醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書.doc

醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書申請(qǐng)單位 (章)法定代表人(主要負(fù)責(zé)人) (章)登記號(hào) (醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼)申 請(qǐng) 日 期 年 月 日中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制填表說明1 此表為醫(yī)療機(jī)構(gòu)向登記機(jī)關(guān)申請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)時(shí)專用。2 附表14-2醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼 按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（1991）第6號(hào)文件衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫(kù)管理辦法（暫行）和補(bǔ)充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定填寫。3 附表14-2隸屬關(guān)系 在后面的括號(hào)中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)。4 附表14-2所有制形式 在后面的括號(hào)中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)。5 附表14-2服務(wù)對(duì)象 填寫要求同4。6 附表14-2法定代表人 醫(yī)療機(jī)構(gòu)為法人單位的，填寫其法定代表人姓名；不屬于法人單位的，填寫主要負(fù)責(zé)人姓名。7 附表14-3 在每項(xiàng)空格中填寫相應(yīng)相應(yīng)項(xiàng)目的人數(shù)。8 附表14-3管理人員 指醫(yī)療機(jī)構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)人和職能科室的各級(jí)管理人員，財(cái)務(wù)人員除外。9 附表14-3康復(fù)治療人員 指從事運(yùn)動(dòng)治療、作業(yè)治療、言語(yǔ)治療、物理因子治療和傳統(tǒng)康復(fù)治療的人員。10. 附表14-4普通設(shè)備 按醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)中的醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)填寫。11附表14-5出院者平均住院日數(shù)計(jì)算公式:出院者占用總床日數(shù)/出院人數(shù)12附表14-5 平均每一門診診療人次醫(yī)療費(fèi)(元)計(jì)算公式:上一年全年門診醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)(元)/上一年全年門診診療人次總數(shù)門診醫(yī)療費(fèi)用包括:掛號(hào)費(fèi):持號(hào)費(fèi)、藥費(fèi)、檢查治療費(fèi)等門診收入.13附表14-5 平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)(元)計(jì)算公式:上一年全年出院者住院醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)(元)/上一年全年出院總?cè)藬?shù) 住院醫(yī)療費(fèi)用包括：住院費(fèi)、藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、檢查治療費(fèi)等住院收入。14。附表5-6 出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)(元)計(jì)算公式:平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)(元)/出院者平均住院日附表14-2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)況醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱:開業(yè)日期 年 月 日登記號(hào)(醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼) 所有制形式 全民 集體 私人 中外合資合作 其它 ( )隸屬 中央屬 省、自治區(qū)、直轄市屬 直轄市地區(qū)、省轄市、地區(qū)(盟屬)關(guān)系 省轄市區(qū)地轄市屬 縣(旗)屬 街道辦事處屬 鄉(xiāng)(鎮(zhèn))屬村屬其它 ( )主管單位名稱:服務(wù)對(duì)象 社會(huì) 內(nèi)部 境外人員 社會(huì)+境外人員 ( )醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址:電話傳真郵政編碼 法定代表人姓名 性別 男女主要負(fù)責(zé)人姓名 性別男女出生年月 專業(yè)出生年月 專業(yè)職務(wù) 職稱職務(wù) 職稱最高學(xué)歷最高學(xué)歷占地面積 建筑面積 建筑面積中業(yè)務(wù)用房面積 資金總計(jì) 萬元固定資金 萬元流動(dòng)資金 萬元服務(wù)方式 門診 急診 住院 家庭病床 巡診 其他床位數(shù)牙科診椅數(shù)備注:附表14-3 人員情況職工總數(shù)：其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)：行政后勤人員數(shù)：醫(yī)生主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師住院醫(yī)師醫(yī)士藥劑人員主任藥師副主任藥師主管藥師藥師藥士檢驗(yàn)人員主任檢驗(yàn)師副主任檢驗(yàn)師主管檢驗(yàn)師檢驗(yàn)師檢驗(yàn)士護(hù)理人員主任護(hù)師副主任護(hù)師主治護(hù)師住院護(hù)師護(hù)士放射技術(shù)人員主任技師副主任技師主管技師技師技士工程技術(shù)人員高級(jí)工程師工程師助理工程師技術(shù)員研究人員研究員副研究員助理研究員實(shí)習(xí)研究員教學(xué)人員教授副教授講師助教財(cái)務(wù)人員高級(jí)會(huì)計(jì)師會(huì)計(jì)師助理會(huì)計(jì)師會(huì)計(jì)員管理人員營(yíng)養(yǎng)師營(yíng)養(yǎng)士助產(chǎn)士康復(fù)治療人員工人其他人員鄉(xiāng)村醫(yī)生村衛(wèi)生員附表14-4 儀器設(shè)備情況名 稱數(shù) 量名 稱數(shù) 量大型儀器設(shè)備（1）伽瑪?shù)叮?0）r-照相機(jī)（2）核磁共振成像儀（MRI（11）體外循環(huán)機(jī)（3）全身CT（12）腹腔鏡（手術(shù)機(jī)）（4）頭部CT（13）碎石機(jī)（5）鈷-60治療機(jī)（14）彩色多普成像儀（6）加速器（15）自動(dòng)生化分析儀（10萬元以上（7）500mAX光機(jī)（16）血液透析機(jī)（8）800mAX光機(jī)（17）環(huán)氧 烷消毒設(shè)備（9）1000mAX光機(jī)普通設(shè)備注：普通設(shè)備欄如不夠，請(qǐng)自行另附頁(yè)。附表14-5 上一年度業(yè)務(wù)工作概況服務(wù)量門診診療人 次急診診療人次入院病人人次床位周轉(zhuǎn)次數(shù)出院者平均住院日床位使用率家庭病床出診人次 收 入來 源萬元國(guó)家撥款業(yè)務(wù)收入集資捐款貸款其它經(jīng)常性撥款?？顦I(yè)務(wù)收入分類萬元藥品費(fèi)住院床位費(fèi)檢查費(fèi)手術(shù)費(fèi)掛號(hào)費(fèi)診療費(fèi)其 他支 出 萬元人員開支藥品購(gòu)置設(shè)備購(gòu)置消耗品購(gòu) 置維修其他基本工資資金補(bǔ)貼平均每一門診診療人次醫(yī)療費(fèi)（元）平均每一出院者住院醫(yī)療