醫(yī)院管理評價指南.doc

學(xué)習(xí)資料收集于網(wǎng)絡(luò)，僅供參考醫(yī)院管理評價指南（2008年版） 為加強醫(yī)院管理，科學(xué)、客觀、準(zhǔn)確地評價醫(yī)院管理，指導(dǎo)醫(yī)院強化內(nèi)涵建設(shè)，堅持“以病人為中心”，提高管理水平，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，控制醫(yī)療費用，為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章，制定本指南。一、醫(yī)院管理（一）依法執(zhí)業(yè)。 1嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范。 2嚴(yán)格按照衛(wèi)生行政部門核定的診療科目執(zhí)業(yè)，醫(yī)院及科室命名規(guī)范。 3不使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動。 4專業(yè)技術(shù)人員具備相應(yīng)崗位的任職資格，不超范圍執(zhí)業(yè)。 5按照規(guī)定申請醫(yī)療機構(gòu)校驗。 6按照規(guī)定發(fā)布醫(yī)療廣告。（二）組織機構(gòu)和管理。 1醫(yī)院管理組織機構(gòu)設(shè)置合理，滿足管理工作需要。 2有完整的規(guī)章制度和崗位職責(zé)，并能及時修訂完善，職工熟悉本崗位職責(zé)及相關(guān)規(guī)章制度。 3實行院長負(fù)責(zé)制，建立科學(xué)決策機制，“三重一大”事項經(jīng)集體討論并按規(guī)定程序報批。院級領(lǐng)導(dǎo)把主要精力用于醫(yī)院管理工作，推進(jìn)醫(yī)院管理職業(yè)化進(jìn)程。 4建立院、科兩級管理責(zé)任制，院、科級領(lǐng)導(dǎo)了解和掌握國家有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章及有關(guān)衛(wèi)生政策，至少每兩年接受一次專門的管理專業(yè)知識培訓(xùn)，不斷提高科學(xué)管理水平。 5制定年度工作計劃和中、長期發(fā)展規(guī)劃，內(nèi)容包括學(xué)科建設(shè)和人才梯隊建設(shè)，并組織實施。（三）人力資源管理。 1有適宜的人力資源配置方案，落實崗位職務(wù)聘任制，衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員學(xué)歷和專業(yè)結(jié)構(gòu)合理，滿足醫(yī)院功能任務(wù)和管理的需要。 2建立衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員準(zhǔn)入、考核、評價體系，落實醫(yī)師考核辦法，建立專業(yè)技術(shù)檔案。 3建立衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員崗前培訓(xùn)、繼續(xù)教育和梯隊建設(shè)制度并組織實施。 4加強重點學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)，建立學(xué)科帶頭人選拔機制。 5建立激勵和獎懲制度，完善醫(yī)院獎金分配綜合目標(biāo)考核機制，實行按崗位、工作量、服務(wù)質(zhì)量和工作績效取酬的分配機制。（四）應(yīng)急管理。 1有突發(fā)事件（突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故等）應(yīng)急預(yù)案并組織演練。 2承擔(dān)突發(fā)事件緊急醫(yī)療救援任務(wù)。 3及時、妥善處理醫(yī)院突發(fā)事件。（五）信息系統(tǒng)。 1醫(yī)院信息系統(tǒng)符合醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范，滿足醫(yī)院管理和臨床工作需要。 2信息系統(tǒng)運行穩(wěn)定、安全和高效，可連續(xù)、系統(tǒng)、準(zhǔn)確收集、整理、分析和反饋醫(yī)院管理和醫(yī)療質(zhì)量控制等所需要的信息，能夠與其他醫(yī)療機構(gòu)、衛(wèi)生行政部門及相關(guān)部門實現(xiàn)信息共享。 3嚴(yán)格執(zhí)行保密制度，實行信息系統(tǒng)操作權(quán)限分級管理，保障網(wǎng)絡(luò)安全，保護(hù)患者隱私。（六）財務(wù)與價格管理。 1貫徹落實會計法、預(yù)算法、審計法、醫(yī)院會計制度和醫(yī)院財務(wù)制度等相關(guān)規(guī)定，只設(shè)置一個財務(wù)管理部門，集中統(tǒng)一規(guī)范財務(wù)管理，加強預(yù)算管理和內(nèi)部審計，醫(yī)院、部門、科室無賬外賬和“小金庫”。 2建立規(guī)范的經(jīng)濟(jì)活動決策機制和程序，實行重大經(jīng)濟(jì)事項領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制和責(zé)任追究制。 3實行醫(yī)院成本核算，降低運行成本。控制醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債率，保障國有資產(chǎn)安全。 4無科室承包，醫(yī)務(wù)人員收入分配不與醫(yī)療服務(wù)收入直接掛鉤。 5按照價格法等有關(guān)價格政策，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)收費和藥品價格。無國家規(guī)定之外收費項目，無分解項目、比照項目收費和重復(fù)收費。 6執(zhí)行國家藥品、高值耗材集中招標(biāo)采購政策和價格政策規(guī)定。 7實行醫(yī)療服務(wù)價格公示制度，向社會公開收費項目和標(biāo)準(zhǔn)，采取價格查詢、費用日清等措施，提高收費透明度。及時答復(fù)患者的費用查詢，處理價格投訴。 8費用結(jié)算方式便捷。（七）后勤保障管理。 1有適宜的后勤保障管理組織、規(guī)章制度與人員崗位職責(zé)。后勤保障服務(wù)能夠堅持“以病人為中心”的服務(wù)理念，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。 2水、電、氣、物資供應(yīng)等后勤保障滿足醫(yī)院運行需要。 3為員工提供餐飲服務(wù)，為患者提供營養(yǎng)膳食指導(dǎo)，提供營養(yǎng)配餐和治療飲食，滿足患者治療需要，保障飲食衛(wèi)生安全。 4醫(yī)療廢物和污水管理和處置符合規(guī)定。 5安全保衛(wèi)組織健全，制度完善，人員、設(shè)備、設(shè)施滿足要求。（八）醫(yī)療儀器設(shè)備管理。 1有適宜的醫(yī)療儀器設(shè)備管理保障組織、規(guī)章制度與人員崗位職責(zé)。 2建立健全設(shè)備、設(shè)施論證、招標(biāo)、采購、保養(yǎng)、維修、更新和應(yīng)用分析制度。 3按照大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法的規(guī)定，合理配置使用甲、乙類大型醫(yī)療設(shè)備。 4有保障設(shè)備處于完好狀態(tài)的制度與規(guī)范，急救生命支持系統(tǒng)儀器設(shè)備保持待用狀態(tài)，建立全院應(yīng)急調(diào)配機制。（九）院務(wù)公開管理。 1建立院務(wù)公開的領(lǐng)導(dǎo)體制和工作機制，落實院務(wù)公開的領(lǐng)導(dǎo)和組織實施工作。 2動員廣大職工充分行使民主權(quán)力，積極參與院務(wù)公開。 3院務(wù)公開內(nèi)容符合規(guī)定。 4院務(wù)公開形式體現(xiàn)便利、快捷、有效的原則。二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（一）醫(yī)療質(zhì)量管理組織。 1建立院、科兩級醫(yī)療質(zhì)量管理組織，院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，科主任全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。 2醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門組織實施全面醫(yī)療質(zhì)量管理，指導(dǎo)、監(jiān)督、檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作，嚴(yán)格監(jiān)管記錄，定期分析，及時反饋，落實整改。建立多部門醫(yī)療質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機制。 3建立醫(yī)療質(zhì)量管理組織，包括醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、倫理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會和護(hù)理質(zhì)量管理委員會等，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題。（二）全程醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)。 1制定醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案并組織實施。 2定期進(jìn)行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識和參與能力。 3強化“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”培訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行診療技術(shù)操作規(guī)范，遵循診療常規(guī)。 4認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，包括首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級護(hù)理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等。實行醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任追究制。 5完善各類會診制度，醫(yī)師外出會診嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定。 6建立醫(yī)療風(fēng)險防范、控制和追溯機制，按規(guī)定報告醫(yī)療不良事件，不隱瞞和漏報。（三）醫(yī)療技術(shù)管理。 1醫(yī)療技術(shù)服務(wù)與功能和任務(wù)相適應(yīng)，符合診療科目范圍，符合醫(yī)學(xué)倫理原則，技術(shù)應(yīng)用保障安全、有效。 2醫(yī)療技術(shù)管理符合規(guī)定，建立健全醫(yī)療技術(shù)和人員資質(zhì)準(zhǔn)入、分級管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度。 3建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制，制定和完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實施。對新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險，采取相應(yīng)措施，降低風(fēng)險。 4科研項目的醫(yī)療技術(shù)符合法律、法規(guī)和醫(yī)學(xué)倫理原則，按規(guī)定審批。在科研過程中，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書，保護(hù)患者安全。 5不應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。（四）主要專業(yè)部門醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)。 1非手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) （1）實行患者病情評估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計劃，并進(jìn)行定期評估，根據(jù)患者病情變化和評估結(jié)果調(diào)整診療方案。 （2）加強運行病歷的監(jiān)控與管理，落實核心制度和規(guī)范要求，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障治療安全、及時、有效、經(jīng)濟(jì)。 （3）落實三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制，加強護(hù)理管理。 （4）規(guī)范治療，合理用藥，嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南。 （5）有危重病人搶救流程，規(guī)范三級醫(yī)師報告和職責(zé)，提高搶救成功率；嚴(yán)格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報告制度，不瞞報和漏報。 （6）按手術(shù)診療管理有創(chuàng)診療操作。 （7）開展重點病種質(zhì)量監(jiān)控管理。 2手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) （1）實行患者病情評估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計劃，并進(jìn)行定期評估，根據(jù)患者病情變化和評估結(jié)果調(diào)整診療方案。 （2）實行手術(shù)資格準(zhǔn)入、分級管理制度，重大手術(shù)報告、審批制度。 （3）加強圍手術(shù)期質(zhì)量控制，重點是術(shù)前討論、手術(shù)適應(yīng)癥、風(fēng)險評估、術(shù)前查對、操作規(guī)范、術(shù)后觀察及并發(fā)癥的預(yù)防與處理、醫(yī)患溝通制度的落實。術(shù)前：診斷、手術(shù)適應(yīng)癥明確，術(shù)式選擇合理，患者準(zhǔn)備充分，與患者溝通并簽署手術(shù)和麻醉同意書、輸血同意書等，手術(shù)前查對無誤。術(shù)中：手術(shù)操作規(guī)范，輸血規(guī)范，意外處理措施果斷、合理，術(shù)式改變等及時告知家屬或委托人。術(shù)后：觀察及時、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。提高術(shù)前診斷與病理診斷相符率。 （4）麻醉工作程序規(guī)范，術(shù)前麻醉準(zhǔn)備充分，麻醉意外處理及時，實施規(guī)范的麻醉復(fù)蘇全程觀察。 （5）加強運行病歷的監(jiān)控與管理，落實核心制度和規(guī)范要求，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障治療安全、及時、有效、經(jīng)濟(jì)。 （6）落實三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制，加強護(hù)理管理。 （7）規(guī)范治療，合理用藥，嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南。 （8）有危重病人搶救流程，規(guī)范三級醫(yī)師報告和職責(zé)，提高搶救成功率；嚴(yán)格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報告制度，不瞞報和漏報。 （9）采取有效措施，縮短擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日。 3門診工作醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) （1）門診布局合理，符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制要求。 （2）有分診、導(dǎo)診服務(wù)，落實首診負(fù)責(zé)制和科間會診制度。 （3）依據(jù)工作量及需求，合理配置專業(yè)技術(shù)人員，落實普通門診、專科門診、專家門診職責(zé)，提高門診確診能力，保障門診診療質(zhì)量。 （4）規(guī)范門診醫(yī)療文書，有書寫質(zhì)量監(jiān)控措施。 （5）制定突發(fā)事件預(yù)警機制和處理預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。 （6）開展多種形式的門診診療服務(wù)，滿足患者不同就醫(yī)需要，方便患者就醫(yī)。 （7）嚴(yán)格執(zhí)行傳染病預(yù)檢分診制度和報告制度。 4急診醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) （1）急診科獨立設(shè)置，急診專業(yè)隊伍穩(wěn)定，人員相對固定，設(shè)備設(shè)施完備，布局合理，滿足急診工作需要，符合醫(yī)院感染控制要求。 （2）急診醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，能夠勝任急診工作，急診搶救工作由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持或指導(dǎo)，不斷提高急危重癥患者搶救成功率。 （3）急救設(shè)備、藥品處于備用狀態(tài)，急診醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，熟練掌握心肺復(fù)蘇急救技術(shù)。 （4）加強急診質(zhì)量全程監(jiān)控與管理，落實核心制度，尤其是首診負(fù)責(zé)制和會診制度，急診服務(wù)及時、安全、便捷、有效，提高急診分診能力，建立急診“綠色通道”，科間緊密協(xié)作。建立與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的重點病種（創(chuàng)傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等）急診服務(wù)流程與規(guī)范，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)。 （5）加強急診留觀患者管理，提高需要住院治療急診患者的住院率，急診留觀時間平均不超過72小時。 （6）急診搶救醫(yī)療文書書寫規(guī)范、及時、完整。 （7）醫(yī)患溝通充分。 5重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) （1）重癥監(jiān)護(hù)病房布局合理，人員、設(shè)備、設(shè)施配備與其功能、任務(wù)相適應(yīng)，科間緊密協(xié)作，保障診療工作需要。 （2）建立健全重癥監(jiān)護(hù)病房質(zhì)量管理制度，并組織實施。 （3）醫(yī)務(wù)人員實行崗位準(zhǔn)入管理，強化理論和技能培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平。 （4）嚴(yán)格執(zhí)行患者入、出重癥監(jiān)護(hù)病房標(biāo)準(zhǔn)。 （5）加強重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染管理，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范及MRSA等特殊感染病人的隔離。對呼吸機相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)尿管所致感染實行監(jiān)控。 （6）加強運行病歷監(jiān)控與管理，落實核心制度和崗位職責(zé)，規(guī)范全程管理，嚴(yán)密觀察、及時處理患者病情變化，提高危重患者搶救成功率。 6感染性疾病科管理 （1）感染性疾病科建設(shè)符合規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行門診患者預(yù)檢分診制度。 （2）嚴(yán)格執(zhí)行傳染病防治法及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范。建立健全規(guī)章制度并組織實施，有效預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。 （3）有專門部門或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報。 （4）定期對工作人員進(jìn)行傳染病防治知識和技能的培訓(xùn)。 7臨床檢驗質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) （1）貫徹落實病原微生物實驗室生物安全管理條例、醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法等有關(guān)規(guī)定。臨床實驗室集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享。實驗室管理統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量。 （2）臨床實驗室布局與流程安全、合理，符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。 （3）開展檢驗項目符合衛(wèi)生行政部門公布的目錄，不開展淘汰和未經(jīng)批準(zhǔn)的項目。特殊實驗室取得審批許可。 （4）臨床檢驗項目滿足臨床需要，并能提供24小時急診檢驗服務(wù)，實施“危急值報告”制度。 （5）落實全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按照規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評。對床旁檢驗項目按規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)格比對和質(zhì)量控制。 （6）檢驗報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。 （7）遵守檢驗項目和檢測儀器操作規(guī)程，定期校準(zhǔn)檢測系統(tǒng)，并及時淘汰經(jīng)檢定不合格的設(shè)備與試劑。不使用未經(jīng)批準(zhǔn)的設(shè)備與試劑。 （8）患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對檢驗部門服務(wù)滿意。 8病理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) （1）病理部門布局、設(shè)施、設(shè)備、工作流程和人員結(jié)構(gòu)合理，管理規(guī)范，滿足臨床工作需要。 （2）建立并執(zhí)行病理質(zhì)量管理制度，定期開展質(zhì)量評價和改進(jìn)工作，嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)本核對制度。 （3）病理報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。 （4）提高冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率。病理切片、蠟塊保存符合規(guī)定。 （5）環(huán)境保護(hù)及人員防護(hù)符合規(guī)定。 （6）患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對病理部門服務(wù)滿意。 9醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) （1）貫徹落實放射性同位素與射線裝置安全和防護(hù)條例、放射診療管理規(guī)定等相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章，依法取得放射診療許可證、大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證等。 （2）專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，滿足臨床需要，能提供24小時急診檢查服務(wù)。 （3）執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實行質(zhì)量控制，開展臨床隨訪，定期進(jìn)行質(zhì)量評價。 （4）保證醫(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量，報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。 （5）環(huán)境保護(hù)、操作人員與患者個人防護(hù)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求。 （6）患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對醫(yī)學(xué)影像部門服務(wù)滿意。 10藥事質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) （1）貫徹落實藥品管理法、醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定、處方管理辦法、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則和精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則等有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)范。 （2）藥學(xué)部門布局、設(shè)施和工作流程合理，管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時、有效的藥學(xué)服務(wù)。 （3）建立突發(fā)事件藥品供應(yīng)與藥事管理機制。 （4）建立“以病人為中心”的藥學(xué)管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作。制定、落實藥事質(zhì)量管理規(guī)范、考核辦法并持續(xù)改進(jìn)。 （5）建立臨床藥師制，開展臨床藥學(xué)工作。健全臨床用藥的監(jiān)督、指導(dǎo)、評價制度，開展藥物安全性監(jiān)測、藥物不良反應(yīng)與藥害事件的監(jiān)測和報告、抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測，協(xié)助做好細(xì)菌耐藥監(jiān)測。提供合理用藥咨詢服務(wù)，積極推廣個體化給藥方案。 （6）加強處方管理，落實處方點評制度，提高處方質(zhì)量，保障合理用藥。 （7）加強特殊藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品的購置、使用與安全保管。 （8）不使用非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員從事藥學(xué)技術(shù)工作，不使用無批號、過期、變質(zhì)、失效藥品，不生產(chǎn)、銷售、使用未經(jīng)批準(zhǔn)的制劑。 （9）患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對藥學(xué)部門服務(wù)滿意。 11輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) （1）落實獻(xiàn)血法和醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）、臨床輸血技術(shù)規(guī)范等有關(guān)法律和規(guī)范。 （2）設(shè)立輸血科，具備為臨床提供24小時配血、供血服務(wù)的能力，滿足臨床需要，無非法自采供血。 （3）建立輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，科學(xué)、合理用血。 （4）制定、實施控制輸血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。 （5）落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前檢驗和核對制度。完善輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報告和調(diào)查處理制度。 12醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn) （1）根據(jù)國家有關(guān)的法律、法規(guī)，按照醫(yī)院感染管理辦法要求，制定并落實醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。 （2）根據(jù)醫(yī)院感染管理辦法要求和醫(yī)院功能任務(wù)，建立完善的醫(yī)院感染管理組織體系。 （3）醫(yī)院感染管理部門實行目標(biāo)管理責(zé)任制，職責(zé)明確。 （4）醫(yī)院的建筑布局、設(shè)施和工作流程符合醫(yī)院感染控制要求。 （5）落實醫(yī)院感染的病例監(jiān)測、消毒滅菌監(jiān)測、必要的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測和醫(yī)院感染報告制度。 （6）加強對醫(yī)院感染控制重點部門的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、臨床檢驗部門和消毒供應(yīng)室等。 （7）加強對醫(yī)院感染控制重點項目的管理，包括呼吸機相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)尿管所致尿路感染、手術(shù)部位感染、透析相關(guān)感染等。 （8）醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范、職業(yè)暴露防護(hù)制度。 （9）對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具相關(guān)證明進(jìn)行審核，按規(guī)定可以重復(fù)使用的醫(yī)療器械，實施嚴(yán)格的清洗、消毒或者滅菌，并進(jìn)行效果監(jiān)測。 （10）開展耐藥菌株監(jiān)測，指導(dǎo)合理選用抗菌藥物。協(xié)助抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與管理。 （11）加強衛(wèi)生安全防護(hù)工作，保障職工安全。 13病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) （1）貫徹落實醫(yī)療事故處理條例、病歷書寫基本規(guī)范（試行）和醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。 （2）醫(yī)療文書書寫真實、客觀、及時、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范。 （3）建立、健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評價、反饋制度，重點加強運行病歷的實時監(jiān)控與管理，提高病歷質(zhì)量。 （4）建立病案管理制度并組織落實，病案保存時限符合規(guī)定。 （5）嚴(yán)格執(zhí)行借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料制度，按規(guī)定保護(hù)患者隱私。 14介入診療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) （1）嚴(yán)格執(zhí)行心血管疾病介入診療技術(shù)管理規(guī)范，依法取得相應(yīng)資質(zhì)。 （2）專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，滿足臨床需要，能提供24小時診療服務(wù)。 （3）嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實行科學(xué)的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，開展臨床隨訪，定期進(jìn)行質(zhì)量評價。 （4）因病施治，合理治療，嚴(yán)格掌握介入診療技術(shù)的適應(yīng)癥。 （5）建立介入診療器材登記制度，保證器材來源可追溯。不違規(guī)重復(fù)使用一次性介入診療器材。 （6）環(huán)境保護(hù)與個人防護(hù)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。 15血液凈化質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) （1）專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，布局合理。 （2）有質(zhì)量管理制度落實措施保障安全。 （3）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與程序，有完整的監(jiān)測記錄與應(yīng)急管理預(yù)案。 （4）血液透析機與水處理設(shè)備符合要求。 （5）透析液的配制符合要求，透析用水化學(xué)污染物、透析液細(xì)菌及內(nèi)毒素檢測達(dá)標(biāo)。（五）護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)。 1護(hù)理管理組織 （1）嚴(yán)格按照護(hù)士條例規(guī)定實施護(hù)理管理工作。制定健全的護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，并保證實施。 （2）根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)建立完善的護(hù)理管理組織體系。 （3）護(hù)理管理部門實行目標(biāo)管理責(zé)任制，職責(zé)明確。 （4）護(hù)理管理部門結(jié)合醫(yī)院實際情況，制定護(hù)理工作制度，并有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機制。2護(hù)理人力資源管理 （1）有明確的護(hù)士管理規(guī)定，有護(hù)士的崗位職責(zé)、技術(shù)能力要求和工作標(biāo)準(zhǔn)。 （2）對各級各類護(hù)士的資質(zhì)、各崗位的技術(shù)能力有明確要求，同工同酬。 （3）對各護(hù)理單元護(hù)士的配置有明確的原則與標(biāo)準(zhǔn)，確保護(hù)理質(zhì)量與患者安全，病房護(hù)士與床位比至少達(dá)到0.4：1，重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士與床位比達(dá)到2.53：1，醫(yī)院護(hù)士總數(shù)至少達(dá)到衛(wèi)生技術(shù)人員的50。 （4）有緊急狀態(tài)下對護(hù)理人力資源調(diào)配的預(yù)案。 （5）制定并實施各級各類護(hù)士的在職培訓(xùn)計劃。 3有護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和持續(xù)改進(jìn)方案。有基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，并建立可追溯機制；定期與不定期對護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行效果評價；按照病歷書寫基本規(guī)范（試行）書寫護(hù)理文件，定期質(zhì)量評價；有重點護(hù)理環(huán)節(jié)的管理、應(yīng)急預(yù)案與處理程序；護(hù)理工作流程符合醫(yī)院感染控制要求。 4臨床護(hù)理管理 （1）體現(xiàn)人性化服務(wù)，落實患者知情同意與隱私保護(hù)，提供心理護(hù)理服務(wù)。 （2）基礎(chǔ)護(hù)理與等級護(hù)理措施到位。 （3）護(hù)士對住院患者的用藥、治療提供規(guī)范服務(wù)。 （4）對圍手術(shù)期護(hù)理患者有規(guī)范的術(shù)前訪視和術(shù)后支持服務(wù)制度與程序。 （5）提供適宜的康復(fù)和健康指導(dǎo)。 （6）各種醫(yī)技檢查的護(hù)理措施到位。 （7）密切觀察患者病情變化，根據(jù)要求正確記錄。 5危重癥患者護(hù)理管理 （1）對危重患者有護(hù)理常規(guī)，措施具體，記錄規(guī)范完整。 （2）護(hù)理管理部門對急診科、重癥監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)室、血液凈化等部門進(jìn)行重點管理，定期檢查、改進(jìn)。 （3）保障監(jiān)護(hù)儀的有效使用。 （4）保障對危重患者實施安全的護(hù)理操作。 （5）保障呼吸機使用、管路消毒與滅菌的可靠性。 （6）建立與完善護(hù)理查房、護(hù)理會診、護(hù)理病例討論制度。 6有護(hù)理差錯報告和管理制度。主動報告護(hù)理不良事件；完善專項護(hù)理質(zhì)量管理制度，如各類導(dǎo)管脫落、患者跌倒、壓瘡等；能夠應(yīng)用對護(hù)理不良事件評價的結(jié)果，改進(jìn)相應(yīng)的運行機制與工作流程、工作制度。 7手術(shù)室與中心供應(yīng)室的管理 （1）手術(shù)室與中心供應(yīng)室工作流程合理，符合預(yù)防和控制醫(yī)院感染的要求。 （2）制定并實施相關(guān)的工作制度、程序、操作常規(guī)。 （3）與臨床保持良好的溝通機制，滿足臨床工作和住院患者的需要。三、醫(yī)院安全（一）醫(yī)療服務(wù)安全。 1開展全員醫(yī)療服務(wù)安全教育，提高醫(yī)療服務(wù)安全意識。 2落實醫(yī)療服務(wù)安全監(jiān)督、分析、評價和改進(jìn)工作。 3建立醫(yī)療糾紛防范和處置機制，及時妥善處理醫(yī)療糾紛。制定重大醫(yī)療安全事件、醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理程序，按照規(guī)定報告重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故。 4有防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的措施。 5有明確的患者安全目標(biāo)，并組織實施。（二）建筑、設(shè)備、設(shè)施安全。 1醫(yī)院基本建設(shè)符合規(guī)劃要求。 2建筑符合綜合醫(yī)院建筑設(shè)計規(guī)范。建筑布局體現(xiàn)“以病人為中心”的服務(wù)理念，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。 3設(shè)備、設(shè)施安全運行，防止漏電、漏氣、漏水等。 4消防通道暢通，無障礙物。消防設(shè)備齊全，標(biāo)志醒目，專人管理，設(shè)有消防預(yù)警系統(tǒng)。有火災(zāi)事故的應(yīng)急預(yù)案并定期演練。遇緊急狀態(tài)時有與外界通訊聯(lián)絡(luò)的可靠方式和安全暢通的疏散路線。 5具有雙路供電系統(tǒng)和自備發(fā)電配送能力，保證手術(shù)室、導(dǎo)管室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護(hù)病房、急診科、血液透析室、輸血科（血庫）等重點部門的用電需要。（三）危險物品及要害部門安全。 1建立醫(yī)用放射性物質(zhì)、劇毒試劑等危險物品的安全管理制度并認(rèn)真落實。 2有處理放射事故等意外事件的預(yù)案。 3加強對放射科、檢驗科、醫(yī)用氧艙、同位素室、氧氣供應(yīng)室、危險品倉庫、配電室、壓力容器及電梯等重要部門的安全管理。四、醫(yī)院服務(wù)（一）維護(hù)患者合法權(quán)益。 1充分發(fā)揮醫(yī)學(xué)倫理委員會維護(hù)患者合法權(quán)益的作用。 2尊重和維護(hù)患者的知情同意權(quán)、隱私權(quán)、選擇權(quán)等。按照法律、法規(guī)、規(guī)章等有關(guān)規(guī)定，進(jìn)行藥品和醫(yī)療器械臨床試驗、手術(shù)、麻醉、輸血以及特殊檢查、特殊治療等，取得患者書面知情同意。在醫(yī)療服務(wù)過程中，保護(hù)患者隱私。 3建立并實施院務(wù)公開制度，按規(guī)定及時發(fā)布有關(guān)醫(yī)療服務(wù)信息。 4建立并落實醫(yī)患溝通制度，使用患者及其家屬易于接受的方式和理解的語言。 5公開患者投訴渠道和流程，及時、妥善處理投訴，對存在問題分析總結(jié)，落實整改。 6尊重患者的民族風(fēng)俗習(xí)慣及宗教信仰。（二）服務(wù)行為和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。 1貫徹執(zhí)行醫(yī)德考核辦法，尊重、關(guān)愛患者，主動、熱情、周到、文明為患者服務(wù)。 2有醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)的制度、獎懲措施并認(rèn)真落實。 3醫(yī)院及其工作人員不得通過職務(wù)便利謀取不正當(dāng)利益。 4嚴(yán)禁推諉、拒診患者。 5提供多層次的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，滿足不同層次人員的醫(yī)療需求。 6規(guī)范服務(wù)行為，保障醫(yī)療質(zhì)量，不斷提高患者和社會對醫(yī)療服務(wù)的滿意度。（三）服務(wù)環(huán)境和服務(wù)流程。 1門診有就診咨詢、導(dǎo)診以及其他便民服務(wù)。 2服務(wù)環(huán)境和設(shè)施清潔、舒適、溫馨，服務(wù)標(biāo)識規(guī)范、清楚、醒目。 3入院與出院、診斷與治療、轉(zhuǎn)科與轉(zhuǎn)院等連續(xù)性服務(wù)流程合理、便捷。 4優(yōu)化流程，簡化環(huán)節(jié)。掛號、劃價、收費、取藥、采血等服務(wù)窗口的數(shù)量、布局合理，縮短患者等候時間。 5采取有效措施，提高醫(yī)技科室工作效率，縮短出具檢驗、檢查報告時間。 五、醫(yī)院績效（一）社會效益。 1在醫(yī)療服務(wù)過程中，始終把社會效益放在首位，履行相應(yīng)的社會責(zé)任和義務(wù)。 2認(rèn)真完成政府指令性任務(wù)，積極參加政府組織的社會公益性活動。完成衛(wèi)生行政部門下達(dá)的城市醫(yī)院支援農(nóng)村和社區(qū)、支援邊疆衛(wèi)生工作、援外醫(yī)療等指令性任務(wù)。 3根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章，提供全面、連續(xù)的醫(yī)療服務(wù)，為下級醫(yī)院轉(zhuǎn)診的急危重癥患者和疑難病患者提供診療任務(wù)；為下級醫(yī)療機構(gòu)提供技術(shù)指導(dǎo)，開展雙向轉(zhuǎn)診。 4履行公共衛(wèi)生職能，開展健康教育、科普宣傳，普及防病知識，開展重大疾病、傳染病以及慢性非傳染性疾病的防治工作。承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和重大災(zāi)害事故緊急醫(yī)療救援任務(wù)。 5承擔(dān)教學(xué)、科研和人才培養(yǎng)工作。三級醫(yī)院承擔(dān)高等醫(yī)學(xué)院校的臨床教學(xué)和實習(xí)工作，開展畢業(yè)后教育和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，建立醫(yī)學(xué)人才分層次培養(yǎng)體系，多渠道培養(yǎng)高級臨床醫(yī)學(xué)人才；承擔(dān)下級醫(yī)院技術(shù)骨干的臨床專業(yè)進(jìn)修任務(wù)；承擔(dān)國家級、省級科研課題。（二）工作效率。 1醫(yī)院年門診人次、急診人次、急診搶救人次、手術(shù)人次、入出院人次。 2醫(yī)師人均每日擔(dān)負(fù)診療人次，醫(yī)師年均出院人次，醫(yī)師人均每日擔(dān)負(fù)住院床日。 3平均住院日、術(shù)前住院日、平均開放病床數(shù)、實際開放總床日數(shù)、實際占用總床日數(shù)、出院者占用總床日數(shù)、病床使用率、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)。 4門診患者人均醫(yī)療費用、門診患者人均藥品費用、住院患者人均醫(yī)療費用、住院患者人均藥品費用、住院床日平均費用、門診處方人均費用，與上年度的比較。（三）經(jīng)濟(jì)運行狀態(tài)。 1藥品收入及占醫(yī)療總收入的百分比，藥品進(jìn)銷差價收入及占醫(yī)療總收入的百分比，與上年度的比較。 2單價在2000元以上的一次性耗材收入占醫(yī)療收入的百分比。 3醫(yī)療服務(wù)收入占業(yè)務(wù)收入的百分比及與上年度的比較。 4百元業(yè)務(wù)收入的業(yè)務(wù)支出、每名職工平均業(yè)務(wù)收入、人員經(jīng)費占業(yè)務(wù)支出比例。 5資產(chǎn)負(fù)債率、固定資產(chǎn)凈值率、固定資產(chǎn)增長率、凈資產(chǎn)增長率、固定資產(chǎn)收益率、流動資產(chǎn)收益率。 6流動比率和速動比率。 7成本核算。六、部分評價指標(biāo) （一）法定傳染病報告率。 （二）重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率。 （三）藥品和醫(yī)療器械臨床試驗、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療患者告知率。 （四）完成政府指令性任務(wù)比例。 （五）入出院診斷符合率。 （六）手術(shù)前后診斷符合率。 （七）臨床主要診斷、病理診斷符合率。 （八）CT檢查陽性率（無此設(shè)備的不作要求）。 （九）MRI檢查陽性率（無此設(shè)備的不作要求）。 （十）大型X光機檢查陽性率（無此設(shè)備的不作要求）。 （十一）急危重癥搶救成功率。 （十二）清潔手術(shù)切口甲級愈合率。 （十三）清潔手術(shù)切口感染率。 （十四）麻醉死亡率。 （十五）尸檢率。 （十六）醫(yī)院感染現(xiàn)患率。 （十七）醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實查率。 （十八）臨床檢驗室內(nèi)質(zhì)控、室間質(zhì)評項目及結(jié)果。 （十九）普通門診具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院醫(yī)師比例。 （二十）院內(nèi)急診會診到位時間。 （二十一）急診留觀時間。 （二十二）急救物品完好率。 （二十三）病歷合格率。 （二十四）處方合格率。 （二十五）成分輸血比例與輸血適應(yīng)癥合格率。 （二十六）醫(yī)療事故發(fā)生件數(shù)、等級、責(zé)任程度。 （二十七）掛號、劃價、收費、取藥、采血等服務(wù)窗口等候時間。 （二十八）檢驗、心電圖、超聲、影像常規(guī)檢驗檢查項目自檢查開始到出具結(jié)果時間。 （二十九）術(shù)中冰凍病理自送檢到出具結(jié)果時間。 （三十）門診患者中預(yù)約患者的比例。 （三十一）平均住院日。 （三十二）擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日。 （三十三）同一病例7日內(nèi)再住院率。 （三十四）病床使用率。 （三十五）病床周轉(zhuǎn)次數(shù)。 （三十六）藥品收入占醫(yī)療收入比例。 （三十七）基礎(chǔ)護(hù)理合格率。（三十八）危重患者護(hù)理合格率。 （三十九）醫(yī)療器械消毒滅菌合格率。 （四十）病房床位與病房護(hù)士比例。 （四十一）醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債率。 （四十二）職工對醫(yī)院管理組織機構(gòu)和領(lǐng)導(dǎo)工作滿意度。 （四十三）患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對檢驗科服務(wù)滿意度。 （四十四）患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對醫(yī)學(xué)影像部門服務(wù)滿意度。 （四十五）患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對藥學(xué)部門服務(wù)滿意度。 （四十六）患者、醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院后勤服務(wù)滿意度。 （四十七）已出院患者對醫(yī)療服務(wù)滿意度。七、三級綜合醫(yī)院評價指標(biāo)參考值 （一）法定傳染病報告率100。 （二）重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率100。 （三）藥品和醫(yī)療器械臨床試驗、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100。 （四）完成政府指令性任務(wù)比例100。 （五）入出院診斷符合率95。 （六）手術(shù)前后診斷符合率95。 （七）臨床主要診斷、病理診斷符合率60。 （八）CT檢查陽性率70。 （九）MRI檢查陽性率70。 （十）大型X光機檢查陽性率70。 （十一）急危重癥搶救成功率80。 （十二）治愈好轉(zhuǎn)率90。 （十三）清潔手術(shù)切口甲級愈合率97。 （十四）清潔手術(shù)切口感染率1.5。 （十五）麻醉死亡率0.02。 （十六）尸檢率15。 （十七）醫(yī)院感染現(xiàn)患率10。 （十八）醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實查率96。 （十九）臨床化學(xué)室間質(zhì)評全年平均及格（VIS120）。 （二十）血液學(xué)室間質(zhì)評全年平均及格（改良偏離指數(shù)DI2）。 （二十一）免疫室間質(zhì)評全年平均成績在全國平均水平以上。 （二十二）細(xì)菌室間質(zhì)評全年鑒定正確率80。 （二十三）普通門診具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院醫(yī)師比例60。 （二十四）院內(nèi)急會診到位時間10分鐘。 （二十五）急診留觀時間48小時。 （二十六）急救物品完好率100。 （二十七）合格病歷率90。 （二十八）處方合格率95。 （二十九）開展成分輸血比例85。 （三十）輸血適應(yīng)癥合格率90。 （三十一）掛號、劃價、收費、取藥等服務(wù)窗口等候時間10分鐘。 （三十二）大型設(shè)備檢查項目自開具檢查報告申請單到出具檢查結(jié)果時間48小時。 （三十三）血、尿、便常規(guī)檢驗、心電圖、影像常