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文檔簡介

臨沂市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點零售藥店申請書申請單位（章）： 申請時間 ： 臨沂市人力資源和社會保障局印制填 表 說 明一、本表一式三份用鋼筆填寫或打印，要求字跡工整清晰，內(nèi)容真實。二、申報單位需同時附以下材料： 1、書面申請； 2、藥品經(jīng)營許可證、營業(yè)執(zhí)照副本，藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證證書原件； 3、食品藥品監(jiān)督管理、物價部門提供的無違法違規(guī)證明材料； 4、社會保險登記證和申報上月社會保險繳費單原件，職工勞動合同簽訂登記表原件，職工花名冊；執(zhí)業(yè)藥師注冊證和藥學(xué)技術(shù)職務(wù)資格證原件（同時報電子版藥學(xué)技術(shù)人員花名冊）； 5、藥品經(jīng)營品種價格清單（紙質(zhì)和電子版）； 6、單位所處地理方位圖及房契或租房協(xié)議； 7、市人力資源和社會保障部門要求提供的其他材料。三、如申請書設(shè)置欄目不能滿足填報需求，可以附表形式填報。四、申請單位以A4紙張標(biāo)準(zhǔn)，將上述資料復(fù)印件按第一條排列順序附于申請書后，并裝訂成冊。所有報表同時報紙質(zhì)二份和電子版一件?；厩闆r單位名稱單位地址所有制形式郵政編碼法人代表（負(fù)責(zé)人）聯(lián)系電話聯(lián)系人聯(lián)系電話單位郵箱開戶銀行及帳號藥品經(jīng)營許可證號有效期營業(yè)執(zhí)照注冊號營業(yè)期限職工人員情況 藥學(xué)技術(shù)人員數(shù)其中：高級職稱 中級職稱 初級職稱營業(yè)人員數(shù)其他職工總?cè)藬?shù)參加養(yǎng)老保險數(shù)參加醫(yī)療保險數(shù)簽訂勞動合同數(shù)申請單位意見 （公章） 法人代表簽字： 年 月 日縣 區(qū) 審 核 意 見（公 章）負(fù)責(zé)人： 年 月 日市

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