「下肢靜脈血栓的護理體會」.doc

下肢靜脈血栓的護理體會 摘要：對于下肢靜脈血栓的認識，相關患者的護理，下肢靜脈血栓的主要護理措施，觀察重點。關鍵詞：靜脈血栓、抬高制動、護理、預防一、 前言靜脈血栓形成多發(fā)生于下肢深靜脈，中風患者癱瘓側(cè)下肢深靜脈血栓發(fā)生率（53%），明顯高于無癱瘓者（7%）。 近年來我科收治的腦血管病后偏癱病人因臥床時間較長引起的下肢深靜脈血栓形成經(jīng)常發(fā)生，下肢深靜脈血栓形成，如栓子脫落，可引起死亡率極高的肺栓塞，有報道顯示，84.6%的肺栓塞是下肢血栓性靜脈炎引起，因此，我們在臨床護理工作中，針對本科病人的特點，必須對血栓形成的危險因素進行評估和觀察，并采取相應的護理干預，以預防病人癱瘓下肢深靜脈血栓形成。由于下肢靜脈血栓之前沒有沒有護理過，此次學習加強對下肢靜脈血栓的學習及護理方法。二、病歷介紹XXX，女，53歲，以突發(fā)意識不清伴嘔吐5小時。為主訴，腦出血為診斷于3月7日入院。既往：高血壓病史。現(xiàn)淺昏迷狀，雙側(cè)瞳孔直徑約2.0mm，對光反應均遲鈍，左側(cè)可見自發(fā)活動，右側(cè)無自發(fā)性活動，四肢肌張力高。3月24日彩超示：右側(cè)下肢股淺靜脈，腘靜脈血栓形成（完全型），右側(cè)股總靜脈部分血栓形成（部分型）。家屬拒絕溶栓治療。右下肢靜脈血栓形成，遵長期醫(yī)囑給予右下肢抬高制動，并給予硫酸鎂溶液適量濕敷。患者左膝關節(jié)上15cm測得腿圍為43cm；右膝關節(jié)上15cm測得腿圍為48cm。右下肢皮溫稍高，足背動脈波動良好。4月9日測患者左膝關節(jié)上15cm測得腿圍為43cm；右膝關節(jié)上15cm測得腿圍為43cm。右下肢皮溫正常，足背動脈波動良好。查體：T:36.7 P:70次/分 R:18次/分 BP:203/114mmHg SPO2:97%，兩肺呼吸音粗，雙肺未聞及干濕性啰音，心率70次/分，心音低鈍，律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹部未檢及異常。?？茩z查：中度昏迷狀，左側(cè)瞳孔直徑約4.0mm，右側(cè)瞳孔直徑約2.0mm，對光反應均遲鈍，四肢均無自發(fā)活動，四肢肌張力高，右側(cè)病理征為陽性，頸軟，腦膜刺激征陰性。頭顱CT（2016-03-08 本院，CT號：60457）示：左側(cè)基底節(jié)區(qū)可見團狀高密度影，周邊可見低密度影，臨近側(cè)腦室及外側(cè)裂明顯受壓。入院診斷：1、左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血2、急性左側(cè)顳葉溝回疝3、高血壓病3級 高危組。三、護理1、治療護理：遵醫(yī)囑給予營養(yǎng)治療、鼻導管吸氧4升/分。1、治療護理：補液支持治療；應用尼莫地平腦保護治療；應用氨甲環(huán)酸止血治療；應用奧美拉唑針抑酸護胃治療。2、觀察護理嚴密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、瞳孔、意識等變化。每2小時記錄一次生命體征；血壓升高，脈搏減慢甚至嘔吐，則為顱壓升高表現(xiàn)，密切注意神志、瞳孔變化，立即報告醫(yī)生，進行脫水、降顱壓處理，防止腦疝發(fā)生。3、生活護理3.1評估。我科收治的腦卒中病人，一般是從神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科轉(zhuǎn)入，度過急性期后，病情相對穩(wěn)定，繼續(xù)到我科進行康復治療的病人；部分病情較輕的腦卒中患者，也可直接從內(nèi)科門診、急診科收入本科。我們對每一位新入院或新轉(zhuǎn)入的腦卒中患者進行評估，包括：肌力評估，了解病人肢體活動能力，特別是下肢肌力為3級以下，或部分患者下肢肌力雖達到3級，但因腰部力量差或平衡能力差尚不能行走的病人，更是我們關注的重點；測量健側(cè)及患側(cè)下肢膝關節(jié)以上20cm、膝關節(jié)以下15cm處周徑的大小，觀察皮膚溫度、顏色、感覺、足背動脈搏動情況（以后每天觀察、測量一次），雙下肢加以對比，并做好記錄；同時評估患者的意識情況、認知功能。3.2床上運動。對意識不清，或認知功能障礙，或肌力差的病人，不能配合運動的，護士需教會陪護者每23小時為病人進行偏癱下肢的被動運動，如屈伸下肢及趾屈背伸運動、足踝環(huán)轉(zhuǎn)運動，利于下肢血液回流；如患者意識清醒，認知功能正常，肌力達到3級，能完成部分關節(jié)的主動活動的，鼓勵患者積極、獨立完成；護士每天檢查完成情況。3.3抬高患肢。偏癱患者臥床時間長，血流緩慢，為了利于血液回流，用枕抬高患肢，高于心臟2030cm。3.4保暖。患側(cè)肢體需注意保暖，特別是冬天，需增加蓋被，睡前用溫水泡腳，注意掌握水溫，忌用熱水袋，以防燙傷。3.5使用醫(yī)用減壓彈力襪。穿醫(yī)用減壓彈力襪，不僅可以幫助下肢深靜脈血栓形成的患者促進下肢血液循環(huán)，改善下肢腫脹，而且對長期臥床的偏癱病人，也可以預防下肢深靜脈血栓形成。選擇醫(yī)用減壓彈力襪，大小必須符合患者腿部周徑，避免彈力襪過緊導致局部缺血，過松，又達不到效果。穿彈力襪的正確方法：先將彈力襪從頭卷到足趾，并放入雙手，用手掌撐開彈力襪，盡量使足趾伸進襪卷，然后以拇指為引導，輕柔的向上拉起彈力襪，經(jīng)足跟、腳踝、小腿達到應到之處，必須保證彈力襪的平直無皺褶。 3.6選擇在健側(cè)肢體輸液。需靜脈輸液的患者，應選擇在健側(cè)，盡量避免在患側(cè)肢體，特別是下肢，亦應避免在患側(cè)肢體留置BD針。3.7保持大便通暢。減少因用力排便腹壓增加而導致的下肢靜脈回流受阻，便秘時使用開塞露塞肛或口服緩瀉藥。3.8間歇充氣加壓裝置。通過對足踝部、小腿、大腿的氣囊充氣使患肢形成規(guī)律的壓迫，促進下肢靜脈血液回流，充氣后較長時間的松弛過程有利于動脈血液灌注。這種機械性預防下肢深靜脈血栓形成的方法在本科腦卒中后偏癱患者中被廣泛應用。 3.9飲食指導。指導患者多飲水，降低血液粘稠度，養(yǎng)成低鹽低脂的飲食習慣，適當進食一些能輔助預防血栓形成的食物，如番茄、芹菜、海帶、黑木耳等。3.10預防下肢深靜脈血栓形成的健康宣教。讓家屬及患者了解長期臥床容易導致下肢深靜脈血栓形成的原因、危害性及如何預防，取得家屬和患者的理解、配合。4、康復護理功能鍛煉保持肢體功能位置，良肢位，做好觀察與交班；及做好肢體康復訓練，每天及時做好關節(jié)、氣壓及運動的鍛煉。每2h翻身拍背1次，按摩骨突及受壓處，預防褥瘡。保持癱瘓肢體功能位置，足底放托足板或穿硬底鞋，防止足下垂。5、消毒隔離 每天及時給患者所用的心電監(jiān)護、袖帶、微量泵及床頭柜消毒。探視期間要求患者家屬做好隔離措施，減少雙向傳播的可能性。6、健康教育 給家屬介紹清楚患者的主治醫(yī)生和責任