在ARDS患者中PEEP與兩種不同氣體充入容積的相關(guān)性：對肺部被動泄氣和肺泡復(fù)原的影響.doc

在ARDS患者中PEEP與兩種不同氣體充入容積的相關(guān)性：對肺部被動泄氣和肺泡復(fù)原的影響摘要目標(biāo)：為了估計患有ARDS（急性呼吸窘迫綜合征）的患者呼氣末正壓（PEEP）和兩種不同的氣體充入容積的相關(guān)性對肺部被動泄氣和肺泡復(fù)原的影響。實驗設(shè)計：使用兩種不同的潮氣量（VT）PEEP的臨床研究，并分析對患有ARDS患者進行人工通氣的被動肺泡泄氣和肺泡復(fù)原（Vrec）是否取決于吸氣末肺容量（EILV）或呼氣末肺容量（EELV）。設(shè)置：在全科醫(yī)院的醫(yī)學(xué)重癥監(jiān)護病房（ICU）中?；颊吆蛥⑴c者：6名患有ARDS的患者仰臥體位清醒狀態(tài)下進行機械通氣。干預(yù)：對六名使用了基線潮氣量（VT，b）和0.5VT（0.5VT，b）進行PEEP和在零水平的PEEP（ZEEP）方法下進行機械通氣的患有急性呼吸窘迫綜合征的患者，被動呼氣期間胸腔容積衰減的時間期限和Vrec的研究?？焖伲?）和減慢（2）肺小腔的清除時間常數(shù)，阻力和彈性也被測量研究。測量數(shù)據(jù)的結(jié)果：(a) 在所有的情況下二次指數(shù)模型都能夠最好的適合胸腔容積的衰減。在呼氣量水平為VT時，快速肺小腔分別在PEEP時對847（0.5VT，b）和865%（VT，b）和ZEEP時816%（VT，b）最為敏感，0.500.13和1和分別為0.580.17s和0.350.11s；(b) 只有PEEP的VT，b的1與ZEEP通氣時的相應(yīng)數(shù)值顯著的不同，這表示了較慢的排空時間；(c) 在相同的PEEP 下，較高容積的（VT，b）Vrec比更小的容積（0.5VT，b）下的Vrec更高，這反映了較高的VT。結(jié)論：對患有急性呼吸窘迫綜合征的患者進行機械通氣：(a)氣道阻抗的表現(xiàn)似乎取決于占主導(dǎo)地位的肺膨脹的程度；(b)肺泡復(fù)原在使用較高潮氣量進行PEEP機械通氣期間表現(xiàn)得更為重要；(c)PEEP改變了呼吸道快速肺小腔排空的機械特點。關(guān)鍵詞：肺部被動泄氣，呼吸時間常數(shù)，氣道阻抗，肺泡復(fù)原，PEEP，ARDS簡單介紹：最初，急性呼吸窘迫綜合癥被認(rèn)為是由于漸進性肺部硬度的增加，導(dǎo)致肺容積的減少引起的1。實際上在患有ARDS患者的肺部并不表現(xiàn)為硬度的漸進性增加，而是表現(xiàn)為有效功能的降低（嬰兒肺）2。因此，臨床上經(jīng)常被用來對患有ARDS的患者進行機械通氣支持的方法，是相對較高的吹入容積（VT），這種方法可能會導(dǎo)致 “正常氧和”面積的肺泡過張（容積損傷）。最近的報道表明，在ARDS患者中，呼吸系統(tǒng)的阻抗（Rrs）會顯著增加，而肺組織的順應(yīng)性會顯著降低3，4，并且呼出的阻抗（該阻抗受氣道和肺實質(zhì)的機械特性的影響非常顯著）超過吸入的阻抗5。最后，許多作者報道了為改善ARDS患者疾病轉(zhuǎn)歸的機械通氣方法6，7，8。由于在呼吸期間氣流不斷的改變，在呼氣期間進行阻抗的測量是存在著問題的。對于ARDS患者先前的研究9和正常的討論10，已經(jīng)表明在被動呼氣期間，容積-時間過程以快速和減慢的肺小腔的排空為特點。在這些研究中，快速腔數(shù)據(jù)反應(yīng)了由于呼吸道順應(yīng)性和組成這個呼吸道阻抗（Rrs）的凈阻抗引起的時間常數(shù)，然而慢速的肺小腔動力學(xué)特點，歸因于肺部血管彈性特點和在肺內(nèi)確定的時間常數(shù)。在進行機械通氣支持的ARDS患者，呼吸末正壓（PEEP）是通常被假定為由于相伴隨的肺容積的增加，而引起氣道阻抗減小的原因。而實際上，PEEP被認(rèn)為是能夠通過復(fù)原萎陷的肺泡而增加肺容積，因而改善肺部的氣體交換功能。然而，患有ARDS的患者有效氧和單位的數(shù)量顯著減少，并且作為結(jié)果吹入氣體的容量需要達(dá)氧和單位靜態(tài)V-P曲線的平臺部分-對應(yīng)于從機械角度看來是有害的區(qū)間-這一區(qū)間的范圍非常窄11。在這種情況下使用高PEEP和相對較大的潮氣量能夠減小呼吸機引起的肺損傷就不會令人驚訝。除了Gattinoni等人和Eissa等人的研究2,12，還沒有系統(tǒng)的關(guān)于使用PEEP對萎陷的肺泡復(fù)原和不同潮氣量定量的研究。當(dāng)今研究的目的是確定患有ARDS并進行機械通氣的患者與PEEP相關(guān)的兩種不同的潮氣量的對于被動肺泄氣和肺泡復(fù)原的影響。因此，我們評價如下：(a)在機械通氣期間使用PEEP和潮氣量增加對于呼吸系統(tǒng)阻抗和彈性的影響；（b）肺泡恢復(fù)容積（Vrec）與PEEP和吸氣末肺容積（EILV）之間的相關(guān)性；（c）在放松呼吸期間，呼吸系統(tǒng)兩腔室動態(tài)表現(xiàn)的存在；和最后（d）常數(shù)如何描述這兩個腔室將會被不同的PEEP和潮氣量水平影響。材料和方法六名患有急性呼吸窘迫征的患者處于仰臥體位，本研究中ARDS的定義是根據(jù)歐洲-美國一致性委員會的定義15。根據(jù)二維超聲心動圖分析這些患者沒有心力衰竭的表現(xiàn)。臨床患者進入研究的標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)見表1。根據(jù)Murrey等人的報道16，所有肺損傷評分大于2.5，并且動脈血氣分析氧分壓/吸入氣體氧分?jǐn)?shù)（PaO2/FIO2）低于200mmHg的患者意味著ARDS嚴(yán)重程度比較高。平均機械通氣時間為4天。本研究得出的數(shù)據(jù)被科學(xué)研究管理委員會證實是有效的，并且從相關(guān)的機構(gòu)獲得了許可?；颊呤褂肞ortex帶袖氣管內(nèi)插管（ETT）（內(nèi)徑從7毫米到8毫米），并且使用吸入氧氣濃度分?jǐn)?shù)為0.5到0.8的氣體進行機械通氣（見表1）。使用鎮(zhèn)靜劑進行適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜后，對患者使用4毫克溴化箭毒靜脈滴注進行肌松，然后再以每10分鐘滴注2毫克的劑量進行維持。應(yīng)該達(dá)到滿意的肌松狀態(tài)，使呼吸機制測量期間呼吸肌能夠完全地松弛。當(dāng)呼氣末胸腔容積和氣道壓力（Paw）之間沒有不同呼吸周期的變異，并且吸氣末5到6秒期間能夠觀察到有平臺狀的Paw之后，就認(rèn)為達(dá)到了理想的肌松程度。表1：進入實驗的ARDS患者臨床數(shù)據(jù)患者性別年齡體重 (kg)身高(cm)天數(shù)PaO2F1O2ID(mm)(mmHg)Kpa1男16601764567.50.47.5SI2女51461645506.70.67.5DI3女29561624597.90.67.5DII4女50461636537.10.68.0DII5女60561654597.90.67.0DI6男37771762567.50.88.0DI胸腔容積的改變能夠通過呼吸傳導(dǎo)的容積描記裝置進行測量（RIP）（Respigraph,NIMS,美國，邁阿密，佛羅里達(dá)州）。DallAva等人的研究顯示，處于良好肌松狀態(tài)，已經(jīng)插管的，并且沒有胸腔或腹腔手術(shù)，沒有X線檢查發(fā)現(xiàn)的不對稱現(xiàn)象的患者，帶有相同自由程度和相同潮氣量水平下胸腔和腹腔位置的呼吸系統(tǒng)的運動在不同潮氣量范圍下是恒定不變的。因此，可以使用一個RIP。如同從前描述的一樣，針對發(fā)生在整個吸氣末氣道閉塞期間的連續(xù)性氣體交換進行容量校正。這一校正步驟提供了可以信賴的胸腔-肺部的容量-壓力曲線，并且允許臨床研究人員連續(xù)監(jiān)測呼氣末容量的改變。紀(jì)錄卷被放置在患者腹部的皮膚上，并且處于髂前上嵴和腋窩的中間距離處。為了監(jiān)測呼氣末容量水平應(yīng)該使用直流模式（DC）。由于在直流模式（DC）下震動子的擺動對溫度最為敏感，因此在進行任何的測量之前應(yīng)該至少等待30分鐘來達(dá)到熱平衡。如同前面描述的方法，使用手推的注射筒通過增加吹入容量的方法進行非積累性的校正。使用分壓轉(zhuǎn)換裝置（Validyne MP-15型，60cm H2O，美國加利佛尼亞州）在氣管內(nèi)插管的末端測量Paw數(shù)值。使用雙筆勢能測量記錄儀（2YT Sefram公司，法國）記錄Paw和RIP輸出數(shù)值。記錄儀和RIP分別具有10毫秒和5毫秒的時間參數(shù)。被動肺排氣實驗步驟一定時間的穩(wěn)定的機械通氣之后，使用雙向旋轉(zhuǎn)螺絲進行手動的吸氣末氣道閉塞。在確定呼吸困難期間（56秒），通過觀察到Paw數(shù)值平臺的出現(xiàn)，表示有呼吸肌的放松。然后，快速地放開這種閉塞，允許患者自由地將氣體呼出到空氣中（除了ETT以外，避免了其他任何設(shè)備導(dǎo)致的阻抗），直到達(dá)到釋放容量（r），并且等待從基線上能夠明顯觀察到的RIP輸出信號穩(wěn)定至少1.5秒鐘。呼氣末穩(wěn)定的RIP信號被認(rèn)為是呼氣完成的跡象。呼吸頻率在1518次/分鐘之間，并且基線潮氣量（Vt,b）初始時被設(shè)置為10毫升/千克體重，但是隨后上述數(shù)值應(yīng)該被調(diào)節(jié)來保持動脈血氣分析結(jié)果在正常范圍內(nèi)。在基線潮氣量（平均Vt,b=8.5毫升/千克體重）使用PEEP（平均值為134cm H2O）和吸入容量為0.5基線潮氣量（平均Vt,b=4.3毫升千克體重），以及基線潮氣量使用ZEEP條件下隨機的進行吸氣末閉塞。在每一名患者的每種設(shè)置條件下進行吸氣末閉塞。幾乎最上面的曲線在每種條件下都能夠使用。在每次研究實驗之前，至少記錄十次有相同RIP信號的連續(xù)的呼吸周期。然后，通過在兩次呼吸中閉塞呼吸機呼出端，使用3種逐漸累加的潮氣量向肺部輸入吸入氣體，這樣可以產(chǎn)生標(biāo)準(zhǔn)深度的呼吸。將每個患者的PEEP調(diào)節(jié)到最佳PEEP水平處。臨床上，當(dāng)FIO2增加時，通過測量PaO2的數(shù)值來確定PEEP的水平，調(diào)節(jié)PEEP水平的目的是得到當(dāng)FIO250毫米汞柱的最小壓力，并使血流動力學(xué)的影響減至最小，并且能夠限制峰值壓力。最佳的PEEP是定義為能夠提供最高的動脈PaO2的壓力。進行實驗研究之前為進行ZEEP測量，撤掉PEEP20分鐘，通過論證呼吸機制以及血氣分析記錄的穩(wěn)定性來判斷患者是否已經(jīng)達(dá)到了穩(wěn)定狀態(tài)。在呼吸機上設(shè)定需要達(dá)到的PEEP水平20分鐘之后，進行PEEP的容量時間曲線的記錄描畫。為了確定呼吸道固有的PEEP，使用雙向活瓣在呼氣末阻塞呼吸道。在每次測量開始之前的穩(wěn)定狀態(tài)期間，重復(fù)上面的步驟。每一個實驗研究都包含著相同的操作程序：使用預(yù)先隨機設(shè)置的潮氣量進行通氣（Vt,b或0.5Vt,b）；在吸入末進行氣道阻塞；在吸氣末停止5到6秒鐘使RIP容量和氣道壓力都能達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)；斷開與呼吸機相連的呼吸回路；在被動肺排氣使肺容量達(dá)到Vr時，將RIP作為時間函數(shù)進行記錄。在所有的情況下，肺部被動排氣之前的吸入容量是潮氣量，并且達(dá)到肺部松弛容量時相應(yīng)的呼出總氣量為DVtot。數(shù)據(jù)分析直到Vr容量的RIP容量時間曲線被以0.1秒的時間間隔進行數(shù)字化（取樣頻率為10赫茲），在所有的情況下，兩個最好的曲線被一同觀察符合情況。為了進行一次指數(shù)和二次指數(shù)符合檢驗，數(shù)據(jù)被進行“符合程度”的模擬檢驗，二次指數(shù)函數(shù)被描述如下：V(t)=A1.exp(-t/1)+ A2.exp(-t/2) 這里，A1和A是指快速和減慢空腔的初始容量，和2是指相應(yīng)的時間常數(shù)。被動呼氣期間總的呼出容量（DVtot）是A1與A的總和。通過變量分析，以從每個曲線符合程度計算出來的最小平方總和為基礎(chǔ)，對比一次指數(shù)曲線模型和二次指數(shù)曲線模型；當(dāng)Fisher檢驗表明有顯著的差異的時候（p小于0.05）二次曲線模型優(yōu)于一次指數(shù)曲線模型。在所有實驗條件下所得到的下降斜率（和2）通過相等效的檢驗和變量的重復(fù)測量數(shù)據(jù)的分析（ANOVA）進行評估。使用最小平方法，以Gauss-Newton程序為基礎(chǔ)的被優(yōu)化的計算機算法，來確定二次指數(shù)曲線模型參數(shù)。吸氣末停頓（5到6秒鐘）時的Paw被認(rèn)為代表了呼吸系統(tǒng)靜態(tài)彈性回縮壓力（Pst,rs）。呼吸系統(tǒng)的靜態(tài)彈性(Est,rs)通過Pst,rs除以呼出到大氣中的容量來計算得到。呼吸系統(tǒng)動態(tài)彈性（dyn,rs）是Pst,rs除以峰值Paw計算得到的，此外，Paw是阻塞氣道之前瞬間的測量值，或者將Pst,rs除以DVtot。肺泡回縮PEEP和不同的潮氣量對于肺泡回縮的影響通過容量壓力曲線進行評估，容量壓力曲線在零水平PEEP（ZEEP）和PEEP條件下使用0.5Vt,b和Vt,b在EILV和EELV時對Pst,rs和DVtot進行一系列的測量。由于相同Pst,rs（16cm H2O）條件下在PEEP和ZEEP之間肺容量有所不同，因此應(yīng)該對每一個患者的肺泡回縮被定量測量。我們將Pst,rs數(shù)值選擇為16cm H2O是因為這樣的條件下我們能夠在不同的水平的PEEP條件下對不同的患者測量肺泡回縮程度。實際上，也是這樣的。統(tǒng)計數(shù)據(jù)分析數(shù)據(jù)的結(jié)果以平均值標(biāo)準(zhǔn)差的形式表示。當(dāng)使用PEEP對患者進行支持時，從0.5Vt,b和Vt,b潮氣量的通氣支持中得到的數(shù)據(jù)使用雙向變量分析的方法進行對比。如果使用0.5Vt,b和Vt,b潮氣量的通氣支持之間沒有顯著的差異，每種潮氣量下的數(shù)值可以使用Dunnett 檢驗的方法與Vt,b的ZEEP的數(shù)值進行對比。使用最小平方的方法進行漸進性分析。重要水平為5。結(jié)論被動肺排氣對于所有的患者在PEEP模式下二次指數(shù)模式能夠比一次指數(shù)曲線更加適合測量數(shù)據(jù)。幾乎在所有的情況下，潮氣量曲線的形態(tài)非常適合二次指數(shù)方程曲線：使用0.5Vt,b和Vt,b潮氣量的通氣支持的條件下分別有0.972r20.998和0.978r20.998。兩種實驗條件下所取得的組平均曲線在表2中描述?？焖偾皇铱偟暮舫鋈萘吭赑EEP條件下分別為847（0.5Vt,b）和865（Vt,b），和ZEEP條件下，數(shù)值為816%，的數(shù)值分別為0.500.13秒（0.5Vt,b）和0.580.17秒（Vt,b），ZEEP條件下數(shù)值為0.350.11秒。如表2中所示Vt,bPEEP通氣條件下的平均數(shù)值（0.58），與0.5Vt,b ZEEP通氣條件下的平均數(shù)值（0.35）有顯著的差異。慢速腔室總的呼出容量在PEEP條件下分別為167（0.5Vt,b）和145（Vt,b），和ZEEP條件下，數(shù)值為196%，的數(shù)值分別為6.463.45秒（0.5Vt,b）和6.442.79秒（Vt,b），ZEEP條件下數(shù)值為4.672.38秒。（如表2中所示）表2：PEEP和潮氣量對方程1中的參數(shù)的影響PEEP(cmH2O)Dvtot(ml)A(ml)A1/Dvtot(%)A2(ml)A2/Dvtot(%)1(s)2(s)0.5Vt,b13（4）610（127）524（119）84（7）101（45）16（7）0.50（0.13）6.46（3.45）Vt,b13（4）934（134）803（98）86（5）131（60）14（5）0.58（0.17）6.44（2.79）Vt,b0508（101）410（96）81（6）97（37）19（6）0.35（0.11）4.67（2.38）在不同的研究條件下，呼吸系統(tǒng)的靜態(tài)彈性(Est,rs)數(shù)值不發(fā)生顯著的改變，在Vt,b，PEEP條件下的呼吸系統(tǒng)動態(tài)彈性（dyn,rs）顯著低于在0.5Vt,b，ZEEP條件下的測量數(shù)據(jù)（p0.02），而在Vt,b，PEEP條件下的Rawmean顯著高于在0.5Vt,b，ZEEP條件下的測量數(shù)據(jù)（p0.05）（表3）。表3： PEEP和吸入容量對六名ARDS患者呼吸機制平均參數(shù)的影響PEEP(cmH2O)Pst,rs(cmH2O)Est,rs(cmH2O/L)Edyn,rsst,rs(cmH2O/L)Rawmean(cmH2O/L.s)0.5Vt,b13（4）20.9(3.8)35.3(9.4)43.0(14.0)20.2(4.4)Vt,b13（4）32.3(6.3)34.9(6.3)40.5(8.5)23.2(8.3)Vt,b019.2(5.5)37.6(6.1)47.0(9.9)15.9(4.3)肺泡復(fù)張圖3描繪了1號患者Vt,b，ZEEP條件下，Vt,b，和0.5Vt,b PEEP條件下呼吸系統(tǒng)靜態(tài)容量-壓力曲線。使用PEEP可以使容量-壓力曲線向上移動，Vt,b條件下的向上移動幅度大于0.5 Vt,b條件下的移動。在PEEP，0.5Vt,b模式下，六名患者中有三名患者（分別為1，3，4號患者）的肺泡容量的復(fù)張容量為55毫升，在PEEP，Vt,b模式下，六名患者中有四名患者（分別為1，3，4，5號患者）的肺泡容量的復(fù)張容量為102毫升（表4和表5）。與0.5Vt,b條件下相比，在Vt,b條件下，1，3，4號患者的Vrec有所增加，并且5號患者表現(xiàn)出了如表4和表5中所描述的Vrec數(shù)值。與0.5Vt,b條件下相比，在Vt,b條件下Vrec數(shù)值的增加與相同條件下顯著升高的（EILV-Vr）( 934134ml Vt,b和610127ml0.5Vt,b，P0.001)具有相關(guān)性，而與0.5Vt,b條件下相比，在Vt,b條件下EEIL-Vr的增加相對比較少(446166ml Vt,b和361156ml0.5Vt,b，P0.05)（見表4和表5）。表4：六名ARDS患者在PEEP和一半基礎(chǔ)潮氣量通氣條件下的機械參數(shù)患者Pst,rs(cmH2O)EILV（毫升）0.5Vt,bEELV（毫升）VrecVrec/EELV（%）121.85983432554015.7218.051520930600316.35542273276018.3421.085718966823034.4520.560824935900627.552627625000平均值20.9610249361標(biāo)準(zhǔn)差3.812755156表5：六名ARDS患者在PEEP和基礎(chǔ)潮氣量通氣條件下的機械參數(shù)患者Pst,rs(cmH2O)EILV（毫升）0.5Vt,bEELV（毫升）VrecVrec/EELV（%）129.087056130910032.4229.076542034500325.885949136810027.2429.5115043971126036.6540.5100040359715025.1640.096061234800平均值32.3934488446標(biāo)準(zhǔn)差6.313484106與使用ZEEP, Vt,b的條件相比，使用PEEP, 0.5Vt,b的條件進行通氣，呼氣末Pst,rs的數(shù)值增加（PEEP為134cm H2O），而吸氣末Pst,rs的數(shù)值沒有顯著變化（分別為20.93.8比19.25.5cm H2O）（表3）。討論我們的研究提供了關(guān)于PEEP和不同潮氣量相組合的條件對于急性呼吸窘迫綜合征患者肺部被動呼氣和肺泡復(fù)張的影響的十分詳盡的分析。在這個實驗研究中觀察到了三個值得注意的現(xiàn)象：(a)應(yīng)用PEEP和高靜態(tài)吸氣末壓力（雖然使用了較高的潮氣量）進行通氣都能夠增加復(fù)張肺的容量；(b)通過不使用PEEP，而潮氣量較高的通氣方法和使用PEEP，而潮氣量較低的通氣方法所達(dá)到的相同的吸氣末平臺壓力導(dǎo)致了不同的呼氣末容量（使用PEEP時，呼氣末容量比較高）；(c)當(dāng)潮氣量升高（吸氣末平臺壓力升高）時，氣道阻抗也表現(xiàn)出了升高的趨勢。當(dāng)前的研究一個主要的發(fā)現(xiàn)是，PEEP為13cm H2O時，當(dāng)使用較高潮氣量（平均值為476毫升）時，六名患者中有四名患者肺泡復(fù)張容量增加。較高的吸入氣體量（Vt,b）比較低的氣體吸入量（0.5 Vt,b，平均值為241毫升）產(chǎn)生的肺泡復(fù)張容量（Vrec）更高，這反映了PEEP為13 cm H2O時肺呼吸單元的復(fù)張（表4和表5）。使用較高的吸入氣體量（Vt,b）導(dǎo)致的肺泡復(fù)張容量（Vrec）的增加與同較低的氣體吸入量（0.5 Vt,b）相比較的呼氣末肺容量（EELV-Vr）輕微的升高（兩種吸入量下的EELV-Vr分別為446166ml和361156ml）（P0.05)具有相關(guān)性。然而，在Ranieri等人研究公布的數(shù)據(jù)線中，即使使用PEEP為cm H2O和Vt,b的實驗條件，六名患有急性呼吸窘迫綜合征的患者中只有四名發(fā)生了肺泡復(fù)張（表5）。兩名使用PEEP和Vt,b的通氣條件，但不表現(xiàn)出肺泡復(fù)張的患者中的一名，在使用Vt,b的通氣條件進行機械通氣期間，在ZEEP條件下吸氣末Pst,rs的數(shù)值為29cm H2O。在這樣的吸氣末Pst,rs的數(shù)值條件下，急性呼吸窘迫綜合征的患者所有復(fù)張的肺泡表現(xiàn)出為開放的狀態(tài)，即使Lachman和他的同事使用了更高的壓力。然而，在五名研究對象中，在ZEEP條件下吸氣末Pst,rs恰好低于上述描述的不張肺單元的開放壓力（12.8-20.5 cm H2O），并且因此我們希望全部這五名患者都有存在肺泡復(fù)張容量（Vrec）。事實上，五名患者中只有四名患者出現(xiàn)這種肺泡復(fù)張容量（Vrec）。然而， 2號患者，盡管他的吸氣末Pst,rs的數(shù)值為29cm H2O，在使用PEEP和Vt,b的通氣條件下，并不出現(xiàn)肺泡的復(fù)張。由于肺過張和復(fù)張不良的情況下都有可能發(fā)生肺損傷，這樣就導(dǎo)致了單純限制通氣的潮氣量是不夠的，可以使用新的機械通氣方法，包括使用較低潮氣量水平下PEEP通氣（來保持肺泡的開放）以限制容量損傷。實際上，從肺病變的角度上講（導(dǎo)致容量損傷的概念），Brunet等人發(fā)現(xiàn)的曲線中，吸氣末肺容量比吸氣末Pst,rs更為重要。在沒有PEEP（ZEEP）條件下使用通常的潮氣量也能夠限制容量損傷的發(fā)生。然而，Muscedere和Dreyfuss的研究顯示沒有PEEP 潮氣通氣模式下，實驗動物處于順應(yīng)性曲線的較低區(qū)域，并出現(xiàn)周期循環(huán)的“垂直應(yīng)力”能夠加劇肺損傷。當(dāng)使用ZEEP, Vt,b和PEEP, 0.5Vt,b的通氣條件，總的呼出氣量是相同的（表2），呼氣末肺容量是不同的（分別為0和361156ml）（表