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一、社會(huì)保險(xiǎn)項(xiàng)目包括:基本醫(yī)療保險(xiǎn),基本養(yǎng)老保險(xiǎn),失業(yè)保險(xiǎn),工傷保險(xiǎn),生育保險(xiǎn)通常的三險(xiǎn)一金:基本醫(yī)療保險(xiǎn),基本養(yǎng)老保險(xiǎn),失業(yè)保險(xiǎn),公積金普遍的所謂社保:基本醫(yī)療保險(xiǎn),基本養(yǎng)老保險(xiǎn),失業(yè)保險(xiǎn) 二、社保的基本醫(yī)療保險(xiǎn) 1、保障范圍:一般疾病門診,住院,門診特定項(xiàng)目*門診特定項(xiàng)目是指:重癥尿毒癥在門診進(jìn)行的透析治療,惡性腫瘤在門診進(jìn)行的透析治療,腎臟移植手術(shù)后在門診進(jìn)行的抗排異治療,在二、三級(jí)醫(yī)院急診留院觀察進(jìn)行的治療,在一級(jí)醫(yī)院或基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)設(shè)的家庭病床進(jìn)行的治療。 2、報(bào)銷規(guī)定:(1)起付線規(guī)定:在職員工退休員工一級(jí)醫(yī)院 500元350元二級(jí)醫(yī)院1000元700元三級(jí)醫(yī)院2000元1400元即:生病在三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行治療,花費(fèi)不超2000元,則社保不報(bào),全部自付。 (2)報(bào)銷比例規(guī)定:在職員工退休員工一級(jí)醫(yī)院 90%93% 二級(jí)醫(yī)院 85% 89.5%三級(jí)醫(yī)院80% 86% 即:生病在三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行治療,花費(fèi)在2000元以上,則社保報(bào)80%,自付20%。 (3)重大疾病補(bǔ)助規(guī)定:A.社保沒(méi)有重疾范圍,按實(shí)際花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用來(lái)劃分重疾和普通疾病。B.劃分標(biāo)準(zhǔn)即重疾起付線為:上年度本市職工年平均工資的4倍,以目前水平計(jì)約15萬(wàn)元,即住院醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)了15萬(wàn),則列入重疾社保保障范圍。C.15萬(wàn)以內(nèi)的花費(fèi)按普通醫(yī)療的規(guī)定報(bào)銷。15萬(wàn)以上再花費(fèi)10萬(wàn),則此10萬(wàn)內(nèi)實(shí)報(bào)實(shí)銷90%,自付10%。25萬(wàn)以上再花費(fèi)5萬(wàn),則此5萬(wàn)內(nèi)實(shí)報(bào)實(shí)銷95%,自付5%。重疾社保保障額度封頂線為15萬(wàn)。 (4)門診特定項(xiàng)目報(bào)銷規(guī)定:第一、二、三項(xiàng),按終身累計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)為1000元;第四項(xiàng),按每保險(xiǎn)年度累計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)為2000元;其他項(xiàng)目的起付線為上年度本市職工年平均工資的10%(退休為7%);超出起付線的門診費(fèi)用報(bào)銷,同上述普通住院報(bào)銷的規(guī)定。3、免賠責(zé)任:自殺、自殘行為;斗毆、酗酒、吸毒及違法亂紀(jì)所致;交通事故、意外事故、醫(yī)療事故等明確他方責(zé)任的;工傷及生育;未經(jīng)批準(zhǔn)在非約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)或在非約定藥店購(gòu)買;在國(guó)外或香港、澳門及臺(tái)灣地區(qū)進(jìn)行治療;按有關(guān)規(guī)定不予支付的其他情形。 4、繳費(fèi)方式:個(gè)人按本人繳費(fèi)基數(shù)的2%繳付,這部分進(jìn)入社保醫(yī)療個(gè)人賬戶;單位按本單位在職職工繳費(fèi)基數(shù)總和的8%繳付,這部分進(jìn)入社會(huì)統(tǒng)籌賬戶。單位繳付部分按下表年齡及比例撥入個(gè)人賬戶:年齡撥入比例小于35歲 1%35-45歲 2%45-60歲2.8%大于60歲 5.1% 5、實(shí)例說(shuō)明:黃先生因肺癌住院,三級(jí)醫(yī)院,醫(yī)療費(fèi)用25萬(wàn),社保個(gè)人賬戶有1000元。請(qǐng)問(wèn)社保賠付外還須自付多少錢?(1)起付段:自付免賠2000元(2)報(bào)銷段:(15萬(wàn)-2000)*20%2.96萬(wàn)元(3)重疾段:25萬(wàn)-2000-15萬(wàn)98000元98000*10%9800元自付:2000+29600+9800-100040400元 李先生因中風(fēng)住院,三級(jí)醫(yī)院,醫(yī)療費(fèi)用35萬(wàn),社保個(gè)人賬戶2500元。請(qǐng)問(wèn)社保賠付外還須自付多少錢?(1)起付段:自付免賠2000元 (2)報(bào)銷段:(15萬(wàn)-2000)*20%2.96萬(wàn)元(3)重疾段:35萬(wàn)-2000-15萬(wàn)19.8萬(wàn)元 19.8萬(wàn)-10萬(wàn)9.8萬(wàn)10萬(wàn)*10%1萬(wàn)元 9.8萬(wàn)-5萬(wàn)4.8萬(wàn)5萬(wàn)*5%2500元自付:2000+29600+10000+2500+48000-250089600元陳先生因骨折住院,三級(jí)醫(yī)院,醫(yī)療費(fèi)用7500元,社保個(gè)人賬戶有400元。請(qǐng)問(wèn)社保賠付外還須自付多少錢:(1)起付段:自付免賠2000元 (2)報(bào)銷段:(7500-2000)*20%1100元自付:2000+1100-4002700元 6、社保的不足之處: (1)社保有起付線限制,三級(jí)醫(yī)院要2000元以上才報(bào),2000元以內(nèi)自付。(2)一旦發(fā)生住院,以廣州市目前平均住院費(fèi)用已突破1萬(wàn)元的水平來(lái)計(jì),自付部分也很高。(3)社保的重疾補(bǔ)助有起付線和封頂線,并且是報(bào)銷制。但事實(shí)上,一旦患重疾,需要的是立即給付的一筆線來(lái)支付治療費(fèi)用,而不是治療后再報(bào)銷。沒(méi)錢怎么治,沒(méi)治好
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