重癥甲型H1N1流感78例臨床體會(huì).doc

重癥甲型H1N1流感78例臨床體會(huì)張宏偉，李侗曾，姜太一，吳昊首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院感染中心，北京 100069通訊作者：吳昊，email：【摘要】 目的 探討甲型H1N1流感重癥病例的臨床特點(diǎn)及診療體會(huì)。方法 回顧性分析北京佑安醫(yī)院2009年6月至2010年1月收治的78例甲型H1N1流感危重病例，總結(jié)和討論臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)資料方面的特點(diǎn)。結(jié)果 重癥病例的潛伏期平均為2.1天，范圍1-7天，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咽紅、咳嗽，大多合并肺炎。年齡較大和伴有基礎(chǔ)疾病者死亡率較高。X線胸片可見肺部單側(cè)或雙側(cè)斑片影。結(jié)論 重癥甲型H1N1流感病情兇險(xiǎn)，病死率較高，應(yīng)當(dāng)密切關(guān)注年齡較大和伴有基礎(chǔ)疾病的患者，及時(shí)給予抗病毒治療?！娟P(guān)鍵詞】 甲型H1N1流感；病毒感染；臨床分析Clinical experience of 78 cases of severe Influenza A H1N1ZHANG Hong-wei, LI Tong-zeng, JIANG Tai-yi, WU HaoCenter for Infectious Diseases, Beijing Youan Hospital, Capital Medical University, Beijing 100069, ChinaCorresponding author: WU Hao, Email: 【Abstract】 Objective To investigate clinical features and treatment experience of severe cases of influenza A H1N1. Methods A retrospective analysis of 78 severe cases of influenza A H1N1 admitted in Beijing Youan Hospital from June 2009 to January 2010 were performed. Clinical manifestations, laboratory tests and imaging characteristics were summarized and discussed. Results The mean value of incubation period of severe cases was 2.1 days (range 1-7 days). The main clinical manifestations were fever, red throat and cough, mostly complicated with pneumonia. The mortality is higher in the elders and patients with underlying diseases. Chest X-ray showed unilateral or bilateral patchy shadows in lungs. Conclusion Severe influenza A H1N1 is a dangerous illness with high mortality. Close attention should be payed to the elder and patients with underlying diseases. It is important to take antiviral treatment in time.【Keyword】 influenza A H1N1; virus infection; clinical analysis2009年3月從墨西哥爆發(fā)的甲型H1N1流感是一種由新甲型H1N1流感病毒引起的傳染病，疫情來勢兇猛，在全球引起高度關(guān)注 1-2。盡管這一疾病的疫情早已結(jié)束，但危重病例的死亡率較高，救治重癥病例的經(jīng)驗(yàn)較少。本文回顧了我院2009年6月至2010年1月收治的78例重癥甲型H1N1流感病例，總結(jié)重癥甲型H1N1流感的臨床特點(diǎn)及救治措施，以期對類似的重癥流感的診治具有借鑒作用。1 材料與方法 1.1一般資料 2009年6月1日至2010年1月31日我院共收治335例甲型H1N1流感住院患者，其中78例重癥患者。甲型H1N1流感的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)衛(wèi)生部甲型H1N1流感診療方案(2009年第三版)3。 1.2 甲型H1N1流感病毒核酸檢測 采用實(shí)時(shí)RT-PCR技術(shù)檢測呼吸道標(biāo)本（咽拭子或痰）中的甲型H1N1流感病毒核酸，試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)操作步驟參照試劑盒說明（Qiagen公司）。1.3 方法 整理歸納相關(guān)臨床資料, 對臨床表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查，治療和轉(zhuǎn)歸進(jìn)行分析和評估。1.4 統(tǒng)計(jì)方法 統(tǒng)計(jì)描述采用平均值標(biāo)準(zhǔn)差，或百分比表示。2結(jié)果2.1 一般情況 78例重癥患者中男41例，女37例，男女比例約為1.11:1。本組患者中40例有明確的甲型H1N1流感患者接觸史，從接觸到發(fā)病的平均時(shí)間為2.1天(范圍17天)，一些患者為散發(fā)病例，無明確的甲型H1N1流感接觸史。從發(fā)病到就診的中位時(shí)間為6天(范圍211天)。重癥病例主要發(fā)生于2009年10月至2010年1月，危重病例主要分布于1550歲，死亡病例主要分布于50歲以上的患者。2.2 臨床表現(xiàn)我們觀察了發(fā)熱、咳嗽、咽痛、乏力、惡心、嘔吐、畏寒、寒戰(zhàn)、鼻塞、流涕、頭痛、肌痛、腹瀉、腹痛、咽紅和扁桃體腫大等癥狀和體征。其中發(fā)熱（96.0%）、咳嗽(87.2%)、咽紅（86.4%）和扁桃體腫大（80.6%）發(fā)生的比例較高，寒戰(zhàn)、肌痛、腹痛和腹瀉發(fā)生的比例小于10%。本組患者中2例患者合并腦炎(均為兒童)，62例合并肺炎，3例合并妊娠，伴有慢性疾病者15例，其中心血管疾病5例，腦血管疾病3例，糖尿病4例，慢性支氣管炎3例，惡性腫瘤3例，腎病2例。2.3 實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查 入院時(shí)重癥甲型H1N1流感患者的白細(xì)胞為5.7702.43109/L，其中20%的患者白細(xì)胞小于10109/L，3%的患者白細(xì)胞大于10109/L；淋巴細(xì)胞的為1.650.86109/L，血小板為196.3057.45 109/L，血紅蛋白為120.8711.47g/L。胸片異常者62例，主要表現(xiàn)為肺部紋理增多，單側(cè)或雙側(cè)肺炎，斑片狀模糊影，胸腔積液。心電圖異常者39例，主要表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過速，心律不齊，1度房室傳導(dǎo)阻滯，非特異性ST段抬高。2.4 治療及轉(zhuǎn)歸 患者住院后立即支持對癥治療，其中53例給予奧司他韋治療，成人劑量每天150300mg，分兩次服用，1歲以上兒童根據(jù)體重選擇劑量，未見明顯不良反應(yīng)。49例患者因不除外合并肺部細(xì)菌感染給予抗生素治療，9例痰或血培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)致病細(xì)菌，其中鮑曼不動(dòng)桿菌7例，銅綠假單胞菌和洋蔥伯克霍爾德菌各1例。以內(nèi)酰胺類、喹諾酮類、氨基糖苷類抗生素為主。其中23例患者尚給予短期激素治療。27例使用無創(chuàng)呼吸機(jī)，15例采用氣管插管呼吸機(jī)支持。根據(jù)患者耐受情況采用BiPAP或CPAP， BiPAP通氣呼氣末壓力48 cmH2O,吸氣壓力815cmH2O；CPAP壓力通常為610cmH2O。使用后2小時(shí)復(fù)測血?dú)?，如果氧合指?shù)改善不明顯及時(shí)行氣管插管呼吸機(jī)支持。死亡的19例患者中15例曾經(jīng)接受氣管插管呼吸機(jī)支持治療。本組患者19例死亡，其中男性12例,女性7例,年齡593 歲；年齡大于50歲的患者9例,年齡50歲以上患者的病死率為31.0%(9/29)。19例死亡患者中均存在ARDS ,其中15例合并MODS；2例直接死亡原因心功能衰竭；1例為肝癌并發(fā)消化道出血。死亡患者中15例存在基礎(chǔ)疾病，其中包括高血壓、糖尿病、陳舊腦梗塞、慢性腎功能不全、慢性阻塞性肺病。發(fā)病至死亡的中位時(shí)間為13天。3討論流感病毒屬正粘病毒科，分為甲、乙、丙三型，臨床以甲、乙型為多見4。此次流感為一種新型呼吸道傳染病，其病原為甲型H1N1流感病毒株，病毒基因中包含有豬流感、禽流感和人流感三種流感病毒的基因片段3。通過基因重組，流感病毒獲得了對人類的致病能力，并在人群中廣泛傳播。本組研究顯示，重癥甲型H1N1流感病毒的潛伏期平均為2.1天，范圍是1-7天。美國文獻(xiàn)報(bào)道的潛伏期是27天，我國早期報(bào)道的潛伏期平均為2天，范圍是17天2,5。我們的報(bào)道與前期國內(nèi)外的報(bào)道大致相同。甲型H1N1流感的表現(xiàn)與季節(jié)性流感相似，以發(fā)熱、咳嗽、咽痛為最常見。本文總結(jié)了78例重癥甲型H1N1流感的臨床特點(diǎn)，在癥狀和體征方面，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咽紅和扁桃體腫大，寒戰(zhàn)、肌肉酸痛、腹痛、腹瀉等發(fā)生的比例均小于10%。美國甲型H1N1流感病毒研究小組報(bào)道的394例甲型H1N1流感患者中（年齡范圍為3個(gè)月81歲）2，最常見的癥狀為發(fā)熱（94%），咳嗽（92%），咽痛（66%），腹瀉（25%）和嘔吐（25%）。根據(jù)曹彬等的報(bào)道5，我國最初發(fā)現(xiàn)的426例甲型H1N1流感患者中（年齡范圍6個(gè)月74歲），表現(xiàn)為發(fā)熱（67.4%），咳嗽（69.5%），扁桃體腫大（74.9%），咽痛（36.5%），咯痰（24.5%），流涕（23.7%），頭痛（19.5%），鼻塞（16.0%），乏力（10.3%），肌痛和關(guān)節(jié)痛（10.1%），寒戰(zhàn)、腹瀉、惡心和嘔吐的比例均小于10%。盡管本文與這些報(bào)道在癥狀和體征出現(xiàn)的比例方面有所差異，但出現(xiàn)最多的癥狀均為發(fā)熱、咳嗽和咽痛，體檢所見扁桃體腫大的比例也較高。這些癥狀和體征所占比例的差異可能與收錄患者的年齡、體質(zhì)、遺傳背景以及疾病所處的階段有關(guān)，與季節(jié)性流感相比這些癥狀均無特異性。對于流行病學(xué)史不明確的患者，也不能放松警惕，因?yàn)樵谖覀兪罩蔚幕颊咧锌梢砸姷揭恍┗颊邲]有明確的流行病學(xué)接觸史。在實(shí)驗(yàn)室檢查方面，大多數(shù)患者的白細(xì)胞在正常范圍，一些患者的白細(xì)胞低于正常，部分患者可能合并細(xì)菌感染而高于正常。大多數(shù)患者的白細(xì)胞和血小板也在正常范圍之內(nèi)。在曹彬等的報(bào)道中5，白細(xì)胞減少的比例為21.4%，未見血小板減少。與我們的報(bào)道也大致相同。重癥甲型H1N1流感在心電圖方面無特征性變化，對于懷疑病毒性心肌炎的患者應(yīng)立即進(jìn)行心電圖檢查及心肌酶譜檢查。胸片異常所占的比例為79.5%，而曹彬等所報(bào)道的病例中未有肺炎患者5，可能與本組病例病情較重有關(guān)。在墨西哥早期報(bào)道的甲型H1N1流感中6，98例以急性呼吸道疾病住院的患者確診甲型H1N1流感肺炎18例，死亡7例，這一比例高于本文的報(bào)道，除了在年齡分組方面的差異以外，其中一個(gè)重要因素可能是患者住院較遲，奧司他韋用藥較晚。重癥甲型H1N1流感的在治療方面應(yīng)及早使用抗病毒藥物，對于呼吸功能不全的患者及時(shí)給予機(jī)械通氣，對于中毒癥狀較重的患者應(yīng)給予激素治療，目前尚無雙盲對照試驗(yàn)以評價(jià)激素的作用。經(jīng)過積極的對癥支持及抗病毒治療，多數(shù)患兒預(yù)后良好，如延誤治療可危及生命。存在基礎(chǔ)疾病、年齡增加、妊娠、奧司他韋治療時(shí)間延遲可能是危重癥患者死亡的影響因素7?；A(chǔ)疾病、高齡和妊娠可能會(huì)影響機(jī)體的免疫功能，降低機(jī)體的抵抗力，在感染病毒后導(dǎo)致病情進(jìn)展。綜上所述，重癥甲型H1N1流感主要分布于1550歲年齡段的患者，臨床主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咽紅和扁桃體腫大，肺部受累的比例較高，病死率為24.4%，死亡病例多見于年齡較高和伴有基礎(chǔ)疾病的患者。在治療上應(yīng)及時(shí)進(jìn)行抗病毒治療，密切關(guān)注老年和具有基礎(chǔ)疾病的患者。4參考文獻(xiàn)1. 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