2017年版?zhèn)魅静?bào)告卡.doc

中華人民共和國傳染病報(bào)告卡卡片編號： 報(bào)卡類別： 1、 初次報(bào)告2、訂正報(bào)告姓名*： （患兒家長姓名： ）有效證件號*： 性別*： 男 女 出生日期*： 年 月 日（如出生日期不詳，實(shí)足年齡： 年齡單位： 歲 月 天）工作單位（學(xué)校、班級）： 聯(lián)系電話*： 病人屬于*： 本縣區(qū) 本市其他縣區(qū) 本省其它地市 外省 港澳臺 外籍現(xiàn)住址（詳填）*： 省 市 縣（區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道） 村 （門牌號）人群分類*： 幼托兒童、 散居兒童、 學(xué)生（大中小學(xué)）、 教師、 保育員及保姆、 餐飲食品業(yè)、 商業(yè)服務(wù)、 醫(yī)務(wù)人員、 工人、 民工、 農(nóng)民、 牧民、 漁（船） 民、 干部職員、 離退人員、 家務(wù)及待業(yè)、 其他（ ）、 不詳病例分類*：(1) 疑似病例、 臨床診斷病例、 確診病例、 病原攜帶者 (2) 急性、 慢性（乙型肝炎*、血吸蟲病*、丙肝確診病例*） 未分型發(fā)病日期*： 年 月 日 診斷日期*： 年 月 日 時死亡日期 ： 年 月 日甲類傳染病*： 鼠疫、 霍亂乙類傳染病*： 傳染性非典型肺炎、艾滋病（ 艾滋病病人 HIV）、病毒性肝炎（ 甲型 乙型 丙型 丁肝 戊型 未分型）、 脊髓灰質(zhì)炎、 人感染高致病性禽流感、 麻疹、 流行性出血熱、 狂犬病、 流行性乙型腦炎、 登革熱、炭疽（ 肺炭疽 皮膚炭疽 未分型）、痢疾（ 細(xì)菌性 阿米巴性）、肺結(jié)核（ 涂陽 僅培陽 菌陰 未痰檢）、傷寒（ 傷寒 副傷寒）、 流行性腦脊髓膜炎、 百日咳、 白喉、 新生兒破傷風(fēng)、 猩紅熱、 布魯氏菌病、 淋病、梅毒（ 期 期 期 胎傳 隱性）、 鉤端螺旋體病、 血吸蟲病、瘧疾（ 間日瘧 惡性瘧 未分型）、 人感染H7N9禽流感丙類傳染病*： 流行性感冒、 流行性腮腺炎、 風(fēng)疹、 急性出血性結(jié)膜炎、 麻風(fēng)病、 流行性和地方性斑疹傷寒、 黑熱病、 包蟲病、 絲蟲病、 除霍亂、細(xì)菌性和阿米巴性痢疾、傷寒和副傷寒以外的感染性腹瀉病、 手足口病其他法定管理以及重點(diǎn)監(jiān)測傳染?。?不明原因肺炎 AFP 埃博拉出血熱 廣州市政府規(guī)定報(bào)告的傳染病： 水痘、 肝吸蟲病、 恙蟲病性病報(bào)告附加欄（報(bào)告性病時須加填本欄項(xiàng)目）* 監(jiān)測性病*： 尖銳濕疣 生殖器皰疹 生殖道衣原體感染婚姻狀況*： 未婚 己婚 離異或喪偶 不詳文化程度*： 文盲 小學(xué) 初中 高中或中專 大專 大學(xué) 碩士及以上感染途徑(接觸史)*： 異性傳播（ 配偶、 非婚性接觸）、 母嬰傳播、 同性傳播、 性接觸+注射毒品、血液傳播（ 采血、 注射毒品、 輸血/血制品）、 職業(yè)暴露、 間接、 其他、 不詳訂正病名： 退卡原因： 報(bào)告單位： 填卡醫(yī)生*： 填卡日期*： 年 月 日備注：中華人民共和國傳染病報(bào)告卡填卡說明卡片編碼：由報(bào)告單位自行編制填寫。姓名：填寫患者或獻(xiàn)血員的名字，姓名應(yīng)該和身份證上的姓名一致。家長姓名：14歲及以下的患兒要求填寫患者家長姓名。有效證件號：必須填寫有效證件號，包括居民身份證號、護(hù)照、居民健康卡、社會保障卡、新農(nóng)合醫(yī)療卡。暫無身份證號的兒童及殘障患者填寫監(jiān)護(hù)人有效證件號，特殊信息請?jiān)趥渥⒅刑顚?。性別：在相應(yīng)的性別前打。出生日期：出生日期與年齡欄只要選擇一欄填寫即可，不必同時填報(bào)出生日期和年齡。實(shí)足年齡：對出生日期不詳?shù)挠脩籼顚懩挲g。年齡單位：對于新生兒和只有月齡的兒童，注意選擇年齡單位為天或月。工作單位（學(xué)校）：填寫患者的工作單位。學(xué)生、幼托兒童須詳細(xì)填寫所在學(xué)校及班級名稱。聯(lián)系電話：填寫患者的聯(lián)系方式。病例屬于：在相應(yīng)的類別前打。用于標(biāo)識病人現(xiàn)住地址與就診醫(yī)院所在地區(qū)的關(guān)系。現(xiàn)住地址：至少須詳細(xì)填寫到鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）和門牌號碼?，F(xiàn)住址的填寫，原則是指病人發(fā)病時的居住地，不是戶藉所在地址。如病人不能提供本人現(xiàn)住地址，則填寫報(bào)告單位地址。血吸蟲病例現(xiàn)住址填寫感染地址。職業(yè)：在相應(yīng)的職業(yè)名前打。病例分類：（1）霍亂和脊髓灰質(zhì)炎需要報(bào)告病原攜帶者。（2）乙肝和血吸蟲病的“病例分類”只能選擇“急性”或“慢性”；丙肝確診病例應(yīng)選擇“急性”或“慢性”，丙肝臨床診斷及其他診斷病例選擇“未分型”；其余病種可不填寫，按“未分型”錄入。（3）乙肝、梅毒的診斷分類中無臨床診斷病例類型。發(fā)病日期：本次發(fā)病日期；病原攜帶者填初檢日期或就診時間；采供血機(jī)構(gòu)報(bào)告填寫獻(xiàn)血者獻(xiàn)血日期。診斷日期：本次診斷日期，需填寫至小時；采供血機(jī)構(gòu)填寫確認(rèn)實(shí)驗(yàn)日期。死亡日期：病例的死亡時間。疾病名稱：在作出診斷的病名前打。其他法定管理以及重點(diǎn)監(jiān)測傳染?。禾顚懠{入報(bào)告管理的其它傳染病病種名稱。訂正病名：訂正報(bào)告填寫訂正前的病名。退卡原因：填寫卡片填報(bào)不合格的原因。報(bào)告單位：填寫報(bào)告?zhèn)魅静〉膯挝?。填卡醫(yī)生：填寫傳染病報(bào)告卡的醫(yī)生姓名。填卡日期：填寫本卡日期。備注：用戶