高壓氧在眼科的應(yīng)用.ppt

1 12 7高壓氧在眼科的應(yīng)用 黃佩剛 2 一 概述 在眼科疾病的治療中 高壓氧有著比較廣泛的應(yīng)用領(lǐng)域 對視網(wǎng)膜動靜脈阻塞 視網(wǎng)膜震蕩 視神經(jīng)炎 視神經(jīng)挫傷 角膜移植等都有不同程度的治療效果 但是隨著臨床實(shí)踐的不斷深化 人們也發(fā)現(xiàn)高壓氧對眼部存在一些不良影響 諸如近視 晶狀體混濁 視野缺損 視力下降 甚至失明等 目前對這些情況的發(fā)生機(jī)理尚不十分明了 因此高壓氧在眼科疾病治療中的應(yīng)用具有較大的探索空間 3 一 眼球的結(jié)構(gòu)眼球位于眼眶前部 借眶筋膜 韌帶與眶壁聯(lián)系 周圍有眶脂肪墊襯 其前面有眼瞼保護(hù) 后部受眶骨壁保護(hù) 眼球由眼球壁 眼球內(nèi)容物組成 眼球壁分三層 外層為角膜和鞏膜 中層為虹膜 睫狀體和脈絡(luò)膜 內(nèi)層為視網(wǎng)膜 眼內(nèi)容物由前到后為房水 晶狀體和玻璃體 附屬器包括眼瞼 結(jié)膜 淚器和眼外肌 見下圖 4 正常眼部矢狀面 5 眼球 6 正常眼底 7 視網(wǎng)膜是視器官接受光刺激完成視覺功能的重要結(jié)構(gòu)之一 視網(wǎng)膜疾病臨床特點(diǎn)如下 但在檢查視網(wǎng)膜病變時 要全面考慮 1 具有本組織相對獨(dú)立的病征2 許多全身疾病在眼部表現(xiàn) 高血壓 糖尿病等 3 鄰近組織疾病的蔓延 8 二 視網(wǎng)膜的解剖生理特點(diǎn)1 構(gòu)造視網(wǎng)膜是眼球壁內(nèi)層 為一透明薄膜 位于玻璃體與脈絡(luò)膜之間 其組織結(jié)構(gòu)如下 1 外層 為色素上皮層 有復(fù)雜的生化功能 提供營養(yǎng)代謝 2 內(nèi)層 為視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層 可分9層 由三級神經(jīng)元組成 第一級神經(jīng)元 視錐細(xì)胞 感強(qiáng)光 明視覺 色覺 位于中心凹 視桿細(xì)胞 感弱光 分布在黃斑區(qū)以外網(wǎng)膜 第二級神經(jīng)元 雙極細(xì)胞 聯(lián)絡(luò)視細(xì)胞和神經(jīng)節(jié)細(xì)胞 9 第三級神經(jīng)元 神經(jīng)節(jié)細(xì)胞 視信息在視網(wǎng)膜內(nèi)形成視覺沖動 以三個神經(jīng)元傳遞 3 血液供應(yīng)視網(wǎng)膜組織構(gòu)造復(fù)雜 新陳代謝旺盛 其血液供應(yīng)是由視網(wǎng)膜中央動脈和來自睫狀動脈的脈絡(luò)膜毛細(xì)血管共同完成 中央血管系統(tǒng)屬于一種終末血管 彼此不吻合 若循環(huán)發(fā)生障礙 則相應(yīng)區(qū)的網(wǎng)膜營養(yǎng)中斷 立即造成組織缺氧而壞死 引起該區(qū)視機(jī)能損害 10 三 高壓氧對眼部組織的作用1 高壓氧對角膜的影響高壓氧對角膜曲率沒有影響 0 2MPa氧壓下 氧氣可經(jīng)角膜滲透到房水中 高壓氧有助于移植角膜的成活 促進(jìn)角膜手術(shù)引起的混濁 恢復(fù)透明 2 高壓氧對房水及眼壓的影響 1 高壓氧治療可成倍地提高房水氧分壓 并可抑制房水中自由基的產(chǎn)生 2 高壓氧治療對眼壓基本沒有明顯的即時影響 11 3 高壓氧對晶狀體的影響 1 長療程的高壓氧治療有可能引起晶狀體混濁 加快白內(nèi)障的發(fā)生和發(fā)展 其機(jī)制與自由基氧化損傷有關(guān) 高濃度的氧對晶狀體蛋白氧化造成的損害形成高密度大分子聚合物 晶體混濁 2 高壓氧對某些患者的屈光狀態(tài)有影響 引起近視 這可能與晶狀體代謝改變引起屈光能力變化有關(guān) 12 4 高壓氧對視網(wǎng)膜的影響視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)和功能復(fù)雜 代謝旺盛 視網(wǎng)膜是視器官接受光刺激完成視覺功能重要結(jié)構(gòu)之一 視網(wǎng)膜一旦有疾病嚴(yán)重影響視功能 高壓氧使視網(wǎng)膜血管收縮 但由于血氧含量的提高和彌散能力的增強(qiáng) 0 25MPa氧壓下視網(wǎng)膜氧分壓仍可較平時提高4倍 由于視網(wǎng)膜血管收縮 血流量減少 可能造成其它營養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)不足和代謝產(chǎn)物聚積 引起視網(wǎng)膜功能障礙 13 四 高壓氧治療原理1 提高血氧分壓 血氧含量和組織氧儲存量 加強(qiáng)氧在組織中的有效彌散 因而能迅速糾正眼底組織的缺氧狀態(tài) 促進(jìn)視功能恢復(fù) 2 使視網(wǎng)膜血管收縮 對抗毛細(xì)血管擴(kuò)張 減少水腫 出血 3 提高視網(wǎng)膜組織和房水內(nèi)的氧分壓 改善視網(wǎng)膜和角膜的供養(yǎng)狀態(tài) 4 加強(qiáng)側(cè)枝循環(huán)形成 使栓塞部位重新恢復(fù)血液供應(yīng) 5 使紅細(xì)胞脆性增加 血栓溶解 血運(yùn)恢復(fù) 14 五 高壓氧眼科適應(yīng)癥主干動脈栓塞視網(wǎng)膜血管病變分支主干靜脈栓塞分支視網(wǎng)膜靜脈周圍炎中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎視網(wǎng)膜震蕩2 視神經(jīng)乳頭病變 包括視神經(jīng)炎 視神經(jīng)萎縮 視乳頭水腫 缺血性視乳頭病變 皮質(zhì)盲3 其它 視網(wǎng)膜色素變性 葡萄膜炎 角膜炎 青光眼 1 視網(wǎng)膜病變 15 二 視網(wǎng)膜動脈阻塞 不常見 后果極為嚴(yán)重 網(wǎng)膜發(fā)生急性缺血 營養(yǎng)中斷 機(jī)能障礙 病因 動脈痙攣 動脈壁改變 血栓形成發(fā)生阻塞 臨床 一 視網(wǎng)膜中央動脈主干阻塞 1 突然發(fā)生 一眼無痛性完全失明 2 外眼正常 瞳孔直接光反射消失 間接存在 3 眼底 乳頭白 邊界模糊 后極部網(wǎng)膜水腫 灰白色 動脈細(xì) 呈線狀 靜脈也變細(xì) 串珠狀 黃斑部呈櫻桃紅點(diǎn) 16 視網(wǎng)膜中央動脈阻塞 17 二 視網(wǎng)膜動脈分支阻塞在該動脈分布區(qū)的視網(wǎng)膜呈灰白水腫 有時見到阻塞部位 治療 1 血管擴(kuò)張劑 解除血管痙攣 2 立刻吸入亞硝酸戊酯0 2ml 安瓿 3 舌下含化硝酸甘油片0 3 0 6mg 4 皮下或肌注乙酰膽鹼0 1 0 2g 5 按摩眼球 6 高壓氧治療提高血氧張力 增加血氧含量 改善組織缺氧 預(yù)后 一般預(yù)后不佳 若在4小時以內(nèi)解除阻塞 可保留部分視力 若阻塞時間超過4小時 恢復(fù)者罕見 18 視網(wǎng)膜動脈分支栓塞圖 19 三 視網(wǎng)膜靜脈阻塞 較常見 中央靜脈或分支均可受累 完全阻塞 預(yù)后差 病因 血流動力學(xué)因素 血液成分改變 血管本身改變 臨床表現(xiàn) 1 多發(fā)生于單眼 視力減退 2 眼底視乳頭水腫 邊界模糊 靜脈曲張 脈細(xì) 乳頭后極部網(wǎng)膜有大量放射狀火焰狀出血 3 僅一個分支阻塞 則發(fā)生相應(yīng)區(qū)網(wǎng)膜缺血 水腫 呈扇形 20 視網(wǎng)膜中央靜脈栓塞圖 21 治療 1 無特效方法 去除病因 2 用抗凝藥物如肝素 雙香豆素 3 尿激酶 溶血栓藥 及皮質(zhì)類固醇 4 高壓氧治療提高氧分壓和抑制血管增殖因子 抑制新生血管 預(yù)后 若反復(fù)出血 可繼發(fā)青光眼 最后失明 22 視網(wǎng)膜靜脈分支栓塞圖 23 四 視網(wǎng)膜靜脈周圍炎 24 視網(wǎng)膜靜脈周圍炎圖 25 2 眼底 玻璃體混濁 周邊網(wǎng)膜靜脈旁有白鞘 出血 晚期因有廣泛血管閉塞 網(wǎng)膜大面積缺血 新生血管形成 增殖性網(wǎng)脫 治療 1 病因治療 抗癆及用抗生素 2 腎上腺皮質(zhì)激素 3 有新鮮出血者 用止血藥物 玻璃體切割 半年后 4 周邊病灶可用激光光凝 以封閉病灶 5 高壓氧 提高氧分壓 氧含量增加及抑制血管增殖因子 26 五 中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變 多見于20 45歲 男 女 常為單眼發(fā)病 有自愈者 亦可反復(fù)發(fā)作 病因 多數(shù)認(rèn)為與脈絡(luò)膜毛細(xì)血管通透性改變有關(guān) 臨床表現(xiàn) 1 視物模糊 視物變形 2 眼底 黃斑區(qū)水腫 有反射光圈 中心凹反光消失 在水腫區(qū)有黃色滲出小點(diǎn) 27 中心性漿液性脈絡(luò)膜炎圖 28 治療 1 一般可自愈 無特殊藥物治療 2 皮質(zhì)類固醇對本病有害無益 應(yīng)禁用 3 高壓氧治療 能迅速提高氧張力 增加血液和組織中氧含量 改善組織供氧狀況 改善組織因缺氧 水腫所引起的繼發(fā)性損害 29 六 視網(wǎng)膜震蕩 在眼外傷中較常見 早期治療效果較好 病因 挫傷后色素上皮有較廣泛損害 造成屏障功能破壞 以致脈絡(luò)膜液體侵入視網(wǎng)膜下致水腫 臨床 1 視力明顯減退 與黃斑受累程度有關(guān) 2 眼底 常累及后極部 乳頭周圍網(wǎng)膜呈灰白色 水腫 出血 滲出 治療 1 應(yīng)用血管擴(kuò)張劑 可減輕水腫 滲出反應(yīng) 2 高壓氧治療 可使視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜供氧增加 從而矯正視網(wǎng)膜缺氧狀態(tài) 30 視網(wǎng)膜震蕩圖 31 七 視神經(jīng)炎 可發(fā)生在視神經(jīng)的眼內(nèi)段或球后部分 根據(jù)發(fā)炎部位不同分為視乳頭炎及球后視神經(jīng)炎兩大類 病因 全身急性炎癥 中毒 其它 維生素B缺乏 哺乳期 臨床表現(xiàn) 1 可分為急性和慢性 急性多見于青少年 起病急 視力急下降 眼球運(yùn)動有牽拉痛 視野縮小 32 2 眼底視乳頭發(fā)炎時 可見乳頭充血 邊界不清 網(wǎng)膜常有水腫滲出 球后視神經(jīng)炎眼底基本正常 治療 1 病因治療和支持療法能量合劑 血管擴(kuò)張劑 護(hù)神經(jīng)藥 皮質(zhì)類固醇 2 高壓氧治療改善供氧狀態(tài) 防止在短期內(nèi)進(jìn)一步惡化 33 視神經(jīng)炎圖 34 八 視神經(jīng)萎縮 是嚴(yán)重的視網(wǎng)膜和視神經(jīng)各種疾病的最終結(jié)局 病因 1 原發(fā)性顱內(nèi)占位病變 視神經(jīng)管骨折 球后視神經(jīng)炎 2 繼發(fā)性長期視乳頭水腫或嚴(yán)重視乳頭炎 青光眼 臨床表現(xiàn) 1 視力 視野 色覺障礙 2 眼底 乳頭色淡 邊界清楚 視網(wǎng)膜動脈變細(xì) 35 視神經(jīng)萎縮圖 36 治療 1 病因治療藥物或手術(shù) 2 支持療法血管擴(kuò)張藥 神經(jīng)營養(yǎng)藥 皮質(zhì)類固醇 3 高壓氧治療改善神經(jīng)系統(tǒng)的有氧代謝 改善眼內(nèi)微循環(huán) 為視網(wǎng)膜與視神經(jīng)提供充足氧 促進(jìn)視神經(jīng)病變的逆轉(zhuǎn)與視功能恢復(fù) 37 九 視乳頭水腫 為視乳頭非炎癥性的阻塞性水腫 無視力障礙 病因 1 顱內(nèi)腫瘤 外傷 炎癥等引起顱內(nèi)壓增高 2 其它惡性高血壓 肺心病 眼眶占位性病變 臨床表現(xiàn) 1 頭痛 惡心 嘔吐 視力一般無影響 38 2 眼底乳頭充血 色紅 邊界模糊 呈菌形隆起 視網(wǎng)膜靜脈曲張 乳頭表面或附近網(wǎng)膜出血 滲出 治療 1 病因治療脫水劑治療 2 高壓氧治療有縮血管效應(yīng) 可迅速降低顱內(nèi)壓與眼壓 促進(jìn)網(wǎng)膜靜脈回流 改善網(wǎng)膜血液循環(huán) 清除視乳頭瘀血 水腫 39 視乳頭水腫圖 40 十 缺血性視乳頭病變 是營養(yǎng)視神經(jīng)的小血管發(fā)生循環(huán)障礙 主要是阻塞 缺血 病因 1 全身性疾病高血壓 動脈硬化 頸動脈栓塞 失血性休克 2 眼部疾病視網(wǎng)膜中央動脈或睫狀后動脈梗塞 青光眼均可造成視乳頭供血不足而發(fā)病 臨床表現(xiàn) 1 中年以上 突起視力下降 甚至失明 41 2 眼底乳頭水腫 邊界不清 局限性色淡 表面出血 滲出 3 視野多見與生理盲點(diǎn)相連的大片視野缺損 治療 1 大劑量激素 血管擴(kuò)張劑 護(hù)神經(jīng)藥 降低血壓 改善灌注壓 2 高壓氧治療改善視乳頭供氧狀片 改善微循環(huán) 減少乳頭周圍毛細(xì)血管滲出 消除視乳頭瘀血 水腫 促進(jìn)視功能恢復(fù) 42 十一 視網(wǎng)膜色素變性 是一種先天有遺傳傾向的慢性眼病 臨床表現(xiàn) 1 從小開始有夜盲 2 隨年齡增長 視野范圍逐漸縮小 晚期呈管狀視野 使患者行動緩慢 有時雖有1 2視力 但走路時雙目盲視 治療 血管擴(kuò)張劑 組織療法 高壓氧 43 視網(wǎng)膜色素變性圖 44 十二 皮質(zhì)盲 是大腦枕葉紋狀區(qū) 視覺中樞嚴(yán)重?fù)p害引起的視功能障礙 特點(diǎn)是中樞性失明 視神經(jīng) 網(wǎng)膜正常 病因 急性腦缺氧 腦外傷 腦炎 中毒性腦病 酒精 CO中毒 腦血管疾病 梗死與出血 臨床表現(xiàn) 突然發(fā)病 眼底及眼外均正常 視覺誘發(fā)電位 VEP 檢查有異常 45 治療 1 病因治療 2 藥物激素 抗生素 血管擴(kuò)張劑 脫水劑 護(hù)神經(jīng)藥 3 高壓氧治療 提高血氧和腦脊液氧分壓 改善腦缺氧 降低顱內(nèi)壓 減輕腦水腫 有助于側(cè)支循環(huán)重建 可消除血管內(nèi)氣栓 使氣體溶解 對視中樞的直接效應(yīng) 可提高神經(jīng)興奮性和傳導(dǎo)性 恢復(fù)正常腦電活動 46 高壓氧對眼的副作用及預(yù)防 一 長期使用高壓氧治療