急性上呼吸道感染和急性氣管-支氣管炎.ppt

急性上呼吸道感染和急性氣管 支氣管炎 第一節(jié)急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染簡(jiǎn)稱上感 為外鼻孔至環(huán)狀軟骨下緣包括鼻腔 咽或喉部急性炎癥的概稱 主要病原體是病毒 少數(shù)是細(xì)菌 流行病學(xué)上感是人類最常見的傳染病之一 多發(fā)于冬春季節(jié) 多為散發(fā) 且可在氣候突變時(shí)小規(guī)模流行 主要通過患者噴嚏和含有病毒的飛沫經(jīng)空氣傳播 或經(jīng)污染的手和用具接觸傳播 病因和發(fā)病機(jī)制 急性上感約有70 80 由病毒引起 包括鼻病毒 冠狀病毒 腺病毒 流感和副流感病毒以及呼吸道合胞病毒 ?？刹《竞涂滤_奇病毒等 另有20 30 的上感為細(xì)菌引起 可單純發(fā)生或繼發(fā)于病毒感染之后發(fā)生 以口腔定植菌溶血性鏈球菌為多見 其次為流感嗜血桿菌 肺炎鏈球菌和葡萄球菌等 偶見革蘭陰性桿菌 但接觸病原體后是否發(fā)病 還取決于傳播途徑和人群易感性 病理可無明顯病理改變 亦可出現(xiàn)上皮細(xì)胞的破壞 可有炎癥因子參與發(fā)病 使上呼吸道黏膜血管充血和分泌物增多 伴單核細(xì)胞浸潤(rùn) 漿液性及粘液性炎性滲出 繼發(fā)細(xì)菌感染者可有中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)及膿性分泌物 臨床表現(xiàn)臨川表現(xiàn)有以下類型 一 普通感冒為病毒感染引起 俗稱 傷風(fēng) 又稱急性鼻炎或上呼吸道卡他 起病較急 主要表現(xiàn)為鼻部癥狀 如噴嚏 鼻塞 流清水樣鼻涕 也可表現(xiàn)為咳嗽 咽干 咽癢或燒灼感甚至鼻后滴漏感 咽干 咳嗽和鼻后滴漏與病毒誘發(fā)的炎癥介質(zhì)導(dǎo)致的上呼吸道傳入神經(jīng)高敏狀態(tài)有關(guān) 2 3天后鼻涕變稠 可伴咽痛 頭痛 流淚 味覺遲鈍 呼吸不暢 聲嘶等 有時(shí)由于咽鼓管炎致聽力減退 嚴(yán)重者有發(fā)熱 輕度畏寒和頭痛等 體檢可見鼻腔粘膜充血 水腫 有分泌物 咽部可為輕度充血 一般經(jīng)5 7天痊愈 伴并發(fā)癥者可致病程遷延 二 急性病毒性咽炎和喉炎由鼻病毒 腺病毒 流感病毒 副流感病毒以及腸病毒 呼吸道合胞病毒等引起 臨川表現(xiàn)為咽癢和灼熱感 咽痛不明顯 咳嗽少見 急性喉炎多為流感病毒 副流感病毒 及腺病毒引起 臨床表現(xiàn)為明顯聲嘶 講話困難 可有發(fā)熱 咽痛或咳嗽 咳嗽時(shí)咽喉疼痛加重 體檢可見喉部充血 水腫 局部淋巴結(jié)輕度腫大和觸痛 有時(shí)可聞及喉部的喘息聲 三 急性皰疹性咽峽炎多由柯薩奇病毒A引起 表現(xiàn)為明顯咽痛 發(fā)熱 病程約為一周 查體可見咽部充血 軟腭 腭垂 咽部及扁桃體表面有灰白色皰疹及淺表潰瘍 周圍伴紅暈 多發(fā)于夏季 多見于兒童 四 急性咽結(jié)膜炎主要由腺病毒 柯薩奇病毒等引起 表現(xiàn)為發(fā)熱 咽痛 畏光 流淚 咽及結(jié)膜明顯充血 病程4 6天 多發(fā)于夏季 由游泳傳播 兒童多見 五 急性咽扁桃體炎 病原體多為溶血性鏈球菌 起病急 咽痛明顯 伴發(fā)熱 畏寒 體溫可達(dá)39 以上 體查可發(fā)現(xiàn)咽部明顯充血 扁桃體腫大 充血 表面有黃色膿性分泌物 實(shí)驗(yàn)室檢查血液檢查因多為病毒性感染 白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常或偏低 伴淋巴細(xì)胞比例升高 細(xì)菌感染者可有白細(xì)胞計(jì)數(shù)與中性粒細(xì)胞增多和核左移現(xiàn)象 并發(fā)癥少數(shù)患者可并發(fā)急性鼻竇炎 中耳炎 氣管 支氣管炎 以咽部為表現(xiàn)的上呼吸道感染 部分患者可繼發(fā)溶血性鏈球菌引起的風(fēng)濕熱 腎小球腎炎等 少數(shù)患者可并發(fā)病毒性心肌炎 應(yīng)予警惕 治療 由于目前尚無特效抗病毒藥物 以對(duì)癥處理為主 同時(shí)戒煙 注意休息 多飲水 保持室內(nèi)空氣流通和防治繼發(fā)細(xì)菌感染 一 對(duì)癥治療對(duì)有急性咳嗽 鼻后滴漏和咽干的患者應(yīng)給予偽麻黃堿治療以減輕鼻部充血 亦可局部滴鼻應(yīng)用 必要時(shí)適當(dāng)加用解熱鎮(zhèn)痛類藥物 二 抗菌藥物治療普通感冒無需使用抗菌藥物 除非有包細(xì)胞升高 咽部膿苔 咯黃痰和流鼻涕等細(xì)菌感染證據(jù) 可根據(jù)當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)史和經(jīng)驗(yàn)用藥 可選口服青霉素 第一代頭孢菌素 大環(huán)內(nèi)酯類或喹諾酮類 極少需要根據(jù)病原菌選用敏感的抗菌藥物 三 抗病毒藥物治療 無發(fā)熱 免疫功能正常 發(fā)病超過兩天一般無需應(yīng)用 利巴韋林和奧司他韋有較廣的抗病毒譜 對(duì)流感病毒 副流感病毒和呼吸道合胞病毒等高有較強(qiáng)的抑制作用 可縮短病程 附 流行性感冒流行性感冒簡(jiǎn)稱流感 是由流行性流感病毒引起的急性呼吸道傳染病 起病急 高熱 頭痛 乏力 眼結(jié)膜炎和全身肌肉酸痛等中毒癥狀明顯 而呼吸道卡他癥狀輕微 主要通過接觸及空氣飛沫傳播 發(fā)病有季節(jié)性 北方常在冬季 南方多在冬夏兩季 由于變異率高 人群普遍易感 發(fā)病率高 病原體流感病毒屬正黏病毒科 為RNA病毒 病毒表面有一層脂質(zhì)包膜 膜上有糖蛋白突起 由血凝素和神經(jīng)氨酸酶構(gòu)成 根據(jù)核蛋白抗原性不同 可將流感病毒分成甲 乙 丙三型 抗原變異是流感病毒獨(dú)特的和最顯著的特征 甲型流感病毒極易發(fā)生變異 主要是血凝素H和神經(jīng)氨酸酶N的變異 甲型流感病毒H有15種 N有9種 根據(jù)抗原變異的大小 人體的原免疫力對(duì)變異了的心病毒可完全無效或部分無效 從而引起流感流行 乙型流感病毒也易發(fā)生變異 丙型流感病毒一般不發(fā)生變異 甲型流感病毒常引起大流行 病情較重 乙型和丙型常引起流行和散發(fā) 病情相對(duì)較輕 流感大流行時(shí)無明顯季節(jié)性 散發(fā)流行以冬春季較多 患者以小兒與青年較多見 發(fā)病機(jī)制和病理流感病毒主要通過空氣中的病毒顆粒人 人傳播 流感病毒侵入呼吸道的纖毛柱狀上皮細(xì)胞內(nèi)進(jìn)行復(fù)制 借神經(jīng)氨酸酶的作用從細(xì)胞釋放 再侵入其他柱狀上皮細(xì)胞引起變性 壞死與脫落 并發(fā)肺炎時(shí)肺充血 水腫 肺泡 內(nèi)含有纖維蛋白和滲出液 呈現(xiàn)支氣管肺炎改變 臨床表現(xiàn)分為單純型 胃腸型 肺炎型和中毒型 潛伏期1 3天 急性期起病 出現(xiàn)畏寒 高熱 頭痛 頭暈 全身酸痛 乏力等中毒癥狀 胃腸型患者伴有腹痛 腹脹和腹瀉等消化道癥狀 肺炎型患者表現(xiàn)為肺炎 甚至呼吸衰竭 中毒型患者表現(xiàn)為全身毒血癥表現(xiàn) 嚴(yán)重者可致循環(huán)衰竭 實(shí)驗(yàn)室檢查外周血象 白細(xì)胞總數(shù)不高或減低 淋巴細(xì)胞相對(duì)增加 病毒分離 鼻咽分泌物口腔含漱液分離出流感病毒 治療流行性感冒的治療要點(diǎn)包括 1 隔離對(duì)疑似和確診患者應(yīng)進(jìn)行隔離 2 對(duì)癥治療可應(yīng)用解熱藥 緩解鼻粘膜充血藥 止咳祛痰 藥等 3 抗病毒治療應(yīng)在發(fā)病48小時(shí)內(nèi)使用 神經(jīng)氨酸酶抑制類藥物能抑制流感病毒的復(fù)制 降低致病性 減輕流感癥狀 縮短病程 減少并發(fā)癥 此類藥毒性低 不易引起耐藥性且耐藥性好 是目前流感治療藥物中前景最好的一種 奧司他韋 成人劑量每次75mg 每日2次 連服5天 對(duì)流感病毒和禽流感病毒H5N1和H9N2有抑制作用 扎那米韋 每次5mg 每日兩次 連用5天 用于12歲以上的患者 無全身不良反應(yīng) 金剛烷胺成人劑量每日100 200mg 分2次口服 療程5天 但副作用較多 包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)和胃腸道副作用 腎功能受損者酌減劑量 有癲癇病史者忌用 長(zhǎng)期用易產(chǎn)生耐藥性 支持治療和預(yù)防病發(fā)癥注意休息 多飲水 增加營(yíng)養(yǎng) 給易于消化的飲食 維持水電解質(zhì)平衡 呼吸衰竭時(shí)給予呼吸支持治療 有繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)使用抗生素 預(yù)后年老體弱者易患肺炎性流感而病死率較高 單純型流感預(yù)后較好 第二節(jié)急性氣管 支氣管炎 急性氣管 支氣管炎是由生物 物理 化學(xué)刺激或過敏等因素引起的急性氣管 支氣管黏膜炎癥 臨床癥狀主要為咳嗽和咳痰 病因和發(fā)病機(jī)制 一 微生物病原體與上呼吸道感染類似 近年來衣原體和支原體感染明顯增加 在不斷感染的基礎(chǔ)上繼發(fā)細(xì)菌感染亦較多見 二 物理 化學(xué)因素冷空氣 粉塵 刺激性氣體或煙霧 如CO2 NO2 氨氣 氯氣等 的吸入 均可刺激氣管 支氣管黏膜引起急性損傷和炎癥反應(yīng) 三 過敏反應(yīng)常見的吸入致敏原包括花粉 有機(jī)粉塵 真菌孢子 動(dòng)物毛皮排泄物 或?qū)?xì)菌蛋白質(zhì)的過敏 鉤蟲 蛔蟲的幼蟲在肺內(nèi)的移行均可引起氣管 支氣管急性炎癥反應(yīng) 病理氣管 支氣管黏膜充血水腫 淋巴細(xì)胞和中性粒細(xì)胞浸潤(rùn) 同時(shí)可伴纖毛上皮細(xì)胞損傷 脫落 粘液腺體肥大增生 合并細(xì)菌感染時(shí) 分泌物成膿性 臨床表現(xiàn) 一 癥狀起病較急 通常全身癥狀較輕 可有發(fā)熱 初為干咳或少量黏液痰 隨后痰量增多 咳嗽加劇 偶伴血痰 咳嗽 咳痰可延續(xù)2 3周 如遷延不愈 可演變成慢性支氣管炎 伴支氣管痙攣時(shí) 可出現(xiàn)程度不等的胸悶氣促 實(shí)驗(yàn)室和其他輔助檢查周圍血白細(xì)胞計(jì)數(shù)可正常 由細(xì)菌感染引起者 可伴白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞百分比升高 血沉加快 X線胸片檢查大多為肺紋理增強(qiáng) 鑒別診斷 一 流行性感冒起病急驟 發(fā)熱較高 全身中毒癥狀明顯 呼吸到局部癥狀較輕 流行病史 二 急性上呼吸道感染鼻咽部癥狀明顯 咳嗽