麻醉藥五專制度.doc

麻 醉 藥 五 專 制 度1、麻醉藥品系指連續(xù)使用后易產(chǎn)生身體依賴性，能成癮癖的藥品。我院主要有可待因片、復(fù)方桔梗片、嗎啡控釋片、芬太尼針、嗎啡針、杜冷丁針、罌粟堿針、阿片酊等。2、藥劑科麻醉藥品的管理和使用，必須按麻醉藥品管理辦法的精神進行采購，管理和使用，不得自行更改管理辦法。3、具有麻醉藥品處方權(quán)的醫(yī)務(wù)人員必須是執(zhí)業(yè)醫(yī)師或高年住院醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)并經(jīng)考核能正確使用麻醉藥品，本院醫(yī)務(wù)人員的麻醉藥品處方權(quán)需經(jīng)醫(yī)務(wù)處負責(zé)批準；計劃生育手術(shù)的醫(yī)務(wù)人員經(jīng)考核能正確使用麻醉藥品，在手術(shù)期間有麻醉藥品的處方權(quán)。4、麻醉藥品注射劑每張?zhí)幏讲坏贸^二日常用劑量，片劑、酊劑、糖漿劑等不得超過三日常用劑量，連續(xù)使用不得超過七天。麻醉藥品處方應(yīng)完整保存三年備查。注射劑除憑醫(yī)師處方外，須交回空安瓿換藥。5、處方要用專用處方（紅底黑字），書寫工整，寫明病情，醫(yī)師簽全名，配方、發(fā)藥均應(yīng)簽全名，并進行麻醉藥品處方登記，醫(yī)務(wù)人員不得為自己開方使用麻醉藥品。6、止痛的危重病人麻醉藥的使用管理：由行政部門指定醫(yī)療單位憑醫(yī)療診斷書和戶籍簿，核發(fā)麻醉藥品專用卡，患者憑專用卡到指定醫(yī)療單位按規(guī)定開處方配藥。7、藥劑科應(yīng)按有關(guān)規(guī)定，執(zhí)行和監(jiān)督本院麻醉藥品的管理和使用，禁止非法使用、儲存、轉(zhuǎn)讓或借用麻醉藥品，對違反規(guī)定濫用麻醉藥品者，藥劑科有權(quán)拒絕發(fā)藥，并及時向院領(lǐng)導(dǎo)報告。8、醫(yī)院的醫(yī)療、教學(xué)、科研所用的麻醉藥品按麻醉藥品管理辦法使用，藥劑科要嚴格執(zhí)行其有關(guān)規(guī)定，嚴格實行麻醉藥品的“五專制度”：專人負責(zé)、專柜加鎖、專用處方、專用帳冊、專冊登記。9、藥劑科各小組麻醉藥品的管理和使用，要有專人負責(zé)管理、班班交接、認真填寫麻醉藥品交班本及處方登記本。藥劑人員調(diào)配麻醉藥品時，要嚴格審查處方，對不符合規(guī)定的麻醉藥品處方，拒絕調(diào)配。藥劑科主任應(yīng)定期檢查本院的麻醉藥品管理使用情況，發(fā)現(xiàn)問題及時解決處理。10、對霉變破損的麻醉藥品，應(yīng)每年報銷一次，由院領(lǐng)導(dǎo)審核批準，就地監(jiān)督銷毀，并向有關(guān)部門報備，臨床科室使用剩余的麻醉藥品，應(yīng)按退藥手續(xù)隨時交藥劑科，不得積存。 消毒藥械管理制度(一)醫(yī)院感染管理委員會負責(zé)全院使用的消毒、滅菌藥械的監(jiān)督管理。 (二)醫(yī)院感染管理辦公室(科)按照國家有關(guān)規(guī)定,對擬購入的消毒、滅菌藥械的資質(zhì)進行審核,并具體負責(zé)醫(yī)院消毒、滅菌藥械的購入、存儲和使用進行監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)。 (三)醫(yī)院感染管理辦公室(科)負責(zé)對消毒、滅菌藥械使用效果進行抽查,對存在的問題及時匯報醫(yī)院感染管理委員會并提出改進措施。 (四)采購部門應(yīng)根據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會的對審核意見進行采購,按國家規(guī)定查驗所需證件,監(jiān)督進貨質(zhì)量。 (五)醫(yī)院必須建立消毒、滅菌藥械的采購和出入庫登記制度并由專人負責(zé)。 (六)醫(yī)院自配消毒藥時,應(yīng)建立消毒劑使用登記冊,登記配制濃度、配制日期、有效日期、操作人姓名等內(nèi)容,并嚴格按照無菌技術(shù)操作程序和所需濃度配制。 (七)醫(yī)院使用消毒器械時也應(yīng)建立使用登記冊,登記消毒對象、消毒時間、操作者和定期消毒效果的監(jiān)測結(jié)果以備查驗。 (八)使用部門應(yīng)嚴格按照消毒、滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項:掌握消毒、滅菌藥械的使用濃度、配制方法、消毒對象、更換時間、影響因素等,發(fā)現(xiàn)問題及時報告醫(yī)院感染管理辦公室(科)。 (九)禁止醫(yī)院使用過期、淘汰、無合格證明的消毒、滅菌藥械。醫(yī)院感染控制方案一、壓力蒸汽滅菌監(jiān)控1、工藝監(jiān)控（程序監(jiān)控）2、化學(xué)指示劑監(jiān)測 使用衛(wèi)生部許可的3M公司指示膠帶、卡帶，貼在每一件物品上監(jiān)測。大手術(shù)包、敷料包中心置指示卡進行監(jiān)測。3、生物指示劑監(jiān)測 每月監(jiān)測。在爐內(nèi)3個弱點位置輪流用嗜熱脂肪桿菌芽胞片進行監(jiān)控。即上層中、中層前、排氣口3個點。如生物指示劑呈陽性情況，則尋找原因，并停發(fā)物品及重新滅菌。二、一次性輸液器、注射器的監(jiān)測每批從庫房領(lǐng)入的輸液器注射器，用于注入血管的器具，每一個批號抽取三件進行熱源監(jiān)測（內(nèi)毒素）試驗、細菌培養(yǎng)及微粒監(jiān)測。三、無菌物品監(jiān)控 無菌物品一人一用一滅菌，常用無菌敷料罐每天更換并滅菌；提倡使用小包裝。高壓消毒無菌物品七天過期；手術(shù)室無菌持物鉗（干鉗）及器皿一手術(shù)一更換。每月手術(shù)室、供應(yīng)室自行對各類無菌物品抽樣進行細菌培養(yǎng)。四、抽真空試驗（BD） 每天用BD試驗包置于滅菌器下層、中間進行常規(guī)滅菌，檢驗滅菌器的抽真空效果及滅菌器的密封程度。五、紫外線燈的監(jiān)控1、日常監(jiān)測：保持紫外線燈管的清潔，每一周及作空氣消毒前用75乙醇棉球擦拭。紫外線燈安裝高度應(yīng)距地面1.52米。 照射時間3060分鐘，使用后記錄照射時間及簽全名，累計照射時間不超過1000小時。2、物理監(jiān)測：照射強度每半年監(jiān)測一次，使用中燈管不低于70uw/cm2，新安裝的紫外線燈照射強度不低于90uw/cm2。六、消毒滅菌效果監(jiān)測1、生物監(jiān)測：各種使用中的消毒劑及消毒后的內(nèi)窺鏡及其消毒物品，每季度監(jiān)測，不得檢出致病微生物；各種使用中的滅菌劑及滅菌后的內(nèi)窺鏡、活檢鉗和滅菌物品每月監(jiān)測。手術(shù)室每月對常規(guī)器械、術(shù)野皮膚、消毒后物品等抽查取樣監(jiān)測。2、化學(xué)監(jiān)測：每日用XC型消毒濃度測試紙對各類物品初步消毒浸泡液（含氯消毒劑）進行監(jiān)測。七、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)（包括空氣、物體表面及醫(yī)務(wù)人員的手）監(jiān)測手術(shù)室、ICU室、各病區(qū)治療室、注射室、移植病房、血庫、復(fù)蘇室、中心配藥室、內(nèi)鏡室、口腔室、血液病區(qū)、門診手術(shù)室、供應(yīng)室無菌區(qū)等重點部門每月做環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測。八、常用器械、物品消毒使用標(biāo)準。1、氧氣濕化瓶做到一人一用一更換，濕化瓶用含氯消毒消毒液浸泡或環(huán)氧乙烷消毒。2、霧化器、罐、口含嘴（面罩）螺旋管、舌鉗、開口器、一人一用一消毒。3、人工呼吸機：一人一用一消毒，做好終末消毒處理。4、灌腸筒、肛管、鼻咽沖洗器、婦科沖洗器采用一次性。5、引流瓶、橡膠引流管：每日更換（一次引流袋每周更換一二次）。九、醫(yī)院監(jiān)控措施1、各科室自查。根據(jù)不同的重點部門每13月對環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測。2、每月院控感小組檢查各科控感工作執(zhí)行及完成情況，與每季度醫(yī)療質(zhì)量交叉檢查分值掛勾。3、控感與職工保健科、護理部不定期抽查。4、市疾病控制中心每年抽樣監(jiān)測2次。十、醫(yī)院感染資料監(jiān)控 按衛(wèi)生部編寫醫(yī)院內(nèi)感染部位的診斷標(biāo)準，對10出院病人病歷進行審核、匯總，統(tǒng)計。對全院院內(nèi)感染發(fā)病率、各科室感染發(fā)病率、感染部位發(fā)病率、醫(yī)院感染高危人群、醫(yī)院感染的危險因素、院內(nèi)感染漏報率進行監(jiān)測。醫(yī) 務(wù) 人 員 職 業(yè) 防 護 制 度一、標(biāo)準預(yù)防 （一）認為病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，須進行隔離，凡接觸上述物質(zhì)者均必須采取防護措施，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與黏膜。其基本特點為： （二）既要防止血源性疾病的傳播，也要防止非血源性疾病的傳播。 （三）強調(diào)雙向防護，既防止疾病從病人傳至醫(yī)務(wù)人員，又防止疾病從醫(yī)務(wù)人員傳至病人，因此，既保護了醫(yī)務(wù)人員，又保護了病人。 （四）根據(jù)各種疾病的主要傳播途徑，采取相應(yīng)的隔離措施，包括接觸隔離、空氣隔離和微粒隔離（飛沫隔離）。 二、標(biāo)準預(yù)防的措施 （一）洗手接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物及污染的物品時，不論是否戴手套，都必須洗手；遇有下屬情況必須立即洗手： （1）摘出手套后；（2）接觸病人前后，（3）可能污染環(huán)境或傳染其他人時。 （二）戴手套接觸病人的上述物質(zhì)及其污染物品時，接觸病人黏膜和非完整皮膚前均應(yīng)戴手套；對同一病人既接觸清潔部位，又接觸污染部位時，應(yīng)更換手套。 （三）上述物質(zhì)可能發(fā)生噴濺時，應(yīng)戴眼罩、口罩、并穿防護衣，以防止醫(yī)務(wù)人員皮膚、黏膜和衣服的污染。 （四）被上述物質(zhì)污染的醫(yī)療用品和儀器設(shè)備應(yīng)及時處理，重復(fù)使用的醫(yī)療儀器設(shè)備用于下一病人前應(yīng)進行消毒或適當(dāng)消毒。 （五）污染的床單及時處理，防止接觸病人的皮膚黏膜，以防污染衣物及微生物傳播。 （六）銳利器具和針頭應(yīng)小心處理，以防刺傷。 （七）醫(yī)護人員進行各項醫(yī)療操作、清潔及環(huán)境表面消毒時，應(yīng)嚴格遵守各項操作規(guī)程。 污染環(huán)境或不能保持環(huán)境衛(wèi)生的病人應(yīng)隔離。 三、醫(yī)護人員的防護要求 （一）基本要求： 防護對象：在醫(yī)療機構(gòu)中從事診療活動的所有醫(yī)護人員。著裝要求：工作服、工作帽、醫(yī)用口罩、工作鞋。 （二）加強防護： 防護對象：進行體液或可疑污染物操作的醫(yī)護人員；傳染病流行期間發(fā)熱門診的工作人員；轉(zhuǎn)運疑似或臨床診斷為傳染病人的醫(yī)務(wù)人員和司機。 著裝要求：在基本防護的基礎(chǔ)上，可按危險程度使用以下防護用品： 隔