綜合醫(yī)院分級管理標(biāo)準(zhǔn)4.doc

國家衛(wèi)生部綜合醫(yī)院分級管理標(biāo)準(zhǔn)（試行草案）A3ZDYY-NY-20070924055醫(yī)院分級管理標(biāo)準(zhǔn)是我國醫(yī)院實現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化管理的客觀依據(jù)。實施醫(yī)院分級管理，可加強醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的宏觀管理和醫(yī)院微觀管理的雙重機制，完善各級醫(yī)院功能，健全、鞏固三級醫(yī)療預(yù)防體系，更好地發(fā)揮整體效應(yīng)，達(dá)到充分合理利用有限衛(wèi)生資源，促進科技發(fā)展，加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，更好的為人民健康服務(wù)。同時還可調(diào)動各方面的積極性，支持醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。醫(yī)院分級管理是醫(yī)院管理體制的一項重大改革。綜合醫(yī)院分級管理標(biāo)準(zhǔn)是從我國的實際情況出發(fā)，以現(xiàn)代科學(xué)管理的理論指導(dǎo)，總結(jié)我國三級醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)建設(shè)和創(chuàng)建“文明醫(yī)院”活動的經(jīng)驗，由衛(wèi)生部醫(yī)政司組織十一省、市及中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院、北京醫(yī)科大學(xué)等單位經(jīng)過充分調(diào)查研究和論證起草的?，F(xiàn)將有關(guān)問題說明如下：1.各級醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)：本標(biāo)準(zhǔn)是各級醫(yī)院都必須達(dá)到的標(biāo)準(zhǔn)，也是醫(yī)院開業(yè)資格的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)?；緲?biāo)準(zhǔn)單獨考核評定，與分等標(biāo)準(zhǔn)考核打分分開。如達(dá)不到“基本標(biāo)準(zhǔn)”的要求，不予通過，定為不合格醫(yī)院，新申請開業(yè)的醫(yī)院則不予批準(zhǔn)。2.各級醫(yī)院分等標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)任務(wù)和功能的不同，把醫(yī)院分為三級，即一級醫(yī)院、二級醫(yī)院和三級醫(yī)院。還根據(jù)各級醫(yī)院的技術(shù)水平、質(zhì)量水平和管理水平的高低，并參照必要的設(shè)施條件，分別劃分為甲、乙、丙等，三級醫(yī)院增設(shè)特等。3.評審判定標(biāo)準(zhǔn)：在數(shù)學(xué)模型評分辦法建立前暫采取千分制辦法評定。在評審中，合格醫(yī)院按所得總分的分?jǐn)?shù)段來評定等次。甲等：分等標(biāo)準(zhǔn)考核須達(dá)900分以上（含900分）。乙等：分等標(biāo)準(zhǔn)考核須達(dá)750分至899分。丙等：分等標(biāo)準(zhǔn)考核在749分以下。（含749分）三級特等醫(yī)院除達(dá)到三級甲等醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)外，還必須達(dá)到醫(yī)院所必備的條件。4 .醫(yī)院評審申請書：是醫(yī)院向評審委員會申請的必備手續(xù)，也是評審委員會認(rèn)定醫(yī)院評審資格的主要依據(jù)。要求各醫(yī)院必須嚴(yán)肅認(rèn)真，實事求是地逐項填寫、申報。5.標(biāo)準(zhǔn)的其他有關(guān)附件：是標(biāo)準(zhǔn)的具體指標(biāo)，要求和考核檢查要點等的說明。這次所形成的綜合醫(yī)院分級管理標(biāo)準(zhǔn)還很不完善，只能作為草案在全國試行。希望各地在試行中對本標(biāo)準(zhǔn)提出修訂意見，使之逐步完善。衛(wèi)生院、基層醫(yī)院（一級醫(yī)院）標(biāo)準(zhǔn)一級醫(yī)院是直接向具有一定人口（10萬）的社區(qū)提供醫(yī)療、預(yù)防、保健和康復(fù)服務(wù)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，是在我國實施初級衛(wèi)生保健，實現(xiàn)“人人享有衛(wèi)生保障”全球目標(biāo)的基層醫(yī)療機構(gòu)。一級醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)本標(biāo)準(zhǔn)是審定一級醫(yī)院資格的必備條件，達(dá)到本標(biāo)準(zhǔn)合格線才能參加等級評審。基本標(biāo)準(zhǔn)包括以下七個方面：一、醫(yī)院規(guī)模應(yīng)具有與一級醫(yī)院功能、任務(wù)及管理要求相適應(yīng)的醫(yī)院規(guī)模。1.病床數(shù)不得少于20張。如果不足上述限度，必須做出合理解釋。2.病房每床單元必備設(shè)施達(dá)到規(guī)定要求（見附件六）。3.每床建筑面積不少于45平方米。4.病床與醫(yī)院正式職工人數(shù)之比為：11-1.4。5.衛(wèi)生技術(shù)人員占全院職工總數(shù)之比為80-85%（非衛(wèi)生技術(shù)人員，不得從事醫(yī)療、醫(yī)技和護理技術(shù)工作。）二、醫(yī)院功能與任務(wù)一級醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)本社區(qū)的各項醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和一定的衛(wèi)生行政管理工作。（一）預(yù)防保健1.做好社區(qū)衛(wèi)生防疫工作，包括計劃免疫、傳染病、寄生蟲和地方病防治，在上級衛(wèi)生防疫部門指導(dǎo)下，實施衛(wèi)生監(jiān)督管理工作。2.積極開展婦幼保健工作，開展婦女、嬰幼兒多發(fā)病的普查普治，開展婚、育、產(chǎn)系統(tǒng)保健，推廣科學(xué)接生等工作。3.做好計劃生育手術(shù)和技術(shù)指導(dǎo)工作。4.采取多種形式開展健康教育，針對危害社區(qū)人群健康的因素，普及衛(wèi)生知識，提高人群的自我保健能力和整體健康水平。（二）醫(yī)療服務(wù)1.完成社區(qū)內(nèi)常見病、多發(fā)病的門診、住院（含家庭病床）診治任務(wù)，進行急、重、危病人的維持生命體征的救護，并組織轉(zhuǎn)診。2.向群眾普及急救知識與技術(shù)，院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員必須掌握有效的徒手心肺復(fù)蘇術(shù)。3.根據(jù)條件開展社區(qū)康復(fù)醫(yī)療、精神衛(wèi)生服務(wù)、慢性非傳染性疾病的人群防治。（三）衛(wèi)生行政管理1.在當(dāng)?shù)卣蜕霞壭l(wèi)生行政部門領(lǐng)導(dǎo)下，依據(jù)當(dāng)?shù)厣鐣?jīng)濟發(fā)展規(guī)劃，協(xié)助制定和實施社區(qū)的初級衛(wèi)生規(guī)劃。2.配合有關(guān)部門動員組織群眾開展愛國衛(wèi)生活動，逐步改善社區(qū)衛(wèi)生狀況。3.貫徹執(zhí)行國家各種衛(wèi)生法規(guī)，對社區(qū)內(nèi)有關(guān)行業(yè)實行監(jiān)督管理。4.負(fù)責(zé)村級衛(wèi)生組織和個體開業(yè)醫(yī)生的管理和技術(shù)指導(dǎo)，培訓(xùn)鄉(xiāng)村醫(yī)生、衛(wèi)生員和接生員。三、醫(yī)院管理醫(yī)院應(yīng)有健全的管理體系，有相應(yīng)的制度、措施、監(jiān)督、考核與評價。有人分工負(fù)責(zé)行政管理。業(yè)務(wù)管理和思想政治工作。（一）必備制度根據(jù)1982年衛(wèi)生部發(fā)布的全國醫(yī)院工作條例、醫(yī)院工作制度與醫(yī)院工作人員職責(zé)有關(guān)規(guī)定，結(jié)合醫(yī)院實際，必須認(rèn)真制訂和嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度，主要包括：1.醫(yī)院工作制度。除一般醫(yī)院工作制度，應(yīng)包括婦幼保健、衛(wèi)生防疫、家庭病床工作制度，指導(dǎo)鄉(xiāng)村醫(yī)生等工作制度。2.各級各類人員崗位責(zé)任制。3.各項技術(shù)操作規(guī)程。4.職工繼續(xù)教育制度。（二）信息管理1.按衛(wèi)生部衛(wèi)生統(tǒng)計工作制度（試行）的規(guī)定配合綜合信息管理專（兼）職人員。2.對信息及時收集、儲存、分析、反饋與利用，且有成效。3.有圖書管理制度，訂有適量的醫(yī)學(xué)圖書和期刊。（三）財務(wù)管理1.設(shè)有財務(wù)機構(gòu)或?qū)Ｂ氊敃藛T。2.會計憑證、帳薄、報表符合會計制度。3.建立會計檔案和管理制度。4.會計監(jiān)督審計制度健全，嚴(yán)格遵守財經(jīng)、物價紀(jì)律，不準(zhǔn)亂收費。（四）設(shè)備管理1 .設(shè)專人或兼職人員對全院設(shè)備進行管理。2.有醫(yī)療設(shè)備保管、使用、保養(yǎng)、定期維修制度，保證醫(yī)療工作的需要。3.對重要設(shè)備建立的檔案。(五)總務(wù)管理1.一般物資實行定額管理，有健全的采購、驗收、入庫、發(fā)放、報廢等制度。2.主動、及時為全院服務(wù)，保證水、電、被服、膳食供應(yīng)，各種設(shè)施及時維修。（六）建筑管理1.醫(yī)院建筑符合衛(wèi)生學(xué)要求，對舊建筑有維修制度，對不合理建筑有改造計劃。2.不得使用危房，尤其不得在危房中從事醫(yī)療活動。四、質(zhì)量管理（一）有專（兼）職人員負(fù)責(zé)全院質(zhì)量管理，建立健全逐級質(zhì)量保證體系。（二）有全院質(zhì)量管理方案，并認(rèn)真落實。（三）院內(nèi)感染的控制：1.控制感染組織應(yīng)符合1988年衛(wèi)生部建立健全醫(yī)院感染管理組織的暫行辦法的規(guī)定。2.有全院性控制感染方案。3.建立嚴(yán)格消毒隔離和傳染病登記報告制度與無菌操作規(guī)定。4.有院內(nèi)感染控制教育制度，醫(yī)護人員必須樹立無菌觀念和進行正確的無菌技術(shù)操作。5.有合理使用抗生素的管理方法。6.有特殊區(qū)域（如手術(shù)室、治療室、供應(yīng)室、分娩室等）的保治措施。7.消毒供應(yīng)室應(yīng)達(dá)到衛(wèi)生部醫(yī)院消毒供應(yīng)室驗收標(biāo)準(zhǔn)（試行）的要求。五、思想政治工作與醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)1.貫徹執(zhí)行黨的路線、方針、政策，黨政工團齊抓共管，制定有關(guān)思想工作和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)的計劃，并組織實施。2.具有思想政治工作管理體系和相應(yīng)的工作制度。3.認(rèn)真貫徹執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法，開展和堅持崗位前教育制度。4.建立群眾監(jiān)督制度。5.根據(jù)調(diào)查，患者、社區(qū)或合同單位對醫(yī)院的滿意度達(dá)到規(guī)定。6.有健全的廉潔行醫(yī)措施。六、醫(yī)院安全1.建立健全醫(yī)院安全保衛(wèi)管理制度，并有專人或兼職人員負(fù)責(zé)。2.制訂平時的和緊急情況下的安全管理方案，并定期檢查。3.有對高壓力系統(tǒng)、手術(shù)室、放射室、配電室等高危設(shè)備與區(qū)域的特殊安全管理措施。4.配備必要的消防設(shè)備。5.有劇毒、麻醉、精神藥品管理制度，并嚴(yán)格執(zhí)行。6.照明系統(tǒng)發(fā)生意外情況時，有安全的替代光源，保證應(yīng)急的需要。七、醫(yī)院環(huán)境1 .重視醫(yī)院清潔衛(wèi)生，有保潔制度及措施，有專人負(fù)責(zé)。2.門診、病房等醫(yī)療區(qū)禁止吸煙。3.重視院內(nèi)綠化，有與醫(yī)院占地相適應(yīng)的綠化面積（包括室內(nèi)外花木種植、立體綠化）。4.對污物、污水進行無害化處理，處理后符合衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。5.門診噪音不高于50分貝，病房、手術(shù)室噪音不高于38分貝。6.手術(shù)室一般照明為100米燭，工作面積綜合照明2000-3000米燭。一級醫(yī)院分等標(biāo)準(zhǔn)本標(biāo)準(zhǔn)是一級醫(yī)院建設(shè)和發(fā)展的標(biāo)準(zhǔn)，也是其水平和質(zhì)量的評價依據(jù)。一、科室設(shè)置科室設(shè)置應(yīng)與一級醫(yī)院的功能、任務(wù)和社區(qū)實際需要適應(yīng)。1.臨床科學(xué)：應(yīng)設(shè)置內(nèi)科、外科 ，婦產(chǎn)科、急診室。有條件的設(shè)兒科、五宮科、中醫(yī)科，家庭病床科（組）等。2.醫(yī)技科室：應(yīng)設(shè)置藥劑室（含調(diào)配室）、化驗室（檢驗中心有統(tǒng)一安排者可不要求）、放射室、手術(shù)室、處置室、供應(yīng)室、病案統(tǒng)計室、圖書室等。3.行政科室：設(shè)置院辦公室（負(fù)責(zé)醫(yī)療、護理、人事、秘書、保衛(wèi)、財務(wù)、后勤工作等）。4.預(yù)防保?。疲┦遥涸O(shè)置衛(wèi)生防疫室、婦幼保健室（含計劃生育技術(shù)指導(dǎo)）。二、人員配備要達(dá)到基本要求中病床與人員的比例。其中各類人員的比例如下表：各種人員行政工勤人員%衛(wèi)生技術(shù)人員%其 中 各 類 衛(wèi) 生 技 術(shù) 人 員中西醫(yī)師（士）%護理%檢驗%放射%藥劑%其它%15-2080-8538384488其中分工從事預(yù)防保健人員占衛(wèi)生技術(shù)人員的25%以上。三、技術(shù)水平技術(shù)建設(shè)要從實際出發(fā)，能開展社區(qū)各科常見病、多發(fā)病的診治，一般危重病人的救護服務(wù)?；疽螅海ㄒ唬┽t(yī)療1.急診醫(yī)療：對社區(qū)內(nèi)急診病例能24小時應(yīng)診（包括出診）。2.內(nèi)、兒科：正確處理常見病，并能對疑難病癥進行恰當(dāng)處理與轉(zhuǎn)診。能對循環(huán)、泌尿、呼吸系統(tǒng)功能衰竭、急性中毒和休克及其它一般急危病人作出初診斷并進行維持生命的搶救處理。掌握當(dāng)?shù)貍魅静〉闹委熀拖靖綦x技術(shù)。3.外科、婦產(chǎn)科：能對外科急腹癥做出臨床診斷和及時、正確的處理。能開展一般上腹部手術(shù)。能完成外科的止血、縫合、包扎、骨折固定等處理。能完成生理產(chǎn)科、部分常見病病理產(chǎn)科的處理及剖腹產(chǎn)手術(shù)。4.五官科：能診斷治療本科常見病及部分急癥。開展防盲、防齲、防聾工作。5.中醫(yī)科：能辯證施治內(nèi)、外、婦、兒科的常見病與部分疑難雜癥。開展針灸、按摩等。6.護理熟練掌握各種疾病的護理，嚴(yán)格執(zhí)行各項技術(shù)操作規(guī)程。做好病房管理和分級護理，正確書寫五種護理表格（體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)囑記錄、護士交班、護理記錄）。7.醫(yī)技科室：能開展心電圖、超聲波檢查。能開展血、尿、便常規(guī)檢驗和部分生化檢驗。（檢驗中心化地區(qū)，有關(guān)安排要有合同）能開展透視、攝片、一般胃腸道造影等檢查。（二）預(yù)防保健1.能開展計劃免疫、疫情處理，對“兩管五改”進行技術(shù)指導(dǎo)。2.能開展圍產(chǎn)期保健、兒童系統(tǒng)保健，掌握計劃生育四項技術(shù)。3.能開展社區(qū)慢性非傳染病防治、老年保健、精神衛(wèi)生和社區(qū)康復(fù)醫(yī)療。（三）教學(xué)1.能對鄉(xiāng)村醫(yī)生、衛(wèi)生員和接生員進行培訓(xùn)。2.能接受衛(wèi)校學(xué)生部分臨床學(xué)習(xí)。四、醫(yī)院管理1.院長應(yīng)熟悉一級醫(yī)院的管理，經(jīng)過醫(yī)院管理專業(yè)短期培訓(xùn)。2.醫(yī)院有長遠(yuǎn)發(fā)展規(guī)劃和具體實施步驟。3.醫(yī)院職工對院領(lǐng)導(dǎo)工作滿意度80%。4.社區(qū)、合同單位和病人對醫(yī)院滿意度80%。5.信息管理：掌握人群各種傳染病發(fā)病情況，建立健全傳染病登記報告制度。登記合格率95%，漏報率0.5%。做好醫(yī)院統(tǒng)計工作，配備統(tǒng)計人員掌握社區(qū)人口、生命、疾?。ǘ喟l(fā)病、慢性病、地方?。┑膭討B(tài)資料，及時分析和提出對策；按規(guī)定及時準(zhǔn)確完成各種衛(wèi)生統(tǒng)計報表。建立病案管理制度，有專人或兼職人員負(fù)責(zé)，逐步按國際疾病分類（ICD）進行管理，要求門診有病歷，住院書寫完整病歷；按標(biāo)準(zhǔn)書寫，甲級病歷80%，杜絕丙級病歷。五、主要科室基本設(shè)備詳見（附件七）。六、各項統(tǒng)計指標(biāo)1.入院診斷與出院診斷符合率85%2.手術(shù)前后診斷符合率95%3.門診轉(zhuǎn)診率20%4.單病種治愈好轉(zhuǎn)率：與同級醫(yī)院相比，在平均水平上5.單病種病死率：與同級醫(yī)院相比，在平均水平上6.單病種重危病人搶救成功率：與同級醫(yī)院相比，在平均水平上7.住院病人轉(zhuǎn)院率3%8.護理技術(shù)操作合格率85%9.昏迷、癱瘓病人褥瘡發(fā)生次數(shù)：010.院內(nèi)感染率3%11.無菌手術(shù)切口感染率1%12.一人一針一管執(zhí)行率100%13.常規(guī)器械消毒菌合格率100%14.病床使用率60%15.年病床周轉(zhuǎn)次數(shù)32次16.平均住院日6天17.門診處方合格率98%18.門診病歷書寫合格率90%19.住院病歷書寫合格率98%20.甲級X光片率40%21.護理五種表格書寫合格率85%22.二級以上醫(yī)療責(zé)任事故發(fā)生次數(shù) 023.設(shè)備利用率80%24.特殊診斷設(shè)備檢查陽性率20%（主要指B超）25.07歲兒童建卡率 農(nóng)村98% 城市100%26.麻疹活疫苗接種率 農(nóng)村90%城市95%27.脊髓灰質(zhì)炎活疫苗接種率 農(nóng)村90% 城市95%28.白百破疫苗接種率農(nóng)村90%城市95%29.卡介苗接種率 農(nóng)村90% 城市95%30.四苗全程覆蓋率 農(nóng)村85%城市92.5%31.婦女病查治率 農(nóng)村60%城市90% 32.圍產(chǎn)兒死亡率 農(nóng)村20% 城市90%33.產(chǎn)前檢查率農(nóng)村80% 城市95%34.新法接生率95%35. 產(chǎn)后訪視率農(nóng)村70% 城市80%36.衛(wèi)生技術(shù)人員三基考核合格率100%37.急救物品完好率100%38.基礎(chǔ)護理合格率80%39.一級護理合格率80%一級醫(yī)院分等判定標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院應(yīng)對其建設(shè)、管理、技術(shù)水平、工作質(zhì)量、文明服務(wù)、成本效益等定期進行自我評價，并制定改進措施。地（市）醫(yī)院評審委員會對醫(yī)院質(zhì)量按本標(biāo)準(zhǔn)進行院外評價。根據(jù)評審結(jié)果將一級醫(yī)院分為甲、乙、丙三個等次。一、一級甲等醫(yī)院醫(yī)院建設(shè)成績顯著，科室設(shè)置、人員配備、管理水平、技術(shù)水平、工作質(zhì)量和醫(yī)院基本設(shè)施等結(jié)合水平，經(jīng)考核達(dá)到900分及以上。二、一級乙等醫(yī)院醫(yī)院建設(shè)成績尚好，其科室設(shè)置、人員配備、管理水平、技術(shù)水平、工作質(zhì)量和醫(yī)院基本設(shè)施等綜合水平經(jīng)考核檢查達(dá)750-899分。三、一級丙等醫(yī)院醫(yī)院建設(shè)有一定成績，基本標(biāo)準(zhǔn)考核合格，但與分等標(biāo)準(zhǔn)要求尚有較大差距。經(jīng)綜合考核檢查在749分以下（含749分）。丙等醫(yī)院應(yīng)有切實可行的改進措施和發(fā)展規(guī)劃。二級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)二級醫(yī)院是向多個社區(qū)（其半徑人口一般在10萬以上）提供醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)服務(wù)的衛(wèi)生機構(gòu)，是三級醫(yī)療衛(wèi)生體系中的中間層次。二級醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)本標(biāo)準(zhǔn)是審定二級醫(yī)院資格的必備條件，達(dá)到本標(biāo)準(zhǔn)合格線者才能參加等級評審。一、醫(yī)院規(guī)模應(yīng)具有與二級醫(yī)院任務(wù)、功能、技術(shù)水平及管理要求相適應(yīng)的醫(yī)院規(guī)模。1.病床不少于100張。2.每床單元必備設(shè)施達(dá)到規(guī)定的要求（見附件六）。3.每床建筑面積不少于45平方米。4.每床病室凈使用面積不少于5平方米。5.日平均每門診人次占門診建筑面積不少于3平方米。6.病床與醫(yī)院正式職工人數(shù)之比為11.3-1.5。7.必須配備具有國家認(rèn)定資格的衛(wèi)生技術(shù)人員。衛(wèi)生技術(shù)人員占全院職工總數(shù)不少于75%。二、醫(yī)院功能與任務(wù)（一）醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)對社區(qū)能提供全面、連續(xù)的醫(yī)療護理、預(yù)防保健和康復(fù)服務(wù)。1.承擔(dān)地區(qū)（地、市、縣）內(nèi)的常見病、多發(fā)病和較疑難病癥診治任務(wù)；搶救急危重癥；接受一級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的轉(zhuǎn)診。2.開展日常院前急救；承擔(dān)災(zāi)害事故的現(xiàn)場急救，迅速組織配套的急救隊伍接收成批病員進行院內(nèi)急救。3.開展健康教育，掌握社區(qū)的疾病動態(tài)。參與社區(qū)內(nèi)預(yù)防保健和康復(fù)服務(wù)工作。（二）與醫(yī)療相結(jié)合開展教學(xué)、科研工作1.能承擔(dān)基層醫(yī)療單位中各類衛(wèi)生技術(shù)人員的進修、培訓(xùn)和本院職工的在職教育。2.能承擔(dān)中等衛(wèi)生學(xué)校臨床教學(xué)及中等以上醫(yī)學(xué)衛(wèi)生學(xué)校學(xué)生的臨床實習(xí)任務(wù)。3.能承擔(dān)省或市級科研項目。（三）指導(dǎo)基層與有關(guān)部門協(xié)作指導(dǎo)地區(qū)內(nèi)基層醫(yī)療衛(wèi)生單位做好社區(qū)治療、預(yù)防保健、康復(fù)和精神衛(wèi)生等工作。與一級醫(yī)院建立經(jīng)常性的業(yè)務(wù)關(guān)系，開展雙向轉(zhuǎn)診，幫助開展新技術(shù)，解決疑難問題和培訓(xùn)衛(wèi)生技術(shù)及管理人員。三、醫(yī)院管理醫(yī)院應(yīng)有健全的管理體系，有相應(yīng)的組織機構(gòu)、人員、制度、措施、實施方案及其考核與評價辦法。（一）組織管理必備的有：1.行政管理組織2.醫(yī)療、預(yù)防、教學(xué)、科研管理組織3.護理管理組織4.財務(wù)管理組織5.總務(wù)保障組織6.思想政治工作和職業(yè)道德教育管理組織7.必備委員會（二）制度管理根據(jù)1982年衛(wèi)生部發(fā)布的全國醫(yī)院工作條例、醫(yī)院工作制度與醫(yī)院工作人員職責(zé)的要求和關(guān)規(guī)定，結(jié)合醫(yī)院實際，必須認(rèn)真制訂一整套切實可行的規(guī)章制度，并有相應(yīng)的教育、執(zhí)行、監(jiān)督、檢查、考評和獎懲辦法。必備制度應(yīng)包括：1.醫(yī)院工作制度2.各級各類人員崗位責(zé)任制3.各項技術(shù)操作規(guī)程4.職工繼續(xù)教育制度（三）行政管理1.有健全的行政管理組織，有一名院領(lǐng)導(dǎo)分管行政工作。2.有遠(yuǎn)期發(fā)展規(guī)劃、年度工作計劃，季度安排和完成計劃的進度、指標(biāo)、措施、步驟、以及檢查總結(jié)。3 .醫(yī)院有各項行政管理工作制度，并組織實施。必備的制度有：各項會議制度、院總值班制度、醫(yī)療行政查房制度、文書檔案管理制度。4.有群眾來信來房登記、參觀訪問、醫(yī)院大事記錄。5.院領(lǐng)導(dǎo)要經(jīng)常深入科室、社區(qū)了解情況、征求意見，改進工作。（四）醫(yī)療管理1.有健全的醫(yī)療管理組織，人員配備合理，有相應(yīng)的工作制度，有一位副院分管醫(yī)療工作。2.制訂切實可行的全院醫(yī)療建設(shè)規(guī)劃和工作計劃并組織實施。3.有健全的醫(yī)療工作制度，切實可行的技術(shù)操作規(guī)程和醫(yī)療護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。4.建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織，定期活動，對醫(yī)療、護理、醫(yī)技質(zhì)量進行監(jiān)督、檢查、評價，并提出改進意見。必備的質(zhì)量管理組織有：醫(yī)療護理質(zhì)量管理委員會、藥事管理委員會、院內(nèi)感染控制委員會、病案管理委員會。5.加強業(yè)務(wù)人員的技術(shù)培訓(xùn)、考核，建立衛(wèi)生技術(shù)人員業(yè)務(wù)技術(shù)檔案。6.非國家認(rèn)定資格的技術(shù)人員，不得直接從事醫(yī)療醫(yī)技和護理技術(shù)工作。（五）護理管理按護理管理標(biāo)準(zhǔn)及評審辦法的有關(guān)要求管理。（六）教學(xué)、科研管理教學(xué)：1.有健全的教學(xué)管理組織，有一名院領(lǐng)導(dǎo)分工負(fù)責(zé)教學(xué)管理工作。2.有切實可行的教學(xué)規(guī)劃和工作計劃，并組織實施。3.有健全的教學(xué)工作規(guī)章制度，做到有監(jiān)督、有檢查、有評價。4.有相應(yīng)的教學(xué)設(shè)施與設(shè)備。5.衛(wèi)生部認(rèn)定的“教學(xué)醫(yī)院”，按衛(wèi)生部全國高等醫(yī)學(xué)院校教學(xué)醫(yī)院工作暫行規(guī)定（待發(fā)）進行管理。科研：1.有專（兼）職人員負(fù)責(zé)科研管理并有相應(yīng)的工作制度。2.建立科技人員、科研成果檔案。3.有鼓勵開展醫(yī)學(xué)和管理科研辦法。（七）信息管理1.有健全的信息管理組織和有關(guān)工作制度。2.應(yīng)設(shè)立圖書館（室），并且有足夠數(shù)量的醫(yī)學(xué)圖書和期刊。3.有處理醫(yī)療、管理和圖書情報信息的專職管理人員。4.院內(nèi)各部門提供的信息應(yīng)真實、完整、準(zhǔn)確，并及時分析、反饋與利用。（八）計量管理根據(jù)中華人民共和國計量法，醫(yī)院必須加強計量工作管理。1.有負(fù)責(zé)計量管理工作的部門或人員。2.建立有關(guān)計量管理制度，主要包括：（1）計量管理辦法。（2）計量人員崗位責(zé)任制。（3）計量器具周期檢定制度。3.采用國家法定計量單位。4.在用強制檢定計量器具均應(yīng)進行周期檢查。（九）財務(wù)管理1.設(shè)有財務(wù)機構(gòu)，人員編制合理，職責(zé)范圍明確，并有健全的崗位責(zé)任制度和工作制度。2.設(shè)有專（兼）職收費管理人員，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療收費標(biāo)準(zhǔn)，實行明碼標(biāo)價，接受群眾監(jiān)督。3.會計憑證、帳簿、報表符合會計制度。4.建立會計檔案和管理制度。5.有健全的財會監(jiān)督制度，對違反財經(jīng)、物價紀(jì)律現(xiàn)象應(yīng)及時嚴(yán)肅處理。（十）審計管理1.設(shè)有與財務(wù)機構(gòu)相平行的審計機構(gòu)或者職級相應(yīng)的審計人員，人員編制合理，并具有一定的審計專業(yè)知識。2.對財務(wù)收支及有關(guān)的經(jīng)濟活動實行經(jīng)常性審計監(jiān)督。3.對資金財產(chǎn)的安全、完整以及各項內(nèi)部控制制度的健全、有效，進行監(jiān)督檢查。4.經(jīng)常檢查、評估資金、財產(chǎn)的使用效益并提出改進建議。5.無重大損失浪費、貪污盜竊和嚴(yán)重違反財經(jīng)法規(guī)事件。（十一）設(shè)備管理1.有健全的管理組織，實行計劃管理。2.萬元以上大型精密儀器購置要有適宜性和可行性論證，進貨要驗收，使用有專人保管。3.醫(yī)療設(shè)備有定期的保養(yǎng)、維修與更新制度，保證醫(yī)療工作需要。（十二）總務(wù)管理1.有健全的總務(wù)管理機構(gòu)、崗位職責(zé)和工作制度。2.一般物資實行定額管理，有健全的采購、驗收、入庫、發(fā)放、報廢等制度。3.主動、及時為全國各科室特別是臨床科室服務(wù)，做到三下（下收、下送、下修），保證三通（水通、電通、氣通），不發(fā)生兩漏（漏水、漏電），做到兩滿意（職工、病人滿意）。4.有意外情況下的供電措施，確保臨時照明。5.救護車配有基本設(shè)備、藥品，隨叫隨到，保證醫(yī)療、搶救和轉(zhuǎn)送病人的需要。（十三）建筑管理1.醫(yī)院的新建、改建和擴建，要經(jīng)過可行性論證，適應(yīng)總體發(fā)展規(guī)劃，資料保存完整。2.新醫(yī)院選址、布局、設(shè)計要合理，符合建筑規(guī)范及衛(wèi)生學(xué)要求。3.醫(yī)院各部分（門診部、住院部、醫(yī)技科室、手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、急診科（室）的建筑布局、人物流向合理。室內(nèi)采光、色彩設(shè)計符合衛(wèi)生學(xué)的要求）。4.醫(yī)院舊建筑有維修計劃及預(yù)算，并認(rèn)真執(zhí)行。不得在危房中從事醫(yī)療活動。四、質(zhì)量管理（一）醫(yī)院應(yīng)有切實可行的質(zhì)量管理方案。（二）有院、科兩級質(zhì)量管理組織。（三）質(zhì)量管理的重點是：醫(yī)療、護理、醫(yī)技、教學(xué)、科研和病案質(zhì)量等。（四）有質(zhì)量教育、監(jiān)督、檢查和評價制度及改進方案。（五）院內(nèi)感染控制1.控制感染組織應(yīng)符合1988年衛(wèi)生部下發(fā)的建立健全醫(yī)院感染管理組織的暫行辦法的規(guī)定。2.有全院性控制感染方案、對策、措施、效果與評價。3.建立嚴(yán)格的消毒、隔離和傳染病登記報告制度。傳染病房的設(shè)置應(yīng)符合衛(wèi)生學(xué)要求。4.有院內(nèi)感染控制的在職教育制度，醫(yī)護人員必須樹立無菌觀念和進行正確無菌技術(shù)操作。5.有合理使用抗生素的管理辦法。6.有特殊區(qū)域（如手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、產(chǎn)房、嬰兒室、新生兒病房、治療室等）的保潔監(jiān)控措施。7.現(xiàn)場檢驗要達(dá)到規(guī)定要求。五、思想政治工作與醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)1.具有強有力的思想政治工作管理體系和相應(yīng)的工作制度。2.制定有關(guān)思想政治工作和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)的計劃，并組織實施。3.貫徹執(zhí)行黨的路線、方針、政策，黨政工團齊抓共管，做好全院職工經(jīng)常性思想政治工作，定期組織學(xué)習(xí)，進行研究分析總結(jié)。4.認(rèn)真貫徹執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法，有醫(yī)德教育措施。嚴(yán)格實行崗前教育制度。5.建立有效的群眾監(jiān)督和嚴(yán)格的考核獎懲制度。6.患者、社區(qū)或合同單位對醫(yī)院的滿意度達(dá)到規(guī)定要求。7.有健全的廉潔行醫(yī)措施。六、醫(yī)院安全1.有醫(yī)院安全保衛(wèi)管理組織。2.有健全的醫(yī)院安全保衛(wèi)管理制度、措施及實施記錄，并定期對安全管理進行的評價。3.對易發(fā)生危險的設(shè)備及要害部門有特殊的管理措施，如高壓氧倉、氧氣供應(yīng)室、危險品倉庫、同位素室、配電室、手術(shù)室、細(xì)菌室等。4.消防設(shè)備齊全、標(biāo)志醒目，定期檢查更換，使用方便。5.緊急狀態(tài)時有與外界聯(lián)絡(luò)的可靠方式。6.嚴(yán)格執(zhí)行劇毒、麻醉、精神藥品管理制度。7.照明系統(tǒng)發(fā)生意外情況時，有安全可靠的非開放替代光源。七、醫(yī)院環(huán)境1.院內(nèi)應(yīng)整潔、衛(wèi)生，有健全的衛(wèi)生檢查、評比制度，并有專人負(fù)責(zé)。2.污水、污物、放射性物質(zhì)、有毒氣體排放及消煙均應(yīng)符合環(huán)保部門有關(guān)規(guī)定。3.醫(yī)院環(huán)境幽靜美觀，有與醫(yī)院占地面積相適應(yīng)的綠化地帶。4.病房秩序良好，做到整潔、安靜、舒適、安全，室內(nèi)細(xì)菌含量符合衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。5.門急診、病房等醫(yī)療區(qū)禁止吸煙。6.室內(nèi)采光、色彩設(shè)計符合衛(wèi)生學(xué)要求。7.門診噪音不高于45分貝，病房、手術(shù)室噪音不高于38分貝。二級醫(yī)院分等標(biāo)準(zhǔn)本標(biāo)準(zhǔn)是二級醫(yī)院建設(shè)和發(fā)展的標(biāo)準(zhǔn)，也是其水平和質(zhì)量的評價依據(jù)。一、科室設(shè)置科室設(shè)置應(yīng)與二級醫(yī)院的功能、任務(wù)、規(guī)模相適應(yīng)。（一）職能科室院辦公室、政工科（含人事、宣教、保衛(wèi)）、醫(yī)務(wù)科、護理部、門診部、預(yù)防保健科、信息科（室）（可含圖書、病案、統(tǒng)計）、總務(wù)科、醫(yī)療設(shè)備科（組）、財務(wù)科。（二）臨床科室1.一級科室應(yīng)設(shè)急診科、內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、眼科、耳鼻喉科、口腔科（以上三科也可合并建科）、皮膚科（可并入內(nèi)科或外科）、傳染科、康復(fù)科、理療科（可根據(jù)情況與康復(fù)科合并，但不能相互替代）、家庭病床科、中醫(yī)科。2.二級專業(yè)組（室）（1）內(nèi)科：應(yīng)有3個以上專業(yè)組（室）。根據(jù)實際情況從呼吸、消化、心血管、血液、內(nèi)分泌、泌尿和神經(jīng)內(nèi)科室等專業(yè)中選設(shè)。（2）外科：3個以上?？蓮母埂⒐?、胸、泌尿和神經(jīng)外科等專業(yè)中選設(shè)。（3）婦產(chǎn)科：婦科、產(chǎn)科專業(yè)必設(shè)。（4）兒科：兒內(nèi)必設(shè)。有條件的單位可設(shè)小兒外科專業(yè)。3.重點?？疲ńM）（1）全院至少應(yīng)有1個重點專科（組）。（2）重點?？疲ńM）的發(fā)展，應(yīng)依據(jù)區(qū)域內(nèi)服務(wù)人群的實際需要，由區(qū)域內(nèi)衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一規(guī)劃，由醫(yī)院負(fù)責(zé)組建。（3）重點專科（組）條件：學(xué)科帶頭人應(yīng)具有副主任醫(yī)師以上職稱，并具有相應(yīng)專業(yè)技術(shù)水平；專業(yè)人才形成梯隊；技術(shù)水平在衛(wèi)生區(qū)域范圍內(nèi)居領(lǐng)先地位；有一定數(shù)量病床和必要的儀器設(shè)備；有切實可行的專業(yè)發(fā)展規(guī)劃。4.ICU與CCU（1）ICU：內(nèi)、外科必備（2）CCU：全院至少有1個（三）醫(yī)技及其他業(yè)務(wù)科室藥劑科（須建制劑室）、放射室、檢驗科、功能檢查科（室）、病理室（科）、營養(yǎng)室（科）、手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、預(yù)防保健科。二、人員配備醫(yī)院應(yīng)配備與其功能、任務(wù)相適應(yīng)的技術(shù)力量。各級技術(shù)人員的資歷、職稱獲國家認(rèn)可。人員構(gòu)成比例符合下列要求：1.醫(yī)師與護士之比為12。2.主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師和醫(yī)師之比為1248。護師以上占護理人員總數(shù)20%。3.臨床營養(yǎng)師至少1人。4.工程技術(shù)人員（技師以上）適量。三、管理水平醫(yī)院應(yīng)強化科學(xué)管理意識，各級管理人員應(yīng)具有相應(yīng)管理知識和技能。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子的結(jié)構(gòu)要合理，職責(zé)要明確、責(zé)權(quán)要相稱、工作要協(xié)調(diào)。院長和副院長還應(yīng)滿足下列要求：1.全面了解第二級醫(yī)院業(yè)務(wù)，具有三年以上二級醫(yī)院工作和一年以上科室管理經(jīng)歷。院長和業(yè)務(wù)副院長應(yīng)具有中級以上衛(wèi)生技術(shù)職稱，分管行政和后勤的副院長應(yīng)具有初級（師）以上技術(shù)職稱。2.上崗前經(jīng)過醫(yī)院管理專業(yè)培訓(xùn)，能掌握醫(yī)院管理的一般原理、原則和一些重要方法（規(guī)則、決策、授權(quán)、項目論證、質(zhì)控圖等）。3.能運用上述原理和方法，結(jié)合本院具體情況設(shè)計并組織制訂醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃、實施方案和審度計劃。4.經(jīng)常深入科室了解情況，并能充分利用信息資源作為決策的依據(jù)。5.注意公共關(guān)系，能爭取地方政府、各界人士、社區(qū)群眾對醫(yī)院的理解、關(guān)懷及支持。6. 醫(yī)院職工對院長和院領(lǐng)導(dǎo)班子的結(jié)構(gòu)、合作和工作效率滿意度80%。四、技術(shù)水平醫(yī)院的技術(shù)水平應(yīng)與其功能、任務(wù)相適應(yīng)，并符合下列要求。（一）臨床科室1.一級科室主任或?qū)W科帶頭人應(yīng)具有副主任醫(yī)師以上技術(shù)職稱，非重點二級科室主任應(yīng)有主治醫(yī)師以上技術(shù)職稱。2.能成功地開展附件一所要求的診療技術(shù)。（二）醫(yī)技科室1.科室主任應(yīng)具有中級以上技術(shù)職稱和相應(yīng)專業(yè)技術(shù)水平。2.能成功地開展（附件二）所要求的檢測項目。（三）重點專科（組）1.能熟練地開展（附件一）所列之?？圃\療技術(shù)。2.能接受其他二級醫(yī)院轉(zhuǎn)診，解決較疑難的診療問題。3.科研意識強，有專業(yè)開拓精神，每年都有新進展或新成果。（四）預(yù)防保健和社會醫(yī)學(xué)服務(wù)醫(yī)院預(yù)防保健和社會醫(yī)學(xué)服務(wù)，是現(xiàn)代醫(yī)院的基本功能之一，是全院性工作，應(yīng)搞好這方面的工作，并達(dá)到較好水平。1.指導(dǎo)基層，取得實效。2.能開展多種形式健康教育并有效果評價。3.能開展心理衛(wèi)生、遺傳咨詢等門診服務(wù)。4.開展家庭病床服務(wù)。5.預(yù)防保健科能指導(dǎo)社區(qū)預(yù)防保健并參與院內(nèi)環(huán)境管理和醫(yī)院感染控制。五、信息管理醫(yī)院信息工作必須與醫(yī)療、預(yù)防、教學(xué)、科研和管理工作相適應(yīng)。要做到：1.及時、準(zhǔn)確、全面地完成規(guī)定的各種衛(wèi)生統(tǒng)計報表。2.能開展社區(qū)內(nèi)人口動態(tài)和就診病人的疾病發(fā)生動態(tài)的分析并提出對策。3.能根據(jù)需要，開展慢性非傳染性疾病的登記監(jiān)測工作。4.能開展醫(yī)療質(zhì)量和成本效益分析工作。5.能開展有關(guān)醫(yī)院管理、藥物、儀器設(shè)備及臨床醫(yī)學(xué)（含護理、醫(yī)技等）的中文情報工作。6.能開展信息資料科學(xué)分類、編碼和索引編制工作。7.能充分發(fā)揮各類情報和統(tǒng)計資料的效用，做到利用情況有記錄、有評價、有改進措施。8.有條件的單位能應(yīng)用計算機進行信息處理。9.應(yīng)設(shè)立醫(yī)學(xué)圖書館（室），具有足夠的醫(yī)學(xué)專業(yè)圖書和期刊。六、教學(xué)、科研（一）教學(xué)1.有切實可行的在職職工在職教育規(guī)劃。2.能承擔(dān)部分大學(xué)本、?？漆t(yī)學(xué)生的臨床實習(xí)任務(wù)。3.有一定比例的中級以上職稱的專、兼職帶教人員。4.能承擔(dān)基層單位的中級衛(wèi)生技術(shù)人員的進修和培訓(xùn)工作。5.有備課、評教評學(xué)和檢查性聽課制度，有基本的教學(xué)設(shè)備，病種和病人數(shù)量能滿足臨床教學(xué)需要。6.如實被認(rèn)定教學(xué)醫(yī)院，應(yīng)符合全國高等醫(yī)學(xué)院校教學(xué)醫(yī)院工作暫行規(guī)定的要求。（二）科研有科研意識，有一定的科研能力，取得相應(yīng)的科研成果，并達(dá)到以下要求：1.能堅持科研與臨床相結(jié)合的正確方向。2.在評審前三年內(nèi)，國家級雜志發(fā)表論文5篇。3.在評審前三年內(nèi)獲省級以上的科技進步成果1項。七、醫(yī)療設(shè)備醫(yī)院應(yīng)具有與其醫(yī)療、護理、預(yù)防、教學(xué)和科研相適應(yīng)的儀器設(shè)備。1.常規(guī)設(shè)備齊全。2.?？圃O(shè)備適宜。3.大型設(shè)備有成本效益分析。八、各項統(tǒng)計指標(biāo)1.門診診斷與出院診斷符合率90%2.入院診斷與出院診斷符合率90%3.手術(shù)前后診斷符合率95%4.臨床與放射線診斷符合率90%5.臨床病理診斷符合率90%6.入院三日確診率95%7.門診收治待診率5%8.B超檢查陽性率30%9.大型X光機（500MA以上）檢查陽性率60%10.臨床化學(xué)室間質(zhì)評實驗室年平均每次VIS15011.臨床化學(xué)室內(nèi)質(zhì)控各項CV值在允誤差范圍內(nèi)12.細(xì)菌質(zhì)控，參加13.尸檢率10%14.單病種治愈好轉(zhuǎn)率平均值（與省內(nèi)同級醫(yī)院相比）（下同）15.危重病人搶救成功率80%16.病房搶救成功率84%17.無菌手術(shù)切口甲級愈合率97%18.單病種病死率平均值19.住院產(chǎn)婦死亡率0.02%20.活產(chǎn)新生兒死亡率0.5%21.單病種術(shù)后十日內(nèi)死亡率平均值22.麻醉死亡率0.02%23.門診處方合格率98%24.門診病歷書寫合格率90%25.住院病歷甲級率90%26.X光攝片甲級片率40%27.護理技術(shù)操作合格率90%28.基礎(chǔ)護理合格率90%29.特護、一級護理合格率90%30.五種表格書寫合格率98%31.常規(guī)器械消毒合格率98%32.責(zé)任制護理病區(qū)數(shù)10%33.陪護率8%34.住院病人就餐率80%35.治療飲食就餐率100%36.病床使用率適宜范圍8590%37.平均住院日18天38.病床周轉(zhuǎn)次數(shù)20次/年39.副主任醫(yī)師以上出門診2次/周40.醫(yī)療儀器設(shè)備完好率80%41.院內(nèi)感染率8%42.無菌手術(shù)切口感染率0.5%43.昏迷、癱瘓病人褥瘡發(fā)生數(shù)044.傳染病登記報告漏報數(shù)045.年一級以上責(zé)任醫(yī)療事故發(fā)生數(shù)0 醫(yī)療事故正確處理率100%46.每百張病床年嚴(yán)重差錯發(fā)生數(shù)147.年意外事故發(fā)生次數(shù)0(含火災(zāi)、爆炸、房屋倒塌、造成工作人員人身傷害者)48.平均單病種醫(yī)療費用平均值49.平均每門診人次醫(yī)藥費用平均值50.衛(wèi)生技術(shù)人員三基考核合格率100%51.一人一針一管執(zhí)行率100%2.有切實可行的教學(xué)規(guī)劃和工作計劃，并組織實施。3.有健全的教學(xué)工作規(guī)章制度，做到有監(jiān)督、有檢查、有評價。4.有相應(yīng)的教學(xué)設(shè)施與設(shè)備。5.衛(wèi)生部認(rèn)定的“教學(xué)醫(yī)院”，按衛(wèi)生部全國高等醫(yī)學(xué)院校教學(xué)醫(yī)院工作暫行規(guī)定（待發(fā)）進行管理?？蒲校?.有專（兼）職人員負(fù)責(zé)科研管理并有相應(yīng)的工作制度。2.建立科技人員科研成果檔案。3.有鼓勵醫(yī)學(xué)和管理科研的辦法。（七）信息管理1.有健全的信息管理組織和有關(guān)工作制度。2.應(yīng)設(shè)立圖書館，并且有足夠數(shù)量的中、外文醫(yī)學(xué)圖書和期刊。3.有處理醫(yī)療，管理和圖書情報信息的電子計算機技術(shù)及專職管理人員。4.統(tǒng)計部門提供的信息真實、完整、準(zhǔn)確，并及時分析、反饋與利用。（八）計量管理根據(jù)中華人民共和國計量法，醫(yī)院必須加強計量工作的管理。1.有負(fù)責(zé)計量管理工作的部門或人員。2.建立有關(guān)計量管理制度，主要包括：（1）計量管理辦法（2）計量人員崗位責(zé)任制（3）計量器具周期檢定制度3.采用國家法定計量單位。4.在用強制檢定計量器具均應(yīng)進行周期檢查。（九）財務(wù)管理1.設(shè)有財務(wù)機構(gòu)，人員編制合理，職責(zé)范圍明確，并有健全的崗位責(zé)任制和工作制度。2.設(shè)有專（兼）職收費管理人員，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療收費標(biāo)準(zhǔn)，實行明碼標(biāo)價，接受群眾監(jiān)督。3.會計憑證、帳簿、報表符合會計制度。4.建立會計檔案和管理制度。5.有健全財會監(jiān)督制度，對違反財經(jīng)、物價紀(jì)律現(xiàn)象應(yīng)及時嚴(yán)肅處理。（十）審計管理1.設(shè)有與財務(wù)機構(gòu)相平行的審計機構(gòu)或者職級相應(yīng)的審計人員，人員編制合理，并具有一定的審計專業(yè)知識。2.對財務(wù)收支及有關(guān)的經(jīng)濟活動實行經(jīng)常性審計監(jiān)督。3.對資金財產(chǎn)的安全、完整以及各項內(nèi)部控制制度的健全，有效、進行監(jiān)督檢查。4.經(jīng)常檢查，評估資金、財產(chǎn)的使用效益，提出改進建議。5.無重大損失浪費，貪污盜竊和嚴(yán)重違反財經(jīng)法規(guī)的問題。（十一）設(shè)備管理1.有健全的管理組織，實行計劃管理。2.萬元以上大型精密儀器購置要有適宜性和可行性論證，進貨要驗收，使用有專人保管。3.醫(yī)療設(shè)備有定期的保養(yǎng)、維修與更新制度，保證醫(yī)療工作需要。（十二）總務(wù)管理1.有健全的總管理機構(gòu)、崗位職責(zé)和工作制度。2.一般物資實行定額管理，有健全的購入驗收、入庫、發(fā)放、報廢等制度。3.主動、及時為全院各臨床科室服務(wù)，基本做到三下（下收、下送、下修）、保證三通（水通、電通、氣通），不發(fā)生兩漏（漏水、漏電），做到兩滿意（職工、病人滿意）。4.有意外情況下的供電措施及確保臨時照明。5.救護車配有基本設(shè)備、藥品、隨叫隨到，保證醫(yī)療、搶救和轉(zhuǎn)送病人的需要。（十三）建筑管理1.醫(yī)院的新建、改建和擴建要按總體發(fā)展計劃，并進行可行性適宜性論證，資料保存完整。2.新醫(yī)院選址、布局、設(shè)計要合理，符合建筑規(guī)范及衛(wèi)生學(xué)要求。3.醫(yī)院各部分（門診部、住院部、醫(yī)技科室、手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、急診科）的建筑布局及人、物流向合理。室內(nèi)采光、色彩設(shè)計符合衛(wèi)生學(xué)的要求。4.醫(yī)院舊建筑有維修計劃及預(yù)算，并認(rèn)真執(zhí)行。不得在危房中從事醫(yī)療活動。四、質(zhì)量管理（一）醫(yī)院應(yīng)有切實可行的質(zhì)量管理方案。（二）應(yīng)有院、科兩級質(zhì)量管理組織。（三）質(zhì)量管理的重點是：醫(yī)療、護理、醫(yī)技、教學(xué)、科研和病案質(zhì)量管理等。（四）有質(zhì)量教育、監(jiān)督、檢查和評價制度及改進方案。（五）院內(nèi)感染控制1.控制感染組織應(yīng)符合1988年衛(wèi)生部下發(fā)的建立健全醫(yī)院感染管理組織的暫行辦法的規(guī)定。2.有全院性控制感染方案、對策、措施、效果與評價。3.建立嚴(yán)格的消毒、隔離和傳染病登記報告制度。傳染病房的設(shè)置應(yīng)符合衛(wèi)生學(xué)要求。4.有院內(nèi)感染控制的在職教育制度，醫(yī)護人員必須樹立無菌觀念和進行正確無菌技術(shù)操作。5.有合理使用抗生素的管理辦法。6.有特殊區(qū)域的保潔監(jiān)控措施，如手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、產(chǎn)房、嬰兒室、新生兒病房、治療室等。7.消毒供應(yīng)室達(dá)到衛(wèi)生部醫(yī)院消毒供應(yīng)室驗收標(biāo)準(zhǔn)（試行）的要求。8.現(xiàn)場檢驗要達(dá)到規(guī)定的要求。五、思想政治工作與醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)1.具有強力的思想政治工作管理體系和相應(yīng)的工作制度。2.制定有關(guān)思想政治工作學(xué)習(xí)和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)的計劃，并組織實施。3.貫徹執(zhí)行黨的路線、方針、政策，黨政工團齊抓共管，做好全院職工經(jīng)常性思想政治工作，定期組織學(xué)習(xí)，進行研究分析總結(jié)。4.認(rèn)真貫徹執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法，有醫(yī)德教育措施，嚴(yán)格實行崗前教育制度。5. 建立有效的群眾監(jiān)督和嚴(yán)格的考核獎懲制度。6.患者、社區(qū)或合同單位對醫(yī)院的滿意度達(dá)到規(guī)定要求。7.有健全的廉潔行醫(yī)措施。六、醫(yī)院安全1.有醫(yī)院安全保衛(wèi)管理組織。2.有健全的醫(yī)院安全保衛(wèi)管理制度、措施及實施記錄，并定期對安全管理進行評價。3.對易發(fā)生危險的設(shè)備及部門有特殊的管理措施，如高壓力系統(tǒng)，高壓氧倉、氧氣供應(yīng)室等、危險品倉庫、同位素室、配電室、手術(shù)室、細(xì)菌室等。4.消防設(shè)備齊全，標(biāo)志醒目，定期檢查更換，使用方便。5.緊急狀態(tài)時有與外界聯(lián)絡(luò)的可靠方式。6.嚴(yán)格執(zhí)行劇毒、麻醉、精神藥品管理制度。7.照明系統(tǒng)發(fā)生意外情況時，有安全可靠的非開放替光源。七、醫(yī)院環(huán)境1.院內(nèi)整潔、衛(wèi)生，有健全的衛(wèi)生檢查、評比制度，并有專人負(fù)責(zé)。2.污水、污物、放射性物質(zhì)、有毒氣體排放及消煙均應(yīng)符合環(huán)保部門有關(guān)規(guī)定。3.醫(yī)院環(huán)境幽靜美觀，有與醫(yī)院占地面積相適應(yīng)的綠化地帶。4.病房秩序良好，做到整潔、安靜、舒適、安全，室內(nèi)細(xì)菌含量符合衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。5.門急診、病房等醫(yī)療區(qū)禁止吸煙。6. 室內(nèi)采光、色彩設(shè)計符合衛(wèi)生學(xué)的要求。7.門診噪音不高于45分貝，病房、手術(shù)室噪音不高于38分貝。三級醫(yī)院分等標(biāo)準(zhǔn)本標(biāo)準(zhǔn)是三級醫(yī)院建設(shè)和發(fā)展的標(biāo)準(zhǔn)，也是其水平和質(zhì)量的評價依據(jù)。一、科室設(shè)置醫(yī)院科室設(shè)置應(yīng)與其功能、任務(wù)、規(guī)模相適應(yīng)。職能科室的設(shè)置應(yīng)符合精簡、高效的原則，適應(yīng)管理工作的需要。業(yè)務(wù)科室應(yīng)在區(qū)域性衛(wèi)生規(guī)劃的指導(dǎo)和綜合性發(fā)展的基礎(chǔ)上，加強?？平ㄔO(shè)，實行二級分科，突出?？苾?yōu)勢。（一）臨床科室1.一級專業(yè)科室設(shè)有急診科、內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、中醫(yī)科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮膚科、麻醉科、理療科、康復(fù)科或老年病科、腫瘤科、家庭病床科、介入性放射科。2.二級專業(yè)分科（1）內(nèi)科 ：分設(shè)消化、循環(huán)、呼吸、神經(jīng)、血液、泌尿、內(nèi)分泌等專業(yè)科室。（2）外科：分設(shè)腹外、心胸外科、神經(jīng)外科、泌尿外科、骨科、燒傷、整形外科等專業(yè)科室。（3）婦產(chǎn)科：分設(shè)婦科、產(chǎn)科、計劃生育等專業(yè)科室。（4）兒科：分設(shè)新生兒、兒內(nèi)、兒外等專業(yè)科室。（5）其他：必設(shè)ICU病房（室）、CCU病房（室）。（二）醫(yī)技科室及其他業(yè)務(wù)科室應(yīng)設(shè)藥劑科、影像診斷科、檢驗科、核醫(yī)學(xué)科、營養(yǎng)科、病理科、物理診斷科、內(nèi)窺鏡室、手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、病案室、統(tǒng)計室、圖書室、預(yù)防保健科。（三）重點專科1.全院應(yīng)有2個以上重點?？?。2.重點?？茥l件：（1）學(xué)科帶頭人具有主任醫(yī)師職稱；（2）專業(yè)水平居國內(nèi)先進行列；（3）專業(yè)人才形成梯隊；（4）具有20張以上床位，有開展本專業(yè)醫(yī)療、教學(xué)、科研所需的配套設(shè)備（包括設(shè)備中心的有關(guān)設(shè)備）。二、人員結(jié)構(gòu)醫(yī)院應(yīng)配備與其功能相適應(yīng)的技術(shù)力量，衛(wèi)生技術(shù)人員及其他專業(yè)技術(shù)人員結(jié)構(gòu)必須滿足下列要求：1.醫(yī)師與護士比為122.主任醫(yī)師：副主任醫(yī)師：主治醫(yī)師：醫(yī)師比為1357，護師以上占護理人員總數(shù)30%。3.臨床營養(yǎng)師以上職稱人員2人。4.工程技術(shù)人員（技師、助理工程師及以上人員）占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)1%。5.各一級科室和重點二級科室主任必須是主任醫(yī)師，一般二級科室主任應(yīng)為副主任醫(yī)師。醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院以及承擔(dān)國家教學(xué)、科研任務(wù)的醫(yī)院，按衛(wèi)生部1979年關(guān)于綜合醫(yī)院編制規(guī)定，適當(dāng)增加人員比例。三、管理水平三級醫(yī)院必須實行科室管理。各級管理人員應(yīng)具有與其管理職責(zé)相應(yīng)的管理專業(yè)知識和技能。醫(yī)院院級領(lǐng)導(dǎo)班子要做到：結(jié)構(gòu)要合理、職責(zé)要明確、職權(quán)要相稱、工作要協(xié)調(diào)、效率較高。院長和副院長還應(yīng)滿足下列要求：1.全面了解三級醫(yī)院的業(yè)務(wù)，具有中級以上衛(wèi)生技術(shù)職稱，三年以上三級醫(yī)院工作和一年以上科室管理經(jīng)歷。2.上崗前經(jīng)過管理專業(yè)培訓(xùn)，掌握較系統(tǒng)的醫(yī)院管理原理、原則和重要方法。3.能設(shè)計和組織制訂醫(yī)院綜合發(fā)展規(guī)劃、項目規(guī)劃、年度工作計劃，并能組織實施。4.能了解國內(nèi)外醫(yī)院管理動態(tài)，充分利用有關(guān)信息資源，作為管理構(gòu)思和決策的參考及依據(jù)。5.具有隨擔(dān)醫(yī)院管理教學(xué)、科研和指導(dǎo)管理學(xué)員實習(xí)的能力。6.注意公共關(guān)系，能爭取地方政府、各界人士、社區(qū)群眾對醫(yī)院的理解、關(guān)懷和支持。四、技術(shù)水平三級醫(yī)院要具有與其功能相適應(yīng)的醫(yī)、教、研全面發(fā)展的基礎(chǔ)水平。能接受二級以上醫(yī)院的轉(zhuǎn)診，能正確處理復(fù)雜疑難病癥，有兩個以上重點?？扑竭M入國內(nèi)或國際先進行列。（一）臨床科室（詳見附件）（二）醫(yī)技科室（詳見附件）（三）重點專科1.學(xué)科帶頭人在國內(nèi)具有一定的知名度。2.能熟練地開展（附件一）所要求的診療技術(shù)。3.能開展實驗室研究。4.有部（委）、省級以上科研成果（見科研項）。5.有國際間的學(xué)術(shù)交流。6.每年在國家級學(xué)術(shù)刊物發(fā)表的論文2篇。（四）預(yù)防保健和社會醫(yī)學(xué)服務(wù)醫(yī)院預(yù)防保健和社會醫(yī)學(xué)服務(wù)，是現(xiàn)代醫(yī)院的基本功能之一，是全院性工作，并達(dá)到較好水平。1.指導(dǎo)基層，取得實驗。2.能開展多種形式健康教育并有效果評價。3.能開展心理衛(wèi)生、遺傳咨詢等門診服務(wù)。4.開展家庭病床服務(wù)。5.預(yù)防保健科能指導(dǎo)社區(qū)預(yù)防保健并參與院內(nèi)環(huán)境管理和醫(yī)院感染控制。五、教學(xué)、科研（一）教學(xué)按照全國高等醫(yī)學(xué)院校教學(xué)工作暫行規(guī)定，建立完善的教學(xué)管理組織，并達(dá)到以下要求：1.能承擔(dān)醫(yī)學(xué)大專院校的臨床教學(xué)和實習(xí)任務(wù)。2.有研究生（碩士、博士生）教育，