VTE預(yù)防健康教育

VTE預(yù)防的健康教育 主講人 許歡 日期 2018 09 11 目錄 01 02 03 04 05 VTE定義 VTE的成因及臨床表現(xiàn) VTE輔助檢查與診斷方法 VTE風(fēng)險評估 VTE的預(yù)防健康教育 定義 靜脈血栓栓塞癥 venousthromboembolism VTE 包括肺血栓栓塞癥 pulmonarythromboembolism PTE 和深靜脈血栓形成 deepveinthrombosis DVT PTE與DVT是同一疾病在不同階段和不同部位的兩種臨床表現(xiàn) 是致病和致死的主要原因 肺血栓栓塞癥 PTE 肺血栓栓塞癥 PTE 來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致疾病 以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征 深靜脈血栓形成 DVT 深靜脈血栓形成 DVT 是引起PTE栓子的來源 是指血液在深靜脈內(nèi)異常凝結(jié) 導(dǎo)致靜脈回流障礙的疾病 好發(fā)于下肢深靜脈 可無癥狀或局部疼痛 壓痛和遠端肢體水腫 VTE流行病學(xué) 西方國家 VTE是繼冠心病 高血壓后第三位常見心血管疾病 發(fā)病率 男性 女性主要死因 心源性猝死 右心衰竭 呼吸衰竭 復(fù)發(fā)性PTE病死率 僅次于冠心病和腦卒中急性PTE 圍手術(shù)期和產(chǎn)褥期患者的首位死因 院內(nèi)非預(yù)期死亡的常見原因 國內(nèi)對PTE的警惕性不高 正確診斷率低 誤診率高 重癥住院患者病房PTE發(fā)病率達到25 45 創(chuàng)傷 燒傷 下肢手術(shù) 敗血癥 靜脈曲張 血栓形成后 臥床 手術(shù)后 產(chǎn)后 妊娠 肥胖 手術(shù)后 妊娠期 口服避孕藥 癌癥 創(chuàng)傷 燒傷 感染 高凝狀態(tài) 糖尿病 血液疾病 遺傳凝血蛋白缺陷返回 血流淤滯 血管壁損傷 血液高凝 VTE三大成因 血栓形成三要素 血管內(nèi)膜損傷創(chuàng)傷 靜脈穿刺 炎癥刺激血流緩慢臥床 血粘度增加血液高凝狀態(tài)妊娠 產(chǎn)后 腫瘤 激素 VTE的臨床表現(xiàn) DVT臨床表現(xiàn)疼痛壓痛發(fā)熱腫脹股青腫 股白腫淺靜脈擴張 PTE臨床表現(xiàn) 唯一或首發(fā)癥狀 VTE輔助檢查與診斷方法 PTE輔助檢查與診斷 1 結(jié)合危險因素 2 臨床表現(xiàn) 呼吸困難 胸痛和咯血 3 金標準 肺動脈CT掃描 CTA 4 實驗室檢查 D 二聚體 ELISA法 VTE輔助檢查與診斷方法 DVT的輔助檢查與診斷 1 血漿D 二聚體測定 2 多普勒超聲檢查 3 靜脈造影 是DVT診斷的 金標準 4 螺旋CT靜脈造影 5 放射性核素血管掃描檢查 評估 記錄 醫(yī)囑 所有患者入科時 病情變化時 出科前進行VTE風(fēng)險評估 將評估結(jié)果記錄在病程記錄中 出科前評估記錄在病程及轉(zhuǎn)出記錄中 如采取相應(yīng)預(yù)防措施在醫(yī)囑中要有體現(xiàn) 如肢體氣壓治療 或相應(yīng)藥物醫(yī)囑 VTE風(fēng)險評估 VTE評估要求 住院患者 外科手術(shù)住院患者 內(nèi)科住院患者 高危 入院24h內(nèi)或臨床情況改變時再次評估VTE和出血風(fēng)險施 中危 低危 高危 低危 為患者提供VTE預(yù)防措施 簽署知情同意書 進行血栓預(yù)防 權(quán)衡VTE和出血風(fēng)險 進行物理和藥物預(yù)防 對于出血風(fēng)險大或高于VTE風(fēng)險者暫時給予物理預(yù)防 評估出血風(fēng)險 VTE評估流程 從外科到內(nèi)科 PE隱患無處不在 PE 16 3種VTE風(fēng)險評估表單 VTE的預(yù)防 王辰 全方位推進我國靜脈血栓栓塞癥防治體系建設(shè) 住院患者 VTE風(fēng)險評估 出血風(fēng)險評估 權(quán)衡VTE和出血風(fēng)險 進行物理和藥物預(yù)防 對大出血風(fēng)險大或高于VTE風(fēng)險者暫時給予物理預(yù)防 入院24h內(nèi)或臨床情況改時再次評估VTE和出血風(fēng)險 住院患者VTE預(yù)防路徑 需注意動態(tài)評估患者VTE風(fēng)險和出血風(fēng)險 3種VTE風(fēng)險評估表單 返回 18 低危 中危 高危 骨科住院患者VTE風(fēng)險評估 7分 內(nèi)科住院患者VTE風(fēng)險評估 3分 外科 非骨科 住院患者VTE風(fēng)險評估 2分 骨科住院患者VTE風(fēng)險評估表8 10分 外科 非骨科 住院患者VTE風(fēng)險評估3 4分 骨科住院患者VTE風(fēng)險評估表 11分 內(nèi)科住院患者VTE風(fēng)險評估 4分 外科 非骨科 住院患者VTE風(fēng)險評估 5分 制定VTE風(fēng)險預(yù)防策略 王辰 全方位推進我國靜脈血栓栓塞癥防治體系建設(shè) VTE低危 VTE中危 VTE高危 小手術(shù)內(nèi)科患者能夠活動 外科手術(shù)伴有VTE危險因素普外科 脊柱外科婦科 泌尿外科心 胸 血管外科內(nèi)科 臥床或危重患者伴有其他危險因素 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù) 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)髖部骨折 大創(chuàng)傷 脊髓創(chuàng)傷盆腔 腹腔 胸腔惡性腫瘤根治性手術(shù) 一般預(yù)防 盡早活動 避免脫水 藥物預(yù)防 有禁忌癥時物理預(yù)防 藥物預(yù)防 機械預(yù)防 有出血風(fēng)險 物理預(yù)防 出血風(fēng)險降低后聯(lián)合藥物預(yù)防 VTE預(yù)防措施 1 一般性預(yù)防措施 1 早期下床活動 2 臥床期間主動和被動活動下肢 3 飲食 飲食應(yīng)清淡 采用低脂飲食 多食新鮮蔬菜及水果 忌食辛辣 油膩食物 多飲水 4 保持大便通暢 5 戒煙酒 6 避免久坐或交叉腿坐 7 控制體重 8 保護靜脈 不宜在下肢進行靜脈輸液 VTE預(yù)防措施 2 機械預(yù)防 常用的有壓力梯度長襪 GCS 間歇充氣加壓裝置 IPC 靜脈足泵 VFP 等 注意事項 使用時注意下肢的血運 皮膚的溫度 顏色 足背動脈搏動等 壓力梯度長襪 GCS 間歇充氣加壓裝置 IPC 靜脈足泵 VFP VTE預(yù)防措施 VTE預(yù)防措施 對于住院的腫瘤患者 在沒有機械性預(yù)防禁忌證 如外周動脈疾病 開放性傷口 充血性心力衰竭 急性淺表靜脈或DVT等 的情況下 應(yīng)考慮采用靜脈加壓裝置 VCD 進行機械性預(yù)防 分級加壓彈力襪作為一種機械性預(yù)防方法 可與VCD聯(lián)合使用 對于外科患者 建議術(shù)后早期下床活動 建議對低危及以上風(fēng)險的普通外科病人進行VTE預(yù)防 彈力襪 對于下肢DVT初級預(yù)防 腳踝水平的壓力建議在18 23mmHg 1mmHg 0 133kPa 過膝彈力襪優(yōu)于膝下彈力襪 間歇充氣加壓泵 IPC 建議每天使用時間至少保證18h 對于已確診下肢DVT的普通外科病人 不推薦下腔靜脈濾器置入作為圍手術(shù)期PE常規(guī)預(yù)防措施 中國腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防與治療專家指南 2015版 中國實用內(nèi)科雜志 2015 3 11 907 920中國普通外科圍手術(shù)期血栓預(yù)防與管理指南 中國實用外科雜志 2016 36 5 469 474 VTE預(yù)防措施 出現(xiàn)以下情況時禁止使用壓力梯度長襪 腿部異常情況 開放性傷口 腿部畸形 心力衰竭 下肢動脈硬化 心臟起搏器 肺水腫 下肢水腫 VTE預(yù)防措施 出現(xiàn)以下情況時禁止使用禁忌使用間歇充氣加壓泵 IPC 與靜脈足泵 VFP 下肢動脈硬化 心臟起搏器 肺水腫 下肢水腫 下肢深靜脈血栓 肺栓塞 3 藥物預(yù)防措施 普通肝素 UFH 低分子肝素 LMWH 維生素K拮抗劑 VKA 如 華法林等 以抗凝 溶栓為主 VTE預(yù)防措施 華法林鈉片 肝素鈉注射液 VTE預(yù)防措施 對于無抗凝治療禁忌的所有腫瘤住院患者 或臨床疑似腫瘤患者 若患者的活動量不足以減少VTE的危險 例如臥床 或?qū)儆赩TE高?；颊?則應(yīng)進行預(yù)防性抗凝治療 抗凝治療應(yīng)貫序整個住院期間 在一些外科和內(nèi)科腫瘤患者中 VTE風(fēng)險非常高 推薦高危腫瘤手術(shù)患者使用延期 長達4周 的VTE預(yù)防性治療 對于外科患者 動態(tài)評估病人的VTE風(fēng)險及出血風(fēng)險 選擇1種機械或 和 1種藥物預(yù)防措施 普通肝素 5000IU皮下注射 2次 d 可在術(shù)前2h開始給藥 低分子肝素 皮下注射 1次 d 不同的低分子肝素用于普通外科預(yù)防VTE的劑量有所不同 建議參照藥品說明書給藥 考慮出血風(fēng)險 目前推薦術(shù)前12h給藥 對于肥胖癥病人 可能需要更大劑量的低分子肝素 磺達肝癸鈉 2 5mg皮下注射 1次 d 術(shù)后6 8h開始給藥 與低分子肝素相比 磺達肝癸鈉雖可進一步降低DVT風(fēng)險 但同時增加大出血風(fēng)險 因此 不建議作為普通外科手術(shù)病人VTE預(yù)防的一線用藥 中國腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防與治療專家指南 2015版 中國實用內(nèi)科雜志 2015 3 11 907 920中國普通外科圍手術(shù)期血栓預(yù)防與管理指南 中國實用外科雜志 2016 36 5 469 474 VTE預(yù)防措施 服用抗凝藥物時 嚴格遵醫(yī)囑用藥 密切觀察出血征象 如 牙齦出血 鼻出血 皮下淤斑 注射部位出血 泌尿系統(tǒng)出血 消化道出血等 如有不適 如頭痛 惡心 肢體麻木及血壓突然升高等及時告知醫(yī)生 用藥期間遵醫(yī)囑監(jiān)測凝血酶原時間 APTT 以協(xié)助醫(yī)生調(diào)整劑量 使用低分子肝素抗凝還需每2 3天監(jiān)測血小板計數(shù) 指導(dǎo)患者使用軟毛牙刷刷牙 注意保護 防止外傷 VTE預(yù)防措施 用藥注意事項 1 藥物預(yù)防應(yīng)至少10 14天 2 應(yīng)嚴格遵醫(yī)囑規(guī)律服藥 勿擅自加量或減量 以防發(fā)生危險 血栓或出血 3 服藥期間應(yīng)及時去醫(yī)院復(fù)查肝腎功能及出凝血時間 4 用藥后要注意觀察有無出血情況 頭痛 惡心 血壓突然升高 牙齦出血 鼻出血 皮下淤斑等 血栓 出血 抗凝藥物選擇平衡點 VTE分級預(yù)防措施 1 低危患者 如小手術(shù) 內(nèi)科患者 生活能夠自理的患者 早期活動 限制活動者多臥床休息 可在床上做下肢適當?shù)幕顒踊虮粍踊顒?抬高下肢30 40 以利于靜脈回流 減輕腫脹 告知患者活動時避免外傷 避免長時間站立 行走 VTE分級預(yù)防措施 2 中?；颊?外科手術(shù)伴有VTE危險因素 心 腦血管外科及長期臥床 危重癥患者等 不伴高出血風(fēng)險 可采用藥物預(yù)防或機械預(yù)防措施預(yù)防VTE 伴高出血風(fēng)險 間歇充氣加壓泵 IPC 或足底靜脈泵 VFP 預(yù)防VTE 嚴格遵醫(yī)囑用藥 觀察藥物療效及出血征象 對于長期臥床和制動的病人應(yīng)同時指導(dǎo)其家屬 加強病人床上運動 如 定時翻身 協(xié)助病人做四肢的主動或被動鍛煉 VTE分級預(yù)防措施 3 高危患者 如關(guān)節(jié)置換術(shù) 脊髓損傷 大創(chuàng)傷 盆腹胸腔惡性腫瘤根治術(shù) 在各種預(yù)防措施中 抗凝藥物治療為首選 不伴高出血風(fēng)險 可采用藥物預(yù)防的同時使用機械預(yù)防 伴高出血風(fēng)險 使用間歇加壓充氣加壓泵直至出血風(fēng)險消失可啟用藥物預(yù)防 藥物預(yù)防時間最少10 14天 嚴格遵醫(yī)囑用藥 觀察藥物療效及出血征象 評估患者的出血風(fēng)險 在 全方位推進我國靜脈血栓栓塞癥防治體系建設(shè) 中建議對從以下幾個方面評估患者的出血風(fēng)險 患者因素 年齡 75歲 凝血功能障礙 基礎(chǔ)疾病 活動性出血 既往顱內(nèi)出血史或其他大出血史 未控制的高血壓 SBp 180mmHg或DBp 110mmHg 可能導(dǎo)致嚴重出血的顱內(nèi)疾病 糖尿病 惡性腫瘤 嚴重的腎功能衰竭或肝功能衰竭等 合并用藥 抗凝藥物 抗血小板藥物或溶栓藥物等 介入操作 4h前或12h內(nèi)接受手術(shù) 腰穿和硬膜外脊髓麻醉 王辰 全方位推進我國靜脈血栓栓塞癥防治體系建設(shè) 出血風(fēng)險評估表 出血的處理流程 35 1 停用抗凝藥物2 向上級醫(yī)師及家屬報病危3 監(jiān)測生命體征4 急查血色素 血小板 DIC全套 輸血前全套5 合血備用6 給予抗凝藥物的相應(yīng)拮抗劑7 請血液科 呼吸科等科室會診協(xié)助診治8 向科室負責(zé)人和醫(yī)務(wù)部報告?zhèn)浒?7 請血液科 呼吸科等科室會診協(xié)助診治8 向科室負責(zé)人和醫(yī)務(wù)部報告?zhèn)浒?抗凝導(dǎo)致嚴重出血的處理流程 草擬 1 臥床休息10 14日 抬高患肢高于心臟平面20 30cm 禁止按摩患肢及行靜脈輸液治療 床上活動時避免動作過大 做足背伸屈運動 以防血栓脫落 發(fā)生肺動脈栓塞 水腫及壓痛緩解后可逐漸下床活動 2 密切觀察患肢皮溫 足背動脈 腘動脈的波動及皮膚顏色變化 定時測量并記錄雙側(cè)下肢周徑 可與以前記錄和健側(cè)周徑相比較 下肢周徑測量的方法 大 小腿周徑的測量點分別為髕骨上緣以上15cm處和髕骨下緣以下10cm處 雙側(cè)下肢周徑差 1cm有臨床意義 3 機械預(yù)防 僅可使用分級壓力襪 當患者有下列情況時禁忌使用 同前 深靜脈血栓形成健康教育 4 藥物指導(dǎo) 嚴格遵醫(yī)囑用藥 密切觀察出血征象 如 牙齦出血 鼻出血 皮下淤斑 注射部位出血等 如有不適 如頭痛 惡心 肢體麻木及血壓突然升高等及時告知醫(yī)生 5 抗凝期間 遵醫(yī)囑檢查有無出血傾向 應(yīng)注意觀察有無胸痛 腰痛及憋氣等過敏癥狀 出現(xiàn)后應(yīng)立即報告主管醫(yī)師 避免外傷 用藥期間遵醫(yī)囑監(jiān)測凝血酶原時間 APTT 以協(xié)助醫(yī)生調(diào)整劑量 使用低分子肝素抗凝還需每2 3天監(jiān)測血小板計數(shù) 6 溶栓期間 應(yīng)注意觀察有無呼吸困難 胸悶 血氧飽和度下降等 出現(xiàn)后應(yīng)立即報告主管醫(yī)師 警惕肺栓塞的發(fā)生 7 下床活動后應(yīng)指導(dǎo)病人正確使用彈力繃帶或穿彈力襪 避免因彈力繃帶包扎過緊而導(dǎo)致局部缺血或肢端水腫加重 深靜脈血栓形成健康教育 肺血栓栓塞癥健康教育 1 急性期患者 絕對臥床2 3周 避免下肢過度屈曲 若合并下肢靜脈栓塞需抬高患肢20 30 以利靜脈血的回流 注意保持患肢的功能 抬高患肢 密切觀察患肢的皮膚顏色 溫度 水腫程度 嚴禁擠壓 按摩患肢及對患肢行冷熱敷 防止血栓脫落 造成再次肺栓塞 2 恢復(fù)期患者 限制活動 多臥床休息 鼓勵患者床上多做下肢適當?shù)幕顒踊虮粍踊顒?穿抗栓襪或氣壓襪 活動時避免突然坐起 并注意禁止抬高下肢及過度屈曲 防止血栓脫落 造成再次肺栓塞 3 嚴密觀察心率 心律 呼吸 血壓 血氧飽和度的變化 同時觀察病人紫紺 胸悶 憋氣 胸部疼痛有無改善 有無咳嗽 發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生 4 機械預(yù)防 僅可使用分級壓力襪 當患者有下列情況時禁忌使用機械預(yù)防 肺血栓栓塞癥健康教育 5 藥物指導(dǎo) 嚴格遵醫(yī)囑用藥 密切觀察出血征象 如牙齦出血 鼻出血 皮下淤斑等 注射部位有無血腫 避免不必要的肌肉注射 靜脈穿刺時盡量做到一針見血 拔針后按壓時間要適當延長 遵醫(yī)囑要定時測定出凝血時間 凝血酶原時間及大便隱血試驗 如有不適 如頭痛 惡心 肢體麻木及血壓突然升高等及時告知醫(yī)生 6 飲食 給予低鹽 低鈉 消淡易消化飲食 少食多餐 少食速溶性易發(fā)酸食物 以免引起腹脹 7