髓母細(xì)胞瘤教學(xué)查房 -.ppt

小腦腫瘤 主持人 永利容匯報(bào)人 廖曉慧 護(hù)理查房 查房目的 通過(guò)此次對(duì)小腦膠質(zhì)瘤 髓母細(xì)胞瘤 的護(hù)理查房 進(jìn)一步掌握小腦腫瘤疾病的相關(guān)知識(shí) 提高自身業(yè)務(wù)水平 為小腦腫瘤患者提供更優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù) 病史介紹 患者基本信息 趙曦女19歲入院情況 患者因 頭暈 視物模糊1月 于2014年3月11日15 11入院 入院查體 T36 8 P76次 分 R20次 分 BP108 70mmHg 患者神清 語(yǔ)晰 對(duì)答切題 查體合作 雙側(cè)瞳孔等大形圓 直徑約0 3cm 對(duì)光反射靈敏 雙眼球各方向運(yùn)動(dòng)自如 協(xié)調(diào) 粗測(cè)雙側(cè)視力 視野正常 四肢感覺(jué)對(duì)稱(chēng) 無(wú)減退 四肢肌力 肌張力正常 指鼻試驗(yàn)陰性 Romberg征 閉目難立征 陽(yáng)性 生理反射存在 雙側(cè)病理征未引出 輔助檢查 2014 3 10于 宜賓市第四人民醫(yī)院 行頭顱MRI示 小腦蚓部軟組織占位腫塊伴囊變壞死 考慮腫瘤性病變 髓母細(xì)胞瘤可能性大 伴梗阻性腦積水 病史介紹 既往史 既往體健入院診斷 1 小腦蚓部占位 髓母細(xì)胞瘤 2 梗阻性腦積水 診療經(jīng)過(guò) 患者入院后予對(duì)癥處理 于2014年3月20日在全麻下行 第四腦室 小腦蚓部占位切除術(shù) 術(shù)畢轉(zhuǎn)入ICU 入ICU后予以呼吸機(jī)支持呼吸 脫水降顱壓 祛痰 抑酸護(hù)胃 抗感染對(duì)癥支持等治療 患者于3月21日17 50突發(fā)出現(xiàn)意識(shí)障礙 呼之不應(yīng) 并伴雙側(cè)瞳孔不等大 左側(cè)瞳孔0 35cm 右側(cè)瞳孔0 25cm 對(duì)光反射均消失 自主呼吸差 心率140次 分 BP167 96mmHg 考慮可能為顱內(nèi)出血增多及腦積水增加 于3月21日在全麻下行 第四腦室血腫清除 去骨瓣減壓 右側(cè)側(cè)腦室穿刺外引流術(shù) 手術(shù)順利 術(shù)后繼續(xù)在ICU監(jiān)護(hù)治療 并予以激素 輸血等處理 3月29腦脊液培養(yǎng)回示 鮑曼不動(dòng)桿菌 使用藥敏的 頭胞哌酮舒巴坦及去甲萬(wàn)古霉素 抗感染 小腦腫瘤病檢示 小腦髓母細(xì)胞瘤 于3月31日轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)治療 于4月1日患者出現(xiàn)術(shù)區(qū)出血 梗阻性腦積水 復(fù)查頭顱CT示腦積水未緩解 腰大池引流管引流不暢 予以急診再次在行 血腫清除 腦室引流術(shù) 于4月16日拔除腰大池引流管 4月18日拔除腦室引流管 于4月25日患者持續(xù)顱內(nèi)高壓 持續(xù)昏迷 經(jīng)甘露醇脫水患者仍未清醒 急診在全麻下行右側(cè)腦室鉆孔引流術(shù) 術(shù)后發(fā)熱 均予以物理及藥物降溫處理 并予以止血 脫水控制顱壓 心電監(jiān)測(cè) 防治并發(fā)癥 對(duì)癥處理 痰培養(yǎng)示 鮑曼不動(dòng)桿菌感染 換用 美洛培南 抗感染 住院期間患者腰大池引流反復(fù)堵塞 予以多次置換腰大池引流管 并并密切觀察患者病情變化 診療經(jīng)過(guò) 患者低熱 無(wú)腹瀉 保留尿管通暢 經(jīng)胃管進(jìn)食流質(zhì)飲食 飲食量尚可 大便稍稀 查體 呈昏迷狀 心電圖示竇性心律 右側(cè)上肢抽搐 后腦腫脹 對(duì)疼痛刺激存在 雙側(cè)瞳孔不等大 左側(cè)瞳孔0 4cm 對(duì)光反射靈敏 右側(cè)瞳孔0 3cm 對(duì)光反射遲鈍 雙肺呼吸音粗 可聞及少量濕羅音 予以美羅培南抗感染 氨溴索祛痰 氟康唑抗真菌 枯草桿菌腸球二聯(lián)活菌調(diào)節(jié)菌群 密切觀察病情變化 目前病情情況 目前診斷 1 小腦蚓部髓母細(xì)胞瘤 2 顱內(nèi)感染 3 腦積水 4 肺部感染 診療計(jì)劃 1 吸氧 心電監(jiān)護(hù) 2 予以抗感染 神經(jīng)營(yíng)養(yǎng) 緩解腦血管痙攣等治療 密切觀察患者意識(shí) 瞳孔等病情變化 3 加強(qiáng)飲食喂養(yǎng)及翻身 拍背護(hù)理 相關(guān)知識(shí) 髓母細(xì)胞瘤是中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性程度最高的神經(jīng)上皮性腫瘤之一 絕大多數(shù)見(jiàn)于兒童 多發(fā)于小腦蚓部 髓母細(xì)胞是一種很原始的無(wú)極細(xì)胞 在人胚胎中僅見(jiàn)于后髓帆 這點(diǎn)與髓母細(xì)胞瘤好發(fā)于小腦下蚓部相符合 髓母細(xì)胞瘤是顱內(nèi)惡性程度最高的膠質(zhì)瘤 髓母細(xì)胞瘤其高度惡性表現(xiàn)在三個(gè)方面 生長(zhǎng)極其迅速 手術(shù)不易全部切除 腫瘤細(xì)胞有沿腦脊液產(chǎn)生播散性種植的傾向 主要發(fā)生于14歲以下的兒童 少數(shù)見(jiàn)于20歲以上者 男女別比為2 1 在兒童幾乎均位于小腦蚓部 突入第四腦室 甚至充滿(mǎn)小腦延髓池 偶見(jiàn)于小腦半球 在成人亦多見(jiàn)于小腦 偶見(jiàn)于大腦半球 相關(guān)知識(shí) 臨床表現(xiàn) 腫瘤高度惡性 生長(zhǎng)快 病程短 自發(fā)病至就診平均在4個(gè)月左右 最短的10天 最長(zhǎng)的1年左右 主要表現(xiàn)為 顱內(nèi)壓增高癥狀小腦癥狀 15 小腦損傷征 其他癥狀 轉(zhuǎn)移癥狀 臨床表現(xiàn) 顱內(nèi)壓增高 頭痛嘔吐視乳頭水腫 復(fù)視面癱錐體束征嗆咳小腦危象 顱內(nèi)壓增高癥狀 由于腫瘤易阻塞第四腦室產(chǎn)生腦積水及顱內(nèi)壓增高 出現(xiàn)頭痛 嘔吐 視乳頭水腫等癥狀和體征 在幼兒可至頭顱增大 扣之有破罐聲 晚期可出現(xiàn)強(qiáng)直性發(fā)作及枕骨大孔疝 頭痛 視乳頭水腫 小腦癥狀及顱神經(jīng)癥狀腫瘤主要破壞小腦蚓部 表現(xiàn)為身體平衡障礙 走路及站立不穩(wěn) 有肢體共濟(jì)運(yùn)動(dòng)障礙 眼球震顫也是小腦體征 是眼肌共濟(jì)失調(diào)的表現(xiàn) 亦常有上肢拿物不準(zhǔn) 并有眼球震顫 肌張力降低及腱反射減弱等共濟(jì)失調(diào)體征 56 累及腦干者可有后組顱神經(jīng)癥狀及長(zhǎng)傳導(dǎo)束征 有的有復(fù)視 34 視力減退 27 外展神經(jīng)麻痹 47 面癱等 亦可有強(qiáng)迫頭位及頸部抵抗 轉(zhuǎn)移癥狀腫瘤的轉(zhuǎn)移癥狀為本病的一個(gè)重要特點(diǎn) 髓母細(xì)胞瘤的瘤細(xì)胞可以脫落 并且可通過(guò)腦脊液循環(huán)沿蛛網(wǎng)膜下腔產(chǎn)生播散性種植 常見(jiàn)的部位是脊髓 尤其是馬尾部 更有極少數(shù)可通過(guò)血行轉(zhuǎn)移到身體的其他部位 遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移 轉(zhuǎn)移多數(shù)發(fā)生在術(shù)后8個(gè)月到術(shù)后6年 但多數(shù)出現(xiàn)在術(shù)后1年之內(nèi) 髓母細(xì)胞瘤易復(fù)發(fā) 復(fù)發(fā)多在術(shù)后6 9個(gè)月內(nèi) 最長(zhǎng)可達(dá)10年 復(fù)發(fā)多在原病灶處 可單發(fā)或多發(fā) 腦脊液檢查除壓力增高外 蛋白量及白細(xì)胞數(shù)可增多 容易查見(jiàn)瘤細(xì)胞 但是檢出瘤細(xì)胞者不一定有轉(zhuǎn)移發(fā)生 只是提示放射治療的必要性 CT掃描可見(jiàn)腫瘤呈均勻一致的高或等密度病灶 增強(qiáng)呈均勻一致強(qiáng)化 可見(jiàn)鈣化 病灶周?chē)捎协h(huán)形低密度水腫帶 第四腦室受壓移位 常有更阻性腦積水 MRI檢查腫瘤呈T1像成低信號(hào)或等信號(hào) 矢狀位可清晰顯示腫瘤與腦干的關(guān)系 輔助檢查 鑒別診斷 第四腦室室管膜瘤此病起源于第四腦室的室管膜 早期因刺激第四腦室底而引起嘔吐 病程較髓母細(xì)胞瘤長(zhǎng) 小腦的實(shí)質(zhì)性損害不如髓母細(xì)胞瘤嚴(yán)重 部分病例甚至無(wú)明顯的小腦體征 降低顱內(nèi)壓降低顱內(nèi)壓的根本辦法是切除腫瘤手術(shù)手術(shù)是治療顱內(nèi)腫瘤最直接 最有效的方法放療化療 治療原則 護(hù)理問(wèn)題 1 恐懼焦慮 與家長(zhǎng)擔(dān)心預(yù)后相關(guān) 2 舒適的改變 與頭痛 惡心 嘔吐有關(guān) 3 有營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量的危險(xiǎn) 4 清理呼吸道無(wú)效 與意識(shí)障礙 延髓腫瘤 顱內(nèi)腫瘤手術(shù)有關(guān) 5 有體溫異常的危險(xiǎn) 與感染 術(shù)后吸收熱 有關(guān) 6 便秘 與長(zhǎng)期臥床有關(guān) 7 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與術(shù)后長(zhǎng)期臥床 嗜睡 局部組織持續(xù)受壓有關(guān) 8 潛在并發(fā)癥 出血 感染 腦疝 引流管不暢 術(shù)前護(hù)理措施 1 心理護(hù)理 1 做好入院宣教 使患者盡快熟悉環(huán)境 進(jìn)入患者角色 2 提供安靜的環(huán)境 減少惡性刺激 3 多介紹一些恢復(fù)較好的類(lèi)似病例 也可以讓術(shù)后恢復(fù)期的病友與其交流 增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心 4 經(jīng)常與患者交流 態(tài)度和藹 親切熱情為其服務(wù) 盡量滿(mǎn)足其合理要求 5 介紹疾病相關(guān)知識(shí) 在各種檢查 治療前向患者詳細(xì)介紹目的及如何配合 并詳細(xì)介紹術(shù)前 術(shù)后注意事項(xiàng) 消除對(duì)手術(shù)及預(yù)后的焦慮 恐懼 2 營(yíng)養(yǎng)護(hù)理 1 對(duì)不能進(jìn)食或嘔吐患者遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng) 2 給予高蛋白 高熱量 高維生素低鹽 低脂易消化食物 3 協(xié)助做好術(shù)前各項(xiàng)輔助檢查 4 指導(dǎo)患者床上使用大小便器及咳嗽咳痰的方法 5 嚴(yán)密觀察病情 神志 瞳孔 生命體征 顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn) 遵醫(yī)囑給予低流量吸氧 遵醫(yī)囑應(yīng)用脫水劑 25 甘露醇 術(shù)前護(hù)理措施 6 術(shù)前一日準(zhǔn)備 1 根據(jù)醫(yī)囑備皮 備血 做皮試 2 通知禁食水 以防術(shù)中嘔吐而誤吸 7 手術(shù)晨準(zhǔn)備 1 測(cè)T P R BP 2 換好手術(shù)衣 除去身上貴重物品 排空大小便 留置導(dǎo)尿 剃頭 3 準(zhǔn)備好病例 CT片 術(shù)中用藥帶入手術(shù)室 4 若有異常情況 如體溫超過(guò)37 5度 女病人來(lái)月經(jīng) 血庫(kù)通知無(wú)相應(yīng)血源 及時(shí)通知醫(yī)生 術(shù)前護(hù)理措施 1 體位 全麻未醒 去枕平臥 頭偏向一側(cè) 清醒后當(dāng)日 墊軟枕 保持頭 枕 肩在同一水平線(xiàn)上 軸線(xiàn)翻身 術(shù)后1 5日 血壓平穩(wěn) 抬高床頭15 30 減輕腦水腫 2 病情觀察 持續(xù)心電監(jiān)護(hù) spo2監(jiān)測(cè) 嚴(yán)密觀察生命體征 意識(shí) 瞳孔 肢體活動(dòng)情況 有無(wú)小腦功能受損的表現(xiàn) 3 保持呼吸道通暢 持續(xù)低流量吸氧 吸痰prn 保持氣道通暢 4 疼痛護(hù)理 切口疼痛一般止痛劑可湊效 顱高壓引起需脫水 用激素或脫水劑降低顱內(nèi)壓 術(shù)后護(hù)理措施 5 傷口觀察及護(hù)理 觀察傷口有無(wú)滲血滲液 若有及時(shí)通知醫(yī)生并更換輔料 6 引流管觀察及護(hù)理 正確放置引流袋位置 48小時(shí)內(nèi) 與創(chuàng)腔一致 48小時(shí)后 引流袋略放低 腦室引流早期 引流瓶適當(dāng)抬高10 15cm 腰大池引流袋低于腦脊髓平面 并遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)引流袋高度 保持引流通暢 固定 搬動(dòng)患者時(shí) 關(guān)閉引流袋 防止腦脊液反流 引起逆行感染 預(yù)防感染 觀察并記錄24h引流液量 顏色和形狀 拔管 血性腦脊液轉(zhuǎn)清 及時(shí)拔管 一般術(shù)后2 4天 術(shù)后護(hù)理措施 7 飲食護(hù)理 術(shù)后6小時(shí)禁飲禁食 術(shù)后1 3天給予流質(zhì)飲食 3天后給予半流質(zhì)或軟食 為家屬做好鼻飼的宣教工作 飲食清淡 易消化 高纖維素 高熱量 高蛋白飲食 保持大便通暢 注意保暖 避免感冒 8 防止結(jié)膜炎 角膜炎 對(duì)雙眼不能閉合者 涂抗生素軟膏 生理鹽水濕紗布覆蓋 9 防止便秘 每天食用香蕉 蜂蜜等粗纖維食物 3日未解大便 服用麻仁 或用開(kāi)塞露 10 皮膚護(hù)理 保持床鋪平整 清潔 干燥 按時(shí)翻身 拍背 一般每2小時(shí)1次 必要時(shí)每1小時(shí)1次 臥氣墊床 預(yù)防壓瘡和肺部感染 術(shù)后護(hù)理措施 11 基礎(chǔ)護(hù)理 做好口腔護(hù)理 會(huì)陰及尿管護(hù)理 定時(shí)翻身 霧化吸入 患者清潔等工作 12 并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理 顱內(nèi)出血 是腦手術(shù)后最危險(xiǎn)的并發(fā)癥 多發(fā)生在術(shù)后1到2天 表現(xiàn)為意識(shí)障礙和顱內(nèi)壓增高或腦疝的征象 懷疑有出血立即通知醫(yī)生 必要時(shí)進(jìn)行急診手術(shù)止血 顱內(nèi)感染 切口感染及肺部感染 遵醫(yī)囑使用抗生素 預(yù)防管道感染 高熱 每4小時(shí)測(cè)體溫1次 把體溫控制在38 以下 如患者體溫超過(guò)38C 應(yīng)采取積極有效的降溫措施 如大動(dòng)脈處用酒精擦浴 使用冰毯冰帽控溫 必要時(shí)也可口服退熱藥物 應(yīng)激性潰瘍 腦出血可誘發(fā)急性胃腸粘膜病變 術(shù)后出現(xiàn)咖啡色胃內(nèi)容物 伴呃逆腹脹 黑便等情況 應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生 遵醫(yī)囑給予禁食 腸胃減壓 使用制酸及胃粘膜保護(hù)藥物 泮托拉唑 西咪替丁 并注意觀察胃液顏色 性質(zhì) 13 心理護(hù)理 給予心理支持 使病人及家屬能夠面對(duì)現(xiàn)實(shí) 幫助家屬學(xué)會(huì)對(duì)病人的照顧 術(shù)后護(hù)理措施 1 病人頭痛 切口疼痛是否減輕 2 呼吸道吸否通暢 有無(wú)缺氧表現(xiàn) 3 日常需求是否得到滿(mǎn)足 4 是否獲得適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng) 體液平衡是否得到維持 5 心理狀況是否穩(wěn)定 是否配合治療和護(hù)理 6 是否出現(xiàn)并發(fā)癥 若發(fā)生是否被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理 護(hù)理評(píng)價(jià) 健康指導(dǎo)疾病知識(shí)指導(dǎo)向患者家屬講解髓母細(xì)胞瘤的基本知識(shí) 使其理解本病預(yù)后較差 但只要堅(jiān)持積極治療 消除或避免加重病情的各種因素可以延緩病情進(jìn)展 提高生存質(zhì)量 指導(dǎo)家屬護(hù)理患者 使患者保持積極的情緒狀態(tài) 康復(fù)指導(dǎo)吞咽功能康復(fù) 語(yǔ)言康復(fù)和肢體康復(fù)都需要較長(zhǎng)的時(shí)間 應(yīng)鼓勵(lì)患者及家屬樹(shù)立信心 克服急于求成心理 循序漸進(jìn) 堅(jiān)持鍛煉 康復(fù)過(guò)程中應(yīng)經(jīng)常和康復(fù)治療師溝通 以便及時(shí)調(diào)整訓(xùn)練方法 預(yù)后術(shù)后平均生存0 9年 成人的預(yù)后較兒童為好 隨著近年來(lái)臨床醫(yī)學(xué)和基礎(chǔ)研究的不斷發(fā)展 隨母細(xì)胞瘤病人的預(yù)后得到不斷改善 目前多數(shù)統(tǒng)計(jì)5年存活率均在30 以上 最高統(tǒng)計(jì)達(dá)80 個(gè)別的可生存達(dá)十年以上 髓母細(xì)胞瘤患者預(yù)后與多種因素有關(guān) 術(shù)后放療是延長(zhǎng)生存期的重要手段 輔助化療也有一定作用 此外患者年齡與預(yù)后也有密切關(guān)系 多數(shù)文獻(xiàn)指出較大年齡的兒童及成人髓母細(xì)胞瘤患者的預(yù)后較好 應(yīng)注意的是復(fù)發(fā)和有轉(zhuǎn)移病例 其預(yù)后