鎖骨骨折護(hù)理.doc

時 間：2011年5月10日地 點：外三科護(hù)士站主 持 人：陳樸主 講 人：楊潔參加人員：全科護(hù)士人員內(nèi) 容：鎖骨骨折的護(hù)理 一、概述 鎖骨為“S”狀，是連接肩胛帶和軀干之間唯一的骨性聯(lián)系，位于胸骨與肩峰之間。鎖骨細(xì)長彎曲，位置表淺，鎖骨有兩個彎曲，內(nèi)側(cè)段向前突，外側(cè)段向后突，內(nèi)側(cè)段有胸鎖乳突肌附著，外側(cè)段有三角肌和斜方肌附著，中1/3下方有臂叢神經(jīng)和鎖骨下血管走行。（1） 病因 鎖骨骨折長發(fā)生于中外1/3交界處，即在喙鎖韌帶附著的近側(cè)。該處鎖骨最窄，又是前后弧形的交界處，間接于直接暴力均可引起鎖骨骨折，但間接暴力較多，如跌倒時手掌著地或肘、肩著地，多為橫行或斜型骨折。兒童骨質(zhì)柔軟，多表現(xiàn)為青枝骨折，無移位；成年人多發(fā)生橫行骨折，偶爾斜型粉碎骨折，常有移位。粉碎骨折的小碎塊可刺入皮內(nèi)或刺向鎖骨下的血管、神經(jīng)。直接暴力打擊所致的鎖骨骨折，骨折線多位于外1/3處，移位程度稍輕。（2） 骨折分型根據(jù)解剖部位，Craig將鎖骨骨折分為三類。 1、I型（鎖骨中1/3骨折） 時鎖骨由內(nèi)側(cè)棱柱形向外側(cè)扁平形移行的部位，相對薄弱，在外力作用下易發(fā)生骨折。骨折在成人和兒童中最常見。占所有鎖骨骨折的80%。 2、II型（鎖骨外1/3骨折） 占鎖骨骨折的12%-15%,根據(jù)喙鎖韌帶與骨折端的關(guān)系，又分為五個亞型。（1）I型：在喙鎖韌帶外側(cè)，占外1/3骨折的大部分，韌帶保持連續(xù)，骨折端無移位或移位輕微。（2）II型：喙鎖韌帶斷裂，骨折端移位，（3）III型：為外側(cè)端包括關(guān)節(jié)面骨折，無韌帶損傷，易發(fā)生遠(yuǎn)期的肩鎖關(guān)節(jié)退行性變。（4）IV型：多見于兒童，喙鎖韌帶與骨膜相連而近骨折段移位。（5）V型：骨折粉碎，韌帶多保持完整，與小的骨折塊相連。 3、III型（鎖骨內(nèi)1/3骨折） 占所鎖骨骨折的5%-6%，骨折多無移位，可累及鎖骨內(nèi)側(cè)骺板。（三）臨床表現(xiàn) 鎖骨位置變淺，骨折后局部腫脹、畸形，骨折部位壓痛，可有骨擦音及鎖骨的異常活動。骨折近端上翹，上臂連同肩下墜。兒童常因為肩部疼痛將患側(cè)上臂靠在胸臂上，或以健手托住患側(cè)肘部，病人頭常傾斜偏向患側(cè)，以緩解因胸鎖乳突肌牽拉引起的疼痛。（4） 診斷 成人及較大的兒童可以根據(jù)主訴病史及癥狀來診斷，一般難度不大。幼兒多為青枝骨折，皮下脂肪豐滿，畸形不明顯，易漏診。X線片明確診斷，若需精確診斷肩鎖關(guān)節(jié)及胸鎖關(guān)節(jié)的骨折，需CT或MRI檢查。 鎖骨骨折的同時，應(yīng)除外其他的合并損傷，如氣胸，胸部、肩部的骨折及神經(jīng)、血管損傷。鄰近肩鎖關(guān)節(jié)及胸鎖關(guān)節(jié)部位的骨折，應(yīng)注意與關(guān)節(jié)脫位、骨骺分離相鑒別。（5） 治療 根據(jù)年齡、移位情況、并發(fā)癥有無決定治療方案。 1、非手術(shù)治療 保守治療應(yīng)遵循以下原則：支持肩部，使骨折遠(yuǎn)端向上、向外和息向后；向下壓骨折近端；維持復(fù)位后的穩(wěn)定；盡可能第使患側(cè)肘關(guān)節(jié)和手早期活動。 （1）懸吊患肢 兒童青枝骨折、不全骨折或內(nèi)1/3移位不大的骨折，用三角巾或頸腕吊帶懸吊患側(cè)上肢1-2周，疼痛消失后開始功能鍛煉。 （2）復(fù)位固定 兒童鎖骨骨折有移位者，手法復(fù)位后用“8”字石膏固定4-5周，應(yīng)隨時復(fù)查，將固定的石膏作必要的修整。 2、手術(shù)治療 手術(shù)治療指針：開放性骨折：或合并有神經(jīng)、血管損傷者；有喙鎖韌帶斷裂的鎖骨外端或外1/3移位骨折；骨折畸形愈合影響功能者；不愈合或少數(shù)要求解剖復(fù)位者。根據(jù)骨折類型和部位等不同行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。2、 護(hù)理（1） 術(shù)前護(hù)理及非手術(shù)治療的護(hù)理 1、鎖骨骨折不能立即行整復(fù)固定者，如粉碎性骨折合并血管神經(jīng)損傷或內(nèi)臟損傷以局部已固定病人，在臥床休息時應(yīng)取低半臥位或平臥位，不用枕頭，避免側(cè)臥位，以防外固定松動，臥硬板床，兩肩胛肩墊一窄枕以使兩肩后伸、外展。在患側(cè)胸壁側(cè)方墊一軟枕，防止患肢肘部及上臂下墜，離床活動時，加用頸腕吊帶懸吊患肢。這種臥位能使骨折端保持良好的復(fù)位位置，但時間太久即不舒適，容易使病人產(chǎn)生急躁情緒，給病人講解保持正確臥位的重要性，取得合作，可以聽聽音樂，保持好心情。 2、鎖骨骨折大多采取保守治療。復(fù)位前檢查骨折端血腫大小，皮膚是否破損，患側(cè)上肢各關(guān)節(jié)的活動，皮膚感覺及末梢血運等情況。 3、了解患者心理活動和需要，向患者家屬詳細(xì)說明治療方法、固定時間、注意事項及手術(shù)和非手術(shù)的利弊，取得患肢及家屬的支持，使患者具有良好的心理狀態(tài)積極配合。 4、給予高蛋白、高維生素、高鈣及粗纖維飲食。 5、局部“8”字繃帶或鎖骨帶固定的病人，經(jīng)常檢查固定情況，保持有效固定，松緊度要適合，腋下不要壓迫太緊，以免損傷神經(jīng)及壓瘡的發(fā)生?！?”字繃帶包扎時禁忌做肩關(guān)節(jié)前屈、內(nèi)收動作，以免腋部血管神經(jīng)受壓。 6、觀察雙上肢的血液循環(huán)，出現(xiàn)腫脹、青紫、麻木等情況時系“8”字繃帶包扎過緊所致，囑患者雙手叉腰保持挺胸抬頭，盡量使雙肩外展、后伸，如上述癥狀不能緩解，應(yīng)及時通知醫(yī)生，適當(dāng)調(diào)整外固定的松緊度，直至癥狀消失。 7、如合并神經(jīng)、血管損傷或為開放性骨折，建議病人手術(shù)治療，對年齡較大并伴有高血壓、冠心病等病史的患者應(yīng)針對病人情況做好相應(yīng)的準(zhǔn)備工作。 8、對于疼痛明顯患者，必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛劑，以減輕病人的痛苦。(2) 術(shù)后護(hù)理 1、體位 術(shù)后患側(cè)上肢用前臂吊帶或三角巾懸吊胸前，臥床時去枕，在肩胛區(qū)墊枕使兩肩后伸，同時在患側(cè)胸壁側(cè)方墊枕，防止患側(cè)上肢下垂，保持上臂及肘部與胸部處于平行位。 2、觀察局部敷料包扎的松緊度，傷口滲血、滲液、腫脹情況。 3、病情觀察 觀察上肢皮膚顏色是否發(fā)白或青紫，溫度是否降低，感覺是否麻木。 4、功能鍛煉 在患者固定及限制活動期間，一定要注意進(jìn)行健側(cè)肢體的抗阻訓(xùn)練和雙下肢床上運動，同時在醫(yī)護(hù)人員幫助下固定患側(cè)肩關(guān)節(jié)，進(jìn)行患側(cè)肘關(guān)節(jié)主動屈伸活動，腕關(guān)節(jié)各方向的運動及用力握拳練習(xí)。每天盡可能多練習(xí)，以促進(jìn)患肢血運，促進(jìn)愈合，同時防止患側(cè)廢用性肌萎縮。（1） 早、中期 骨折急性損傷經(jīng)處理后2-3天，損傷反應(yīng)開始消退，腫脹和疼痛減輕，在無其他不宜活動前提下，即可開始功能鍛煉?；颊哐雠P于床上，兩肩之間墊高，保持肩外展后伸位。 第一周 做患肢近端與遠(yuǎn)端未被固定的關(guān)節(jié)所有軸位上的運動，如：握拳、伸指、分指、屈伸、腕繞環(huán)、肘屈伸、前臂旋前、旋后等主動練習(xí)，幅度盡量大，逐漸增加力度。 第二周 增加肌肉的收縮練習(xí)，如捏小球、抗阻腕屈伸運動等。 第三周 增加抗阻的肘屈伸于前臂旋前、旋后運動。（2） 晚期 一般3-4周后骨折基本愈合，外固定去除后進(jìn)入此期。此期鍛煉的目的是恢復(fù)肩關(guān)節(jié)活動度，常用的方法有主動運動、被動運動、助力運動和關(guān)節(jié)主動牽伸運動。 第四周 （1-2日）患肢用三角巾或前臂吊帶懸掛胸前站立位，身體向患側(cè)側(cè)屈，做肩前后擺動，身體向患側(cè)側(cè)屈并稍向前，做肩內(nèi)外擺動，應(yīng)努力增大外展與后伸的運動幅度。 第四周 （3-7日）做肩關(guān)節(jié)各方向和各軸位的主動運動、助力運動和肩帶肌的抗阻運動，如雙手握體操棒或小啞鈴，左右上肢互助做肩的前上舉，側(cè)后舉和體后上舉，每個動作5-20次。 第五周 增加肩外展和后伸主動牽伸，雙手持棒上舉，將棍棒放頸后，使肩外展、外旋，避免做大幅度和用大力的肩內(nèi)收與前屈練習(xí)。 第六周 增加肩前屈主動牽伸，肩內(nèi)外旋牽伸，雙手持棒后下垂將棍棒向上提，使見內(nèi)旋。以上練習(xí)的幅度和運動量以不引起疼痛為宜。5、 做好基礎(chǔ)護(hù)理 骨突處墊軟枕及按摩等，保持床單清潔、平整，防止壓瘡的發(fā)生。6、 加強飲食護(hù)理 注意多食高纖維的食物，防止便秘發(fā)生。7、 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理（1） 胸部的損傷 由于暴力所致鎖骨骨折，長引起胸部損傷。觀察局部有無血腫、淤青，病人的神志、呼吸的頻率，如病人出現(xiàn)憋氣，呼吸頻率加快，呼吸困難，應(yīng)高度警惕氣胸的發(fā)生。（2） 血管損傷（主要是鎖骨下靜脈，腋動脈損傷） 因有鎖骨的保護(hù)作用，鎖骨下動靜脈損傷多為銳器傷。主要臨床表現(xiàn)為患側(cè)上肢遠(yuǎn)端缺血、腫脹、無脈、擴張性血腫、血胸以及壓迫性臂叢神經(jīng)傷。觀察局部皮下有無血腫，瘀斑，肢體遠(yuǎn)端動脈搏動及末端血運等情況。（3） 臂叢神經(jīng)損傷 外傷時可引起臂叢神經(jīng)損傷的可能。石膏固定后可引起腋下神經(jīng)、血管的壓迫。觀察患側(cè)上肢皮膚顏色是否發(fā)白或青紫，溫度是否降低，感覺是否麻木，有異常時及時報告醫(yī)生，對癥處理。3、 健康教育 1、給予積極的心理支持，幫助病人樹立信心，轉(zhuǎn)變角色，為痊愈積極鍛煉。 2、“8”字繃帶或鎖骨固定后應(yīng)囑病人經(jīng)常保持挺胸提肩姿勢，練習(xí)手部及腕、肘關(guān)節(jié)的各種活動，并行肩關(guān)節(jié)外展。后伸運動，如做雙手叉腰及挺胸動作，以緩解對雙側(cè)腋下神經(jīng)的壓迫。禁忌做肩關(guān)節(jié)前屈，內(nèi)收 等動作。 3、除必須以仰臥位保持復(fù)位和固定的病人外，均可下地運動。 4、循序漸進(jìn)地堅持肩關(guān)節(jié)鍛煉，從小范圍活動開始，逐漸加大。既不能怕疼而不鍛煉，又不能操之過急，活動幅度過大，力量過猛，造成軟組織損傷。在術(shù)后固定期間，指導(dǎo)病人主動進(jìn)行手指握拳運動，腕關(guān)節(jié)的屈伸活動，肘關(guān)節(jié)屈伸運動及肩關(guān)節(jié)外展、外旋和后伸運動。傷口愈合良好，術(shù)后14天拆除縫線。 5、如出現(xiàn)患肢麻木、手指