一般護理記錄單書寫方法.doc

護理記錄單書寫規(guī)范和要求一、基本要求1. 根據(jù)衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范（2010）及衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于在醫(yī)療機構(gòu)推行表格式護理文書的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)2010125號）文件要求制定本規(guī)范。2. 護士需要填寫、書寫的護理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、病危（病重）患者護理記錄單、手術(shù)清點記錄單。3. 護理文書一律使用藍黑或碳素墨水筆書寫。4. 護理文書一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，日期用年月日，時間采用24小時制，具體到分鐘。5. 護理文書記錄內(nèi)容應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、規(guī)范。6. 書寫應(yīng)當使用中文、醫(yī)學術(shù)語和通用的外文縮寫，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。7. 書寫過程中出現(xiàn)錯字時，用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級護理人員有審查修改下級護理人員書寫的記錄的責任。8. 實習護士、試用期護士、未取得護士資格證書或未經(jīng)注冊護士書寫的護理記錄，應(yīng)由本醫(yī)療機構(gòu)具有合法執(zhí)業(yè)資格的護士審閱并簽名，需修改時用紅色筆修改并簽名。 9. 進修護士由接受進修的醫(yī)療機構(gòu)認定其工作能力后方可書寫護理文書。二、體溫單填畫要求1.體溫單項目分為楣欄、一般項目欄、生命體征繪制欄、特殊項目欄。2.各項目欄除特殊要求和說明外，均應(yīng)使用同色筆書寫。3.數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯數(shù)字表述，不書寫計量單位。4.體溫單填寫、繪畫過程中出現(xiàn)錯誤時應(yīng)重新書寫?！咎顚懻f明】1.楣欄項目包括：科室、床號、姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、入院日期，均使用正楷字體書寫。2.一般項目欄包括：日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)等。（1）日期：住院日期首頁第1日及跨年度第1日需填寫年-月-日（如：20100729）。每頁體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫月-日（如08-01），其余只填寫日期。（2）住院天數(shù)：自入院當日開始計數(shù)，直至出院。（3）手術(shù)后天數(shù)：自手術(shù)次日開始計數(shù)，連續(xù)書寫14天，若在14天內(nèi)進行第2次手術(shù)，則將第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。3.生命體征繪制欄：包括體溫、脈搏描記及呼吸記錄區(qū)。（1）體溫4042之間的記錄：用紅色水筆在4042之間以正楷漢字縱向頂格填寫患者入院（急診手術(shù)入院）、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等。除手術(shù)不寫具體時間外，其余均按24小時制，精確到分鐘，轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入科室填寫。書寫可超過40，破折號占兩小格，如“入院九時十分”。急診手術(shù)住院患者入院時間從患者進入手術(shù)室時間算起，其他患者入院時間從到達病房辦理住院程序時間算起。體溫符號：口溫以藍“”表示，腋溫以藍“”表示，肛溫以藍“”表示。 每小格為0.2，按實際測量度數(shù)，用藍色筆繪制于體溫單3542之間，相鄰溫度用藍直線相連。新入院患者體溫超過40，仍畫在相應(yīng)位置。 體溫不升時，可將“不升”二字寫在35線以下。物理降溫30分鐘后、藥物降溫30分鐘后至兩小時內(nèi)測量的體溫以紅圈“”表示，畫在降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線（下降）或紅直線（上升）與降溫前溫度相連，體溫無變化時在降溫前溫度外畫紅“”表示。一般住院（含新入院）患者每天測量體溫、脈搏、呼吸1次，發(fā)熱、手術(shù)、病危（病重）、感染性疾病等患者按醫(yī)囑或?qū)？谱o理常規(guī)處理。患者拒絕測體溫、擅自離院時在體溫單37線對應(yīng)時間上用藍色“”表示，與前后之間不連線，即曲線在該時間格內(nèi)間斷。（2）脈搏脈搏符號：以紅點“”表示，每小格為4次/分，相鄰的脈搏以紅直線相連。心率用紅“”表示，兩次心率之間也用紅直線相連。脈搏與體溫重疊時，先劃體溫符號，再用紅色筆在體溫符號外劃“”。與肛溫重疊時在藍“”內(nèi)畫紅點“”表示；與口溫重疊時在藍“”外畫紅“”表示。脈搏短絀患者應(yīng)同時測量心率和脈率，二者之間用紅直線填滿。（3）呼吸以阿拉伯數(shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)，用紅色筆記錄在呼吸欄目內(nèi)。如每日記錄呼吸2次以上，在相應(yīng)欄目內(nèi)上下交錯記錄，第1次呼吸記錄在上方。使用呼吸機患者的呼吸以“R”表示，在體溫單相應(yīng)時間欄目內(nèi)用黑色筆頂格畫“R”。4.特殊項目欄包括：血壓、入量、尿量、大便、引流量、體重、身高等需觀察和記錄的內(nèi)容。（1）血壓單位: 毫米汞柱（mmHg）。記錄方式：收縮壓/舒張壓（130/80）。記錄頻次：新入院患者及時測量血壓并記錄，余根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄，如為下肢血壓需標注。欄目內(nèi)每日可記錄兩次，若測量兩次以上可記錄在空格欄或護理記錄單。（2）入量單位：毫升（ml）。記錄頻次：將24小時總?cè)肓坑涗浽谙鄳?yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時填寫1次。不足24小時按實際時間記錄：量/時間（小時數(shù)），如1500/13。（3）尿量單位：毫升（ml）或次/日。記錄頻次：將24小時小便次數(shù)或總量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時填寫1次。不足24小時按實際時間記錄：量/時間（小時數(shù)），如1600/15。 “”表示小便失禁，導(dǎo)尿以“C”表示，長期留置尿管以“C+”表示。長期留置尿管尿量記錄：量/ C+ /時間（小時數(shù)），如：2800/ C+/20；如滿24小時則不需寫時間，如：3000/ C+。（4）大便單位：克（g）或次/日。記錄頻次：將24小時大便次數(shù)或總量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時填寫1次。其他情況：患者無大便，以“0”表示；灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例：1/E表示灌腸后大便1次；0/E表示灌腸后無排便；11/E表示自行排便1次，灌腸后又排便1次；“”表示大便失禁，“”表示人工肛門。（5）量（ml）欄按醫(yī)囑或?qū)？埔笥涗浥懦隽?，空格處填寫排出液（引流、嘔吐、痰等）的名稱，將24小時量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)，不足24小時記錄：量/時間，如：痰量（ml），100/18。（6）體重單位：公斤（kg）。記錄頻次：新入院患者當日應(yīng)當測量體重并記錄，余根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄。特殊情況：如因病情重或特殊原因不能測量者，在體重欄內(nèi)可填上“臥床”。（7）身高 單位：厘米（cm）。記錄頻次：新入院患者當日測量身高并記錄，余患者根據(jù)醫(yī)囑或者?？埔鬁y量并記錄。 （8）空格欄可填寫需要增加的觀察內(nèi)容和項目，如記錄管路情況等。使用HIS系統(tǒng)等醫(yī)院，可在系統(tǒng)中建立可供選擇項，在相應(yīng)空格欄中予以體現(xiàn)。三、 醫(yī)囑單記錄要求1. 護士過長期醫(yī)囑應(yīng)在醫(yī)囑單上簽全名，執(zhí)行臨時醫(yī)囑后及時簽上全名及時間。2醫(yī)囑有藥物過敏試驗者，應(yīng)將藥物過敏試驗的結(jié)果填寫在醫(yī)囑單上，執(zhí)行者在醫(yī)囑單上簽名。3.搶救結(jié)束后醫(yī)生補記的口頭醫(yī)囑執(zhí)行護士應(yīng)及時簽全名和執(zhí)行時間。【填寫說明】（一）長期醫(yī)囑單長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、開始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、護士簽名、頁碼。其中，由醫(yī)師填寫開始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間。護士每天執(zhí)行長期醫(yī)囑的給藥單、輸液單、治療單等，由執(zhí)行護士簽名，不歸入病歷。（二） 臨時醫(yī)囑單臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、日期和時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行護士簽名、執(zhí)行時間、頁碼。其中，由醫(yī)師填寫醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容；由執(zhí)行臨時醫(yī)囑的護士填寫執(zhí)行時間并簽名。四、護理記錄單書寫要求 1.適用范圍：病重、病?；颊?，病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護的患者。2.病重（病危）患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重（病危）患者住院期間護理過程的客觀記錄。3.病重（病危）患者護理記錄內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、科室、住院病歷號（或病案號）、床位號、診斷、頁碼、記錄日期和時間、根據(jù)?？铺攸c需要觀察、監(jiān)測的項目以及采取的治療和護理措施、護士簽名、頁碼等。護理記錄應(yīng)當根據(jù)相應(yīng)?？频淖o理特點設(shè)計并書寫，以簡化、實用為原則。4.按醫(yī)囑或?qū)？埔蠹皶r觀察病情變化、準確測量各項數(shù)值并記錄。5.每天7:00將24小時出、入量匯總于護理記錄單上，不足24小時按實際時間書寫，用紅筆上、下劃線標識，簽全名，然后記錄在體溫單上。6.搶救患者應(yīng)在班內(nèi)或搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記搶救護理記錄，內(nèi)容包括病情變化、搶救時間及護理措施。7.病重（病危）患者出院、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出科室應(yīng)記錄。8.門急診留觀危重病人按危重護理記錄要求書寫?！咎顚懻f明】（一）楣欄：包括患者科室、床號、姓名、年齡、性別、住院病歷號、入院日期、診斷。（二）項目內(nèi)容：1.出、入量，單位為毫升（ml）。入量項目包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物（折算成含水量ml）和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液等。出量項目包括：尿、便、嘔吐物、引流物等，需要時，寫明顏色、性狀。按醫(yī)囑要求及時、準確、詳細記錄，注明出、入量的具體時間，每班小結(jié)一次，記錄在病情觀察欄內(nèi)。出量下的空格欄可填寫需要增加的觀察項目和內(nèi)容。2.意識。根據(jù)患者實際意識狀態(tài)選擇填寫：清醒、嗜睡、意識模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄狀態(tài)。3.體溫（T），單位為。直接在“體溫”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。4.脈搏(P)/心率（HR），單位為次/分。直接在“脈搏/心率”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位，脈搏短絀者同時記錄脈率和心率。5.呼吸（R），單位為次/分。直接在“呼吸”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。6.血壓（BP），單位為毫米汞柱（mmHg）。直接在“血壓”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。7.血氧飽和度，單位為%。根據(jù)實際填寫數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。8.吸氧，單位為升/分（L/min）?？筛鶕?jù)實際情況在相應(yīng)欄內(nèi)填入數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位，并記錄吸氧方式，如鼻導(dǎo)管、面罩等。9.皮膚情況。根據(jù)患者皮膚出現(xiàn)的異常情況選擇填寫，如壓瘡、出血點、破損、水腫等。10.管路護理。根據(jù)患者置管情況填寫，如靜脈置管、導(dǎo)尿管、引流管等。11.病情觀察及措施。簡要記錄患者病情以及根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化采取的措施。五、手術(shù)清點記錄單填寫要求1手術(shù)清點記錄內(nèi)容包括患者科別、姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、輸血情況、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、手術(shù)器械護士和巡回護士簽名等。2. 手術(shù)清點記錄應(yīng)當在手術(shù)結(jié)束后即時完成，由手術(shù)器械護士和巡回護士簽全名。3. 表格內(nèi)的清點數(shù)必須用數(shù)字說明，不得用“”表示。表格內(nèi)的清點數(shù)目必須清晰，數(shù)字書寫錯誤時應(yīng)由當事人即時重新書寫，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。4. 空格處可以填寫其他手術(shù)物品。5. 無菌包包外滅菌指示卡、植入體內(nèi)醫(yī)療器具的相關(guān)標識、條形碼粘貼于手術(shù)清點記錄單背面指定處。 準旗大路醫(yī)院護理部 護理記錄單書寫規(guī)范和要求一、 書寫的方法及具體要求 （一）所有住院病人護理記錄均要建立護理記錄單一級護理記錄于一級護理記錄單上，二級和三級分別記錄于一般護理記錄單上。病危和特護病人記錄于重癥護理記錄單上。（二）護理記錄單必須由有執(zhí)業(yè)證的護士書寫并簽全名，無證人員不能單獨書寫或簽名，見習護士、無證人員書寫的護理記錄單必須由有執(zhí)業(yè)證護理人員審閱、修改后畫斜線簽名，無證人員以分母簽名，有證人員以分子簽名。（三）時間的書寫：應(yīng)是書寫者提筆開始書寫的時間，不能提前或拖后，要事實求是，一天內(nèi)只寫一次日期即可，其它只寫具體時間。夜間24點書寫為“0”點，并書寫日期。（四）格式的書寫：首次或病程開頭空二個字 ，以后書寫空半個字空隙即可，上下不撞線、簽名后應(yīng)留有兩個字的空隙。（五）統(tǒng)一使用黑色碳素筆，一張護理記錄單上不能出現(xiàn)深藍、淺藍、深紅、淺紅的字跡。保持書面美觀、賞心悅目。上午8時到下午17點59分用蘭筆，下午18時到上午7點59分用紅筆，應(yīng)當文字工整，字體大小盡量保持一致，字跡清晰，不能龍飛鳳舞，不易辨認，即使是簽名也要整齊劃一，不能隨意行事，不得涂改，若出現(xiàn)錯字時，應(yīng)用原筆在錯字的上方劃雙橫線，將正確的字寫在上面，不必因一兩個錯字將整頁重新抄寫。一頁內(nèi)涂改兩處應(yīng)重新書寫，代抄者要保留原稿，一并放入病歷中，不得用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡，特別是關(guān)鍵數(shù)據(jù)有涂改或不清，如搶救時患者的心率、血壓、死亡的時間等，在法律上易引起爭議。（六）護理記錄單應(yīng)存放在病歷夾中，書寫后歸位，以免濺到水漬、污漬。（七）記錄頻次原則上隨病情變化及時記錄。一般情況下一級護理每小時記錄1次，二級護理每班記錄1次，三級護理每周至少記錄1-2次。遇有病情變化或特殊檢查、處置時隨時記錄。（八）護理記錄中的診斷盡量用文字書寫，如有特殊，且確實是國際統(tǒng)一規(guī)定的，用符號書寫也可以，但是必須與醫(yī)療一致。（九）在護理記錄單頁數(shù)排序方面，危重與護理記錄單互轉(zhuǎn)時應(yīng)該連續(xù)編排，不需要重新再編頁數(shù)。更改護理級別時，如本頁護理記錄單未書寫完，則繼續(xù)使用，在病情處置欄中書寫所更改護理級別的情況，在書寫第二頁護理記錄單時，更換為現(xiàn)有的護理級別相對應(yīng)的護理記錄單。（十）首次病程、每頁病程及出院記錄護士長要在24小時檢查審閱并簽名。（十一）數(shù)字一律有阿拉伯數(shù)字及公認的英文縮寫字母。二、記錄的內(nèi)容首次護理記錄是指患者入院后由經(jīng)管護士或值班護士書寫的第一次護理過程的記錄,要求在患者入院后4小時內(nèi)完成。首次護理記錄的內(nèi)容包括：1、入院時間、入院方式、診斷；2、主訴不適癥狀；3、簡要病史，與本次發(fā)病有關(guān)的過去史；4、生命體征；5、護理查體獲得的陽性體征；6、生活自理情況（包括異常情況或殘疾）；7、護理級別；8、醫(yī)囑飲食要求；9、治療、護理措施實施情況及效果；10、重要的告知項目、效果。不規(guī)范案例5:30以“冠心病、高血壓3級（極高危險組）、心功能級”為診斷入院。右手有一靜脈通路，靜滴5%GS 250ml、硝普鈉30mg，30ug/min，入病房時液體剩余200ml?？诖桨l(fā)紺，雙下肢輕度指壓痕。自訴“喘，呼吸費力，不能平臥?！盩36.0，P110次分，R30次/分，Bp200/110mmHg。心電監(jiān)護示：竇律，心率110次/分。采血標本急檢腎功、離子。級護理，低鹽低脂飲食，吸氧4L/min，取半臥位，硝普鈉調(diào)至50ug/min。行心電圖檢查，指導(dǎo)臥床休息，應(yīng)在床上進食、洗漱、排二便，體位變動不宜過大，應(yīng)用硝普鈉相關(guān)知識，患者及家屬表示了解。存在問題：未記錄入院時間；未記錄入院方式；內(nèi)容層次不清，混亂。 首次護理記錄規(guī)范樣例 17:30 患者，男，40歲、于下午六時由家屬陪伴步入病房，診斷膽結(jié)石（脅痛）自訴：右上腹部疼痛并向右肩背放射2天，查體溫：36.6度 脈搏：80次/分 呼吸:20次/分 血壓：107/75mmHg 。患者神志清，精神差，痛苦貌、面色微黃，舌淡紅、苔薄白、脈玄緊、2年前進食油膩食物后出現(xiàn)右上腹疼痛不適，治療后好轉(zhuǎn)（具體用藥不詳），2天前又出現(xiàn)右上腹疼痛并向右肩部放射，來院就診B超單回報：結(jié)石性膽囊炎。入院后給予二級護理，禁食、應(yīng)用抗生素，糾正水、電解質(zhì)酸堿平衡、解痙治療，指導(dǎo)宜臥床休息，講解疾病有關(guān)知識，入科宣教已做，患者及家屬表示了解。首次護理記錄規(guī)范樣例 2 10：00患者，男、48歲、于晚九時由平車推入病房，診斷：骨盆骨折（骨折）留置尿管及靜脈液體由骨2科帶入，尿管固定完好，尿液清亮，正在靜脈液體 5%GS250ml+七葉皂苷鈉30mg 50滴/分，液體余約100ml。自訴車禍致會陰部疼痛并雙下肢活動障礙3天。查體溫36.3度，脈搏90次/分，呼吸20次/分，血壓101/78 mmHg。觀患者神志清，精神差，面色微黃，舌淡紅苔薄白，脈虛細。入院后給2級護理，半流食，預(yù)防感染，止血，支持并抗休克治療。指導(dǎo)絕對臥硬板床休息，按摩受壓部位1次/2小時，骨盆帶固定骨盆，指導(dǎo)講解疾病有關(guān)知識，入科宣教已做，患者及家屬表示了解。首次護理記錄規(guī)范樣例 39:00于8：30平車推入病房，診斷為“腦出血”。呈淺昏迷狀態(tài)，躁動，雙側(cè)瞳孔等大正圓，直徑3mm，對光反射靈敏。左側(cè)肢體肌力 級，右側(cè)肢體肌力 級。心電監(jiān)護示：竇律。特級護理，禁食水。吸氧3L/min。在征得家屬同意后給予約束帶約束四肢。行術(shù)前準備，頭部備皮，采血交錯送檢。硝普鈉以 10ml/h輸液泵中。首次記錄中如何書寫現(xiàn)病史首次記錄中現(xiàn)病史的書寫原則為現(xiàn)病史與病情發(fā)展有必然聯(lián)系的寫，沒有則不寫。如：藥物中毒的患者，經(jīng)急診洗胃后入院；心?；颊呓?jīng)急診心肺復(fù)蘇后入院；腸梗阻病人，1月前在某醫(yī)院做闌尾切除術(shù)；嘔血病人在家嘔幾次，量多少。 三、住院過程記錄 1、住院過程記錄的內(nèi)容包括病情變化時患者的主訴，發(fā)生變化的生命體征，護理查體獲得的陽性體征，針對病情變化采取的治療、護理措施及效果，重要的健康教育內(nèi)容、效果等。住院過程記錄樣例23:0020:50患者自訴頭暈頭痛，測P92次/分，R22次/分，Bp170/120mmHg。通知值班大夫李大夫，給予心痛定10mg舌下含服，安慰患者不要緊張，并告知藥物的作用。21：30自訴頭痛頭暈減輕， Bp140/95mmHg，告知患者及家屬注意休息，按時服藥，患者表示了解。 2、住院過程記錄中特殊情況的書寫 每日均要進行的護理觀察項目。首次護理記錄正常，以后無變化則不需描述；首次記錄有異常情況，則需記錄，直至正常或穩(wěn)定，隨時變化隨時記錄。如：瞳孔等大正圓3mm，以后不必寫，但要觀察，不正常了馬上記錄。對靜脈留置針穿刺部位的觀察，正常，則不需記錄，異常，如：皮膚紅腫、靜脈炎、敷料有滲出，則必須記錄。時間性的護理操作如病情穩(wěn)定，可每班在交班前總結(jié)性書寫護理的頻次、效果。如：需2小時翻身，不必每2小時記一次，交班前記錄日間協(xié)助患者每2小時更換體位，按摩受壓部位，觀察患者皮膚完整，無紅腫。引流管：日間每2小時擠壓引流管一次，日間共引出血性液體100ml。 3、手術(shù)前記錄應(yīng)重點記錄患者擬行手術(shù)的名稱、病情和心理狀態(tài)，術(shù)前護理準備，病人的準備，主要健康教育內(nèi)容。術(shù)前如有特殊準備、特殊用藥和特殊病情變化（如發(fā)熱、月經(jīng)來潮）等，應(yīng)予以記錄。術(shù)前健康教育包括：訓(xùn)練病人床上排尿、深呼吸、有效排痰?；颊咝鲁霈F(xiàn)的情況：新出現(xiàn)的癥狀、心理感受：盡量用原話。如病人擔心明天的手術(shù)，病人訴切口疼痛。 手術(shù)前記錄樣例患者經(jīng)應(yīng)用抗生素藥物后，下腹墜脹疼痛癥狀消失，各項檢查已完善，醫(yī)囑定于明日上午8時在硬腰聯(lián)合麻醉下行闌尾切除術(shù)，向患者及家屬進行術(shù)前健康教育，交代術(shù)前、術(shù)后注意事項，并給予術(shù)前各項準備，效果好。患者昨晚睡眠約六小時，晨起精神好，自訴：有些緊張。安慰患者，消除不良心理，給予麻醉前藥物應(yīng)用，于上午7時40分送入手術(shù)室。 4、手術(shù)患者護理記錄的內(nèi)容內(nèi)容包括幾點回病房；用的什么麻醉方式，做的什么手術(shù)；回病房后的情況：是否清醒、生命體征、切口敷料有無滲出，引流條、量、色，輸液情況有幾組、什么藥、余量；清醒時間、疼痛情況、使用鎮(zhèn)痛藥情況、劑量、效果；手術(shù)護理記錄樣例12.12 13:30患者于上午11：00在硬外麻醉下行人工股骨頭置換術(shù)，13：00返回病房，帶回一組液體5%GS余量300ml 40gtt/min靜滴。麻醉清醒，取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，一級護理，禁飲食，吸氧3L/min，心電監(jiān)護6小時，測體溫36度，脈搏96次/分，呼吸21次/分，血壓120/853mmHg，切口敷料固定良好，無滲出，引流管有血性液體流出。尿管在位通暢，尿液清亮?；贾∽中苿?，預(yù)防臥床綜合癥，告知患者家屬術(shù)后注意事項，患者及家屬表示了解。 四、轉(zhuǎn)入護理記錄內(nèi)容 1、轉(zhuǎn)入護理記錄的內(nèi)容同首次護理轉(zhuǎn)入護理記錄樣例111.1 13:15于十二時由急診科轉(zhuǎn)入，平車推入病房，診斷為右踝開放性骨折（骨折）于 右手輸液中，林格組500ml 60gtt/min，余200 ml，自訴車禍致右踝部疼痛出血三小時，觀神志清，精神差，痛苦貌 ，舌淡，苔薄白，脈玄細，查體溫36.8脈搏98次/分呼吸23次/分血壓96/56mmHg 入院后積極術(shù)前各項準備，向患者及家屬交待術(shù)前術(shù)后注意事項，并給予術(shù)前麻醉藥物應(yīng)用，于十二時三十分送入手術(shù)室，入科宣教已做，安慰不要緊張，患者及家屬表示 了解。轉(zhuǎn)入護理記錄樣例 21.11 14：00病人于14：00由內(nèi)四科轉(zhuǎn)入我科，擔架抬入病房，由內(nèi)四科帶入留置尿管、留置胃管、套管針，患者神志恍惚、顏面浮腫，雙球結(jié)膜水腫，測血糖11.1mmol/L， T37.7 p92次/分 R20次/分 Bp140/80mmhg 2、轉(zhuǎn)出護理記錄內(nèi)容包括患者轉(zhuǎn)出時的一般情況（生命體征、意識、活動、皮膚、陽性體征），病人主訴不適癥狀（頭迷、頭痛、惡心），患者正在進行治療的護理措施（心電監(jiān)護、血氧監(jiān)護、吸氧、冬眠治療），將轉(zhuǎn)入的科室名稱。轉(zhuǎn)出護理記錄樣例 19.20 14:10T36 ，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。言語流利，四肢肌力 級，周身皮膚完好。心電監(jiān)護示：心率86次/分，律不齊，房顫。自訴：“心慌、胸悶?！遍L囑輸液已結(jié)束，于3L/min吸氧中。遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)往心內(nèi)科，攜帶氧氣袋，護送前往。轉(zhuǎn)出護理記錄樣例 21.11 13:30T36 ，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)至內(nèi)分泌，患者昏睡，留置尿管通暢，留置胃管通暢，患者日內(nèi)排尿370ml。滴流已結(jié)束。五、輸血護理記錄 記錄輸血前體溫，時間，陽性體征，血型，量，核對護士，滴數(shù)，有無異常反應(yīng)，輸血完時間應(yīng)予記錄。樣例：患者血常規(guī)回報：RBC 2.5 Hb 85 醫(yī)囑給予輸“o”型紅細胞200ml，輸血前測體溫36.8，由護士王莉與朱新核對無誤后于三時二十分輸入，15滴/分，30分鐘后患者自訴無不適，調(diào)滴數(shù)為50滴/分，于五時輸血完畢，患者無特殊不適。六、出院護理記錄出院護理記錄書寫應(yīng)注明：出院時間，對于出院指導(dǎo)的重要內(nèi)容應(yīng)記錄；特殊用藥、需出院后連續(xù)進行的治療及護理措施的指導(dǎo)應(yīng)予記錄。出院護理記錄樣例患者XXX，男，XX歲，以膽結(jié)石于X年X月X日入院，于X月X日在全麻下行腹腔鏡膽囊摘除術(shù)，術(shù)后各項護理措施到位，患者今日要求出院，囑其出院后注意休息，進清淡飲食，禁食肥甘厚膩之品，保持心情舒暢以利肝氣通調(diào)達，氣血調(diào)和?；颊呒凹覍俦硎玖私狻Ｆ?、需要明確的問題(一)患者自述的記錄。患者自述的記錄屬于醫(yī)療記錄中的客觀資料，是必須要記錄的。在書寫時，原則上要記患者的原話，并且加雙引號。如果已經(jīng)整理了，就不要加雙引號。因為病人有很多的方言，口頭語或者俗話，很多時候是不可能把患者的原話全文寫到你記錄當中的，所以護理記錄患者自述時大多不加雙引號。但是如果記錄的確為患者自述語言，則應(yīng)加上引號。（二）病情的觀察和記錄護士每天都要反復(fù)進行同一項護理操作，要對患者病情進行監(jiān)測和觀察，那么常規(guī)觀察和護理項目應(yīng)該如何記錄呢？如果首次記錄中，患者病情穩(wěn)定，無不適癥狀，而且在以后的觀察中，病情也比較平穩(wěn)，那么記錄的間隔時間可以適當延長，可以不記錄觀察的內(nèi)容，但要記錄按時進行了觀察與護理。如果首次記錄中，患者有某些異常情況，后邊的記錄應(yīng)隨著病情變化隨時記錄。例如，什么時間病人出現(xiàn)皮膚紅腫、靜脈炎、敷料有滲出等，采取了什么樣的相應(yīng)措施，效果如何，這些都是必須記錄的。護士在對病人病情進行觀察時，要觀察的內(nèi)容包括：第一，患者和家屬的主訴和患者的不適感覺；第二，觀察到或檢查到的患者病情的變化；第三，各種疾病的初期癥狀和合并癥；第四，各器官、各系統(tǒng)功能障礙表現(xiàn)的癥狀。 （三）連續(xù)的護理記錄護理記錄應(yīng)記錄患者病情的動態(tài)變化，例如患者入院時存在的癥狀，如心悸、心前區(qū)疼痛等，在住院期間緩解了或者加重了都應(yīng)該做記錄。體溫升高給予物理降溫以后要記錄體溫的變化情況。有引流管的患者，要描述引流量、顏色、性質(zhì)及異常的氣味。留置導(dǎo)尿的患者，如果拔除尿管以后，要記錄患者排尿的情況。（四）護理措施記錄1、護士獨立操作的：給予的臥位、皮膚護理、口腔護理、會陰護理等2、執(zhí)行醫(yī)囑的：根據(jù)醫(yī)囑所執(zhí)行的護理、治療措施3、合作的措施：氣管切開、心肺復(fù)蘇、換藥等（五） 護理措施：指已實施的護理措施。從病情觀察，健康教育，護理治療措施3個方面考慮 幫助患者機能恢復(fù)的措施：如促進腸蠕動幫助病人翻身3次，床邊坐起4次，每次15分鐘，教會病人做深呼吸。（六）效果記錄效果是指患者接受治療或護理后的反應(yīng)結(jié)果，主要針對患者的健康問題采取措施后的效果觀察，記錄應(yīng)是客觀評價，忌用主觀判斷語言描述治療、護理效果。應(yīng)用患者的自我感覺的變化、生命體征的數(shù)據(jù)、觀察到的癥狀、體征的實際狀態(tài)。（七）健康教育記錄對常規(guī)的宣教，可以不記錄具體內(nèi)容，只寫宣教的項目；對有不安全因素的患者進行的教育指導(dǎo)應(yīng)記錄；對特殊檢查、手術(shù)、特殊治療、護理措施、用藥記錄 “進行告知”；特殊宣教項目需記錄宣教對象及患者或家屬對所宣教的項目掌握情況；特殊告知項目需讓患者或家屬復(fù)述、演示，了解患者和家屬已掌握的情況并記錄，如不能掌握要及時與相關(guān)人員反映并記錄； （八）轉(zhuǎn)床的記錄因為許多的醫(yī)療護理文書，都需要寫病人的床號，所以應(yīng)該要求醫(yī)生要下轉(zhuǎn)床的醫(yī)囑，然后護士應(yīng)將病人轉(zhuǎn)床的情況記錄在護理記錄單上。轉(zhuǎn)床的病人應(yīng)該將護理記錄單楣欄的原床號用括號括上，然后在后面寫上新的床號，而不是將其勾掉。而且，護理記錄中應(yīng)該注明轉(zhuǎn)床時間。若再更換護理記錄單時，括號部分就不用再填寫，直接寫新床號即可。（九）請假的記錄病人請假外出的目的、批準人、返回病房的時間及當時的病情，患者擅自離院，特別是未在病房住宿和拒絕接受檢查、治療、護理等情況應(yīng)記錄，并注明報告醫(yī)生的時間。例如：護理記錄為“病人非要外出，已勸告病人外邊天冷，但病人堅持，已囑病人外出要多穿衣服”。此記錄會誤認為護士已同意病人外出。這種記錄不嚴謹，說明護士的法律意識淡薄。應(yīng)記錄為“病人要求外出，值班護士不同意，于XX時查房發(fā)現(xiàn)病人離開病房，于XX時返回。（十）轉(zhuǎn)護單的記錄一般患者出現(xiàn)病危要轉(zhuǎn)記特護記錄單，病危終止后要轉(zhuǎn)記一般護理記錄單，并在特護單或一般護理記錄單上書寫。如：1、患者病情危重，醫(yī)囑已下病危通知，護理記錄單轉(zhuǎn)至特護記錄單。（書寫在一般護理記錄單上）。2、患者病情逐漸穩(wěn)定，醫(yī)囑已停止病危通知，特護記錄單轉(zhuǎn)至一般護理記錄單。3、入院后即為危重患者，直接記錄在特護單上，病情平穩(wěn)后再轉(zhuǎn)記。（十一）醫(yī)囑的記錄長期醫(yī)囑中寫有護理級別、護理常規(guī)以及注意觀察的情況，醫(yī)生不可能把所有的常規(guī)內(nèi)容都寫在醫(yī)囑上，但護理記錄單上應(yīng)記錄護理常規(guī)中的重要內(nèi)容。如1、醫(yī)生開出的級別護理：一級護理，要求每1530分鐘巡視患者一次，應(yīng)建立巡視卡及時記錄巡回情況、巡回時間并簽名。2、氣管切開的患者：醫(yī)囑開出按氣管切開術(shù)后護理常規(guī)，而我們就要為患者每30分鐘或2小時吸痰一次，按時氣管內(nèi)滴藥，每日做口腔護理兩次，防止呼吸道感染及口腔并發(fā)癥的發(fā)生等內(nèi)容如實記錄下來。3、醫(yī)生開出觀察疼痛的情況、陰道出血情況以及注意傷口滲血情況等等必須記錄觀察結(jié)果。4、特殊用藥應(yīng)記錄藥物的名稱、時間、劑量、用法和注意事項。如應(yīng)用硝酸甘油、硝普鈉、甘露醇和化療藥物時，應(yīng)詳細記錄用藥情況。5、特殊檢查前的準備、注意事項應(yīng)詳細記錄。6、患者有癥狀時醫(yī)生未給予處理意見，囑 “觀察”，“觀察”同樣也是醫(yī)囑，護士要記錄醫(yī)生的全名、醫(yī)囑觀察的內(nèi)容。也就是說，護士在每天書寫護理記錄單時要查看醫(yī)囑及上一班護理記錄單，以便于繼續(xù)觀察病情和及時處理。（十二）突發(fā)事件的發(fā)生及處理經(jīng)過如患者的失蹤、墜床、自殺、拒絕治療或檢查等意外情況，應(yīng)詳細記錄，必要時患者或家屬簽字。（十三）異常的輔助檢查陽性結(jié)果及藥物過敏試驗陽性者告知患者或家屬，并記錄。八、書寫護理記錄單存在的共性問題（一）記錄缺乏真實性：目前護理工作任務(wù)繁重，有的護士責任心不強，加上記錄的意識也不強，搜集病歷不認真，不深入病房詢問病史，坐在護士站照抄醫(yī)生病歷或憑想象書寫。還有的護士為了應(yīng)付檢查等，迫于完成任務(wù)，只得馬虎從事，而出現(xiàn)編造、添加記錄、主觀臆斷。（二）主觀臆斷：護士對主觀與客觀的判斷混淆。對病人主訴資料描述不確切，如果是患者的主觀感受，必須注明“患者自訴等”，例如：病人出現(xiàn)辱罵護士、隨便傾倒東西等現(xiàn)象，護士書寫為“患者精神異?！?，這是護士的主觀判斷，為錯誤的記錄，護士應(yīng)把患者異常表現(xiàn)真實記錄，如“患者體溫偏高”為主觀記錄，應(yīng)描述體溫測量的數(shù)值，“患者夜間睡眠尚可”是主觀判斷，護士應(yīng)巡視病房詢問患者夜間睡眠情況再做記錄，并以“患者自述等”形式書寫。但在記錄時應(yīng)盡量避免使用無法衡量，摸棱兩可的語言，沒有參考價值。如：正常、病情相對穩(wěn)定、高、低、尚可、一般情況好、未訴特殊不適、疼痛有所減輕等等語言來描述。（三） 囑托性語言較多。如囑其每2小時翻身1次，加強口腔護理、保持床單整潔干燥、加強患肢功能鍛煉等。仿佛沒有護士在護理，讓人覺得護士在給家屬下護囑。記錄簡單，千篇一律。沒有體現(xiàn)因人施護和因病施護，對不同病人不同疾病反映不出具體病情變化和個體差異，模式化套話多，反映不出具體問題，失去記錄意義。護士如何為病人解決問題、病人主要病情的心理感知、病人知情權(quán)均未體現(xiàn)。如心梗病人和腦梗病人入院時護理記錄相雷同。（五）連續(xù)性差，無動態(tài)觀察記錄。如生命體征平穩(wěn)，血壓平穩(wěn)，詞語含糊。前一班次出現(xiàn)的病情變化、存在的護理問題、采取的護理措施在下一個班次無記錄和反映。如患者拔除尿管小便不能自解、雙乳脹痛、肛門未排氣處理后情況是否改善，是否進一步采取措施未做連續(xù)交待。 （六）護理記錄與醫(yī)療記錄不一致，甚至相脫節(jié)。尤其在臨床表現(xiàn)、病情變化方面，搶救時間、病情描述，記錄不嚴謹致使記錄不一致，患者出現(xiàn)病情變化，醫(yī)生未能及時處理，護士無法記錄。醫(yī)生習慣將醫(yī)囑時間寫為8AM、4PM等而護士又未認真核對，及時糾正，導(dǎo)致開具醫(yī)囑的時間和執(zhí)行醫(yī)囑的時間不一致，這與護士和醫(yī)生的溝通不夠，導(dǎo)致患者病情變化時間、用藥時間、處理時間不一致。（七） 護理記錄不能體現(xiàn)護理動態(tài)過程 護理記錄是住院病歷的一部分，但護理記錄為階段性護理記錄，總結(jié)性少。多數(shù)護士只記錄某一天、某一時的病情記錄及護理措施，這種護理記錄不能完全體現(xiàn)護理動態(tài)過程。（八）護理記錄不能體現(xiàn)護理行為 護理記錄內(nèi)容沒有突出護理專業(yè)特點，多數(shù)護士記錄的內(nèi)容為患者的病情以及醫(yī)囑的內(nèi)容，造成與醫(yī)療內(nèi)容重復(fù)，而護士實施護理措施后出現(xiàn)的護理效果以及觀察到的病情在護理記錄中又未體現(xiàn)，護理記錄不能真正體現(xiàn)護理行為。如：對腹腔穿刺的患者，護理記錄中護士所描述的術(shù)中順利，病情平穩(wěn)，就不應(yīng)為護士記錄，因為護士并未參與手術(shù)，而護士對手術(shù)名稱、時間、麻醉方式、麻醉清醒時間、穿刺局部情況、生命體征及注意事項等記錄常出現(xiàn)不完整現(xiàn)象。（九） 護理記錄不全 部分護士隨時記錄的意識不強，臨時性護理記錄不全，護士只是機械地按照規(guī)定中頻次記錄，對于臨時性的病情觀察、采取的護理措施及護理效果記錄少或漏記，夜班護士出現(xiàn)此現(xiàn)象比較多。如1例上消化道出血患者，在出血停止1周后的某天夜里出現(xiàn)惡心、心慌