同濟(jì)外科學(xué)課件ppt之骨與關(guān)節(jié)結(jié)核

骨與關(guān)節(jié)結(jié)核 Boneandjointtuberculosis 同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院骨科俞光榮 骨關(guān)節(jié)結(jié)核 2 學(xué)習(xí)的目的和要求 掌握骨關(guān)節(jié)結(jié)核的早期診斷和治療原則熟悉髖關(guān)節(jié)結(jié)核及脊柱結(jié)核的臨床表現(xiàn) 治療原則及手術(shù)指證了解膝關(guān)節(jié)結(jié)核的臨床表現(xiàn)和治療原則 骨關(guān)節(jié)結(jié)核 3 概論 骨關(guān)節(jié)結(jié)核解放前發(fā)病率高解放后生活的改善和防癆工作的成績 骨關(guān)節(jié)結(jié)核已成為少見病經(jīng)濟(jì)落后的地區(qū)仍有一定的發(fā)病率近年來沿海地區(qū)發(fā)病率有所提高 骨關(guān)節(jié)結(jié)核 4 發(fā)病特征 WHO研究表明急性結(jié)核病人約1500 2000萬骨關(guān)節(jié)結(jié)核占5 10 約75萬目前世界上每年死于TB有1000萬人 骨關(guān)節(jié)結(jié)核 5 發(fā)病特征 骨結(jié)核是一種繼發(fā)性病變 90 繼發(fā)于肺結(jié)核 少數(shù)繼發(fā)于消化道或淋巴結(jié)結(jié)核可發(fā)生于原發(fā)性結(jié)核急性期 多發(fā)生于原發(fā)病灶靜止期 甚至愈合多年后結(jié)核桿菌的傳播途徑 絕大部分經(jīng)血道 少數(shù)經(jīng)淋巴結(jié)或直接蔓延 大量的細(xì)菌栓子入血是否引起發(fā)病 與機(jī)體的抵抗力和細(xì)菌進(jìn)入的多少有關(guān) 骨關(guān)節(jié)結(jié)核 6 發(fā)病特征 高危人群曾感染過結(jié)核高發(fā)地區(qū)來的移民糖尿病或慢性腎衰吸收不良或營養(yǎng)不良者嗜酒和使用免疫抑制劑者 骨關(guān)節(jié)結(jié)核 7 發(fā)病特征 好發(fā)部位 活動多 負(fù)重大 易受損 肌肉附者少之處 終末血管因素 骨端 短管狀骨 47 脊柱 13 膝關(guān)節(jié) 11 髖關(guān)節(jié) 6 肘關(guān)節(jié) 有報(bào)告骶髂關(guān)節(jié)為10 好發(fā)年齡 30歲以下占80 脊柱以20 30歲為多 髖關(guān)節(jié)以10歲為多性別 男多于女病灶數(shù) 一般為單發(fā) 骨關(guān)節(jié)結(jié)核 8 微生物學(xué)和病理學(xué) 病原菌 牛型分枝桿菌單純骨或滑膜結(jié)核治愈功能無影響全關(guān)節(jié)結(jié)核則功能受障 骨關(guān)節(jié)結(jié)核 9 骨關(guān)節(jié)結(jié)核臨床病理發(fā)展圖 單純滑膜結(jié)核 單純骨結(jié)核 全關(guān)節(jié)結(jié)核 穿破皮膚形成竇道 骨關(guān)節(jié)結(jié)核 10 單純骨結(jié)核 松質(zhì)骨結(jié)核的表現(xiàn) 膿腫多見 1 中央型 骨壞死 死骨 空腔 2 邊緣型 骨質(zhì)破壞吸收為主皮質(zhì)骨結(jié)核的表現(xiàn) 膿腫少見 局限性溶骨破壞 新骨形成干骺部結(jié)核 具有松質(zhì)骨和皮質(zhì)骨結(jié)核共同特點(diǎn) 骨關(guān)節(jié)結(jié)核 11 單純骨結(jié)核 骨關(guān)節(jié)結(jié)核 12 單純滑膜結(jié)核 滑膜的分布 關(guān)節(jié) 腱鞘和滑囊感染途徑 1 細(xì)菌先入關(guān)節(jié)腔 2 細(xì)菌先入滑膜下層滑膜結(jié)核的病理表現(xiàn) 有非特異性炎癥的表現(xiàn)和特異性炎癥的表現(xiàn)纖維蛋白活動后可以形成米粒體 滑膜豐富的關(guān)節(jié)發(fā)生率高 骨關(guān)節(jié)結(jié)核 13 全關(guān)節(jié)結(jié)核 關(guān)節(jié)組成有 骨端松質(zhì)骨 關(guān)節(jié)面軟骨和滑膜 早期未及時(shí)診斷和治療可引起全關(guān)節(jié)結(jié)核由單純滑膜結(jié)核發(fā)展為全關(guān)節(jié)結(jié)核 滑膜 軟骨 骨組織由單純骨結(jié)核發(fā)展為全關(guān)節(jié)結(jié)核 骨 軟骨下骨 軟骨 滑膜 骨關(guān)節(jié)結(jié)核 14 結(jié)局 滑膜切除和破壞可以再生骨松質(zhì)破壞可以修復(fù)關(guān)節(jié)軟骨的修復(fù)和再生能力極差早期全關(guān)節(jié)結(jié)核 軟骨破壞1 3 纖維或骨性強(qiáng)直 骨關(guān)節(jié)結(jié)核 15 全膝關(guān)節(jié)結(jié)核后期骨性強(qiáng)直 骨關(guān)節(jié)結(jié)核 16 全肘關(guān)節(jié)結(jié)核 骨關(guān)節(jié)結(jié)核 17 腕關(guān)節(jié)結(jié)核 骨關(guān)節(jié)結(jié)核 18 合并癥 寒性膿腫混合感染病理性關(guān)節(jié)脫位或骨折關(guān)節(jié)畸形或強(qiáng)直脊髓與神經(jīng)根受壓肢體短縮畸形 骨關(guān)節(jié)結(jié)核 19 臨床表現(xiàn) 癥狀體征全身癥狀 低熱 盜汗 倦怠 食欲減退 貧血和體重減輕等局部癥狀 疼痛 兒童夜啼 關(guān)節(jié)的腫脹功能障礙和肌萎縮 局部壓痛 骨關(guān)節(jié)結(jié)核 20 臨床表現(xiàn) 癥狀體征合并癥的癥狀 寒性膿腫 竇道和內(nèi)瘺 可排出死骨和干酪樣壞死組織混合感染的癥狀 中毒癥狀和局部的紅 腫 熱 痛晚期的關(guān)節(jié)脫位和病理骨折關(guān)節(jié)畸形 強(qiáng)直 短縮脊柱結(jié)核伴截癱 骨關(guān)節(jié)結(jié)核 21 實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī) 貧血 10 病人白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高血沉 活動期加速 靜止和治愈期正常結(jié)核菌素試驗(yàn) 5歲以下未接種者有價(jià)值豚鼠接種實(shí)驗(yàn) 陽性率高 但時(shí)間較長 骨關(guān)節(jié)結(jié)核 22 實(shí)驗(yàn)室檢查 結(jié)核桿菌培養(yǎng) 陽性率為70 培養(yǎng)時(shí)間較長膿液的PCR技術(shù) 基因 陽性率較高 但有假陽性 關(guān)節(jié)液的檢查 白細(xì)胞量中等 中性40 糖低病理檢查 確診率高 骨關(guān)節(jié)結(jié)核 23 X線檢查 對骨關(guān)節(jié)結(jié)核的診斷非常的重要 一般在起病后6 8周后方有X線改變中心型松質(zhì)骨結(jié)核 骨小粱模糊 死骨和空洞邊緣型松質(zhì)骨結(jié)核 骨缺損 軟組織膿腫骨干結(jié)核 骨膜增生 髓腔內(nèi)不規(guī)則密度減低區(qū) 骨關(guān)節(jié)結(jié)核 24 X線檢查 干骺端結(jié)核 兼有以上各種表現(xiàn)單純滑膜結(jié)核 關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)疏松 關(guān)節(jié)間隙增寬全關(guān)節(jié)結(jié)核 關(guān)節(jié)破壞 關(guān)節(jié)面模糊 關(guān)節(jié)間隙狹窄 破壞的骨質(zhì)中有空洞骨與關(guān)節(jié)結(jié)核混合感染 普遍性骨密度增高區(qū) 骨關(guān)節(jié)結(jié)核 25 膝關(guān)節(jié)結(jié)核 滑膜型 股骨內(nèi)髁邊緣處關(guān)節(jié)面模糊和毛糙不齊 關(guān)節(jié)囊積液顯著腫脹 骨關(guān)節(jié)結(jié)核 26 膝關(guān)節(jié)結(jié)核 骨型 脛骨骨骺外側(cè)和相鄰之干骺端區(qū)有骨質(zhì)破壞 關(guān)節(jié)囊腫脹 骨關(guān)節(jié)結(jié)核 27 脛骨遠(yuǎn)端干骺端結(jié)核 脛骨干骺端不規(guī)則大片骨質(zhì)破壞 其中存留部分硬化增白 破壞以外側(cè)為重 在此越過骨骺板侵及骨骺 骨關(guān)節(jié)結(jié)核 28 橈骨干結(jié)核 骨關(guān)節(jié)結(jié)核 29 CT MRI ECT B超 CT 補(bǔ)充X線攝片的診斷 對骨破壞 死骨 膿腫和病變的范圍可以作出明確的診斷 引導(dǎo)穿刺MRI 反映軟組織病變好 炎性浸潤異常信號 具有早期診斷價(jià)值 明確脊髓受壓情況 ECT 早期顯示出病灶 有助于與其它疾病鑒別B超檢查 有否膿腫關(guān)節(jié)鏡檢查 滑膜活檢診斷滑膜結(jié)核 骨關(guān)節(jié)結(jié)核 30 診斷 根據(jù)病史 癥狀 體征 實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查可以作出正確的診斷 骨關(guān)節(jié)結(jié)核 31 鑒別診斷 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 與單純性滑膜炎鑒別強(qiáng)直性脊柱炎 與脊柱 骶髂關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)結(jié)核鑒別化膿性關(guān)節(jié)炎 與關(guān)節(jié)結(jié)核鑒別化膿性骨髓炎 慢性化膿性骨髓炎難以鑒別 急性化膿性骨髓炎容易鑒別 骨關(guān)節(jié)結(jié)核 32 鑒別診斷 骨腫瘤骨干結(jié)核與Ewing s肉瘤鑒別 椎體中心結(jié)核與轉(zhuǎn)移性腫瘤或網(wǎng)織細(xì)胞肉瘤鑒別掌指骨骨干結(jié)核與內(nèi)生性軟骨瘤鑒別軟組織寒性膿腫與軟組織腫瘤鑒別骨盆結(jié)核與軟骨肉瘤鑒別 我院1例 骨關(guān)節(jié)結(jié)核 33 短骨結(jié)核與內(nèi)生軟骨瘤鑒別 結(jié)核 內(nèi)生軟骨瘤 骨關(guān)節(jié)結(jié)核 34 鑒別診斷 色素性戎毛結(jié)節(jié)性滑膜炎 與關(guān)節(jié)結(jié)核鑒別嗜酸性肉芽腫 與椎體結(jié)核和干骺端結(jié)核鑒別神經(jīng)性關(guān)節(jié)炎 與關(guān)節(jié)結(jié)核鑒別骨與關(guān)節(jié)梅毒 骨關(guān)節(jié)結(jié)核 35 預(yù)防 關(guān)鍵對原發(fā)性肺結(jié)核和腸結(jié)核的防治 骨關(guān)節(jié)結(jié)核 36 治療 骨關(guān)節(jié)結(jié)核治療原則提高治愈率 縮短療程 最大限度保留關(guān)節(jié)功能 保證患肢的正常發(fā)育 正確 合理的選擇和使用抗結(jié)核藥物 正確及時(shí)的掌握手術(shù)指證和原則 注重休息 營養(yǎng)和局部的治療 骨關(guān)節(jié)結(jié)核 37 單純性滑膜結(jié)核的治療原則 早期 全身和局部用抗結(jié)核藥物為主的非手術(shù)療法 輔以休息 加強(qiáng)營養(yǎng)和局部的固定 保守療法無效或病人就診較晚 可以行滑膜切除術(shù) 骨關(guān)節(jié)結(jié)核 38 單純骨結(jié)核的治療原則 無明顯死骨 病灶又離關(guān)節(jié)較遠(yuǎn)者可以保守治療有明顯的寒性膿腫或位置比較表淺者可以局部穿刺用藥局部有死骨或瘺管 或病灶離關(guān)節(jié)較近者 或保守治療無效者則要行病灶清除術(shù) 骨關(guān)節(jié)結(jié)核 39 髖關(guān)節(jié)滑膜結(jié)核滑膜切除術(shù)后 骨關(guān)節(jié)結(jié)核 40 早期全關(guān)節(jié)結(jié)核的治療原則 關(guān)節(jié)軟骨面 1 3 有望保留部分關(guān)節(jié)功能 盡快行滑膜切除和病灶清除術(shù) 骨關(guān)節(jié)結(jié)核 41 晚期全關(guān)節(jié)結(jié)核的治療原則 關(guān)節(jié)軟骨面 1 3 日后關(guān)節(jié)功能大部分喪失 關(guān)節(jié)已破壞者可以保守治療保守?zé)o效者可以行病灶清除主 酌情行關(guān)節(jié)融合 關(guān)節(jié)切除 截骨術(shù)或關(guān)節(jié)成形術(shù) 骨關(guān)節(jié)結(jié)核 42 全身治療 休息 制動 牽引 石膏等 營養(yǎng)和支持療混合感染者 加用抗生素常用抗結(jié)核藥物肌用法異煙肼 300mgqdpo 一般用2年利福平 450mgqdpo 一般用3月乙氨丁醇 750mgqdpo 對氨基水楊酸鈉 12ggdiv 2周 或2gqidpo阿米卡星 1 0gdiv 2周鏈霉素 0 5Bidim 總計(jì)量60 90g 骨關(guān)節(jié)結(jié)核 43 抗結(jié)核療法 以往首選異煙肼 鏈霉素 對氨基水楊酸鈉目前首選異煙肼 利福平 乙胺丁醇一般主張兩聯(lián)用藥異煙肼 利福平 或異煙肼 乙胺丁醇嚴(yán)重病人三聯(lián)用藥異煙肼 利福平 乙胺丁醇全身癥狀明顯 加對氨基水楊酸鈉或阿米卡星iv 骨關(guān)節(jié)結(jié)核 44 結(jié)核用藥治愈停藥標(biāo)準(zhǔn) 全身情況良好 體溫正常 食欲良好局部癥狀消失 無疼痛 竇道閉合X線表現(xiàn)膿腫縮小乃至消失 或鈣化 無死骨 病灶邊緣輪廓清晰3次血沉都正常起床活動1年 仍能保持上述4項(xiàng)指標(biāo) 骨關(guān)節(jié)結(jié)核 45 局部治療 局部制動 小關(guān)節(jié)1月 大關(guān)節(jié)3月膿腫穿刺 局部注射 異煙肼100 200mg1 2次 周手術(shù)治療 切開排膿 病灶清除 滑膜切除 矯正畸形和關(guān)節(jié)融合 骨關(guān)節(jié)結(jié)核 46 手術(shù)適應(yīng)證或目的 病灶清除術(shù)指證 術(shù)前抗癆2 4周 死骨 大膿腫 竇道 截癱關(guān)節(jié)融合 用于關(guān)節(jié)不穩(wěn)定截骨術(shù) 矯正畸形關(guān)節(jié)成形術(shù) 改善功能 骨關(guān)節(jié)結(jié)核 47 脊柱結(jié)核 1779年P(guān)ott完整記錄該病 稱Pott病 發(fā)病情況全身骨關(guān)節(jié)結(jié)核中 脊柱結(jié)核發(fā)病率最高在脊柱結(jié)核中椎體結(jié)核占99 脊柱中發(fā)病率高低的順序?yàn)?腰椎 胸椎 胸腰椎 腰骶椎 頸椎 骶尾椎發(fā)病年齡 10歲以下最多 其次21 30歲 11 20歲占第三位 骨關(guān)節(jié)結(jié)核 48 病理 椎體中心型 多見于10歲以下 以胸椎為多椎體邊緣型 多見于成年 以腰椎為多 椎間盤破壞是本病的特點(diǎn)病理骨折和脫位 可造成截癱 骨關(guān)節(jié)結(jié)核 49 病理 寒性膿腫的表現(xiàn)及規(guī)律 頸椎 C4以上咽后膿腫 C5以下食管后膿腫 側(cè)方為鎖骨上膿腫頸胸椎 上縱膈膿腫 胸椎 椎旁膿腫呈球形 煙筒形 梭型和肋間膿腫胸腰椎 具有胸椎和腰椎膿腫的特點(diǎn)腰椎 由椎旁膿腫發(fā)展為流注膿腫腰骶段 腰大肌和骶前膿腫骶椎 骶前 大小轉(zhuǎn)子 坐骨直腸窩和肛旁膿腫 骨關(guān)節(jié)結(jié)核 50 脊柱寒性膿腫流注圖 中心型 邊緣型 椎旁膿腫 流注膿腫 骨關(guān)節(jié)結(jié)核 51 臨床表現(xiàn)1 全身癥狀 局部癥狀 頸椎 胸椎 腰椎 骶椎 疼痛部位與疾病的位置一致姿勢異常 拾物試驗(yàn) 脊柱畸形 后凸脊柱活動受限或截癱 10 47 胸椎最多 頸椎次之局部壓痛和叩痛 寒性膿腫 可為最早的癥狀 骨關(guān)節(jié)結(jié)核 52 臨床表現(xiàn)2 截癱癥狀 早期 遲發(fā)性 束帶感 神經(jīng)根受刺激的結(jié)果先運(yùn)動 感覺 括約肌括約肌以排尿障礙為主 大便障礙較輕可發(fā)生急性脊髓受壓 脊髓休克的弛緩性癱 痙攣性癱瘓 骨關(guān)節(jié)結(jié)核 53 脊柱結(jié)核所致截癱 膿腫死骨等壓迫早期癱瘓 膿腫死骨等壓迫 骨嵴壓迫遲發(fā)癱瘓 骨關(guān)節(jié)結(jié)核 54 頸椎結(jié)核姿勢 骨關(guān)節(jié)結(jié)核 55 脊柱結(jié)核腰肌痙攣 拾物試驗(yàn) 骨關(guān)節(jié)結(jié)核 56 X線表現(xiàn) 生理弧度變化錐體的形狀 結(jié)構(gòu)變化椎間隙變化椎弓根的變化椎旁軟組織陰影鄰近骨結(jié)構(gòu)的變化 骨關(guān)節(jié)結(jié)核 57 胸椎結(jié)核 第10胸椎椎體破壞塌陷 椎旁有明顯膿腫陰影 骨關(guān)節(jié)結(jié)核 58 腰椎結(jié)核 第2 3腰椎椎體破壞 以第3腰椎為嚴(yán)重 二者呈相嵌狀 椎間隙消失 骨破壞附近有小死骨片多塊 死骨 骨關(guān)節(jié)結(jié)核 59 骨關(guān)節(jié)結(jié)核 60 CT和MRI的特殊價(jià)值 顯示病灶的部位 范圍 死骨多少及大小膿腫的部位 大小脊髓的受壓 液化等情況 骨關(guān)節(jié)結(jié)核 61 慢性髖關(guān)節(jié)結(jié)核 骨關(guān)節(jié)結(jié)核 62 鑒別診斷 化膿性脊柱炎強(qiáng)直性脊柱炎椎體 椎間盤退變椎間盤突出轉(zhuǎn)移性腫瘤嗜酸性肉芽腫 骨關(guān)節(jié)結(jié)核 63 治療 全身治療局部治療制動 病灶清除加融合術(shù) 骨關(guān)節(jié)結(jié)核 64 髖關(guān)節(jié)結(jié)核 發(fā)病情況 占骨關(guān)節(jié)結(jié)核中的第三位 兒童多見 單側(cè)發(fā)病 病理特點(diǎn) 早期髖關(guān)節(jié)結(jié)核以單純滑膜結(jié)核為多見單純骨結(jié)核常位于髖臼上緣 其次股骨頭和股骨頸靠近骺板處膿腫的規(guī)律 滑膜結(jié)核很少有膿腫單純骨結(jié)核可形成膿腫 臀部膿腫 盆腔膿腫 骨關(guān)節(jié)結(jié)核 65 骨骺損傷 單純滑膜結(jié)核刺激 頭增大 頸變長 頸干角變大骨骺破壞 頭變小 頸變短 髖內(nèi)翻晚期肢體可短縮10cm 骨關(guān)節(jié)結(jié)核 66 髖關(guān)節(jié)結(jié)核演變圖 骨關(guān)節(jié)結(jié)核 67 單純滑膜結(jié)核 單純骨結(jié)核 病灶 積液 骨關(guān)節(jié)結(jié)核 68 臨床表現(xiàn) 全身癥狀 局部癥狀 疼痛 髖痛 膝痛 夜啼 跛行功能障礙和關(guān)節(jié)畸形 后突為多 脫位腹股溝內(nèi)側(cè)及臀部的寒性膿腫 慢性竇道特殊檢查 Thoman s征 Patrick 征 髖過伸試驗(yàn)關(guān)節(jié)穿刺X線 CT MRI 股骨頭破壞 脫位 小頭大帽 骨關(guān)節(jié)結(jié)核 69 髖臼外上方骨質(zhì)破壞呈不規(guī)則透光區(qū) 髖臼邊緣毛糙不齊 髖關(guān)節(jié)結(jié)核 骨關(guān)節(jié)結(jié)核 70 骨關(guān)節(jié)結(jié)核 71 Thoman s征