顱腦外傷新版 ppt課件

顱腦損傷CraniocerebralInjury 在平時和戰(zhàn)時均常見 僅次于四肢傷 是由于頭部受外力作用所造成 其死亡率和致殘率居身體各部位損傷之首 顱腦損傷可分為頭皮損傷 顱骨損傷及腦損傷 這三者可單獨發(fā)生 也可同時發(fā)生 顱腦損傷craniocrebralinjury WAR 顱腦損傷方式 外界暴力造成顱腦損傷一般有兩種 直接損傷間接損傷 加速性損傷減速性損傷擠壓性損傷 顱頸連接處損傷 craniocervicaljunctioninjury揮鞭樣損傷 whiplashinjury胸部擠壓傷 創(chuàng)傷性窒息traumaticapnea 王忠誠 神經(jīng)外科學(xué) M 武漢 湖北科學(xué)技術(shù)出版社2005 3 加速性損傷 減速性損傷 擠壓性損傷 顱頸連接處性損傷 揮鞭樣損傷 胸部擠壓損傷 格拉斯哥評分 GCS GlasgowComaScale 格拉斯哥昏迷量表 由格拉斯哥大學(xué)的GrahamTeasdale和BryanJ Jennett于1974年制定 損傷分類 根據(jù)格拉斯哥評分的傷情分類法輕型 13 15分 傷后昏迷時間6小時 或傷后24小時內(nèi)意識惡化并昏迷 6小時 Glasgow昏迷指數(shù) 昏迷評分 格拉斯格結(jié)果評分 死亡 植物生存 長期昏迷 呈去皮質(zhì)或去腦強(qiáng)直狀態(tài) 重殘 帶他人照顧 中殘 生活能自理 良好 成人能工作 學(xué)習(xí) 顱腦損傷的一般表現(xiàn) 意識障礙頭痛嘔吐眼部征像錐體束征生命體征變化腦疝 特殊表現(xiàn) 水鹽代謝紊亂高滲高血糖非酮性昏迷腦性肺水腫腦死亡 一 頭皮擦傷 Scalpabrasion 二 頭皮挫傷 Contusion 三 頭皮血腫 Hematomaofscalp 四 頭皮裂傷 Laceration 五 頭皮撕脫傷 Avulsion 二 頭皮損傷 頭皮損傷 多因鈍器傷所致 依血腫發(fā)生的部位深淺不同 分為 皮下血腫subcataneushematoma 帽狀腱膜下血腫subgalealhematoma 骨膜下血腫subperiostealhematoma 頭皮血腫 三 顱骨骨折Cranialfracture 顱骨骨折的機(jī)理 1 顱骨局部變形2 顱骨整體變形3 顱骨的拱架結(jié)構(gòu) 凹陷骨折機(jī)理 顱骨整體變形所致骨折的模式 1 依骨折形態(tài)可分為 線形骨折 凹陷骨折粉碎骨折 洞形骨折2 依骨折部位分為 顱蓋骨骨折和顱底骨折3 依骨折是否與外界相通又分為 開放骨折和閉合骨折 分類 唐石磊 高園林 顱底骨折早期診治體會 J 中國實用神經(jīng)疾病雜志 2009年16期 顱蓋骨骨折有多種形式 線形骨折或顱縫分離 粉碎性骨折或星狀爆裂骨折 凹陷骨折或洞形穿入骨折等 確診 有賴于 線片 切線位片 可了解骨折凹陷的深度 頭顱 可了解骨折情況及有無腦損傷 一 顱蓋骨骨折 Fractureofthevaultoftheskull 顳骨鱗部線樣骨折 矢狀縫及左人字縫顱分裂 左額粉碎性骨折 線性骨折 左頂骨凹陷性骨折 顱骨開放性骨折 1 手術(shù)治療適應(yīng)癥是 大面積的凹陷性骨折合并腦損傷 導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高 骨折引起神經(jīng)功能障礙 癲癇 偏癱 骨質(zhì)凹陷 1cm 可考慮手術(shù) 2 手術(shù)要注意三點 開放性粉碎性骨折手術(shù)時 必須取盡碎骨片 以防感染 大 竇處的凹陷骨折 要注意做好出血準(zhǔn)備 硬腦膜破損處一定要修補(bǔ)好 防止腦脊液漏 治療 非手術(shù)治療和手術(shù)治療 依骨折發(fā)生部位不同 分為 1 顱前窩骨折2 顱中窩骨折3 顱后窩骨折 二 顱底骨折 Fractureofthebaseoftheskull 不同部位和暴力方向所致顱底骨折的模式 口鼻出血 腦脊液鼻漏 眼瞼上的遲發(fā)性皮下瘀斑 形成熊貓眼 鄰近顱神經(jīng)如嗅神經(jīng) 視神經(jīng) 動眼神經(jīng)損傷 由于合并一定程度腦損傷 可有相應(yīng)的腦損傷的癥狀和病征 顱前窩骨折的臨床征象 1外耳道出血 顱中窩底腦膜撕裂伴鼓膜穿孔 即出現(xiàn)腦脊液耳漏或血性腦脊液自外耳道流出 2乳突區(qū)逐漸出現(xiàn)遲發(fā)性皮下瘀斑 鄰近顱神經(jīng)常受累 出現(xiàn)患側(cè)聽神經(jīng)及面神經(jīng) 周圍性 損害 3骨折傷及頸A海綿竇段 可形成動靜脈瘺 出現(xiàn)搏動性突眼及顱內(nèi)雜音 有腦損傷 可表現(xiàn)相應(yīng)的癥狀和體征 顱中窩骨折的臨床表現(xiàn) 常累及巖骨和枕骨基底部 在乳突和枕下部可見皮下瘀血或在咽后壁發(fā)現(xiàn)粘膜下瘀血 骨折線居內(nèi)側(cè)者可出現(xiàn)舌咽神經(jīng) 迷走神經(jīng) 副神經(jīng)和舌下神經(jīng)損傷 顱后窩骨折的臨床表現(xiàn) 主要依靠病史和臨床表現(xiàn)來確定 1 有無口鼻出血 熊貓眼 第 對顱神經(jīng)的損傷等 就可以確定是否有前顱底骨折 2 有外耳道出血 乳突區(qū)的遲發(fā)性皮下瘀斑 就可以考慮顱中窩骨折的存在 3 顱底骨折 片頭顱 有一定的幫助 顱底骨折的診斷與定位 治療 顱底骨折本身并不需要治療 重點在于觀察有無腦損傷及處理并發(fā)癥 顱中窩骨折 按損傷原因和類型分為 原發(fā)性腦損傷和繼發(fā)性腦損傷開放性腦損傷和閉合性腦損傷 四 腦損傷 Injuryofthebrain 腦震蕩是最常見的輕度原發(fā)性腦損傷 腦表現(xiàn)為一過性 廣泛性腦組織的功能障礙 無明顯結(jié)構(gòu)上的器質(zhì)性變化 無肉眼可見的神經(jīng)病理改變 有時在顯微鏡下可見神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)紊亂 一 腦震蕩 Concussionofthebrain 受傷當(dāng)時立即出現(xiàn)短暫的意識喪失 有逆行性遺忘 神經(jīng)系統(tǒng)檢查不能發(fā)現(xiàn)任何陽性體征 腰穿腦脊液檢查正常 檢查顱內(nèi)無異常發(fā)現(xiàn) 多數(shù)傷員都能完全恢復(fù) 臨床表現(xiàn) 外力造成的原發(fā)性腦器質(zhì)性損傷臨床表現(xiàn) 意識障礙 顱內(nèi)壓增高與腦疝 頭痛與惡心嘔吐 局灶癥狀與體征 二 腦挫裂傷 Cerebralcontusion 檢查 了解挫傷的具體部位 范圍和水腫的程度 以及顱高壓造成的腦移位的情況 中線移位 利于對疾病的診斷和治療 CT 目前最常應(yīng)用最有價值的檢查手段 典型表現(xiàn)為局部腦組織內(nèi)有高低密度混雜影 點片狀高密度影為出血灶 低密度影則為水腫區(qū) 江基堯 朱誠 羅其中 現(xiàn)代顱腦損傷學(xué) M 2版 上海 第二軍醫(yī)大學(xué)出版社 2004 11 3 56 孫 右側(cè)顳葉 雙側(cè)額葉腦挫裂傷 孫XX 右側(cè)顳葉腦挫傷 硬膜外血腫 額葉腦挫裂傷 小腦挫裂傷伴血腫 治療 1 嚴(yán)密觀察病情 一般處理 體位 保持呼吸道通暢 營養(yǎng)支持 躁動和癲癇 高熱 腦保護(hù) 防止腦水腫或腦腫脹 手術(shù)治療 三 彌漫性軸索損傷 頭部遭受加速性旋轉(zhuǎn)外力時 因剪應(yīng)力而造成的以腦內(nèi)神經(jīng)軸索腫脹斷裂為特征的損傷 臨床表現(xiàn) 意識障礙瞳孔和眼球運動改變診斷及治療均較困難 預(yù)后差 鄭文斌 李麗萍 彌漫性軸索損傷的研究進(jìn)展 J 疾病控制雜志 2004年03期 目前公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn) 1 傷后持續(xù)昏迷 6h 2 CT示腦組織撕裂出血或正常3 顱內(nèi)壓正常但臨床狀況差4 無明確腦結(jié)構(gòu)異常的傷持續(xù)植物狀態(tài)5 創(chuàng)傷后期彌漫性腦萎縮6 尸檢見特征性病理改變 彌漫性軸索損傷 臨床上根據(jù)血腫發(fā)生的部位不同 分為三型硬膜外血腫 硬膜下血腫和腦內(nèi)血腫 各型血腫依臨床征象出現(xiàn)早晚 可分為 急性 72h內(nèi) 亞急性 3天 3周 和慢性 3周 五 顱內(nèi)血腫 Intracranialhematoma 血腫位于顱骨內(nèi)板與硬腦膜之間 病因 硬腦膜主要血管撕裂 硬腦膜大靜脈竇損傷 線形骨折處板障靜脈破裂 硬膜自顱骨內(nèi)板剝離 而引起硬腦膜表面小血管損傷 硬膜外血腫 Epiduralhematoma 由兩層堅硬而致密的膠原組織緊密結(jié)合而成 外層相當(dāng)于顱骨骨膜 內(nèi)層在某些部位與外層分離 延伸構(gòu)成大腦鐮 小腦幕 鞍隔等 硬腦膜在顱頂部與顱骨附著疏松 形成潛在的硬膜外腔 在顱底與顱骨粘貼緊密 顱骨骨折時 易導(dǎo)致硬腦膜撕裂 若蛛網(wǎng)膜同時撕裂 可導(dǎo)致腦脊液漏 1硬腦膜 2蛛網(wǎng)膜 薄而透明 無血管神經(jīng) 位于硬腦膜和軟腦膜之間 與硬腦膜之間為硬腦膜下腔 與軟腦膜之間為蛛網(wǎng)膜下腔 內(nèi)有腦脊液 在某些部位蛛網(wǎng)膜下腔較寬大稱為腦池 3軟腦膜 薄而透明 緊貼與腦的表面 不易分離 軟腦膜含豐富的血管和神經(jīng) 軟腦膜形成的鄒僻突入腦室內(nèi) 構(gòu)成脈絡(luò)叢 分泌腦脊液 硬膜外血腫主要由腦膜中動脈破裂引起 也可以是靜脈破裂引起 血腫一般呈梭形 常為顱縫所限 因硬膜在顱縫處與顱骨連接非常緊密 CT上密度改變和MRI信號強(qiáng)度改變與急性硬膜下血腫表現(xiàn)相似 硬膜外血腫示意圖 檢查 可以發(fā)現(xiàn)顱骨與腦之間有一梭形的密度增高影 并可了解中線移位情況及確定出血部位 計算出血量和腦挫傷情況 臨床表現(xiàn) 有頭部外傷史 意識障礙 中間清醒期 瞳孔改變 同側(cè)散大 錐體束征 對側(cè)肌張力 或偏癱 生命體征的改變 金XX 2013 2 2501 33 2013 2 2508 25 術(shù)后第三日 2013 2 27 術(shù)后2周 2013 3 9 1 常與線形骨折相并發(fā) 2 常有典型 中間清醒期 或 意識好轉(zhuǎn)期 3 血腫常發(fā)生在暴力作用點或其鄰近區(qū) 4 隨腦疝的形成可出現(xiàn)進(jìn)行性患側(cè)瞳孔散大和對側(cè)肢體癱瘓 歸納為四大特點 思考題 1并生受傷后的即時昏迷是什么原因造成的 2清醒后再次昏迷是什么原因引起的 治療和預(yù)后 1 手術(shù)治療 急性硬腦膜外血腫原則上一經(jīng)確診即應(yīng)手術(shù) 2 非手術(shù)治療 凡傷后無明顯意識障礙 病情穩(wěn)定 CT所示血腫量 30ml 中線結(jié)構(gòu)移位 1 0cm者 可在密切觀察病情的前提下 采用非手術(shù)治療 硬腦膜外血腫在顱內(nèi)血腫中療效最好 血腫是在硬腦膜與腦皮質(zhì)之間 是顱內(nèi)血腫最常見的 但血腫究竟是僅限于蛛網(wǎng)膜外或蛛網(wǎng)膜內(nèi)外均有 則取決于蛛網(wǎng)膜是否撕裂 2 硬腦膜下血腫 Subduralhematoma 左側(cè)額顳頂部硬膜下血腫 血腫內(nèi)密度不均 已有部分腦脊液進(jìn)入血腫內(nèi) 病因 伴發(fā)于腦挫裂傷 單純腦皮質(zhì)淺血管損傷臨床表現(xiàn) 很難與其他急性顱內(nèi)血腫相區(qū)別 檢查 顱骨內(nèi)板與腦之間有一星月形或半月形高密度陰影 急性硬腦膜下血腫 3天 acute 急性硬膜下血腫 左側(cè)顳頂部急性硬膜下血腫 病因 多好發(fā)于50歲以上 有輕微頭部外傷史或甚至沒有外傷史 臨床表現(xiàn)與診斷 慢性顱內(nèi)壓增高癥狀 血腫壓迫所致的局灶癥狀和體征 智力和精神癥狀 檢查 顱骨內(nèi)板不低密度星月形或半月形低密度陰影 或血塊有的不等密度陰影 增強(qiáng)時可見到血腫包膜 慢性硬膜下血腫 3周 chronic 右側(cè)慢性硬膜下血腫 胡 左側(cè)額顳頂部慢性硬膜下血腫 術(shù)后三日及術(shù)后三月 劉XX 左側(cè)額顳頂部慢性硬膜下血腫并手術(shù)治療 左側(cè)等密度硬膜下血腫 治療和預(yù)后 急性和亞急性硬腦膜下血腫的治療原則與硬腦膜外血腫相仿 慢性硬腦膜下血腫病人凡有明顯癥狀者 即應(yīng)手術(shù)治療 且首選鉆孔置管引流術(shù) 慢性硬腦膜下血腫病人雖較年長 但經(jīng)引流后多可獲得滿意效果 韓富 秦德芳 黃濤 龍新兵 張澤舜 隋立森 張志強(qiáng) 魏正懷血府逐瘀湯在慢性硬膜下血腫圍手術(shù)期療效觀察 附50例臨床報告 A 中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會圍手術(shù)期專業(yè)委員會成立大會暨第二屆全國中西醫(yī)結(jié)合圍手術(shù)期醫(yī)學(xué)專題研討會論文集 C 2007年 切開頭皮 顱骨鉆孔 放置引流管 引流血腫 接引流袋 病因 血腫是在腦實質(zhì)內(nèi) 主要是腦挫裂傷所致 有兩種可能情況 1 額顳葉對沖性或撞擊性腦挫裂傷所致 血腫位于額顳葉內(nèi) 常與硬膜下血腫相并發(fā) 2 凹陷粉碎骨折伴腦挫裂傷所引起 血腫部位隨骨折部位而異 不一定伴有硬膜下血腫 3 腦內(nèi)血腫Intracerebralhematoma 血腫發(fā)生在受傷側(cè) 且位于