COPD分級及規(guī)范化治療.doc

慢性阻塞性肺疾病診療規(guī)范（一）COPD嚴重程度分級。根據(jù)FEV1/FVC、FEV1%預計值和臨床表現(xiàn)，可對COPD的嚴重程度作出臨床嚴重度分級（表1）。表1 COPD的臨床嚴重程度分級分 級臨床特征級（輕度） FEV1/FVC70% FEV180%預計值 伴或不伴有慢性癥狀（咳嗽，咳痰） 級（中度） FEV1/FVC70% 50%FEV180%預計值 常伴有慢性癥狀（咳嗽，咳痰，活動后呼吸困難）級（重度） FEV1/FVC70% 30%FEV150%預計值 多伴有慢性癥狀（咳嗽，咳痰，呼吸困難），反復出現(xiàn)急性加重級（極重度） FEV1/FVC70% FEV130%預計值或FEV150%預計值 伴慢性呼吸衰竭，可合并肺心病及右心功能不全或衰竭（二）COPD病程分期。1.穩(wěn)定期：患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀較輕。2.急性加重期：在疾病過程中，病情出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，并需改變COPD的日?；A用藥。通常指患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重，痰量增多，呈膿性或黏膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)。慢性阻塞性肺疾病規(guī)范化治療（一）穩(wěn)定期治療。1.教育與管理。 教育與督導吸煙的COPD患者戒煙，并避免暴露于二手煙。戒煙已被明確證明可有效延緩肺功能的進行性下降。 囑患者盡量避免或防止粉塵、煙霧及有害氣體吸入；幫助患者掌握COPD的基礎知識，學會自我控制疾病的要點和方法；使患者知曉何時應往醫(yī)院就診。2.藥物治療。（1）支氣管舒張劑。支氣管舒張劑是控制COPD癥狀的重要治療藥物，主要包括2受體激動劑和抗膽堿能藥。首選吸入治療。短效制劑適用于各級COPD患者，按需使用，以緩解癥狀；長效制劑適用于中度以上患者，可預防和減輕癥狀，增加運動耐力。甲基黃嘌呤類藥物亦有支氣管舒張作用。不同作用機制與作用時間的藥物合理聯(lián)合應用可增強支氣管舒張作用、減少不良反應。1）2受體激動劑：短效2受體激動劑（SABA）主要有沙丁胺醇（Salbutamol）、特布他林 （Terbutaline）等定量霧化吸入劑，數(shù)分鐘內(nèi)起效，療效持續(xù)4-5小時，每次100-200g（1-2噴），24小時內(nèi)不超過8-12噴；長效2受體激動劑（LABA）主要有沙美特羅（Salmeterol）、福莫特羅（Arformoterol）等，作用持續(xù)12小時以上，每日吸入2次。2）抗膽堿藥：短效抗膽堿藥（SAMA）主要有異丙托溴銨（Ipratropium bromide）定量霧化吸入劑，起效較沙丁胺醇慢，療效持續(xù)6-8小時，每次40-80g，每日3-4次；長效抗膽堿藥（LAMA）主要有噻托溴銨（Tiotropium bromide），作用時間長達24小時以上，每次吸入劑量18g，每日1次。3）甲基黃嘌呤類藥物：包括短效和長效劑型。短效劑型如氨茶堿（Aminophylline），常用劑量為每次100-200mg，每日3次；長效劑型如緩釋茶堿（Theophylline SR），常用劑量為每次200-300mg，每12小時1次。高劑量茶堿因其潛在的毒副作用，不建議常規(guī)應用。吸煙、飲酒、服用抗驚厥藥、利福平等可引起肝臟酶受損并縮短茶堿半衰期，降低療效；高齡、持續(xù)發(fā)熱、心力衰竭和肝功能明顯障礙者，同時應用西咪替丁、大環(huán)內(nèi)酯類藥物、氟喹諾酮類藥物和口服避孕藥等均可能使茶堿血藥濃度增加。由于此類藥物的治療濃度和中毒濃度相近，建議有條件的醫(yī)院監(jiān)測茶堿的血藥濃度。（2）糖皮質(zhì)激素。長期規(guī)律吸入糖皮質(zhì)激素適于重度和極重度且反復急性加重的患者，可減少急性加重次數(shù)、增加運動耐量、改善生活質(zhì)量，但不能阻止FEV1的下降趨勢。聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素和長效2受體激動劑，療效優(yōu)于單一制劑。不推薦長期口服、肌注或靜脈應用糖皮質(zhì)激素治療。（3）其他藥物。1）祛痰藥：常用藥物有鹽酸氨溴索、乙酰半胱氨酸、羧甲司坦、標準桃金娘油等。2）抗氧化劑：有限證據(jù)提示，抗氧化劑如羧甲司坦、N-乙酰半胱氨酸等可降低疾病急性加重次數(shù)。3）疫苗：主要指流感疫苗和肺炎疫苗。接種流感疫苗可預防流感，避免流感引發(fā)的急性加重，適用于各級臨床嚴重程度的COPD患者；建議年齡超過65歲及雖低于此年齡但FEV140預計值的患者可接種肺炎鏈球菌多糖疫苗等以預防呼吸道細菌感染。4）中醫(yī)治療：某些中藥具有調(diào)理機體狀況的作用，可予辨證施治。3.非藥物治療。（1）氧療。長期氧療對COPD合并慢性呼吸衰竭患者的血流動力學、呼吸生理、運動耐力和精神狀態(tài)產(chǎn)生有益影響，可改善患者生活質(zhì)量，提高生存率。提倡在醫(yī)生指導下施行長期家庭氧療（LTOT）。1）氧療指征（具有以下任何一項）：靜息時，PaO255mmHg或SaO288%，有或無高碳酸血癥。56mmHgPaO260mmHg，SaO289%伴下述之一：繼發(fā)紅細胞增多（紅細胞壓積55%）；肺動脈高壓（平均肺動脈壓25mmHg）；右心功能不全導致水腫。2）氧療方法：一般采用鼻導管吸氧，氧流量為1.0-2.0L/min，吸氧時間15h/d，使患者在靜息狀態(tài)下，達到PaO260mmHg和（或）使SaO2升至90%以上。（2）康復治療?？祻椭委熯m用于中度以上COPD患者。其中呼吸生理治療包括正確咳嗽、排痰方法和縮唇呼吸等；肌肉訓練包括全身性運動及呼吸肌鍛煉，如步行、踏車、腹式呼吸鍛煉等；科學的營養(yǎng)支持與加強健康教育亦為康復治療的重要方面。（3）外科手術(shù)治療。如肺大皰切除術(shù)、肺減容術(shù)和肺移植術(shù)，可參見相關(guān)指南。應當根據(jù)COPD的臨床嚴重程度采取相應的分級治療（見表2）。表2 穩(wěn)定期COPD的分級治療方案 I級（輕度） II級（中度） III級（重度） IV級（極重度）避免危險因素，接種流感疫苗；按需使用短效支氣管舒張劑 規(guī)律應用一種或多種長效支氣管舒張劑；輔以康復治療 反復急性加重，可吸入糖皮質(zhì)激素 出現(xiàn)呼吸衰竭，應長期氧療可考慮外科手術(shù)治療注：短效支氣管舒張劑指短效2受體激動劑、短效抗膽堿藥及氨茶堿；長效支氣管舒張劑指長效2受體激動劑、長效抗膽堿藥和緩釋茶堿；建議首選吸入型支氣管舒張劑治療。（二）急性加重期治療。1.確定COPD急性加重的原因。引起COPD急性加重的最常見原因是呼吸道感染，以病毒和細菌感染最為多見。部分患者急性加重的原因難以確定，環(huán)境理化因素改變亦可能參與其中。對引發(fā)COPD急性加重的因素應盡可能加以避免、去除或控制。2.COPD急性加重嚴重程度的評估。與患者急性加重前病史、癥狀、體征、肺功能測定、動脈血氣分析和其他實驗室檢查指標進行比較，可據(jù)以判斷本次急性加重的嚴重程度。（1）肺功能測定：FEV11L提示嚴重發(fā)作。但加重期患者常難以配合肺功能檢查。（2）動脈血氣分析：PaO250mmHg，PaCO270mmHg，pH7.30提示病情危重，需進行嚴密監(jiān)護并給予呼吸支持治療。若有條件，應轉(zhuǎn)入內(nèi)科或呼吸重癥監(jiān)護治療病房（MICU或RICU）。（3）胸部影像學、心電圖（ECG）檢查：胸部影像學檢查有助于鑒別COPD加重與其他具有類似癥狀的疾病。若出現(xiàn)低血壓或高流量吸氧后PaO2不能升至60mmHg以上的情況，要警惕肺血栓栓塞癥的可能，宜安排CT肺動脈造影（CTPA）等相關(guān)檢查。ECG有助于心律失常、心肌缺血及右心增大和（或）肥厚的診斷。（4）其他實驗室檢查：血象（血白細胞、紅細胞計數(shù)、紅細胞壓積、血小板計數(shù)等）、血液生化指標等檢查以及病原學檢測等均有助于判斷COPD急性加重的病情，指導診療。3.COPD急性加重的院外治療。對于病情相對較輕的急性加重患者可在院外治療，但需注意嚴密觀察病情變化，及時決定需否送醫(yī)院治療。（1）支氣管舒張劑：COPD急性加重患者的門診治療包括適當增加以往所用支氣管舒張劑的劑量及次數(shù)。若未曾使用抗膽堿能藥物，可以加用。對更嚴重的病例，可以給予數(shù)天較大劑量的霧化治療，如沙丁胺醇、異丙托溴銨，或沙丁胺醇聯(lián)合異丙托溴銨霧化吸入。支氣管舒張劑亦可與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合霧化吸入治療。（2）糖皮質(zhì)激素：全身使用糖皮質(zhì)激素對急性加重期患者病情緩解和肺功能改善有益。如患者的基礎FEV150預計值，除應用支氣管舒張劑外，可考慮口服糖皮質(zhì)激素，如潑尼松龍每日30-40mg，連用7-10d。（3）抗菌藥物：COPD癥狀加重、痰量增加特別是呈膿性時應給予抗菌藥物治療。應根據(jù)病情嚴重程度，結(jié)合當?shù)爻Ｒ娭虏【愋?、耐藥趨勢和藥敏情況盡早選擇敏感抗菌藥物（見表3）。4.COPD急性加重的住院治療。（1）住院治療的指征：1）癥狀明顯加重，如短期出現(xiàn)的靜息狀況下呼吸困難等；2）出現(xiàn)新的體征或原有體征加重，如發(fā)紺、外周水腫等；3）新近發(fā)生的心律失常；4）有嚴重的伴隨疾病；5）初始治療方案失??；6）高齡；7）診斷不明確；8）院外治療效果欠佳。（2）收住ICU的指征：1）嚴重呼吸困難且對初始治療反應不佳；2）出現(xiàn)精神障礙，如嗜睡，昏迷；3）經(jīng)氧療和無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）治療后，仍存在嚴重低氧血癥（PaO270mmHg）和（或）嚴重呼吸性酸中毒（PH60mmHg或脈搏血氧飽和度SpO290）。應予控制性低濃度氧療，避免PaO2驟然大幅升高引起呼吸抑制導致CO2潴留及呼吸性酸中毒。施行氧療30分鐘后，須復查動脈血氣以了解氧療效果。3）抗菌藥物。抗菌藥物治療在COPD患者住院治療中居重要地位。當患者呼吸困難加重，咳嗽伴有痰量增多及膿性痰時，應根據(jù)病情嚴重程度，結(jié)合當?shù)爻Ｒ娭虏【愋?、耐藥趨勢和藥敏情況盡早選擇敏感藥物。通常COPD輕度或中度患者急性加重時，主要致病菌常為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌及卡他莫拉菌等。COPD重度或極重度患者急性加重時，除上述常見致病菌外，常有腸桿菌科細菌、銅綠假單孢菌及耐甲氧西林金黃色葡萄球菌等感染。發(fā)生銅綠假單孢菌感染的危險因素有：近期住院、頻繁應用抗菌藥物、以往有銅綠假單孢菌分離或定植等。根據(jù)可能的細菌感染譜采用適當?shù)目咕幬镏委煟ㄒ姳?）。長期應用廣譜抗菌藥和糖皮質(zhì)激素易繼發(fā)深部真菌感染，應密切觀察真菌感染的臨床征象并采取相應措施。表3 COPD急性加重期抗菌藥物應用參考表病 情可能的病原菌宜選用的抗生素輕度及中度COPD急性加重流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌青霉素、內(nèi)酰胺酶抑制劑（阿莫西林克拉維酸等）、大環(huán)內(nèi)酯類(阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素等）、第1代或第2代頭孢菌素（頭孢呋辛、頭孢克洛等）、多西環(huán)素、左氧氟沙星等，一般可口服重度及極重度COPD急性加重無銅綠假單孢菌感染危險因素流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷白菌、大腸桿菌、腸桿菌屬等內(nèi)酰胺/酶抑制劑、第二代頭孢菌素（頭孢呋辛等）、氟喹諾酮類（左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星等）、第三代頭孢菌素（頭孢曲松、頭孢噻肟等）重度及極重度COPD急性加重有銅綠假單孢菌感染危險因素以上細菌及銅綠假單孢菌第三代頭孢菌素（頭孢他啶）、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南、美洛培南等也可聯(lián)合應用氨基糖苷類、喹諾酮類（環(huán)丙沙星等）4）支氣管舒張劑。短效2受體激動劑較適用于COPD急性加重的治療。若效果不顯著，建議加用抗膽堿能藥物（異丙托溴銨，噻托溴銨等）。對于較為嚴重的COPD急性加重，可考慮靜脈滴注茶堿類藥物，但須警惕心血管與神經(jīng)系統(tǒng)副作用。2受體激動劑、抗膽堿能藥物及茶堿類藥物可合理聯(lián)合應用以取得協(xié)同作用。5）糖皮質(zhì)激素。COPD急性加重住院患者在應用支氣管舒張劑基礎上，可口服或靜脈滴注糖皮質(zhì)激素。使用糖皮質(zhì)激素要權(quán)衡療效及安全性。建議口服潑尼松龍每日30-40mg，連續(xù)7-10d后減量停藥。也可以先靜脈給予甲潑尼松龍，40mg每日一次，3-5d后改為口服。延長糖皮質(zhì)激素用藥療程并不能增加療效，反而會使副作用風險增加。6）利尿劑。COPD急性加重合并右心衰竭時可選用利尿劑，利尿劑不可過量過急使用，以避免血液濃縮、痰粘稠而不易咳出及電解質(zhì)紊亂。7）強心劑。COPD急性加重合并有左心室功能不全時可適當應用強心劑；對于感染已經(jīng)控制，呼吸功能已改善，經(jīng)利尿劑治療后右心功能仍未改善者也可適當應用強心劑。應用強心劑需慎重，因為COPD 患者長期處于缺氧狀態(tài)，對洋地黃的耐受性低，洋地黃治療量與中毒量接近，易發(fā)生毒性反應，引起心律失常。8）血管擴張劑。COPD急性加重合并肺動脈高壓和右心功能不全時，在改善呼吸功能的前提下可以應用血管擴張劑。9）抗凝藥物。COPD患者有高凝傾向。對臥床、紅細胞增多癥或脫水難以糾正的患者，如無禁忌證均可考慮使用肝素或低分子肝素。COPD急性加重合并深靜脈血栓形成和肺血栓栓塞癥時應予相應抗凝治療，發(fā)生大面積或高危肺血栓栓塞癥可予溶栓治療。10）呼吸興奮劑。危重患者，如出現(xiàn)PaCO2明顯升高、意識模糊、咳嗽反射顯著減弱，若無條件使用或不同意使用機械通氣，在努力保持氣道通暢的前提下可試用呼吸興奮劑治療，以維持呼吸及蘇醒狀態(tài)。目前國內(nèi)常用的藥物為尼可剎米（可拉明）、山梗菜堿（洛貝林）和嗎乙苯吡酮等。由于中樞性呼吸興奮劑作用有限，且易產(chǎn)生耐受性，同時有驚厥、升高血壓、增加全身氧耗量等副作用，對于已有呼吸肌疲勞的患者應慎用。11）機械通氣。重癥患者可根據(jù)病情需要，選擇無創(chuàng)或有創(chuàng)機械通氣。同時應監(jiān)測動脈血氣狀況。無創(chuàng)機械通氣：應用無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）可降低PaCO2，緩解呼吸肌疲勞，減輕呼吸困難，從而減少氣管插管和有創(chuàng)呼吸機的使用，縮短住院天數(shù)。使用NIPPV要注意掌握合理的操作方法，提高患者依從性，以達到滿意的療效。NIPPV的應用指征：適應證（至少符合下述中的2項）為中至重度呼吸困難；伴輔助呼吸肌參與呼吸并出現(xiàn)胸腹矛盾運動；中至重度酸中毒（pH7.30-7.35）和高碳酸血癥（PaCO2 45-60mmHg）；呼吸頻率25次/min。禁忌證（符合下述條件之一）為呼吸抑制或停止；心血管系統(tǒng)功能不穩(wěn)定（頑固性低血壓、嚴重心律失常、心肌梗死）；嗜睡、意識障礙或不合作者；易誤吸者（吞咽反射異常，嚴重上消化道出血）；痰液黏稠或有大量氣道分泌物；近期曾行面部或胃食管手術(shù)；頭面部外傷；固有的鼻咽部異常；極度肥胖；嚴重的