胃食管反流病診治指南2014共識(shí).ppt

內(nèi)二科張濤 胃食管反流病 gastroesophagealrefluxdisease GERD 概述 概念 流行病學(xué) 發(fā)病機(jī)制 4 5 臨床表現(xiàn) 診斷與治療 1 2 3 胃食管反流病定義 PhilipOetal AmJGastroenterol2013 108 308 328 指胃內(nèi)容物反流引起一系列不適癥狀和 或 并發(fā)癥的一種疾病 胃內(nèi)容物 胃酸 胃內(nèi)容物中的主要損傷成分胃蛋白酶 激活和活性的維持依賴于胃酸膽汁 十二指腸 胃 食管反流 概念 2013國際胃食管反流病診療指南 2006蒙特利爾共識(shí) 指胃內(nèi)容物反流入食管 口腔 包括喉部 或肺所致的癥狀和 或 并發(fā)癥 基于內(nèi)鏡檢查 GERD分類 胃食管反流病 非糜爛性反流病 NERD 反流性食管炎 RE Barrett食管 BE 有燒心 反流癥狀食管內(nèi)鏡檢查陰性證實(shí)癥狀與反流相關(guān) 內(nèi)鏡檢查有典型表現(xiàn)按LosAngle標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)不需要證實(shí)反流 鱗狀上皮被柱狀上皮取代 內(nèi)鏡 存在腸化生 病理 不需要證實(shí)反流 非糜爛性反流病 Non ErosiveRefluxDisease NERD 又叫內(nèi)鏡陰性反流病存在與反流相關(guān)的不適癥狀但內(nèi)鏡未見食管黏膜破損在亞洲地區(qū) NERD占有胃食管反流癥狀患者的75 以上 李兆申等 非糜爛性反流病的治療進(jìn)展 J 胃腸病學(xué) 2008 13 2 79 81 反流性食管炎 refluxesophagitis RE 內(nèi)鏡下可見食管遠(yuǎn)段黏膜破損可以并發(fā)食管潰瘍 狹窄和出血按1994年洛杉磯分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分為A B C D四級(jí) 反流性食管炎的洛杉磯分級(jí)法 正常 黏膜無破損A級(jí) 一個(gè)或一個(gè)以上黏膜破損 5mmB級(jí) 一個(gè)或一個(gè)以上黏膜破損 5mm 無融合C級(jí) 黏膜破損融合 75 的食管周徑D級(jí) 融合 75 的食管周徑 鏡下圖像 LA A LA D LA B LA C 正常 Barrett食管 定義 食管遠(yuǎn)段的復(fù)層鱗狀上皮被化生的單層柱狀上皮所取代 伴或不伴有腸上皮化生 內(nèi)鏡 粉紅色灰白的食管粘膜中出現(xiàn)胃粘膜桔紅色 分布可呈環(huán)形 舌形或島狀 發(fā)展為食管腺癌的危險(xiǎn)性增加 17 38 DentJetal Gut2005 54 710 717 WuJC JGastroenterolHepatol2008 23 1785 1793陳勝良 亞太地區(qū)胃食管反流病的特點(diǎn) 胃腸病學(xué)2009 14 713 715 GERD發(fā)病率西方國家10 20 亞洲國家2 5 7 1 中國5 16 胃食管反流病的流行病學(xué) 流行病學(xué)資料 GERD在西方國家比較常見 對(duì)人們的生活質(zhì)量有顯著影響 亞洲的患病率相對(duì)較低 但近年來呈上升趨勢 抗反流屏障減弱食管下括約肌TLESRLES壓力降低膈肌角膈食管韌帶His角 食管清除能力下降食管蠕動(dòng)收縮重力作用唾液中和 GERD發(fā)病機(jī)制 食管粘膜屏障消弱上皮前屏障上皮屏障上皮后屏障 表面黏液 表面HCO3 濃度 黏膜下血流 上皮細(xì)胞間連接結(jié)構(gòu) 細(xì)胞內(nèi)緩沖系統(tǒng) 細(xì)胞代謝功能 食管抗反流防御機(jī)制減弱 17 38 抗反流屏障減弱 正常時(shí) 胃食管交界的解剖結(jié)構(gòu)有利于抗反流 稱之為抗反流屏障 包括食管下括約肌 loweresophagealsphincter LES 膈肌 膈肌角 膈食管韌帶 食管與胃底間的銳角 His角 等 上述各部分的結(jié)構(gòu)和功能上的缺陷均可造成胃食管反流 其中最主要的是LES的功能狀態(tài) 食道下端括約肌 loweresophagealsphincter LES 食管末端的3 4cm長的環(huán)形肌束正常人休息時(shí)壓力為10 30mmHg 高于胃內(nèi)壓 保持張力性收縮GERD患者食管下括約肌松弛一過性食管下括約肌松弛 TLESR 頻繁LES靜息壓力降低 典型癥狀 不典型癥狀 燒心反流 胸痛上腹痛上腹燒灼感噯氣餐后飽脹早飽 咳嗽咽喉癥狀哮喘牙侵蝕 食管外癥狀 GERD 臨床表現(xiàn) 胸痛患者需先排除心臟的因素才進(jìn)行反流的評(píng)估 2014年中國胃食管反流病共識(shí)意見 中華消化雜志 2014 10 34 649 661 17 38 相關(guān)檢查 PPI試驗(yàn)簡便 有效可作為GERD的初步診斷方法 推薦級(jí)別 A 級(jí) 證據(jù)等級(jí) 高質(zhì)量 PPI試驗(yàn)原理 質(zhì)子泵抑制劑 抑制胃酸分泌 反流物pH 4 0 燒心 反流減輕 消失 提示癥狀與酸反流相關(guān) PPI試驗(yàn)方法及作用 燒心 反流 懷疑GERD 癥狀減輕50 以上 PPI試驗(yàn)陽性 GERD 標(biāo)準(zhǔn)劑量PPIbid 1 2周 2014年中國胃食管反流病共識(shí)意見 中華消化雜志 2014 10 34 649 661 PPI試驗(yàn)的敏感性和特異性 奧美拉唑試驗(yàn)對(duì)GERD診斷價(jià)值的隨機(jī) 雙盲 安慰劑對(duì)照的多中心研究 敏感性為88 1 特異性為44 4 PPI試驗(yàn)敏感性高 但特異性低 1 NumansME etal AnninternMed2004 140 518 27 2 許國銘 etal ChinJDig2002 22 7 10 胃食管反流病 非糜爛性反流病non erosiverefluxdisease NERD 糜爛性食管炎erosiveesophagitis EE Barrett食管Barrett sesophagitis BE 內(nèi)鏡檢查 對(duì)具有反流癥狀的初診患者建議行內(nèi)鏡檢查內(nèi)鏡檢查正常的不推薦進(jìn)行常規(guī)的食管活檢組織檢查 推薦級(jí)別 A級(jí) 證據(jù)等級(jí) 中等質(zhì)量 確定GERD類型 基于我國是胃癌和食管癌高發(fā)國家 且胃鏡檢查已經(jīng)廣泛開展 成本低 我國建議對(duì)擬診患者先行內(nèi)鏡檢查 美國胃腸病學(xué)會(huì)建議首先進(jìn)行PPI試驗(yàn) 僅在療效欠佳時(shí)才進(jìn)行內(nèi)鏡檢查 2014年中國胃食管反流病共識(shí)意見 中華消化雜志 2014 10 34 649 661 KatzPO etal AMJGastroenterol 2013 108 3 308 329 食管反流監(jiān)測是GERD的有效檢查方法 推薦級(jí)別 A 級(jí) 證據(jù)等級(jí) 中等質(zhì)量 食管pH監(jiān)測 Bravo膠囊 pH 阻抗監(jiān)測 未使用PPI 單純Ph值監(jiān)測 使用PPI 加阻抗 Ph監(jiān)測 2014年中國胃食管反流病共識(shí)意見 中華消化雜志 2014 10 34 649 661 IIirano etal AMJGsstroenterol 2007 102 3 668 685 食管測壓 推薦級(jí)別 A 級(jí) 證據(jù)等級(jí) 中等質(zhì)量 抗反流手術(shù)前必須排除食管動(dòng)力障礙性疾病 了解食管動(dòng)力狀態(tài) 不能作為GERD的診斷手段 賁門失弛緩癥硬皮病樣食管 2014年中國胃食管反流病共識(shí)意見 中華消化雜志 2014 10 34 649 661 食管測壓可對(duì)LES定位 利于食管pH監(jiān)測導(dǎo)管的放置 胃食管反流病 診斷和鑒別診斷流程 燒心 反流 內(nèi)鏡檢查 糜爛性食管炎 Barrett食管 內(nèi)鏡陰性 PPI試驗(yàn)陽性 PPI試驗(yàn)陰性 非糜爛性反流病 NERD 其他器質(zhì)性疾病 非酸反流 胃食管反流病 24小時(shí)食管pH 阻抗檢測 消化性潰瘍 是GERD典型癥狀 但不是特異癥狀 糜爛性食管炎 Barrett食管可無典型癥狀或甚至無癥狀 檢查費(fèi)用 可獲得性不一 燒心 反流者中如不內(nèi)鏡檢查存在漏檢風(fēng)險(xiǎn) PPI治療有顯效 鑒別診斷 心源性胸痛食管癌功能性燒心消化性潰瘍食管動(dòng)力性疾病其他原因的食管炎 感染性 藥物性等 GERD的治療 1 一般治療 藥物治療 2 3 非藥物治療 GERD總體治療目標(biāo) 緩解癥狀 治愈食管炎 提高生活質(zhì)量 預(yù)防復(fù)發(fā)和并發(fā)癥 GERD 2014年中國胃食管反流病共識(shí)意見 中華消化雜志 2014 10 34 649 661 如何達(dá)成GERD治療目標(biāo) 生活方式干預(yù) 生活方式干預(yù) 戒煙酒 減肥 抬高床頭 避免睡前進(jìn)食 避免進(jìn)食 巧克力咖啡濃茶高脂食物辛辣刺激等 常用藥物有 抑酸劑 促動(dòng)力藥 粘膜保護(hù)劑聯(lián)合用藥問題HP治療難治性GERD伴隨合并癥的處理食管外癥狀治療建議 藥物治療 PPI是GERD的首選用藥 合并食管裂孔疝劑量加倍 重度食管炎劑量加倍 證據(jù)等級(jí) 中等質(zhì)量 推薦級(jí)別 A級(jí) 證據(jù)等級(jí) 低質(zhì)量 推薦級(jí)別 A 級(jí) 證據(jù)等級(jí) 中等質(zhì)量 PPI是GERD的首選用藥 推薦級(jí)別 A級(jí) 證據(jù)等級(jí) 低質(zhì)量 一種PPI無效可以換另一種PPI 單劑量無效可以改用雙倍劑量 PPI是GERD的首選用藥 PPI療程至少為8周 西方國家已有證據(jù)顯示 我國尚無相關(guān)研究 長期應(yīng)用PPI可以增加難辨梭狀芽胞桿菌感染的風(fēng)險(xiǎn) 2014年中國胃食管反流病共識(shí)意見 中華消化雜志 2014 10 34 649 661 BavishiCetal AlimetPharmacolTher 2011 34 11 1269 1281 GERD的維持治療 維持治療 按需治療 指治療成功后停藥觀察 一旦出現(xiàn)燒心 反流癥狀 隨機(jī)在用藥 長期治療 指癥狀緩解后維持原劑量或半量PPI 每日一次 長期使用 間歇治療 指PPI劑量不變 延長用藥周期 最常應(yīng)用的是隔日療法 2014年中國胃食管反流病共識(shí)意見 中華消化雜志 2014 10 34 649 661 聯(lián)合用藥 PPI聯(lián)合抗血小板藥物對(duì)心血管事件的發(fā)生率有爭議西方國家研究認(rèn)為兩者合用會(huì)增加心血管事件的發(fā)生我國尚缺乏高質(zhì)量的臨床研究 推薦級(jí)別 A 級(jí) 證據(jù)等級(jí) 中等質(zhì)量 2014年中國胃食管反流病共識(shí)意見 中華消化雜志 2014 10 34 649 661 SibbingD etal ThrombIIaemost 2009 101 4 714 719 美國食品藥品管理局 FDA 在2009年發(fā)出警告 PPI與氯吡格雷合用可增加心血管不良事件的發(fā)生 PPI可能與氯吡格雷競爭CYP2C19酶 降低其抗血小板活性 難治性GERD 尚無統(tǒng)一定義 2014中國GERD專家組擬定 采用雙倍劑量的PPI治療8 12周后 燒心和 或 反流癥狀無明顯改善 定義 PPI治療無效 檢查依從性優(yōu)化PPI 病因 首先 持續(xù)的酸反流持續(xù)的非酸反流食管粘膜完整性被持續(xù)破壞食管高敏感性 對(duì)酸 弱酸和氣體反流 食管阻抗 Ph監(jiān)測及內(nèi)鏡檢查胃鏡檢查可以排除食管和胃的其它疾病食管阻抗 Ph監(jiān)測可以監(jiān)測酸 弱酸及氣體反流等所有反流事件 評(píng)估 2014年中國胃食管反流病共識(shí)意見 中華消化雜志 2014 10 34 649 661 不正確的用藥時(shí)間患者的依從性差病理性酸反流PPI快代謝解剖異常如巨大的食管裂孔疝 難治性GERD治療策略 更換一種PPI或者加倍劑量能使20 病人有效雷貝拉唑和埃索美拉唑受基因多態(tài)性影響較小如果患者有動(dòng)力障礙 加用莫沙必利有效加用海藻酸鹽與巴氯芬 海藻酸鹽在胃食管交界的餐后酸袋處形成中性pH緩沖區(qū) 從而減少胃食管反流 但對(duì)非酸反流影響不大 巴氯芬是B型 氨基丁酸受體激動(dòng)劑 可以抑制食管下段括約肌松弛 提高健康人和GERD患者的餐后LES壓力 可抑制酸反流和非酸反流的發(fā)生 但是嗜睡 頭暈 肢體顫動(dòng)等中樞性副作用限制臨床應(yīng)用 DDW2016 Stretta射頻法對(duì)頑固型GERD患者相對(duì)有效抗反流手術(shù) 伴隨合并癥的處理 重度食管炎 LA C和LA D 患者建議定期隨訪Barrett食管患者 建議定期內(nèi)鏡檢查合并食管狹窄的患者經(jīng)擴(kuò)張治療后需PPI維持治療 可改善吞咽困難 減少再擴(kuò)張需求 推薦級(jí)別 A 級(jí) 證據(jù)等級(jí) 中等質(zhì)量 2014年中國胃食管反流病共識(shí)意見 中華消化雜志 2014 10 34 649 661 食管外癥狀治療建議 不明原因的哮喘 慢性咳嗽和喉炎 若有典型的反流癥狀可以進(jìn)行PPI試驗(yàn) PPI治療無效的食管外癥狀 進(jìn)一步尋找原因 除外食管裂孔疝 肺部疾病等 PPI治療無效的食管外癥狀 不建議行外科手術(shù)治療 推薦級(jí)別 A級(jí) 證據(jù)等級(jí) 低質(zhì)量 推薦級(jí)別