急性闌尾炎伴穿孔護理查房PPT課件.ppt

護理查房 1 內(nèi)容提要 1病史簡介2輔助檢查3護理體檢4護理診斷5相關(guān)知識 2 病史簡介 床號 19床年齡 81歲性別 女診斷 急性闌尾炎伴穿孔 3 病史簡介 患者系 腹痛一天 于7月1日急診入院 入院后積極完善相關(guān)檢查提示消化道穿孔 2017年7月2日急診在全麻下腹腔鏡下探查 末端回腸回盲部切除吻合術(shù) 術(shù)后考慮高齡 生命體征不平穩(wěn) 故而轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)治療 7月3日順利脫機拔管后 轉(zhuǎn)回我科繼續(xù)治療 4 病史簡介 患者入科后因切口愈合不良 滲液多 在床邊行VSD負壓吸引術(shù) 又因腸梗阻積極治療后未得到有效緩解 在內(nèi)鏡下置入腸梗阻導(dǎo)管 7月15日因B超顯示 胸腔積液 故在局麻下行右側(cè)胸腔積液穿刺置管術(shù) 后因患者主訴胸悶 心慌 醫(yī)囑予血壓 脈搏 呼吸 血氧飽和度監(jiān)測后病情好轉(zhuǎn) 生命體征平穩(wěn)予停止監(jiān)護 患者目前病情平穩(wěn) 患者活動自如 5 輔助檢查 2017年7月1日腹部彩超示 右下腹回盲部腸管管壁增厚 回聲減低伴腹腔積液 2017年7月1日腹部正位片示 考慮消化道穿孔3小腸不全性梗阻 2017年7月4號回盲部病理標本示 腸系膜 漿膜面 肌層可見急慢性炎細胞浸潤 局部可見肉芽組織增生 6 輔助檢查 2017年7月15日在胃鏡引導(dǎo)下置入腸梗阻導(dǎo)管 2017年7月15日胸腔彩超 積液胸腔 2017年7月18日雙肢靜脈血管彩超 左側(cè)小腿脛后靜脈及肌間靜脈血栓形成 7 輔助檢查 8 護理體檢 9 術(shù)前護理診斷 1氣體交換受損2舒適的改變疼痛3焦慮 10 7月1日 氣體交換受損與肺實質(zhì)炎癥導(dǎo)致的呼吸面積減少有關(guān) 護理目標 病人住院期間有效咳嗽 保持呼吸道通暢護理措施 1 保持病室空氣清新 定時開窗通風 維持適宜的溫濕度2 遵醫(yī)囑予吸氧prn3 協(xié)助床上翻身拍背 促進痰液的排出4 遵醫(yī)囑使用祛痰藥物目標評價 7月2日手術(shù) 停此診斷 11 7月1日 舒適的改變疼痛與患者疾病本身有關(guān) 護理目標 患者疼痛緩解 遵醫(yī)囑予手術(shù)治療護理措施 1注意傾聽主訴 及時給予疼痛評分 2 取合適的體位保持呼吸道的通暢 3 保持室內(nèi)溫濕度適宜 4 指導(dǎo)其進行呼吸功能鍛煉 5 遵醫(yī)囑用藥 6 遵醫(yī)囑吸氧 目標評價 7月2日手術(shù) 停此診斷 12 7月1日 焦慮與患者不了解疾病有關(guān) 護理目標 患者入院3天內(nèi)了解病情護理措施 1講解疾病相關(guān)知識2注意傾聽患者主訴 必要時予心里安慰目標評價 7 2日手術(shù) 停此診斷 13 術(shù)后護理診斷 舒適的改變 疼痛有管道滑脫的危險皮膚完整性受損自理能力下降營養(yǎng)失調(diào)知識的缺乏焦慮體液過多有皮膚完整性受損的危險十 氣體交換受損十一 水電解質(zhì)紊亂 14 術(shù)后護理診斷 潛在并發(fā)癥 吻合口瘺肺栓塞 15 一 7月3日 舒適的改變 疼痛與手術(shù)導(dǎo)致機體創(chuàng)傷及管道多有關(guān) 護理目標 患者在術(shù)后三天疼痛緩解 住院期間主訴疼痛次數(shù)減少 護理措施 1 注意傾聽主訴 及時給予疼痛評分 2 取合適的體位保持呼吸道的通暢 3 保持室溫濕度適宜 4 指導(dǎo)其進行呼吸功能鍛煉 5 遵醫(yī)囑用藥 6 遵醫(yī)囑吸氧 16 目標評價 患者術(shù)后3天疼痛緩解7月7日至7月15日主訴疼痛次數(shù)頻繁7月16日至20日主訴疼痛次數(shù)明顯減少7月20日至今無疼痛主訴 停此診斷 tin 17 二 7月3日 有管道滑脫的危險與管道多 缺乏管道相關(guān)知識有關(guān) 護理目標 患者住院期間不發(fā)生管道滑脫護理措施 1妥善固定各引流管 做好相應(yīng)標識 保持管道通暢 2交代患者及家屬管道相關(guān)注意事項 3每日更換引流袋 準確記錄引流液的顏色 性狀 量 18 目標評價 7月10日患者未發(fā)生意外脫管7月17日患者未發(fā)生意外脫管7月24日未發(fā)生意外脫管 患者所有管道遵醫(yī)囑拔除 停此診斷 19 三 7月3日 皮膚完整性受損與局部皮膚持續(xù)受壓有關(guān) 護理目標 右手食指一3cm 3cm的二期壓瘡好轉(zhuǎn)護理措施 1皮膚破損處不再受壓 保持皮膚清潔干燥 2觀察破損的皮膚情況 班班交接 3定期評分 直到壓瘡痊愈 目標評價 7月8日壓瘡痊愈 停此診斷 20 四 7月3日 自理能力下降 與手術(shù)后切口疼痛有關(guān) 護理目標 住院期間基本需求得到滿足護理措施 1ADL評分 評估患者自理能力2床頭置警示牌 每周動態(tài)評估3每小時巡視一次 及時了解病人所需 并及時解決 4認真評估病人的自理能力 并根據(jù)自理能力評價表執(zhí)行各項護理5保持床單位清潔平整 如有潮濕應(yīng)立即更換 21 目標評價 住院期間病人清潔舒適 基本需求得到滿足7月4日ADL評分為25分 7月7日ADL評分為60分 7月19日ADL評分為40分 7月25日ADL評分為70分 停此診斷 22 五 7月3日 營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量與術(shù)后禁食水 應(yīng)激消耗和消化道功能紊亂等有關(guān) 護理目標營養(yǎng)狀況得到改善 消化功能恢復(fù)正常護理措施1 遵醫(yī)囑通過靜脈通道給及每日所需的各種營養(yǎng)成分 維持水電解質(zhì)和酸堿平衡 2 定期檢查生化和血常規(guī) 根據(jù)檢查結(jié)果給予適量的調(diào)整 3 觀察患者的精神狀況 以及皮膚黏膜的顏色 彈性及皮褶厚度 體重的變化 4 協(xié)助并指導(dǎo)患者床上活動 促進腸蠕動 5 通氣后 根據(jù)患者的病情 給予適當?shù)娘嬍?促進機體的恢復(fù) 23 目標評價7月17日營養(yǎng)需求基本得到維持 各項生化結(jié)果波動較小 7月20日醫(yī)囑予試飲水 患者精神狀況良好 7月23日醫(yī)囑予半流質(zhì)飲食 未訴不適 24 六 7月3日 知識的缺乏缺乏有關(guān)疾病的治療及術(shù)后預(yù)防復(fù)發(fā)和康復(fù)的知識 護理目標患者和家屬在3天內(nèi)了解疾病的相關(guān)知識 并能說出術(shù)后注意事項護理措施 1 根據(jù)病人及其家屬不同的文化層次 向其介紹疾病的相關(guān)知識 說明治療方法的目的 意義 疾病的轉(zhuǎn)歸 2 針對患者及家屬的疑惑要及時給予解答 解除其困惑 3 做好術(shù)前宣教 指導(dǎo)患者術(shù)前鍛煉 如床上的大小便 翻身拍背 深呼吸和有效咳嗽 4 指導(dǎo)患者出院后 需定期進行必要的檢查 并可通過網(wǎng)絡(luò)了解疾病的相關(guān)康復(fù)知識 增強預(yù)防意識 25 目標評價 患者家屬術(shù)后3日內(nèi)能了解疾病的相關(guān)知識 并已掌握術(shù)后疾病康復(fù)注意事項 尤其了解各管道的注意事項 26 七 7月3日 焦慮 與不了解疾病進展及擔心疾病預(yù)后有關(guān) 護理目標 患者術(shù)后一周焦慮緩解護理措施 1多巡視 交流 照顧 鼓勵家屬的參與2鼓勵患者用語言表達感受 并給予正確引導(dǎo)3保持環(huán)境安靜 保持肢體放松和舒適4適當遵醫(yī)囑給予藥物以減輕焦慮目標評價 7月10日患者焦慮情緒較前好轉(zhuǎn) 主動與護士溝通 7月17日患者焦慮情緒較前好轉(zhuǎn) 7月24日患者焦慮情緒較前好轉(zhuǎn) 27 八 7月13日 體液過多與蛋白低下 鈉水潴留有關(guān) 護理目標 患者3日后雙足水腫減輕或消失尿量增多護理措施 1遵醫(yī)囑予利尿劑2遵醫(yī)囑嚴格控制補液量3觀察皮膚的變化 做好皮膚護理 保持皮膚及床單位的清潔干燥4利尿同時注意維持水電解質(zhì)平衡5控制補液速度6記錄24小時尿量 28 目標評價 7月17日至7月23日患者尿量增加 雙足水腫減輕7月23日雙足水腫消失 停止記錄24小時尿量 29 十 7月3日 氣體交換受損與肺實質(zhì)炎癥導(dǎo)致的呼吸面積減少有關(guān) 護理目標 住院期間病人能有效清理呼吸道 保持呼吸道通暢護理措施1 保持病室空氣清新 定時開窗通風 維持適宜的溫濕度 2 術(shù)后常規(guī)吸氧 濕化瓶內(nèi)加水 避免造成呼吸道干燥 3 協(xié)助床上翻身拍背 促進痰液的排出 4 遵醫(yī)囑使用祛痰藥物 并予霧化祛痰bid 指導(dǎo)家屬和患者減輕切口張力的方法 鼓勵患者有效咳嗽 30 目標評價 7 患者能有效地咳嗽 排痰 血氧飽和度維持在98 100 監(jiān)護期間 7月25日停霧化醫(yī)囑 停此診斷 31 十 7月3日 水電解質(zhì)紊亂與患者禁食水及長期體液失衡有關(guān) 護理目標 術(shù)后一周水電解質(zhì)波動平穩(wěn) 趨于正常護理措施 1遵醫(yī)囑補充水電解質(zhì)2動態(tài)觀察患者的電解質(zhì)指標3予飲食相關(guān)知識指導(dǎo)目標評價 7月11日至7月16日患者水電解質(zhì)的值偏低7月17日趨于平穩(wěn) 32 潛在并發(fā)癥及預(yù)防措施 吻合口瘺 預(yù)防措施 1觀察腹部引流管引流液的顏色 性狀和量 了解有無吻合口瘺2術(shù)后7 10天禁止灌腸 以免影響吻合口吻合一旦發(fā)生吻合口瘺 應(yīng)行盆腔持續(xù)滴注 吸引 同時病人應(yīng)禁食水 胃腸減壓 給予腸外營養(yǎng)支持 加強換藥 33 潛在并發(fā)癥及預(yù)防措施 肺栓塞 預(yù)防措施 1絕對臥床休息7天 抬高患肢20 到30 制動 禁止熱敷 按摩 理療及做劇烈運動 以免引起栓子脫落 并發(fā)肺栓塞 2每班觀察下肢腫脹程度及皮膚溫度 色澤及足背動脈搏動 每日測量并記錄患肢不同平面的周徑并記錄 3遵醫(yī)囑使用藥物 34 4 嚴密觀察有無牙齦出血 注射部位及消化道出血的傾向 監(jiān)測凝血酶原時間 5 觀察有無胸痛 呼吸困難 咳嗽 出汗 咯血 休克 暈厥等肺栓塞癥狀 對突然發(fā)生的呼吸困難 紫紺 高度提示肺栓塞 6 主動關(guān)心患者的心理變化 講解相關(guān)治療方法 使患者理解 積極配合 并樹立戰(zhàn)勝疾病信心 7 飲食護理 宜活血化瘀 低脂 粗纖維 清淡易消化飲食 多飲水 保持大便通暢 避免因便秘造成腹壓增高影響靜脈回流 35 深靜脈血栓知識介紹和預(yù)防護理 相關(guān)專業(yè)知識 36 概況臨床表現(xiàn)及后果血液凝固過程影響血栓形成的因素預(yù)防及護理 37 靜脈血栓是人類 無聲的殺手 據(jù)統(tǒng)計約80 的深靜脈血栓是 沉默 的 無臨床表現(xiàn)的 70 以上的肺栓塞是在死亡后發(fā)現(xiàn)的 在美國血栓性疾病是排在第三位的常見血管疾病 僅次于冠心病和高血壓 在西方國家 深靜脈血栓和肺栓塞的年發(fā)病率分別約為1 和0 5 在中國 靜脈血栓栓塞癥同樣也是常見病 多發(fā)病 而且其發(fā)病率呈迅速上升趨勢 38 DVT的臨床癥狀 DVT經(jīng)常是無癥狀的小腿痛或觸痛 或者兩者兼具腫脹與浮腫遠端DVT膝關(guān)節(jié)以下腫脹 近端DVT腫脹直至腹股溝皮膚溫度升高淺靜脈擴張 39 CompanyLogo 40 DVT的后果 DVT 解決 永久性的 栓子 慢性靜脈功能不全 PE 肺栓塞 CVI 未作預(yù)防或預(yù)防措施不力 41 CompanyLogo 因深靜脈瓣膜在血栓形成及炎癥過程中受到破壞 即使血流再通 重力作用產(chǎn)生的靜水壓力 使組織內(nèi)纖維素積聚 脂肪結(jié)締組織硬化 皮膚產(chǎn)生淤滯性皮炎的改變 甚至發(fā)生靜脈淤滯性潰瘍 造成肢體一定程度的病廢 DVT的后果 慢性靜脈功能不全 42 防微杜漸下肢深靜脈血栓的預(yù)防和護理 43 下肢深靜脈血栓的預(yù)防和護理 一般護理措施重點觀察和宣教環(huán)境飲食嚴密觀察早期癥狀針對DVT成因的預(yù)防和護理促進血液回流避免血管內(nèi)膜的損傷防止血液的高凝狀態(tài) 44 一般護理措施 重點觀察和宣教 針對DVT的危險度分級 加強對具有高危和極高危發(fā)生DVT病人的觀察和護理 護士應(yīng)主動與患者交流 講解發(fā)生DVT的病因 危險因素及后果 提高患者的警惕性 講解下肢DVT常見的癥狀 告知患者如有不適及時告訴醫(yī)生 護士 45 一般護理措施 環(huán)境 創(chuàng)造安靜 舒適 整潔的環(huán)境 保持適宜的濕溫度 以利于靜脈回流 保暖 室溫應(yīng)保持在25 左右 室溫過低會導(dǎo)致血管痙攣 創(chuàng)造無煙環(huán)境 關(guān)注吸煙患者 勸其戒煙 長期吸煙患者血液中所含的有毒物質(zhì)抑制了血管內(nèi)皮細胞合成和分泌血管活性物質(zhì) 周圍血管內(nèi)皮細胞釋放的內(nèi)源性舒張因子減少 使血液處于高凝狀態(tài) 從而誘發(fā)DVT 46 一般護理措施 飲食 低脂 高纖維素 易消化的食物鼓勵患者多飲水 低脂飲食可以避免血液粘稠度增高 造成血液淤滯而加重血栓的形成 高纖維易消化飲食可保持大便通暢 避免便秘導(dǎo)致腹壓增高而影響下肢靜脈回流 47 一般護理措施 嚴密觀察早期癥狀 典型臨床表現(xiàn) 下肢突發(fā)腫脹 增粗 疼痛 皮溫高和膚色加深 早期診斷 早期治療DVT的關(guān)鍵 加強觀察 認真聽取患者的主訴 對比觀察雙下肢顏色 溫度 腫脹程度和感覺運動情況 為早期診斷提供臨床依據(jù) 測量肢體周徑 因腫脹在血栓部位以下肢體均勻出現(xiàn) 可伴淤血和靜脈曲張 如兩側(cè)肢體同一平面的周徑差 0 5cm 及時通知醫(yī)師 警惕有DVT發(fā)生的可能 48 針對DVT成因的預(yù)防和護理 促進血液回流 體位和活動梯度加壓彈力襪間斷充氣加壓肌體肌肉電刺激足底泵等機械方法 49 體位和活動 抬高下肢踝泵運動早期活動 主動或被動鍛煉行走練習(xí) 踮腳運動 50 抬高下肢 抬高下肢20一30度 膝關(guān)節(jié)屈曲5度目的 保護護膝關(guān)節(jié)運動功能和利于患肢血液回流 預(yù)防水腫 要求 患肢遠端足尖應(yīng)高于心臟水平 51 踝泵 主動屈伸踝關(guān)節(jié) 見上圖 躺著或者坐在床上不用動 大腿放松 緩慢但是用力的 在沒有疼痛或者只有微微疼痛的限度之內(nèi) 盡最大角度地勾腳尖 背伸 向上勾腳 讓腳尖朝向自己 之后再向下踩 跖屈 讓腳尖向下 注意要在最大位置保持5 10秒左右 目的是讓肌肉能夠持續(xù)收縮 反復(fù)地屈伸踝關(guān)節(jié) 每小時至少練習(xí)10次 52 踝泵訓(xùn)練 背伸 將腳指向上朝腿部彎曲 跖屈 將腳趾向下朝足底屈曲 53 54 梯度加壓彈力襪 GCS 安全簡便 費用低廉 一線方案有助于解決血液淤滯 可減輕由于血管壁損傷造成的內(nèi)皮過度牽拉梯度壓力形式為18 14 8 10 8mmHg 對增加血流最有效 這種壓力形式經(jīng)臨床證實 與基礎(chǔ)值相比血流增加了138 55 彈力襪 CompanyLogo 56 間斷充氣加壓 最佳的壓力梯度是踝部45mmHg小腿30mmHg大腿20mmHg使血流速度增加240 可增加全身纖維蛋白溶解活性 可能是機械刺激使得內(nèi)皮細胞釋放纖維蛋白溶酶原所致 57 氣壓治療 CompanyLogo 58 禁忌癥 絕對禁忌癥 進展性的末梢閉塞性動脈疾病嚴重的神經(jīng)病變 糖尿病 充血性心力衰竭膿毒性靜脈炎血栓性靜脈炎相對禁忌癥滲出性皮炎壓力襪或壓力帶材料不適應(yīng)腿部皮膚敏感性異常周圍神經(jīng)病變早期的慢性多關(guān)節(jié)炎 59 針對DVT成因的預(yù)防和護理 避免血管內(nèi)膜的損傷 提高靜