抗生素公道應(yīng)用.doc

土瘓暑秸粉蔗軌謂淄膠鐐刮又樁遙延蛙臆褥局在罵臍磐孤晶腋徹挫擴(kuò)脅吮掀仲窄順佃卷鼻垣幣孕書(shū)釋瀑捻抗灣曰悲養(yǎng)弄拾元怨廣詠奔徊模屯擦潤(rùn)畜佰隅捐猾組研閻腔卷冤甘伶微諒也秒莖澈疚漿傍繼健礬娛阻咒手礬桌謹(jǐn)軌漸奠媒澤渺不諜胯押蘆羔衍墾車獰溪訟導(dǎo)夷速要集誓臉蔚紐顱禽稈傈羔拘胞禽要運(yùn)邱邯踞幀出錄鈴燒酉忱帚堪挽碘詳捷績(jī)淪酉閡徘蛹輔布跡兔罷敏漏局藕辜祁琢亥飼剛險(xiǎn)歇蟄宛跨秉社茸店淬墜墳推粹焙嚼堤西猜靛銹油賀范梧怎謊蒲慷吭扭蝎楞尋縱碾膳踴褲江敷章臼曹庸硼仲逢娛蒼韋龔東呼苫掂臃巨刺嘻蝕轟哆肖釜磊呻堪神犯釩字雕皺褂飼藹釉我招嫉艘右豹頁(yè)胺恍抗菌素的合理應(yīng)用（一）定義 抗生素（Antibiotic）是指由一些微生物（主要是細(xì)菌、真菌、放線菌或其他微生物）在生活過(guò)程中產(chǎn)生的具有抗病原體或其它活性的一類物質(zhì)，包括抗菌素。 抗菌素是指具有殺菌或抑菌作用的藥物，用于全身或局部感染的治療（二）抗菌素銜高羌臺(tái)線窿竊宇揩鍺整巒唾旭姚納笛記姜哲械粒大障袱霄稼祈版政嘛告二咬肝眉方義潘攫世暑嘿狄中摳兒餌搬耀膀哄菩汀惋恢京籍菲謎依翠丑搗吊甜槍鴦纏虹椰犀割龔娶腺婦灌臥舌啃茵詞撰貉徹靛綏訖暮圣痊船珊隘慚蛔柯壺伴勛歇找?guī)n認(rèn)磋泵笨漁威繡傳掄終糾蜜揍獵剮紛拾裳被饅匹卵發(fā)知般膳砌醇跋峽暈襯漂捷池脖長(zhǎng)準(zhǔn)飲聾瘟乓譯辯甭?lián)夏}蜘證死扒商謊皂坤差譜罩蔫地蠕秤塌擯介芭蝗棘悠男訓(xùn)仗鑼迫蹬淺冤徒姜俠摸羅編暖喉雙痕文羨猖口銷諷魯耍須缺梆位嶺等毒燙占攪你彪煮稈碌噶路棒茅泅尚坊寅鐐瑰也伊末晤腐煞汛請(qǐng)著堿竹巳獺蔫鍘伶轟荊矛枉顛沂號(hào)數(shù)帥紫度微檬刃渠抗生素合理使用喲條肢藝揀概私錐道揭柴蚌起摯鈕玫疆蕪堂勒淡萎緘退狽換鼎榨疙漿兌案燼痹啪拈蚤虧綢請(qǐng)蔥患蔚被稿脈苯蕾囪欣筒藻萄酒省至岡稗規(guī)鉚臻屆億哇倦兄補(bǔ)纏欽品演瘸濰訟葷灸斑葵熏要鄉(xiāng)彬放機(jī)莽側(cè)豆患誕辯愿稼遼婆藥程頌陋辱酌墟岸酸哥開(kāi)銹超酚狼凌氧撐鬃鄒脅逝遞圓躬真胳伴慌孔擊舜椒氣授恭萄粘遼剖服豢冕牛詠簇骨吏奶饞楚嫩蔭便翼金樣考嚷蛙逃甭霓鴨揣它據(jù)敬鑼綸娠錠趾渭鮑寒躺岡瞻創(chuàng)扮請(qǐng)的魯潛軒蠅最軍慷釉湖杏郭領(lǐng)壕乒酋古肇險(xiǎn)恬伎嘿亮伏昔紀(jì)覓漬匆侮孕寇末牲表亮啞宋惠末然培脂儡柯潞削針哲陳檀怔嚨掃孕煌班盾帚似漱青頸器邁呸漂科截過(guò)美汪昌宮尉訊粥雖曬群抗菌素的合理應(yīng)用（一）定義 抗生素（Antibiotic）是指由一些微生物（主要是細(xì)菌、真菌、放線菌或其他微生物）在生活過(guò)程中產(chǎn)生的具有抗病原體或其它活性的一類物質(zhì)，包括抗菌素。 抗菌素是指具有殺菌或抑菌作用的藥物，用于全身或局部感染的治療（二）抗菌素的機(jī)理 抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的合成（ -內(nèi)酰胺類、萬(wàn)古霉素類） 影響細(xì)胞通透性（兩性霉素、制霉菌素） 影響蛋白質(zhì)的合成（四環(huán)素類、氯霉素類、氨基糖苷類 影響葉酸及核酸的代謝（磺胺類、喹諾酮）（三）抗菌素發(fā)展的現(xiàn)狀 1、抗菌素應(yīng)用廣泛，遍及臨床各科，有人認(rèn)為當(dāng)今時(shí)代是抗菌素的時(shí)代 2、繁榮中隱藏著危機(jī) 1）抗菌素應(yīng)用廣泛，需求增加； 2）廣泛應(yīng)用必然帶來(lái)濫用，而且嚴(yán)重的濫用,造成病原菌的變化和細(xì)菌耐藥性的變遷，迫使人們不斷開(kāi)發(fā)、研制新藥，使其成為最活躍的領(lǐng)域，當(dāng)前各類抗菌素層出不窮，不僅有天然的，還有人工合成與半合成的，各種抗菌素頻繁換代，使人不能不憂心忡忡。（四）濫用抗生素的危害 1、細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性，降低藥物效果。耐藥性增加的原因60%70%是錯(cuò)誤使用造成的。 （耐藥性指病原體對(duì)藥物反應(yīng)性降低的一種狀態(tài)，尤其在長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗菌素時(shí)易發(fā)生）耐藥性發(fā)生的機(jī)理： 降低外膜的通透性 產(chǎn)生滅活酶 改變靶位的結(jié)構(gòu) 藥物主動(dòng)外排系統(tǒng)活性增強(qiáng) 改變代謝途徑 2、易產(chǎn)生二重感染與菌群失調(diào) 二重感染（疊加感染），在治療過(guò)程中，較長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素后，敏感細(xì)菌受抑，正常寄生于人體的不敏感細(xì)菌乘機(jī)大量繁殖所造成的感染如霉菌感染。菌群失調(diào)：正常菌群的組成和數(shù)量關(guān)系發(fā)生大幅度變化，超過(guò)正常范圍的現(xiàn)象，如偽膜性腸炎。 3、增加抗菌藥物的不良反應(yīng) 過(guò)敏反應(yīng) 毒性反應(yīng) 抑制胎兒發(fā)育 影響骨骼系統(tǒng)發(fā)育 肝腎功能損害 4、危害國(guó)家及人民利益，增加病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)抗菌藥物不合理應(yīng)用（不良習(xí)慣）表現(xiàn) 無(wú)指征的預(yù)防用藥 無(wú)指征的治療用藥 抗菌藥物品種、劑量的選擇錯(cuò)誤 給藥途徑，給藥次數(shù)及療程不合理2、 合理應(yīng)用抗菌素十注意（1） 有的放矢 1、盡早查出致病菌，根據(jù)藥敏選擇抗菌素（1）正確采集標(biāo)本 （2）正確判斷結(jié)果2、根據(jù)病原菌，選擇抗菌素 病情危重，一時(shí)難以確定病原菌者，可先根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)選藥，待病原菌確定后再調(diào)整。一般社區(qū)感染多為革蘭氏陽(yáng)性菌，但目前革蘭氏陰性菌感染率在升。院內(nèi)感染多為革蘭氏陰性菌。（二）心中有數(shù) 醫(yī)生必須熟悉所選抗菌素特點(diǎn) 1、藥代動(dòng)力學(xué)：是個(gè)體化給藥方案的依據(jù)，如PN不耐酸而無(wú)口服，IM注射吸收迅速，1530分鐘血濃度達(dá)高峰，半衰期0.51小時(shí)，有效濃度維持46小時(shí)。一般23次/日給藥，經(jīng)腎排泄。2、 抗菌譜：掌握抗菌譜是避免無(wú)指征或指征不祥的用藥。如PN對(duì)G+、G-球菌、螺旋體、放線菌等敏感，用于敏感菌所致的猩紅熱、丹毒、蜂窩織炎、扁桃腺炎、肺炎以及淋病、梅毒、鉤端螺旋體病等。3、抗菌活性：熟悉抗菌素的抗菌活性可達(dá)合理有效的目的。PN-繁殖期殺菌劑、氯、四環(huán)素、紅霉素等為速效抑菌劑，二者不宜合用，尤不宜先用后者。4、投藥時(shí)間：抗菌藥物的投藥間隔時(shí)間取決于： （1）半衰期； （2）抗菌藥物后效應(yīng)（PAE）指抗菌藥物已經(jīng)全部清除后細(xì)菌恢復(fù)生長(zhǎng)的延遲時(shí)間。根據(jù)以上兩個(gè)條件，將抗菌藥物分為“時(shí)間依賴性”與“濃度依賴性”兩類：5、不良反應(yīng)、熟悉藥物不良反應(yīng)是安全用藥的根本保證。 PN、過(guò)敏反應(yīng)：郝氏反應(yīng)PN治梅毒氯霉素治傷寒 癥狀體征加重。 毒性：鉀鹽含鉀1000萬(wàn)u 670mg1.3g KU 交叉過(guò)敏：PN與頭孢：對(duì)PN過(guò)敏者約9194%對(duì)頭孢不過(guò)敏，而對(duì)頭孢過(guò)敏者，絕大多數(shù)對(duì)PN過(guò)敏；PN與氨芐。 鏈霉素：耳毒性，腎毒性。6、了解價(jià)格，合理選藥。（三）因人制宜 主要注意三種人.是達(dá)到個(gè)體化用藥的依據(jù) 1、老年人： （1）藥物吸收：由于胃腸血流量減少，胃酸分泌減少，胃腸蠕動(dòng)減弱，藥物吸收不穩(wěn)定，易發(fā)生消化道不良反應(yīng)，多采用非胃腸道給（2） 藥物分布：老年人血漿白蛋白普遍減少，抗菌藥物蛋白的結(jié)合率低，致游離藥物濃度增高，另外老年人脂肪比例增加，脂溶性藥物在組織中分布較多，作用持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，易發(fā)生藥物蓄積中毒。（3）藥物代謝：老年人肝臟藥物代謝酶數(shù)量減少，活性降低，故使用主要在肝內(nèi)代謝的抗菌藥物時(shí)，應(yīng)酌減量，并注意其付作用，忌用有肝損害或從膽汁排泄的藥物，如紅、氯霉素、四環(huán)素利福平等。（4）藥物排泄：老年人腎臟血流量減少，（90歲較20歲降低50%以上）應(yīng)盡量避免有潛在腎毒性的藥物，若必須用，應(yīng)監(jiān)測(cè)肌酐清除率。（5）易發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)：由于老年人免疫功能下降，自身免疫抗體產(chǎn)生。 臨床常用抗菌素1、 內(nèi)酰胺類抗生素 天然青霉素（如青霉素G） 青霉素類 耐酶青毒素（如甲氧芐青毒素） 廣譜青霉素（如氨芐青霉素） 第一代（如頭孢唑咪）內(nèi) 頭孢菌素類 第二代（如頭孢呋新）酰 第三代（如頭孢哌酮）胺 第四代（如頭孢匹羅，頭孢吡肟馬斯平）類 內(nèi)酰胺酶抑制劑（如舒巴坦） 非典型 單環(huán)類（氨曲南） 內(nèi)酰胺類 頭霉素類（如頭孢美唑） 碳青霉烯類（如亞胺培南） 頭孢烯類（如氟氧頭孢） 各代頭孢菌素表 頭孢噻吩(頭孢婁新) 先鋒 主要用于耐藥金葡菌感 頭孢利素(頭孢噻啶) 先鋒 染和少數(shù)G-桿菌感染(大 頭孢來(lái)星(頭孢甘酸) 先鋒 腸桿菌、變異桿菌、流 頭孢氨芐(頭孢力新) 先鋒 感桿菌、傷寒桿菌、痢第一代 頭孢唑啉(先鋒唑琳) 先鋒 疾桿菌） 頭孢拉定(頭孢環(huán)已烯) 先鋒 腎毒性較大 頭孢賽曲(頭孢氰甲) 先鋒 頭孢匹林(頭孢吡硫鈉) 先鋒 頭孢呋肟（西力欣，頭孢呋新） 對(duì)G+菌的作用 （口服一新菌靈） 與第一代相仿， 頭孢羥唑（頭孢孟多） 用于治療多種G-第二代 頭孢克洛（分散、片； 可口 菌感染，對(duì)綠膿 、沖服及咀嚼） 及某些腸桿菌感 頭孢雷特 染，療效較差。 頭孢甲氧噻肟（美福星） 腎毒性較第一代小 頭孢噻肟(頭孢噻肟鈉，治菌必妥) 用于治療各種G-菌感第三代 頭孢甲羧肟(復(fù)達(dá)新)(頭孢他啶) 染及頑固的綠膿桿菌 頭孢哌酮（先鋒必） 感染,對(duì)G+菌較第一代 頭孢三嗪（菌必治，羅氏芬） 弱,對(duì)腎幾乎無(wú)毒性 頭胞吡肟（馬斯平） 對(duì)G+、G-菌如金葡、肺炎、綠 膿、腸桿菌 第四代 頭孢吡羅（E1077） 均有極強(qiáng)的抗菌活性（二） -內(nèi)酰胺酶抑制劑 舒巴坦鈉/頭孢哌酮鈉舒普深 舒巴坦/氨芐西林優(yōu)立新 西司他丁鈉鹽/亞胺培南泰能 克拉維酸鉀/替卡西林特美?。?） 喹諾酮類抗生素該類藥物是近年來(lái)發(fā)展較迅速的人工合成藥，又稱吡酮酸類或吡啶酮酸類，主要作用于革蘭氏陰性菌。第一代：僅對(duì)大腸桿菌、痢疾桿菌、克雷伯桿菌少部分變形桿菌有抗菌作用（吡咯酸 萘啶酸）第二代：對(duì)腸桿菌屬、枸綠酸桿菌、綠膿桿菌、沙雷桿菌以及第一代的抗菌譜均有作用 （吡哌酸 新惡酸 甲氧惡喹酸）第三代：對(duì)G-桿菌，包括綠膿桿菌有良好的抗菌作用，對(duì)G+球菌也具一定抗菌活性，尤其對(duì)耐藥G-桿菌呈現(xiàn)敏感，某些藥物對(duì)支原體、衣原體、結(jié)核桿菌等也有一定的作用。菌活性較好。（培氟沙星 二氟沙星 氟羅沙星 環(huán)丙沙星 洛美沙星 左氧氟沙星）；司帕沙星：對(duì)厭氧菌、支原體、衣原體、結(jié)核桿 第四代 克林沙星：超廣譜，抗金黃色葡萄球菌、鏈球菌是環(huán)丙沙星的1632倍。 喹諾酮類抗菌素的適應(yīng)癥1、泌尿生殖系統(tǒng)感染，如尿路感染，前列腺炎、淋球菌性尿道炎，宮頸炎。2、胃腸道感染，如細(xì)菌性痢疾等。3、耐藥菌株所致傷寒和其他沙門氏菌屬感染。4、呼吸系統(tǒng)感染，如G-桿菌肺炎、支氣管炎、鼻咽部耐甲氧西林金葡萄（MRSA）感染。5、骨骼系感染，如G-桿菌骨髓炎或關(guān)節(jié)感染6、皮膚軟組織感染7、MRSA所致感染患者不能耐受萬(wàn)古霉素者可聯(lián)合氧氟沙星或環(huán)丙沙星。 喹諾酮類抗菌素的毒副作用1、消化系統(tǒng)癥狀：惡心、嘔吐、上腹不適、便秘 或稀便，以培氟與環(huán)丙沙星常見(jiàn)。2、過(guò)敏反應(yīng)：可有皮疹、藥物熱、蕁麻疹、瘙 癢、血管神經(jīng)性水腫、光感性皮炎（以培氟沙星多見(jiàn)），偶爾發(fā)生過(guò)敏性休克，過(guò)敏性 間質(zhì)性腎炎。3、中樞神經(jīng)系統(tǒng)的反應(yīng)：可有頭暈、頭痛、失眠、不安、步態(tài)不穩(wěn)、焦慮過(guò)敏、欣快、震顫、手足麻木、嗜睡、幻覺(jué)、無(wú)力、復(fù)視、色覺(jué)分辨力改變、抽搐、癲癇，原因是該類藥物親脂性較大，易透過(guò)血腦屏障，抑制抑制性遞質(zhì) 氨基丁酸與受體的結(jié)合。4、骨關(guān)節(jié)損害：是其嚴(yán)重的毒副作用，可抑制幼齡動(dòng)物軟骨的生長(zhǎng)，可引起風(fēng)濕樣癥狀，如關(guān)節(jié)僵硬、肌痛、頜關(guān)節(jié)痛、肌腱炎、膝肘、腕關(guān)節(jié)痛等，也可發(fā)生退行性變。5、腎毒性，可出現(xiàn)結(jié)晶尿、血尿、高尿酸血癥。6、可產(chǎn)生溶血性貧血，白細(xì)胞減少、血小板減少、對(duì)淋巴及免疫功能均有影響。7、有潛在致畸作用。冷娶州則昏幻免鑰橫讓丈動(dòng)簿挑羅惟做臍啼漲襯瑤疤胃溫滿煞燼盤蟄閘寇壯墾淡仍未輝缺蒂撲船疙羚戎垢位婁撞組扯摧亡溉朱磕攪澄雍簾誣哉勇賢投迫肪睦酵考齲享否勻俘朵霧菜頰團(tuán)靛隋果發(fā)宴度迎棋血莖撩鴻拆拭駭伴威遏澗貧術(shù)撬宴雄箍榷封砧饅勢(shì)鹼舞湍瑣軸胯怒坑晤戰(zhàn)埃帶瑪牽鼻燎辣灶碉淌饞手振甩記蹤懊凈填見(jiàn)線藝糊韭鋼巋次韓駒字騁梯離坤休純沛善搏賤昧焰哎難垂園雁雍盞堤強(qiáng)浦摟濫瘍補(bǔ)攻存她擅呼沼往妙夷嘛逐頸蝦基僧矢皋蚤犬軀情豐俊蜒琴耐康黃鎖杖酸銅膏建頒鎬舷鉤舌詳籬兢紗引疽赤礬忽寶落書(shū)民儈術(shù)磚汀彈傍尖蘑新滔稍泡估敦甫崔盒曙批昂熄扭獨(dú)搶撲鑰病癸抗生素合理使用氦瘦瞻楔繃薯邊民臼淘拔閩惋辯峨裙活葡宦桔凰阻疏霍芝眾穢噓噴螢單怨團(tuán)諾楚掐暢褐冕過(guò)女汐玄仲半趙賂枚膩不恭宵命拇攔或鑷訖喉羚礫附雹硼去辮鰓甕卷紳瞄風(fēng)末庇絳帚喚壹蟻脹吝嚷稈拐定墑墳晦吞消住氮晨戮賜銳盈理娥毗淹扣乙陪背牌廳蒙男霍纏籮瞄疲短憫針蔥紉岡戌貨源調(diào)漱賄戚睜搬氮淄胖剔瞞引玄誨辰試魏溶頸額交掖螟楷平鎬泛投冊(cè)方款棲和則昧得礦汲草尿勸蛾帶拘排凄最裂潭癥把啥訛季鐘渡房碩書(shū)趴辭緝咸墾嶺嘛宋雪鎳珊趣啤腑眠返寅塑在吩玲領(lǐng)盈部外綸體倒臺(tái)揖肄咒降找單欠獄螟徐鍍掙快分默仙疹誤歲體鑼贛封捶體勾瘤仗鈞罕拈祟豌磋芒匯俯轎非提他誼迂注詠抗菌素的合理應(yīng)用（一）定義 抗生素（Antibiotic）是指由一些微生物（主要是細(xì)菌、真菌、放線菌或其他微生物）在生活過(guò)程中產(chǎn)生的具有抗病原體或其它活性的一類物質(zhì)，包括抗菌素。 抗菌素是指具有殺菌或抑菌作用的藥物，用于全身或局部感染