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從2014中國心衰診治指南看藥物治療推薦2014-05-25 15:15閱讀： 349 來源：門診雜志責(zé)任編輯：潘樂樂導(dǎo)讀2014年中國心力衰竭診斷和治療指南（簡稱新指南）己頒布，全文近5千字，內(nèi)容豐富，反映了該領(lǐng)域的新進(jìn)展，適合我國臨床醫(yī)師應(yīng)用。本文就新指南中慢性心力衰竭（心衰）的藥物治療進(jìn)行解讀，包括收縮性心衰和舒張性心衰。這兩種慢性心衰在新指南中分別采用國際 2014年中國心力衰竭診斷和治療指南（簡稱新指南）己頒布，全文近5千字，內(nèi)容豐富，反映了該領(lǐng)域的新進(jìn)展，適合我國臨床醫(yī)師應(yīng)用。本文就新指南中慢性心力衰竭（心衰）的藥物治療進(jìn)行解讀，包括收縮性心衰和舒張性心衰。這兩種慢性心衰在新指南中分別采用國際上較為通用的名稱，即左心室射血分?jǐn)?shù)降低性心力衰竭（HFREF）和左心室射血分?jǐn)?shù)保存性心力衰竭（HFPEF）。 一、藥物治療 的現(xiàn)代理念 治療心衰的傳統(tǒng)方法主要是強(qiáng)心、利尿和擴(kuò)血管，以改善血流動力學(xué)狀態(tài)。近20年研究已證實心衰的發(fā)生和發(fā)展主要源于神經(jīng)內(nèi)分泌尤其是腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)（RAAS）和交感神經(jīng)系統(tǒng)的長期持續(xù)性過度激活，導(dǎo)致心肌重構(gòu)，后者反過來又進(jìn)一步激活神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，造成惡性循環(huán)。心肌重構(gòu)引起心臟擴(kuò)大、心功能下降，發(fā)生心衰，并最終進(jìn)展至終末期心衰階段。因此，現(xiàn)代心衰治療著重于應(yīng)用阻斷RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)的藥物。近期又有一個新的理念浮現(xiàn)出來，即在標(biāo)準(zhǔn)抗心衰治療基礎(chǔ)上降低心率治療可以顯著提高療效（SHIFT試驗，2010年），由此單純降低心率的藥物也開始進(jìn)入心衰處理方案。 二、慢性收縮性心衰的基本治療藥物 慢性收縮性心衰的基本治療藥物可分為兩大類，即改善癥狀但可以長期維持使用的藥物（利尿劑和地高辛），以及能夠改善預(yù)后的藥物。后者主要有RAAS阻滯劑如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體阻滯劑（ARB），醛固酮拮抗劑，受體阻滯劑為交感神經(jīng)系統(tǒng)阻滯劑，這兩類均為神經(jīng)內(nèi)分泌阻斷劑。此外，還有伊伐布雷定為竇房結(jié)起搏電流（If）抑制劑，其雖然列為改善預(yù)后的藥物，但還有爭議，臨床試驗證據(jù)還不夠充分。 三、慢性收縮性心衰藥物治療的步驟和路徑 慢性收縮性心衰藥物治療分五步進(jìn)行：1.伴液體滯留患者先應(yīng)用利尿劑；2.繼以ACEI或受體阻滯劑；3.盡快使兩藥聯(lián)用，形成“黃金搭檔”；4.無禁忌證患者可再加用醛固酮拮抗劑；5.形成“金三角”。如果這3種藥已達(dá)循證劑量，患者仍有癥狀或效果不夠滿意，且竇性心律，靜息心率70次/分，LVEF35%，可再加用伊伐布雷定（圖1）。 四、ACEI和受體阻滯劑 ACEI和受體阻滯劑均為慢性心衰治療的基石，適用于所有伴癥狀（NYHA級）收縮性心衰患者，均能降低心衰患者的全因死亡率。應(yīng)從小劑量開始，逐漸遞增，直至達(dá)到目標(biāo)劑量，且必須終生應(yīng)用。 ACEI和受體阻滯劑何時開始使用？ 過去主張先用利尿劑，待液體滯留消除才開始加用這兩種藥物。但這樣做可能會推遲ACEI和/或受體阻滯劑這兩種改善預(yù)后藥物開始應(yīng)用的時間。因此新指南建議，對于輕至中度水腫，尤其住院可作密切觀察的心衰患者，兩者可與利尿劑同時使用。對于顯著和嚴(yán)重水腫的心衰患者，還是應(yīng)待利尿劑充分發(fā)揮作用，水腫消除或明顯消退，血流動力學(xué)狀態(tài)較為穩(wěn)定后再開始應(yīng)用ACEI和/或受體阻滯劑，這樣做較為穩(wěn)妥。 ACEI和受體阻滯劑孰先使用？ 新指南提出，哪一種先用均可以。臨床醫(yī)師可根據(jù)患者情況酌定。為避免影響血壓，兩者一般不同時加用，在一種藥用至小至中等度劑量，且血壓穩(wěn)定情況下，便可加用另一種藥。然后兩者交替遞加劑量，直至達(dá)到目標(biāo)劑量或最大耐受劑量。 五、醛固酮拮抗劑 此類藥傳統(tǒng)上僅用于NYHA級患者。EMPHASES-HF試驗證實NYHA級患者也可以從中獲益，使該藥成為ACEI、受體阻滯劑后又一個可以應(yīng)用于所有伴癥狀心衰患者，并可改善預(yù)后的藥物。同時也成為ACEI、受體阻滯劑之后加用藥物的必然和唯一的選擇。臨床研究證實該類藥的臨床應(yīng)用，包括與ACEI合用是安全的。而且，該藥還證實可以降低慢性心衰心臟性猝死發(fā)生率，而心衰患者猝死是很常見的。如此良好的效果，終于使醛固酮拮抗劑成為與ACEI、受體阻滯劑一樣不可或缺的心衰治療藥物。心衰基本治療方案也從“黃金搭檔”轉(zhuǎn)變?yōu)椤敖鹑恰?。?yīng)用方法：小劑量開始，逐漸加量。依普利酮12.525mgqd或螺內(nèi)酯1020mgqd。 另外，應(yīng)該盡早形成“金三角”。這3種藥均能降低心衰的病死率；受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑兩者都可降低心臟性猝死率。金三角的出現(xiàn)是慢性心衰治療的重要進(jìn)步。但也要認(rèn)識到這3藥合用的風(fēng)險：三者均可降低血壓；ACEI和醛固酮拮抗劑兩者的不良反應(yīng)如血鉀水平升高、血肌酐升高，甚至腎功能損害等可以相疊加。故需密切觀察和小劑量開始逐漸遞增劑量，同一天各種藥物應(yīng)用的時間也可以叉開。 六、ARB 此類藥在血管緊張素與其受體相結(jié)合的水平上阻斷RAAS的作用。近十多年所做的ARB治療慢性心衰的研究，大多取得陽性結(jié)果，但也并未證實ARB療效優(yōu)于ACEI。新指南要求先應(yīng)用ACEI，不能耐受ACEI的患者可以改用ARB，這樣的建議是合理的。這兩類藥在心衰治療中應(yīng)用的先后次序是歷史決定的。 ACEI問世以及開展的證實其有效的臨床研究均早于ARB十多年，因而后來ARB治療心衰的臨床研究均必須在應(yīng)用ACEI的基礎(chǔ)上進(jìn)行，除非患者不能耐受ACEI。換言之，ARB對心衰有益的證據(jù)均來自不能耐受ACEI的患者，或來自基礎(chǔ)治療包括ACEI（實際上是這兩種藥合用）的患者。 ARB的優(yōu)點是不良反應(yīng)少，患者耐受性好，適合長期應(yīng)用，可以預(yù)期其應(yīng)用會日趨增加。新指南著重推薦有較充分循證證據(jù)的ARB即纈沙坦、坎地沙坦和氯沙坦3種。ARB也與ACEI一樣，需用至目標(biāo)劑量或最大耐受劑量。晚近發(fā)表的HEEAL研究也證實ARB較大劑量（氯沙坦150mg/d）顯著優(yōu)于小劑量（氯沙坦50mg/d）。 七、伊伐布雷定 該藥用于心衰的推薦主要基于SHIFT試驗提供的證據(jù)。在包括利尿劑和金三角的基礎(chǔ)治療下，該藥的加用使心衰患者心率降低811次/分，而心血管死亡和因心衰住院率較安慰劑對照組顯著降低18。各個亞組結(jié)果與總體結(jié)果完全一致。在近十多年心衰的臨床研究中出現(xiàn)這樣明確的陽性結(jié)果并不多見。 伊伐布雷定是迄今唯一的一種單純降低心率藥物，并未發(fā)現(xiàn)其對心血管系統(tǒng)和心臟功能具有其他影響。因而這一研究結(jié)果也提示了一個新的理念，即單純降低心率治療對慢性心衰患者可能有益。 應(yīng)用方法 ：起始劑量2.5mg，2次/日，最大劑量7.5mg，2次/日，根據(jù)心率調(diào)整用量，靜息心率控制在60次/分左右，不宜低于55次/分。不良反應(yīng)有心動過緩，光幻癥，視力模糊，心悸、胃腸道反應(yīng)等，均少見。 八、利尿劑 有或曾有過液體潴留的所有心衰患者，均應(yīng)給予利尿劑治療（類，C級）。從小劑量開始，可酌情增加劑量，體重每日減輕0.51.0kg為宜，直至液體潴留消失，病情控制后以最小有效劑量長期維持，每日體重的變化是最可靠的監(jiān)測指標(biāo)。 首選袢利尿劑如呋塞米、托拉塞米，適用于有明顯液體潴留或伴有腎功能受損的患者。此類藥具有良好的量效關(guān)系，原則上劑量可不受限制，但長期使用大劑量并不能使患者獲益，反而可顯著增加利尿劑的各種不良反應(yīng)。故目前傾向于推薦使用一個中等度的適當(dāng)劑量，如呋塞米80100mg/d。噻嗪類利尿劑僅適用于有輕度液體潴留或伴有高血壓的患者。 新型利尿劑托伐普坦系血管加壓素V2受體拮抗劑，其特點是排水不排鈉，主要適用于常規(guī)利尿劑抵抗和頑固性水腫、伴腎功能損害、低鈉血癥患者。 利尿劑的主要不良反應(yīng)是電解質(zhì)紊亂（低血鉀、低血鈉、低血鎂、稀釋性低鈉血癥等）和血容量不足。電解質(zhì)紊亂可誘發(fā)嚴(yán)重的室性心律失常，甚至死亡。血容量不足和血液濃縮會導(dǎo)致低血壓和重要臟器的低灌注狀態(tài)，腎臟的長期或急性嚴(yán)重的低灌注可導(dǎo)致腎功能減退，甚至腎功能衰竭。 九、地高辛 洋地黃類藥物中只有地高辛開展過心衰治療的臨床試驗，長期應(yīng)用可降低心衰惡化的住院率，治療中如撤除已使用的地高辛，反而會導(dǎo)致病情惡化，但該藥并不能降低患者的全因死亡率。已用利尿劑、ACEI（或ARB）、受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑，而仍持續(xù)有癥狀的患者可加用地高辛（a類，B級）。LVEF45，伴有快速心室率的房顫患者尤為適合?；A(chǔ)血壓偏低的患者可考慮早期與利尿劑、ACEI等合用。一般劑量為0.1250.25mg/d，老年或腎功能受損者劑量減半。 十、其他藥物 中藥治療 ：新指南提到中藥治療心衰取得的初步成績，并鼓勵作進(jìn)一步的努力。其中，芪藶強(qiáng)心膠囊所做的研究發(fā)表在JACC上，得到國際上的認(rèn)可。但該研究采用替代終點而非臨床終點事件，還需要做更多的驗證。由于中藥對心衰療效的證據(jù)尚不充分，新指南并未作出推薦，但并不排斥各地醫(yī)師根據(jù)自己的經(jīng)驗和研究，選擇應(yīng)用有一定臨床療效的中藥，作為心衰的輔助治療。 能量代謝藥物 ：近幾年的研究包括薈萃分析證實曲美他嗪、左卡尼汀、輔酶Q10等可以改善癥狀，提高心臟功能，甚至還可能改善臨床結(jié)局，新指南認(rèn)為這一類藥治療心衰可能很有前景，值得深入探索。但現(xiàn)有的研究樣本量小，缺少前瞻性隨機(jī)對照研究，因而證據(jù)強(qiáng)度不夠，還不能推薦應(yīng)用。但對于心衰并發(fā)冠心病或病因為冠心病患者，此類藥物對冠心病的療效已得到證實可以應(yīng)用。 十一、慢性舒張性心衰的處理 新指南更新了診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷舒張性心衰應(yīng)包括以下內(nèi)容：1.有典型的心衰癥狀（如氣急）及體征（如水腫，多見于下肢足背和/或脛骨前區(qū)域）；2.心臟（主要是左室）未見增大，LVEF45；3.有心臟的結(jié)構(gòu)性改變（如左室肥厚、左房增大）和/或超聲心動圖上有舒張功能障礙征象；4.符合該病流行病學(xué)特征：多見于老年、女性、有高血壓病史或心衰的病因為高血壓，往往伴糖尿病、肥胖、房顫等；5.心衰的生物學(xué)標(biāo)志物B型利鈉肽和/或N末端B型利鈉肽原（BNP/NTproBNP）輕至中度升高，或至少在“灰區(qū)值”之間。 本病的治療仍是臨床上的一大難題，且近幾年該領(lǐng)域進(jìn)展不大。那些在慢性收縮性心衰中證實有效并推薦的藥物如ACEI、受體阻滯劑等并未顯示對本病也同樣有效。簡言之，迄今尚未有一類藥物可以改善舒張性心衰的預(yù)后。目前較為普遍接受的治療方案包括以下要點： 1.緩解癥狀 ：主要應(yīng)用利尿劑消除液體潴留、減少心室容量和左心室的舒張負(fù)荷。利尿劑的起始劑量宜小，因為舒張容量微小變化，可引起壓力和心臟搏出量的巨大改變，并導(dǎo)致低血壓的發(fā)生； 2.積極治療基礎(chǔ)疾病 ：（1）降低血壓極為重要，不僅適用于原有高血壓的患者，也適合基礎(chǔ)血壓并不高的患者，其目標(biāo)水平為130/80mmHg。（2）如伴心肌缺血或心力衰竭由冠心病所致，除藥物治療的ABCD方案外，應(yīng)積極考慮作冠脈血運(yùn)重建術(shù)，視具體情況選擇冠脈旁路移植術(shù)或PCI術(shù)； 3有效控制各種合并癥 ：（1）要積極處理伴快速心室率的心房顫動。一是盡量轉(zhuǎn)復(fù)為竇性節(jié)律并長期維持。藥物選擇胺碘酮為首選，該藥在心衰時可以使用，不會誘發(fā)或加重心衰。二是對于無法