuǎn)院意見,報原辦理審批手續(xù)的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構審批備案。 第二十六條 城鎮(zhèn)居民普通門診醫(yī)療,應選擇一家社區(qū)衛(wèi)生服務機構作為本人門診就醫(yī)的定點醫(yī)療機構,報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構備案。 第二十七條 參保人員根據(jù)個人情況要求變更普通門診定點醫(yī)療機構的,應于每年的12月份報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構審批備案。 第六章 費用結算 第二十八條 參保人員到已聯(lián)網(wǎng)的定點醫(yī)療機構住院治療的,治療終結后,參保人員只需支付自己應負擔的醫(yī)療費用,應由基本醫(yī)療保險基金支付的醫(yī)療費用由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構結算。 第二十九條 參保人員到未聯(lián)網(wǎng)的定點醫(yī)療機構住院治療的,發(fā)生的住院醫(yī)療費用每月報銷一次。每月中旬,由代收代繳單位匯總后,持醫(yī)療保險手冊、住院審批表、發(fā)票、費用清單、出院診斷證明到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構按有關規(guī)定報銷。 第三十條 參保人員市外轉(zhuǎn)院、異地就醫(yī)發(fā)生的住院醫(yī)療費用,每月報銷一次。每月中旬,由代收代繳單位匯總后,持醫(yī)療保險手冊、住院審批表、發(fā)票、費用清單、出院診斷證明、病歷復印件到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構按有關規(guī)定報銷。 第三十一條 參保人員因突發(fā)急病到非本市定點醫(yī)療機構住院診治的,住院醫(yī)療費用按在本市定點醫(yī)療機構住院的規(guī)定報銷;異地居住人員辦理東營市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險異地居住審批表后,可在居住地定點醫(yī)療機構住院診治,住院醫(yī)療費用按在本市定點醫(yī)療機構住院的規(guī)定報銷。 第三十二條 參保人員未按規(guī)定辦理住、轉(zhuǎn)院審批手續(xù),經(jīng)查實確為本人住院的,住院醫(yī)療費用基本醫(yī)療保險基金負擔比例相應降低5個百分點。 第三十三條 參保人員在定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用,由代收代繳單位匯總后,持醫(yī)療保險手冊、發(fā)票到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構按有關規(guī)定報銷。 第七章 醫(yī)療服務管理 第三十四條 定點醫(yī)療機構要認真執(zhí)行基本醫(yī)療保險各項規(guī)定,門診開藥急性病不得超過3日量,慢性病不得超過7日量。 第三十五條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構應定期與定點醫(yī)療機構、零售藥店結算其墊付的醫(yī)療費用。結算時,先撥付定點醫(yī)療機構、零售藥店應結算費用的90%,其余10%留作為質(zhì)量保證金。 第三十六條 參保人員有下列行為之一的,醫(yī)療保險經(jīng)辦機構追回所支付的醫(yī)療費用: (1)將東營市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險手冊轉(zhuǎn)借他人就診的; (2)偽造涂改費用單據(jù),多報冒領的; (3)違反基本醫(yī)療保險規(guī)定的其他行為。 第三十七條 除中小學階段學生和少年兒童外,城鎮(zhèn)居民用藥、診療按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的有關規(guī)定執(zhí)行。中小學階段學生和少年兒童用藥、診療按照東營市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險兒童用藥和診療項目補充目錄執(zhí)行。 第三十八條 定點醫(yī)療機構應成立醫(yī)療保險管理機構,配合勞動保障部門做好參保人員就醫(yī)管理及費用結算工作。 第三十九條 定點醫(yī)療機構、零售藥店改名或地址搬遷,需到勞動保障部門和醫(yī)療保險經(jīng)辦機構登記備案。 第四十條 勞動保障部門對定點醫(yī)療機構、零售藥店實行年檢制度,并通過信用等級考核和目標規(guī)范化管理等措施,建立定點醫(yī)療機構、零售藥店的競爭激勵機制。定點醫(yī)療機構、零售藥店應當自覺接受檢查,并根據(jù)要求如實提供有關資料。對違反規(guī)定的定點醫(yī)療機構、零售藥店,可視情節(jié)分別給予通報批評、限期整改、暫停或取消其定點資格等處罰。 第四十一條 勞動保障部門應當會同物價、衛(wèi)生、藥監(jiān)等有關部門,加強對各定點醫(yī)療機構、零售藥店進藥渠道和藥品價格的監(jiān)督檢查,查處各種違法行為,保護參保人員的合法權益。 第八章 基金管理 第四十二條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行市級統(tǒng)籌,各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構征收的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費和財政補助資金,統(tǒng)一納入市級基本醫(yī)療保險基金,實行收支兩條線管理。 第四十三條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費,由市、縣區(qū)分級征收。市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構將本級征收和縣區(qū)上解的保險基金,全額劃轉(zhuǎn)到市財政專戶。各級財政補助資金直接劃撥到市財政專戶。 第四十四條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇支付實行市、縣區(qū)分級支付方式。 第四十五條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構按月編制城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險用款計劃,市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構負責審核并制定撥款額度,匯總后向市勞動保障部門、財政部門申請;市勞動保障部門、財政部門審核批準后,將資金劃撥到市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構;市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構分別將資金撥付到縣區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構;各醫(yī)療保險經(jīng)辦機構按規(guī)定進
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