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1 小兒休克ShockinChildren ICUinBeijingChildren sHospital 2003年 2 內容提要Objectives 休克的定義Defineshock休克分類Categorizeshock小兒心血管系統(tǒng)特點休克病理生理小兒休克臨床表現(xiàn)及早期診斷休克治療原則 3 休克定義 shockDefinition 多種原因引起的體循環(huán) macro circulation 和微循環(huán) micro circulation 功能障礙 導致生命器官血流灌注不足 使組織細胞缺氧和能量代謝紊亂 進而導致多臟器功能障礙的臨床綜合征 4 循環(huán)障礙 微循環(huán)障礙 生命器官血流灌注不足 組織細胞缺血缺氧能量代謝紊亂 多臟器功能發(fā)生障礙 多種病因 死亡 5 休克分類Categorizeshock 按病因分類 低血容量性休克 特征 血管內血容量不能滿足血管床容積而引起的 重度脫水 大出血 第三間隙滲液 燒傷 腹水 心源性休克 特征 心肌功能喪失病毒性心肌炎 III度AVB 先心病 心彈 心肌病 心包積液分布異常性休克 感染性 過敏性敗血癥 各種嚴重感染 胃腸道 中樞神經(jīng)系統(tǒng) 肺炎 骨髓炎 軟組織 其他類型休克 梗阻性 張力氣胸 肺栓塞 神經(jīng)原性 6 休克分類Categorizeshock 按臨床特性 代償期 compensatedstage 血壓正常 脈壓小臟器灌注不足 神志改變 少尿 呼吸 心率加快 CRT延長 失代償期 uncompensatedstage 血壓下降 難治性休克期 refractorystage 細胞代謝受損 不可逆期 irreversiblestage 細胞死亡 7 例1 男 5月 5kg唇裂修補術后傷口間斷出血5天Hb36g L面色蒼白 四肢發(fā)涼發(fā)花 RCT5 血壓60 24mmHg 尿少 診斷 Whatisthediagnosis 8 例1診斷 Whatisthediagnosis 低血容量性休克 失代償期HypovolemicShock DecompensatoryPhase進一步檢查凝血功能和凝血因子 PT17 6s APTT86 4s2R VIII13 血友病甲 失血性貧血 唇裂術后 9 例2 男 9月 7 5kg腹瀉1天 呼吸急促4小時 大便水樣 量多 次多 6小時未排尿 脫水貌 目光呆滯 呼吸困難 四肢發(fā)涼發(fā)花 RCT6 血壓60 40mmHg 血氣 pH6 9 PaCO218mmHg PaO298mmHg HCO29 6mmol L BE 20Whatisthediagnosis 10 例2診斷 Whatisthediagnosis 腹瀉病Diarrhoea低血容量性休克 失代償期HypovolemicShock DecompensatoryPhase失代償性代謝性酸中毒DecompensatoryAcidosis 11 例3 3個月 男 納差和面色蒼白12小時查體 HR300 BP70 50 RR50 T37周圍循環(huán)灌注差 反應差診斷 Whatisthediagnosis 12 例3診斷 WhatistheDiagnosis 治療前SupraventricularTachycardia 13 WhatisotherDiagnosis 治療后Wolf Parkinson WhiteSyndrome 14 血壓 心輸出量 心率 全身血管阻力 每搏輸出量 心肌收縮力 前負荷 后負荷 血液動力學有關因素 可測量的 通過治療可以調整的變量 小兒心血管系統(tǒng)解剖生理特點Anatomicalandphysiologicalcharacteristicsofcardio vascularsystem 右心占優(yōu)勢 左心發(fā)育差右心后負荷大 PAP高 70 30新生兒 30 10成人 儲備能力低房室腔小 壁薄 纖維組織多 心肌纖維少每搏心輸出量小 心率快以加快心率為代償機制心臟神經(jīng)支配以迷走神經(jīng)占優(yōu)勢 交感神經(jīng)發(fā)育差 傳導纖維發(fā)育不成熟代謝率高 心輸出量 kg較成人高 新生兒300 400ml kg min嬰兒180 240ml kg min成人70 80ml kgmin 結論 易發(fā)生心力衰竭 16 心率儲備能力HeartRateReserve 年齡正常最大儲備0 3m140 85 205 2203m 2yrs130 100 190 2102 10yrs80 60 140 200 10yrs75 60 100 180 17 前負荷儲備PreloadReserve 18 心臟收縮力儲備ContractilityReserve 19 后負荷儲備CardiacOutputReserve 20 二 小兒休克的病理生理 Pathophysiologicalmechanismofshock 21 休克病理生理pathophysiologyinshock 22 低血容量休克代償階段HYPOVOLEMICSHOCKCompensatoryPhase 神經(jīng)體液 交感腎上腺髓質興奮效應靜脈收縮Venoconstriction動脈收縮Arterialvasoconstriction心肌收縮力增加Increasedcontractility心率增快Tachycardia 通過心輸出量的重新分布 增加全身血管的阻力來維持正常的血壓 23 血壓 心輸出量 心率 全身血管阻力 每搏輸出量 心肌收縮力 前負荷 后負荷 血液動力學有關因素 可測量的 通過治療可以調整的變量 24 低血容量休克時血流動力學反應HemodynamicResponseinHypovolemicShock Heartrate Bloodpressure Cardiacoutput CompensatedShock DecompensatedShock 25 小兒失血性休克的血流動力學 新生兒循環(huán)血量85ml kg嬰兒80ml kg兒童75ml kg急性失血達循環(huán)血量5 10 出現(xiàn)癥狀 但血壓可不降低 代償 血液動力學 急性失血達循環(huán)血量 25 血壓下降 失代償 26 失血時血流動力學的變化 圖 27 心源性休克CARDIOGENICSHOCK 心泵衰竭或嚴重心律失常 心輸出量下降血管內血容量正?；蛟黾咏桓猩窠?jīng)系統(tǒng)的代償機制處于活躍狀態(tài) 血液由皮膚 腸系膜 腎循環(huán)轉移 心率增快 全身血管阻力增加 心輸出量的重新分布 維持正常的血壓 28 感染性休克featuresofsepticshock 臨床多見 病情最復雜 病死率最高感染性休克是其他休克發(fā)展到難治性階段或不可逆休克階段時的共同通路 此階段均存在感染性休克的發(fā)病機制 30 微循環(huán)障礙Dysfunctionofmicro circulation 休克早期 微循環(huán)缺血期 少灌少流交感 腎上腺髓質興奮 腎素 血管緊張素外周血管微A收縮 回心血量增加 內臟和腎缺血休克期 微循環(huán)瘀血期 多灌少流大量酸性產(chǎn)物堆積 毛后微V收縮 休克晚期 DIC期 不灌不流血管內皮廣泛損傷 膠原纖維暴露 激活內源性凝血系統(tǒng)皮膚與各臟器的微循環(huán)結構和狀態(tài)差異 31 二 免疫炎癥反應的失控cascadeofimmuno inflammatoryresponse 重要的體液和炎性介質TNF aIL 2 6 10NO血小板活化因子 PAF 32 雙刃劍 生理效應 病理效應 TNF濃度 TNF的雙向生物效應 33 三 神經(jīng)內分泌機制和其他體液介質 交感 腎上腺髓質興奮 兒茶酚胺釋放垂體 腎上腺皮質興奮 應激激素增加腎素 血管緊張素增加 血管收縮前列腺素 PGI2 血管擴張血栓素 TXA2 血管收縮 血小板聚集 細胞內鈣增加內皮素 ET 血管強烈收縮內啡肽濃度增加 血管舒張 血壓下降肝臟合成急性時相蛋白 CRP 34 感染性休克血流動力學 心輸出量增加CO 全身血管阻力降低SVR 有效循環(huán)血量低 但肝臟增大成人通過S G導管監(jiān)測血流動力學 35 三 小兒休克的臨床表現(xiàn)和診斷 ClinicalPresentationandDiagnosisofShockinChildren 兒科休克診斷難點difficultyindiagnosis 年齡差異 血壓 心率等各年齡組正常值不同 血壓不是早期的指標血流動力學參數(shù)監(jiān)測途徑困難 不監(jiān)測臟器功能 尤其心臟 發(fā)育不完善 代償能力弱 早期保護重要臟器 我們的對策 37 小兒休克的臨床觀察PhysicalExamination 心血管系統(tǒng)DirectCardiovascular心率Heartrate 快慢脈搏Pulses 強弱血壓Bloodpressure S D M 脈壓 器官灌注End organperfusion腦Brain皮膚Skin腎臟Kidney 通過全身灌注的評價和血氣分析 能在休克進入失代償期之前把它診斷出來 38 臨床判斷 1 心率 39 心率儲備能力HeartRateReserve 年齡正常最大儲備0 3m140 85 205 2203m 2yrs130 100 190 2102 10yrs80 60 140 200 10yrs75 60 100 180 40 臨床判斷 2 血壓兒童的正常血壓 1歲兒童正常收縮壓的中位數(shù) 第50百分位 公式 90mmHg 2 年齡歲 41 血壓有助于判斷休克的嚴重程度 代償失代償 收縮壓較正常低線下降10mmHg 應立即全面檢查有無休克的其他體征 42 不同年齡組的正常收縮壓下限 43 失血時血流動力學的變化 圖 44 中心和周圍脈搏觸摸方法PalpationofCentralandDistalPulses 心輸出量減少 脈壓變小 脈搏纖細 45 臨床判斷 3 臟器灌注 皮膚腦腎臟 46 皮膚灌注Skinperfusion 肢端溫度Extremitytemperature毛細血管再充盈時間Capillaryrefilltime CRT皮膚顏色Color紅潤Pink蒼白Pale青紫 發(fā)灰Blue發(fā)花Mottled 毛細血管再充盈CRT 在溫暖的環(huán)境中 CRT正常 2秒皮膚花紋 蒼白 CRT延長和周圍性青紫提示皮膚灌注不良 48 肢體抬起 到心臟水平 環(huán)境溫暖 保證A充盈 而不是V淤血手和腳應是暖和 干燥 淡紅色 CRT 2 CRT操作方法 49 50 51 大腦低灌注Brain 意識水平Levelofconsciousness清醒 Awake對聲音反應 Responsivetovoice對疼痛有反應 Responsivetopain對疼痛無反應 Unresponsive 肌張力 瞳孔大小 52 腎臟低灌注Kidneys 尿量Urineoutput正常 1 2mL kg hr低灌注 1ml kg hr需要留置導尿管精確持續(xù)監(jiān)測時實尿量膀胱內存留的尿量不反映腎臟目前的灌注情況 53 臨床觀察順序TypicalAssessmentorder 1 觀察神志狀態(tài)mentalstatus清醒 對聲音反應 對疼痛有反應 無反應 2 檢查心率 中心 周圍脈搏強度 皮膚顏色 溫度 CRT 3 測量血壓Measurebloodpressuresoon 4 監(jiān)測尿量Measureurineoutputlater 54 休克臨床表現(xiàn)clinicalpresentation 小兒休克的早期臨床表現(xiàn) earlyclinicalpresentation 臟器低灌注 急性神志改變 觀察1小時以上 皮膚 蒼白 濕冷 發(fā)花 CRT 2 少尿 尿量2mmol L 低氧血癥 PaO2 50mmHg 不能以心肺疾患解釋 56 四 小兒休克的監(jiān)測和治療 MonitorandTherapy 57 休克的監(jiān)測Monitor 整體監(jiān)測 HR RR 神志 面色 周圍循環(huán) 體溫血壓 血壓計 無創(chuàng) 連續(xù)有創(chuàng)橈動脈監(jiān)測 CVP5 12cmH2O尿量 Foley導尿管 1ml kg h為少尿血氣 pH 氧合 血常規(guī) WBC HCT 血生化 電解質 肝腎功能 X胸片 心影大小 肺水腫 心功能 床邊超聲心動圖EF0 67 0 08 FS0 31 0 04 反映左室收縮功能氧代謝 高乳酸血癥 混合靜脈氧飽和度增加 58 休克的治療原則Principleoftherapy 去除休克的病因及時的液體復蘇 糾酸 恢復內環(huán)境平衡血管活性藥物的應用強心和保護心功能呼吸支持免疫調節(jié) 腎上腺皮質激素DIC治療 59 針對休克病因治療 抗感染抗心律失常嚴重失血處理外科情況處理引流 積液 積氣等 60 除心原性休克 所有種類的休克在最初治療時都需要擴容 充分的液體復蘇目的 在低血容量休克時恢復有效的循環(huán)血量 在出血性休克時恢復攜氧能力 糾正代謝失衡 61 建立靜脈通路 開放2條靜脈通道中心靜脈置管 骨髓輸液 IO 4歲 1 液體復蘇 2 血管活性藥物 62 63 64 65 66 骨髓腔穿刺給藥示意圖 68 液體復蘇階段Liquidresuscitation 首批快速輸液 補充血容量 糾酸 降低血液粘稠度20ml kg 1h 2 1液orNS 0 5 1h 輕癥者血壓多可回升 繼續(xù)輸液 40 100ml kg 6 8h 2 3張 每批10 20ml kg 間斷給膠體液 血漿 白蛋白 右旋糖酐 羥乙基淀粉 好轉指標 RCT1ml kg h 休克基本糾正 69 血管活性藥物 血管活性藥的配制 6 原則 常用藥物及劑量 多巴胺Dopamine 多巴酚丁胺Dobutamine 腎上腺素Adreneline 氨力農amninon 阿拉明aramine 山莨菪堿654 2 70 兒茶酚胺藥代動力學CatecholaminePharmacokinetics 半衰期3 5分鐘達到穩(wěn)態(tài)15 20分鐘內一級動力學代謝方式Firstorderkinetics藥物轉運速度與血藥濃度之間的關系 線性關系 不同血管活性藥的比較 乘6原則 Timesixprinciple 乘6原則 對于20 kg患兒持續(xù)靜點腎上腺素的方法劑量 0 6 20 在100ml液體中加入12mg腎上腺素 相當于1ml h 0 1ug kg min 75 糾正酸中毒Correctacidosis 主要是乳酸等有機酸產(chǎn)生擴容同時即給予糾酸隨擴容后循環(huán)改善 代謝性酸中毒可糾正維持pH7 20 7 25以上嬰幼兒腎臟調節(jié)酸堿平衡功能不全 需少量給予糾酸5 NaHCO33 5ml kg 次 稀釋2倍 76 強心 護心 休克患兒均存在心功能障礙強心 多巴酚丁胺 安力農 地高辛 保護心肌 護心通 大劑量維生素C 能量合劑 維持電解質平衡 潘南金 K Na Ca 77 呼吸支持RespiratorySupport 心肺功能支持Heart lungSupport 嬰幼兒 NCPAPBiPAP氣管插管機械通氣 78 機械通氣患兒 79 免疫調控 爭分奪秒 從刺激到失控可在幾分鐘內發(fā)生發(fā)展 什么時候應用 如何應用 免疫保護 IVIG免疫抑制 激素和其他免疫抑制劑免疫清除 連續(xù)血液凈化 濾過 吸附 免疫雙向調節(jié) 布洛芬 654 2整體免疫調控 中藥 丹參 生脈液 魚腥草 針對性免疫調控 單克隆抗體 80 免疫調節(jié)劑 感染性休克治療程序圖 3 3 3 81 激素應用Steroid 免疫調節(jié) 抑制NF B活化減少血管滲透性穩(wěn)定細胞膜和溶酶體膜非特異性抗炎 抗內毒素 抗過敏作用增加心肌收縮力 和血管壁對血管活性藥反應抑制前列腺素合成用法 小劑量 生理劑量 替代治療氫化可的松琥珀酸鈉50mg 次 q6h 成人 甲強龍2 5mg kg 次 q6h 地米0 5mg kg dqd bid應用1周 82 DIC治療 積極治療原發(fā)病凝血四項 PT APTT FIB D dimer肝素 5 15ug kg h 負荷量75u kg缺什么補什么 凝血因子 血小板 ATIII 治療目標 APTT1 5 2倍 83 控制感染 G 羅氏芬 馬斯平 美平G 穩(wěn)可信 萬迅病毒 阿昔洛韋 更昔洛韋真菌 大扶康 二性霉素B 84 其他治療 納絡酮 0 01mg kg 5 10 一次 最大0 1mg kg 次 直至血壓有回升 持續(xù)靜點0 01mg kg h細胞能量的補充 vitC ATP 654 2 1mg kg 15 面色轉紅 循環(huán)好轉 延長給藥時間 使用10次不見好轉停用 85 休克的流行病學ShockEpidemiology 北京兒童醫(yī)院PICU1996 2000年PICU221例 占危重癥18 病死率47 小兒休克流行病學ShockEpidemiology 近10年文獻報告PICU感染性休克病死率作者JacobsCarcilloRomanoStorgionSantoGohe年份199019911993199419961999病例14334 15 235515848病死率1047 73 26255561 注 括弧內為慢性病患兒 87 休克預后不良的指征 開始治療時間過晚或治療不當 早期診斷不認識 液體復蘇不完全感染不得到預期改善 抗感染不正確嬰幼兒休克 臟器功能代償差難以糾正的高乳酸血癥 持續(xù)臟器缺血缺氧深昏迷 呼吸窘迫 腦和呼吸系統(tǒng)損害嚴重合并多臟器功能衰竭 88 循環(huán)障礙 微循環(huán)障礙 器官血流灌注不足 組織細胞缺血缺氧 多臟器功能發(fā)生障礙 腦 急性神志變化腎 少尿 1ml kg h 循環(huán) 心率增快皮膚 肢端發(fā)涼發(fā)紺毛細血管充盈時間延長 呼吸增快pH 呼堿 代酸高乳酸血癥 心功能障礙 心力衰竭呼吸功能障礙 ALI和ARDS腦功能障礙 腦水腫 顱內壓增高腎功能障礙 腎小管變性壞死胃腸功能障礙 腸麻痹 胃腸道出血 腸道細菌移位DIC 彌漫性血管內凝血 脫水 失血 心衰 燒傷 中毒 感染 DIC 過敏 心率血壓脈搏 89 小兒休克掌握要點 休克概念休克的病因分類臟器低灌注診斷休克治療原則休克液體復蘇方法血管活性藥物配制方法 90 五 小兒休克臨床病例分析 Caseanalysis 91 病案分析1 15個月幼兒 10kg病史腹瀉 嘔吐3天今晨起拒奶今日起反應差 嗜睡 92 體格檢查 患兒被抱于母親膝上 嚴重嗜睡生命體征 心率 178次 分 律齊 呼吸 45次 分 血壓 收縮壓 90mmHg 體溫 38 雙肺呼吸音清外周脈搏弱四肢涼 皮膚發(fā)花 CRT5 粘膜干燥 心率呼吸血壓臟器灌注 93 診斷 腹瀉病脫水 中度 重度 休克 代償期 94 對休克病人的最初處理 給予吸氧監(jiān)測心率 血壓 氧合功能評價血氣建立血管通路監(jiān)測尿量 95 病案分析 病情進展 給予患兒吸氧并實施監(jiān)護 但無法由外周血管建立血管通路在這種情況下 你該怎么辦 96 休克時血管通路的建立 對于失代償性休克 限定操作時間在90秒內 或限定操作次數(shù)在3次以內 必須建立血管通路嘗試骨髓腔內輸液嘗試中心靜脈置管或靜脈切開 如果有熟練操作人員 97 病案分析 病情進展 通過股靜脈建立了血管通路 血電解質送檢患兒解水樣便1次 量多 你將補給何種液體 補液量及補液速度如何 98 休克的治療 最初以20mL kg快速補液 晶體液 NS 2 1 1 4 SB膠體液血液 99 進一步臨床評價 尿量動脈血pH PaCO2 PaO2胸片 100 病案分析1 動脈血氣結果 pH 7 20 7 35 7 45 PaCO2 20mmHg 40 PaO2 148mmHg 95 100 HCO3 12mmol L 24 101 病案分析 對動脈血氣結果的解釋 pH 7 20 酸中毒HCO3 12 急性代謝性酸中毒PaCO2 20mmHg 部分呼吸代償 102 Na 127mEq L 135 145 K 3 7mEq L 3 5 5 5 Cl 91mEq L 95 110 Glucose 32mg dl 90 120 BUN 56 40 病案分析 血電解質結果 103 輸入含糖液的危害 5 的葡萄糖 100mL含5g葡萄糖20mL含1g葡萄糖20mL kg 1g kg應避免使用含糖液去補充血容量 104 病案分析 再次評價 在輸入20mL kg的生理鹽水之后心率為180次 分皮膚灌注不良 末梢動脈搏動微弱患兒目前的生理狀況如何 下一步如何處理 105 病案分析 答案 休克沒有糾正 繼續(xù)輸液再次補給晶體液20mL kg再次評價 心率 脈搏 血壓 灌注 皮膚 神志 尿量 重復輸入20mL kg的液體每次輸液后重新評價可輸入膠體液 血漿5 10ml kg 白蛋白5g 次 106 病案分析 病情進展 在4小時內總共輸入70mL kg的液體后心率為130次 分患兒意識較前清醒復查動脈血氣pH為7 36尿量每小時1mL kg休克基本控制 需繼續(xù)監(jiān)測和治療 107 例2感染性休克 男 6歲 發(fā)熱18小時 皮疹2小時 2002年5月入院 查體 呼吸44 HR180 BP70 40mmHg 煩躁 雙肺音清 心音低鈍 皮膚較多淤斑 融合成片 尿量少20ml h 四肢發(fā)涼發(fā)花 RCT5 CSF 皮膚壓片G 球菌WBC12000 N90 PLT4萬 乳酸6mmol L pH7 14 診斷 暴發(fā)性流腦休克型 DIC治療 羅氏芬 擴容糾酸強心 血管活性藥 激素 IVIG 肝素NCPAP呼吸支持 6h后休克基本糾正 擴容達70ml kg 但仍存在嚴重代酸和皮膚淤斑增加 同時有消化道出血 108 繼續(xù)擴容 達100ml kg 120ml kgDIC治療 肝素10ug kg h 10h血壓 尿量穩(wěn)定 皮膚淤斑未再擴大 休克糾正 加強抗感染 馬斯平48h出現(xiàn)肺水腫 調整強心藥 利尿 加強呼吸支持 24h后好轉 腦水腫治療 甘露醇0 5g kg q6h第5天 心 肺 腦 DIC 胃腸情況均有好轉 共住院23天 痊愈出院 109 110 111 病例摘要 3 趙 男 5歲半發(fā)熱40小時 胸悶無力8小時于2000 9 29 2pm急診入內6體征 RR60 P112 脈弱 BP70 54 T38 5 面灰白 嗜睡 心音低鈍 心律不齊 肝肋下8cm 四肢末梢冰涼 血常規(guī) WBC1 2萬 N74 PLT22 6萬 Hb13 5EKG AVBIIIO 室速 UCG 左房增大 左室收縮功能減低 EF47 FS23 二 三尖瓣返流 112 113 入院診斷 病毒性心肌炎AVBIIIo 室性心動過速心原性休克 114 115 趙天明 9 30 116 117 治療總結 臨時心臟起搏器10天呼吸支持NCPAP15天床旁血液濾過10天心血管支持2周營養(yǎng)代謝支持2周抗感染 羅氏芬 美平 大扶康免疫調節(jié) IVIG 激素 118 Thanks 謝謝 120 題1休克的定義 多種原因引起的體循環(huán)和微循環(huán)功能障礙 導致生命器官血流灌注不足 使組織細胞缺氧和能量代謝紊亂 進而導致多臟器功能障礙的臨床綜合征 121 題2 小兒低血容量性休克常見于 重度脫水 大出血 第3間隙大量滲液等臨床疾病 過敏性休克和感染性休克屬于分布異常性性休克 122 題3臟器低灌注的診斷 急性神志改變皮膚 蒼白 濕冷 發(fā)花 CRT 2 少尿 尿量2mmol L 低氧血癥 123 題4小兒休克治療原則 寫出前3條 去除休克的病因及時的液體復蘇 糾酸 恢復內環(huán)境平衡血管活性藥物的應用強心和保護心功能呼吸支持免疫調節(jié) 腎上