支氣管哮喘診治課件

支氣管哮喘診治 支氣管哮喘的定義 支氣管哮喘是一種氣道慢性炎癥是由嗜酸粒細(xì)胞 肥大細(xì)胞 T淋巴細(xì)胞 中性粒細(xì)胞 氣道上皮細(xì)胞等多種細(xì)胞及細(xì)胞組分參與的炎癥性疾患 氣道高反應(yīng)性增加 可逆性氣流受限 表現(xiàn)為 反復(fù)發(fā)作的喘息 氣急 胸悶 咳嗽等癥狀 常在夜間或清晨發(fā)作加劇 伴可逆性氣流受限 可經(jīng)治療緩解或自行緩解 氣道炎癥是所有類型的哮喘的共同病理基礎(chǔ)氣道炎癥存在于哮喘的所有時(shí)段炎癥是癥狀和氣道反應(yīng)性增加的基礎(chǔ)哮喘將通過抑制炎癥而得到控制 哮喘是一種炎癥性疾病 診斷標(biāo)準(zhǔn) 1 反復(fù)發(fā)作喘息 氣急 胸悶或咳嗽 多與接觸變應(yīng)原 冷空氣 物理 化學(xué)性刺激 病毒性上呼吸道感染 運(yùn)動(dòng)等有關(guān) 2 發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性 以呼氣相為主的哮鳴音 呼氣相延長 3 上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解 4 癥狀不典型者 如無明顯喘息或體征 應(yīng)至少具備以下一項(xiàng)試驗(yàn)陽性 支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性 支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)陽性 一秒鐘用力呼氣容積 FEV1 增加15 以上 且FEV1增加絕對值 200ml 最大呼氣流量 PEF 日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率 20 5 除外其他疾病所引起的喘息 胸悶 咳嗽 診斷哮喘 肺功能 直接評價(jià)氣流受限 支氣管舒張可逆試驗(yàn) 峰值流速早晚變異率 20 間接評價(jià)氣道高反應(yīng)性 氣道激發(fā)試驗(yàn) 運(yùn)動(dòng)激發(fā)的氣道反應(yīng)性 兒童 GlobalInitiativeforAsthma 診斷哮喘 其它指標(biāo) 血嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù)血清IgE 一般不用來診斷 皮膚過敏原實(shí)驗(yàn)對發(fā)現(xiàn)過敏原很有幫助RAST 痰誘導(dǎo)嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù)偶爾用來診斷哮喘 X光胸片排除其它疾病 慢阻肺 癥狀 吸煙史 肺功能 AHR 乙酰甲膽堿 運(yùn)動(dòng)后 喘息呼吸困難 休息或運(yùn)動(dòng)時(shí) 胸悶咳嗽經(jīng)常出現(xiàn)夜間癥狀部分病人吸入 2 激動(dòng)劑或服用激素后具有可逆性陽性支氣管收縮 哮喘 咳嗽 痰呼吸困難 伴隨運(yùn)動(dòng) 喘息胸悶很少夜間癥狀絕大多數(shù)病人吸入 2 激動(dòng)劑或服用激素后大多數(shù)不具有可逆性有部分陽性無支氣管收縮 鑒別診斷 哮喘分期 急性加重期慢性持續(xù)期緩解期 哮喘嚴(yán)重度的分級 嚴(yán)重度分級治療前的臨床特征 癥狀 夜間癥狀 FEV1或PEF 第4級嚴(yán)重持續(xù) 第3級中度持續(xù) 第2級輕度持續(xù) 第1級間歇發(fā)作 癥狀持續(xù) 體力活動(dòng)受限 每日有癥狀 發(fā)作影響活動(dòng)和睡眠 每周1次 但 每天1次 每周1次發(fā)作間期無癥狀 PEF正常 頻繁 每周1次 每月2次 每月2次 30 60 80 預(yù)計(jì)值變異率 30 80 預(yù)計(jì)值變異率20 30 80 預(yù)計(jì)值變異率 20 病人只需具備某級嚴(yán)重度的特點(diǎn)之一就足以將其放入該級中 全球哮喘防治創(chuàng)議 速效吸入型 2受體激動(dòng)劑全身性皮質(zhì)激素抗膽堿能藥物短效茶堿短效口服 2受體激動(dòng)劑 快速緩解藥物 吸入型糖皮質(zhì)激素全身性皮質(zhì)激素長效吸入型 2激動(dòng)劑抗白三烯藥物緩釋茶堿色甘酸鈉口服長效 2激動(dòng)劑 長期預(yù)防藥物 GINA 2002 哮喘用藥原則 支氣管擴(kuò)張劑 不逆轉(zhuǎn)氣道炎癥 氣道高反應(yīng)性 主要用于緩解癥狀抗炎藥物 是目前最有效的哮喘控制藥物糖皮質(zhì)激素是最強(qiáng)的抗炎藥 2002GINA推薦哮喘用藥第一級 成人 緩解藥物 按需使用的速效吸入型 2激動(dòng)劑 每天不超過3 4次 一旦癥狀得到控制并維持至少3月 即可嘗試逐漸規(guī)律減量 2002GINA推薦哮喘用藥第二級 成人及5歲以上兒童 緩解藥物 按需使用的速效吸入型 2激動(dòng)劑 每天不超過3 4次 一旦癥狀得到控制并維持至少3個(gè)月 即可嘗試逐漸規(guī)律減量 2002GINA推薦哮喘用藥第三級 成人 緩解藥物 按需使用速效吸入型 2激動(dòng)劑 每天不超過3 4次 一旦癥狀得到控制并維持至少3個(gè)月 即可嘗試逐漸規(guī)律減量 2002GINA推薦哮喘用藥第四級 成人 緩解藥物 按需使用速效吸入型 2激動(dòng)劑 每天不超過3 4次 一旦癥狀得到控制并維持至少3個(gè)月 即可嘗試逐漸規(guī)律減量 在任何一級中 當(dāng)哮喘的控制得到改善并維持至少3個(gè)月時(shí) 可以考慮逐步減量以最小的維持量達(dá)到哮喘的控制 1 糖皮質(zhì)激素 最有效的抗炎藥物主要機(jī)理 干擾花生四烯酸代謝抑制嗜酸細(xì)胞的趨化與激活減少微血管滲漏抑制細(xì)胞因子生成增加氣道平滑肌對 2激動(dòng)劑的反應(yīng)性常用藥物 吸入型 a 布地奈德 普米克 b 丙酸倍氯米松 必可酮 c 丙酸氟替卡松 輔舒酮 其中a 和c 的全身不良反應(yīng)較小 常用藥物 吸入皮質(zhì)激素的其他副作用 主要見于老年病人 吸入劑量 800ug 天 皮膚變薄和容易挫傷 口腔鵝口瘡 2 5 病人 同用抗生素時(shí)更嚴(yán)重 如用儲(chǔ)霧罐和吸藥后漱口可降低發(fā)生率 聲音嘶啞 5 病人 作用機(jī)理 舒張氣道平滑肌增加粘液纖毛清除功能降低血管通透性調(diào)節(jié)肥大細(xì)胞及嗜酸粒細(xì)胞介質(zhì)的釋放具體藥物 特布他林 喘康速 博利康尼 沙丁胺醇 萬托林 美喘清用法 吸入 霧化 口服不良反應(yīng) 心悸 骨骼肌震顫 低血鉀 2 2受體激動(dòng)劑 作用機(jī)理 舒張支氣管平滑肌強(qiáng)心利尿興奮呼吸中樞增加呼吸肌耐力低濃度有抗炎作用和免疫調(diào)節(jié)作用用法 口服 靜脈注射特點(diǎn) 1 治療窗窄 個(gè)體差異大2 安全有效血藥濃度為6 15mg L3 喹諾酮 大環(huán)內(nèi)酯類等藥物影響其代謝 3 茶堿 作用機(jī)理 降低迷走神經(jīng)張力 舒張支氣管具體藥物 溴化異丙托品溴化泰烏托品 長效M3 特點(diǎn) 1 比 2受體激動(dòng)劑作用2 起效慢3 不易產(chǎn)生耐藥 4 抗膽堿藥物 5 其它 抗炎 抗組織胺藥物 色甘酸鈉 曲尼司特 開瑞坦 仙特敏2 白三烯調(diào)節(jié)劑3 肝素 硫酸鎂 利多卡因 碳酸氫鈉 支氣管哮喘的未來展望 支氣管哮喘的未來研究將在遺傳基因 無癥狀性哮喘的界定 氣道炎癥指標(biāo)的檢測 新型平喘藥物研究 炎癥介質(zhì)拮抗劑 免疫抑制劑 細(xì)胞因子抑制劑