常見(jiàn)病多發(fā)病的診療保準(zhǔn).doc

常見(jiàn)病多發(fā)病的診療標(biāo)準(zhǔn)急性上呼吸道感染【診斷要點(diǎn)】 根據(jù)病史、流行情況、鼻咽部發(fā)生的癥狀和體征，結(jié)合周?chē)蠛托夭縓線檢查可作出臨床診斷。進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和病毒分離，或病毒血清學(xué)檢查、免疫熒光法、酶聯(lián)免疫吸附法、血凝抑制試驗(yàn)等，可能確定病因診斷。 1血象病毒性感染，白細(xì)胞計(jì)數(shù)多為正常或偏低，淋巴細(xì)胞比例升高。細(xì)菌感染有白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞增多以及核左移現(xiàn)象。2病毒和病毒抗原的測(cè)定 視需要可用免疫熒光法、酶聯(lián)免疫吸附法、血清學(xué)診斷和病毒分離鑒定，以判斷病毒的類(lèi)型，區(qū)別病毒和細(xì)菌感染。細(xì)菌培養(yǎng)可判斷細(xì)菌類(lèi)型和進(jìn)行藥物敏感試驗(yàn)。 急性氣管一支氣管炎【診斷要點(diǎn)】 1根據(jù)以上臨床表現(xiàn)往往可得到明確的臨床診斷，進(jìn)行相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查則可進(jìn)一步作出病原學(xué)診斷。須注意與肺炎、肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥、肺膿腫、肺癌等鑒別，以上疾病常以咳嗽、咳痰為主要癥狀，但胸部X線檢查可發(fā)現(xiàn)各自特征性的影像學(xué)改變。 2肺功能檢查可發(fā)現(xiàn)相當(dāng)一部分患者氣道反應(yīng)性增高，但通常為一過(guò)性。由于本病部分患者有氣道反應(yīng)性增高的現(xiàn)象，少數(shù)患者可聞及干性啰音，應(yīng)注意與支氣管哮喘相鑒別。 3流行性感冒的癥狀與本病相似，但流行性感冒以發(fā)熱、頭痛、全身酸痛等全身癥狀為主，而本病以咳嗽等呼吸道癥狀為主要表現(xiàn)。4該病很少超過(guò)3周，如咳嗽超過(guò)3周稱(chēng)為“持續(xù)性”或“慢性”咳嗽，應(yīng)注意是否由于后鼻漏、哮喘、吸入性肺炎、胃食管反流等疾病所致。慢性支氣管炎【診斷要點(diǎn)】 1.臨床有慢性或反復(fù)咳嗽、咳痰或伴有喘息，每年發(fā)病至少3個(gè)月，并連續(xù)2年或以上者。 2如每年發(fā)病持續(xù)不足3個(gè)月，而有明確的客觀檢查依據(jù)(如X線、肺功能等)亦可診斷。3.排除其他心、肺疾患(如肺結(jié)核、肺塵埃沉著病、支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、肺癌、心臟病、心功能不全、慢性鼻炎等)引起的咳嗽、咳痰或伴有喘息等。臨床分型與分期 1單純型符合慢性支氣管炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，具有反復(fù)咳嗽、咳痰兩項(xiàng)癥狀。 2喘息型符合慢性支氣管炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，除咳嗽、咳痰外尚有喘息癥狀，并經(jīng)常伴有或多次出現(xiàn)哮鳴音。急性胃炎 【診斷要點(diǎn)】 1胃鏡檢查有助于診斷。食物中毒患者宜于嘔吐癥狀有所緩解后再考慮是否需要行胃鏡檢查，由藥物或應(yīng)激因素所致的急性胃黏膜病變，宜及時(shí)檢查，以期早期診斷。吞服腐蝕劑者則為胃鏡禁忌。胃鏡所見(jiàn)為胃黏膜局部或彌漫性充血、水腫、有炎性滲出物附著，或有散在點(diǎn)、片狀糜爛或淺潰瘍等。有出血癥狀者可見(jiàn)胃黏膜有新鮮出血或褐色血痂，黏液湖為鮮紅色或咖啡色，活檢組織學(xué)主要見(jiàn)黏膜層有中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)和糜爛。 2.疑有出血者應(yīng)作嘔吐物或糞便隱血試驗(yàn)，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白測(cè)定和紅細(xì)胞壓積。 3感染因素引起者，應(yīng)作白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類(lèi)檢查，糞便常規(guī)和培養(yǎng)。 4X線鋇劑檢查無(wú)診斷價(jià)值。 5急性胃炎應(yīng)作出病因診斷，藥物性急性胃炎最常見(jiàn)的是由非甾體抗炎藥(NSAIDs)如酮洛芬、吡羅昔康、消炎痛等以及阿司匹林所致。對(duì)嚴(yán)重外傷、敗血癥、呼吸衰竭、低血容量性休克、燒傷、多臟器功能衰竭、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷等應(yīng)激狀態(tài)時(shí)要警惕急性胃黏膜病變的發(fā)生。常見(jiàn)的還有酒精性急性胃炎、急性腐蝕性胃炎等。 6急性胃炎應(yīng)與急性闌尾炎、急性胰腺炎、急性膽囊炎相鑒別。慢性胃炎【診斷要點(diǎn)】 1.慢性胃炎的診斷主要依據(jù)胃鏡所見(jiàn)和胃黏膜組織病理檢查。凡有上消化道癥狀者都應(yīng)進(jìn)行胃鏡檢查，以除外早期胃癌、胃潰瘍等疾病。中年女性患者應(yīng)作膽囊超聲檢查，排除膽囊結(jié)石的可能。 內(nèi)鏡和組織學(xué)診斷以2000年5月全國(guó)慢性胃炎研討會(huì)共識(shí)意見(jiàn)(中華消化雜志，2000，20：199201)為依據(jù)。 (1)分類(lèi)：內(nèi)鏡下慢性胃炎分為淺表性胃炎(又稱(chēng)非萎縮性胃炎)和萎縮性胃炎，如同時(shí)存在平坦糜爛、隆起糜爛或膽汁反流，則診斷為非萎縮性或萎縮性胃炎伴糜爛或伴膽汁反流。 (2)病變的分布和范圍：胃竇、胃體和全胃。(3)診斷依據(jù)：非萎縮性胃炎表現(xiàn)為紅斑(點(diǎn)、片狀、條狀)，黏膜粗糙不平，出血點(diǎn)斑；萎縮性胃炎表現(xiàn)為黏膜呈顆粒狀，血管透露，色澤灰暗，皺襞細(xì)小。 (4)活檢取材：取23塊標(biāo)本，胃竇小彎1塊和大彎l塊及胃體小彎l塊。標(biāo)本須分開(kāi)裝瓶，并向病理科提供取材部位、內(nèi)鏡所見(jiàn)和簡(jiǎn)要病史。 (5)組織學(xué)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：有5種形態(tài)變量要分級(jí)(Hp、慢性炎癥、活動(dòng)性、萎縮和腸化)，分成無(wú)、輕度、中度和重度4級(jí)(或0、+、+、+)。 Hp：觀察胃黏膜液層、表面上皮、小凹上皮和腺管上皮表面的Hp。 活動(dòng)性：慢性炎癥背景上有中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。 慢性炎癥：根據(jù)慢性炎癥細(xì)胞的密集程度和浸潤(rùn)深度分級(jí)。 萎縮：指胃的固有腺體減少，幽門(mén)腺萎縮是指幽門(mén)腺減少或由腸化腺體替代，胃底(體)腺萎縮是指胃底(體)腺假幽門(mén)腺化生、腸化或腺體本身減少。 腸化。 其他組織學(xué)特征：分為非特異性和特異性?xún)深?lèi)。前者包括淋巴濾泡、小凹上皮增生、腸腺化生和假幽門(mén)腺化生等；后者包括肉芽腫、集簇性嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)、明顯上皮內(nèi)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)和特異性病原體等。 異型增生要分輕度、中度和重度3級(jí)，有關(guān)組織學(xué)各種病變的具體分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)請(qǐng)參閱全國(guó)慢性胃炎的共識(shí)意見(jiàn)。 (6)病理診斷報(bào)告：應(yīng)包括部位特征和形態(tài)學(xué)變化程度，有病因可循的應(yīng)報(bào)告病因，結(jié)合內(nèi)鏡所見(jiàn)、取材部位及每塊標(biāo)本組織學(xué)變化作出診斷。當(dāng)胃竇和胃體均有炎癥者稱(chēng)慢性胃炎。但當(dāng)胃竇和胃體炎癥程度相差兩級(jí)或以上時(shí)，應(yīng)加上“為主”修飾詞，例如“慢性(活動(dòng)性)胃炎，胃竇為主”。 (7)特殊類(lèi)型慢性胃炎或胃?。喝缛庋磕[性胃炎、嗜酸性胃炎、疣狀胃炎、慢性淋巴細(xì)胞性胃炎、巨大胃黏膜肥厚癥(M6n6trier病)等，應(yīng)注意判斷。 2幽門(mén)螺桿菌檢查：有多種方法，如組織學(xué)、尿素酶、細(xì)菌培養(yǎng)、13C和“C尿素呼氣試驗(yàn)或糞便Hp抗原檢測(cè)。內(nèi)鏡觀察下取黏膜組織作快速尿素酶試驗(yàn)比較方便。 3測(cè)定胃酸分泌功能：常用五肽胃泌素刺激試驗(yàn)，測(cè)定基礎(chǔ)胃酸分泌量(BAO)、最大胃酸分泌量(MAO)、高峰胃酸分泌量(PAO)和胃液pH。明顯低酸或無(wú)酸提示胃體萎縮性胃炎。 4X線鋇餐檢查：主要用于排除消化性潰瘍和胃癌等疾病。 5疑為胃體萎縮性胃炎時(shí)，可作血常規(guī)、胃酸分泌量測(cè)定、血清胃泌素濃度、血清維生素B12濃度、維生素B12吸收試驗(yàn)、血清壁細(xì)胞抗體、內(nèi)因子抗體以及骨髓穿刺涂片等檢查。 糖 尿 病【診斷要點(diǎn)】 (一)糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)(ADA 1997或WHO 1999) 1糖尿病的典型三多一少癥狀加上隨時(shí)血糖11.1mmolL(200mgd1)，或 2空腹血糖7.0mmolL(140mgd1)，或 3口服75g葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)2小時(shí)血糖值11.1 mmolL。 以上各條診斷標(biāo)準(zhǔn)均應(yīng)另日重復(fù)核實(shí)。 注：，隨時(shí)血糖指一日之中任何時(shí)間采血，不考慮與前餐的時(shí)間關(guān)系；，空腹指禁食8小時(shí)以上；OGTT 2hPPG 7.811.1mmolL為糖耐量減低，小于7.8 mmolL為正常。 (二)分型、病情及并發(fā)癥的評(píng)估 1根據(jù)臨床表現(xiàn)或?qū)嶒?yàn)室檢查證據(jù)判定糖尿病的類(lèi)型(1型、2型、特殊類(lèi)型及妊娠糖尿病)。 2確定并發(fā)癥的有無(wú)及其程度。 3心血管危險(xiǎn)因素的確定,為此應(yīng)進(jìn)行以下檢查：(1)糖化血紅蛋白測(cè)定(A1c)：有條件每位新診斷的患者均應(yīng)常規(guī)測(cè)定，以后每一年至少2次，或每季度一次。 (2)胰島素及(或)C肽釋放試驗(yàn)。 (3)微量白蛋白尿，血生化，包括肝腎功能、血脂、血尿酸等，血壓，BMI，心電圖，眼底，神經(jīng)傳導(dǎo)速度等。 (4)疑為1型或成人自身免疫性糖尿病者，需測(cè)定胰島B細(xì)胞自身抗體：ICA、GAD-Ab、IA2-Ab、 IAA。在缺乏上述檢查條件的單位，醫(yī)師在判斷糖尿病的類(lèi)型及病情評(píng)估方面在辮艮大程度上依靠臨床經(jīng)驗(yàn)。因此對(duì)一些病例的判斷會(huì)遇到困難，判斷的準(zhǔn)確性受到影響。慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石 【診斷要點(diǎn)】 若病人出現(xiàn)以上臨床表現(xiàn)懷疑有慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石時(shí)，應(yīng)首選B超檢查。B超可提示膽囊的大小、膽囊的收縮功能、膽囊壁的厚度以及結(jié)石的大小等情況。 如果病人出現(xiàn)黃疸，應(yīng)考慮到Mirizzi綜合征或膽囊結(jié)石進(jìn)入膽總管，或其他原因形成的梗阻性黃疽。此時(shí)可選擇行CT、MRCP等膽道影像學(xué)檢查，同時(shí)應(yīng)進(jìn)一步完善相關(guān)檢查，排除內(nèi)科性黃疸。 慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石需與胃十二指腸潰瘍、胃炎等相鑒別，遇到這種情況時(shí)，可行纖維胃鏡或上消化道鋇餐檢查。 陰 道 炎一、滴蟲(chóng)性陰道炎【診斷要點(diǎn)】 1臨床表現(xiàn) (1)白帶增多，呈黃白稀薄膿性液體，常呈泡沫狀。 (2)外陰瘙癢、灼熱感、疼痛、性交痛。 (3)感染尿道時(shí)，可有尿頻、尿痛甚至血尿。 (4)婦科檢查：陰道及宮頸陰道部黏膜紅腫，常有散在紅色斑點(diǎn)或呈草莓狀，后穹隆有多量黃白色、黃綠色膿性泡沫狀分泌物。 2輔助檢查 陰道分泌物生理鹽水懸滴法找滴蟲(chóng)。對(duì)可疑患者，若多次懸滴法未能發(fā)現(xiàn)滴蟲(chóng)時(shí)，有條件的單位可行分泌物滴蟲(chóng)培養(yǎng)。二、外陰陰道念珠菌病【診斷要點(diǎn)】 1臨床表現(xiàn) (1)外陰瘙癢，外陰、陰道灼痛，還可伴有尿頻、尿痛及性交痛。 (2)陰道分泌物增多，呈白色豆渣樣或凝乳樣。 (3)婦科檢查：外陰局部充血、腫脹，小陰唇內(nèi)側(cè)及陰道黏膜表面附有白色塊狀物或被凝乳狀物覆蓋，擦除后露出紅腫的陰道黏膜面。 2輔助檢查 (1)涂片法：找芽胞和假菌絲。有假菌絲時(shí)才可報(bào)告為“陽(yáng)性”。 1)陰道分泌物用10氫氧化鉀或生理鹽水懸滴法鏡檢，此方法有一定的假陰性。2)革蘭染色檢查。(2)若有癥狀而多次懸滴法檢查為陰性，或?yàn)轭B固病例，為確診是否為非白色念珠菌感染，有條件的單位可采用培養(yǎng)法及藥敏試驗(yàn)，以了解菌株類(lèi)型，并根據(jù)藥敏結(jié)果選擇藥物。(3)對(duì)反復(fù)發(fā)作的頑固病例，可做血糖檢測(cè)，除外糖尿病。三、細(xì)菌性陰道病【診斷要點(diǎn)】 1臨床表現(xiàn) (1)陰道分泌物增多，有魚(yú)腥臭味，性交后加重。 (2)輕度外陰瘙癢或燒灼感。 (3)婦科檢查：陰道內(nèi)見(jiàn)均質(zhì)分泌物，稀薄，常粘附于陰道壁，但粘度很低，用拭子易從陰道壁擦去，而陰道黏膜無(wú)充血或水腫的炎癥表現(xiàn)。 2輔助檢查 (1)陰道分泌物pH4.5。 (2)胺試驗(yàn)陽(yáng)性：將陰道分泌物拭子放在10氫氧化鉀溶液試管內(nèi)，或?qū)㈥幍婪置谖锱c10氫氧化鉀溶液放在載玻片上混合，可引出胺臭味。 (3)陰道分泌物鏡檢查找線索細(xì)胞：取少許分泌物放在玻片上，加一滴生理鹽水混合，高倍顯微鏡下尋找線索細(xì)胞。線索細(xì)胞即陰道脫落的表層細(xì)胞，予細(xì)胞邊緣貼附顆粒狀物即各種厭氧菌，尤其是加德納菌，細(xì)胞邊緣不清。 3臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)下列4項(xiàng)中有3項(xiàng)陽(yáng)性，即可臨床診斷為細(xì)菌性陰道病。 (1)均質(zhì)、稀薄、白色的陰道分泌物。 (2)陰道pH值4.5。 (3)胺臭味試驗(yàn)陽(yáng)性。 (4)線索細(xì)胞陽(yáng)性(必備項(xiàng)目)。 有條件的單位可參考革蘭染色Nugent診斷標(biāo)準(zhǔn)。四、老年性陰道炎 【診斷要點(diǎn)】1病史絕經(jīng)、卵巢手術(shù)史、有關(guān)疾病史或盆腔放射治療史等。 2臨床表現(xiàn) (1)陰道分泌物增多，多呈淡黃色，感染嚴(yán)重時(shí)白帶可呈膿性或膿血性，有臭味。 (2)外陰瘙癢、灼熱感，可伴有性交痛。 (3)婦科檢查見(jiàn)陰道黏膜皺襞消失，上皮菲薄，黏膜充血，表面有散在的小出血點(diǎn)或點(diǎn)狀出血斑。嚴(yán)重者偶見(jiàn)淺表潰瘍。 3輔助檢查 (1)陰道涂片底層細(xì)胞多，清潔度差。 (2)取陰道分泌物檢查排除滴蟲(chóng)及念珠菌感染。下尿路感染膀胱與尿道感染一般稱(chēng)為下尿路感染，在女性頗為常見(jiàn)，如治療不及時(shí)、不徹底時(shí)，易成為慢性感染。一、急性細(xì)菌性膀胱炎【診斷要點(diǎn)】 1急性病例，發(fā)病突然，且無(wú)既往史。 2一般無(wú)全身發(fā)熱，或僅有低熱，但遇并發(fā)急性腎盂腎炎或前列腺炎時(shí)，可出現(xiàn)高熱。 3在女性常與個(gè)人體質(zhì)及性交有關(guān)。在男性如原來(lái)有慢性前列腺炎，可在性交或飲酒后誘發(fā)膀胱炎。 4實(shí)驗(yàn)室檢查尿常規(guī)可見(jiàn)白細(xì)胞增多，也可有紅細(xì)胞存在；尿細(xì)菌培養(yǎng)及抗菌藥物敏感試驗(yàn)，最多見(jiàn)的是大腸桿菌和變形桿菌。 5超聲診斷可檢查有無(wú)結(jié)石、腫瘤，腎盂、輸尿管有無(wú)擴(kuò)張。 6抗生素治療無(wú)效病例，宜作結(jié)核菌檢查，以除外泌尿和(或)生殖系統(tǒng)結(jié)核。二、慢性細(xì)菌性膀胱炎【診斷要點(diǎn)】 1一般病程較長(zhǎng)，有持續(xù)性或反復(fù)性膀胱刺激癥狀。 2實(shí)驗(yàn)室檢查 (1)尿常規(guī)檢查：尿液中白細(xì)胞數(shù)時(shí)多時(shí)少。(2)尿培養(yǎng)往往陽(yáng)性與陰性交替出現(xiàn)。 (3)腎功能檢查：可不受影響，但在嚴(yán)重梗阻、感染、膀胱輸尿管反流病例，特別是腎積水病例可有變化。 3超聲診斷可初步了解有無(wú)腎積水，膀胱有無(wú)結(jié)石、腫瘤，鄰近臟器如前列腺、子宮、輸尿管有無(wú)病變。 4KUB或IVU也可檢出上下尿路的一些并發(fā)癥，如結(jié)石、腎積水、腫瘤或炎癥。 5膀胱鏡檢查可見(jiàn)膀胱內(nèi)有絮狀漂浮物，黏膜充血、水腫，小梁增生，有無(wú)結(jié)石、腫瘤、異物。 三、急性尿道炎 【診斷要點(diǎn)】 1根據(jù)病史和體格檢查，診斷一般并不困難如有不潔性交，可以大致了解急性尿道炎的致病菌。 2常繼發(fā)急性腎盂腎炎、膀胱炎或前列腺炎。 3起病突然，排尿疼痛，尿頻，尿急。 4尿道有炎性分泌物排出。5有時(shí)出現(xiàn)排尿困難或急性尿潴留，往往同時(shí)伴有急性膀胱炎、前列腺炎、附睪炎。 急性扁桃體炎 【診斷要點(diǎn)】 1.癥狀 起病急，可有畏寒發(fā)熱，咽痛為主要癥狀。2檢查 (1)咽部黏膜呈彌漫性充血，以扁桃體及兩腭弓最嚴(yán)重。 (2)腭扁桃體腫大，在其表面可見(jiàn)黃白色膿點(diǎn)或在隱窩口處有黃白色或灰白色點(diǎn)狀豆渣樣滲出物，可連成一片形似假膜，不超過(guò)扁桃體范圍，易拭去，不易出血。 (3)下頜角淋巴結(jié)常腫大，且有明顯壓痛。 3血液學(xué)檢查 白細(xì)胞總數(shù)升高，中性粒細(xì)胞增高。 4 應(yīng)注意與咽白喉、奮森咽峽炎及某些血液病引起的咽峽炎等疾病相鑒別。原發(fā)性高血壓【診斷要點(diǎn)】 目前，我國(guó)采用國(guó)際上統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，即收縮壓14